HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN MUJERES INFERTILES

Transcripción

1 Republica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina División de estudios para graduados Postgrado de Obstetricia y Ginecología Unidad Docente: Hospital Universitario de Maracaibo Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN MUJERES INFERTILES Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología Autor: MC. Laurenis Labarca Tutor: Dr. José García Idelfonso Asesora Metodológica: Dra. Nelia Sánchez Maracaibo, Abril de 2013

2 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN MUJERES INFERTILES 2

3 5 DEDICATORIA A Dios, nuestro señor por estar siempre a mi lado y darme la oportunidad de alcanzar mis sueños. A mis Padres, fuente de mi vida e inspiración, quienes son mi mayor ejemplo de perseverancia, constancia y deseos de superación, sin cada uno de sus sacrificios hoy no sería posible alcanzar esta meta. A mis queridísimos sobrinos, con todo mi amor.

4 6 AGRADECIMIENTOS A mis profesores: Maritza Cepeda, José García, Ricardo Morillo, Nerio Inciarte, Sulay Villalobos y Nelia Sánchez. Mi gratitud y mi apoyo incondicional, mil gracias por sus orientaciones y sus enseñazas. A mis compañeros de promoción. A pesar de cualquier diferencia finalmente luego de estos cuatros años de tropiezos, sacrificios, alegrías y tristezas, hoy día hemos alcanzado la unidad. Mi agradecimiento a cada uno de ustedes, mis mejores deseos de prosperidad y felicidad. A las pacientes, personal médico y de enfermería, empleados y cuerpo de damas voluntarias de la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza. A todos mi eterno agradecimiento.

5 INDICE GENERAL 7 pp. VEREDICTO 04 DEDICATORIA 05 AGRADECIMIENTOS 06 INDICE DE CONTENIDO 07 RESUMEN 09 ABSTRACT 10 INTRODUCCIÓN 11 CAPITULO I. EL PROBLEMA Planteamiento del problema Formulación del problema Objetivos de la investigación Objetivo general Objetivos específicos Justificación e importancia de la investigación Delimitación 19 CAPITULO II. MARCO TEORICO Marco Teórico Conceptual Antecedentes de la Investigación Bases teóricas Bases legales Marco teórico operacional Hipótesis de la investigación Sistema de Variables Conceptualización de la variable Operacionalización de la variable 36 CAPITULO III. MARCO METODOLOGICO Tipo de investigación Diseño de investigación Población y muestra del estudio Técnicas e instrumentos de recolección de datos Validez y confiabilidad de los instrumentos Método Técnicas de procesamiento y análisis de datos 42

6 CAPITULO IV. RESULTADOS Presentación y Análisis de resultados Discusión 47 CONCLUSIONES 51 RECOMENDACIONES 53 INDICE DE REFERENCIAS 54 ANEXOS 59 ANEXO A: Ficha de trabajo 60 ANEXO B: Formato del Consentimiento informado 62 ANEXO C: Ámbito del estudio 63

7 Labarca Acevedo, Laurenis del Carmen. Hipotiroidismo subclínico en mujeres infertiles. Trabajo especial de grado presentado para optar al título de especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para graduados. Maracaibo, Venezuela, Tutor Académico: García, José. Asesora metodológica: Sánchez, Nelia. pp RESUMEN Objetivo: Comparar la frecuencia de hipotiroidismo subclínico (HSC) entre mujeres con infertilidad primaria y secundaria asistidas en la consulta de ginecología de la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, en Maracaibo, estado Zulia. Métodos: Investigación comparativa y aplicada, con diseño de tipo no experimental, contemporáneo transeccional y de campo; en la cual se incluyeron 100 mujeres con infertilidad, separadas en dos grupos pareados en relación con el tipo de infertilidad; a las cuales se les determinó el perfil hormonal tiroideo: hormona estimuladora del tiroides (TSH), tironina libre (FT4) y triyodotironina libre (FT3). Resultados: No se evidenciaron diferencias estadísticas significativas entre las mujeres con infertilidad primaria (IP) o secundaria (IS), en cuanto a edad, menarquía, sexarquía, número de parejas y tiempo de convivencia. En las mujeres con IP prevaleció el factor ovulatorio (50 %) seguido del tubo-peritoneal (34 %), mientras que entre las pacientes con IS el factor principal fue el tubo-peritoneal (38 %) seguido del ovulatorio (28 %); mostrando solamente el factor ovulatorio una diferencia significativa (p< 0,05). Se determinó que las pacientes con IP presentaron significativamente concentraciones más elevadas tanto de la TSH (3,14±2,08 vs. 2,33±1,59; p< 0,05) como de FT4 (1,19±0,37 vs. 1,04±0,25; p< 0,05); determinándose una prevalencia de HSC en mujeres infértiles del 17 %; siendo más frecuente y significativo en el grupo de mujeres con IP que en las pacientes con IS (26 % vs. 8 %; OR [IC95%]= 4,04 [1,26-13,43]; p < 0,05); en tanto que según la severidad del HSC todos los casos detectados en ambos grupos se encontraban dentro del grado I. Conclusión: Existe una alta prevalencia de HSC entre las mujeres con incapacidad reproductiva, presentándose con más frecuencia entre las mujeres con infertilidad primaria que en las pacientes con infertilidad secundaria. Palabras clave: Infertilidad; Infertilidad primaria; Infertilidad secundaria; Hipotiroidismo subclínico; TSH. Correo electrónico: laurenislabarca@gmail.com

8 Labarca, Laurenis. Subclinical hypothyroidism in infertile women. Trabajo especial de grado presentado para optar al título de especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para graduados. Maracaibo, Venezuela, Tutor Académico: García, José. Asesora metodológica: Sánchez, Nelia. pp ABSTRACT Objective: To compare the frequency of subclinical hypothyroidism (HSC) between women with primary and secondary infertility assisted in gynecology consultation at Maternitidad "Dr. Armando Castillo Plaza" in Maracaibo, Estado Zulia. Methods: Comparative and applied research with non-experimental, contemporary transactional and field design, in which we included 100 women with infertility, separated into two groups matched for the type of infertility, to which were determined thyroid hormone profile: thyroid stimulating hormone (TSH), free thyronine (FT4) and free triiodothyronine (FT3). Results: There were no statistically significant differences between women with primary infertility (PI) or secondary (SI), in terms of age, menarche, sexarquía, number of partners and time of fellowship. In women with PI prevailed the ovulatory factor (50 %) followed by the tube-peritoneal (34%), while between patients with SI the main factor was the tube-peritoneal (38%) followed by ovulatory (28%); only ovulatory factor showing significant difference (p <0.05). It was determined that the PI patients had significantly higher concentrations of both TSH (3.14 ± 2.08 vs ± 1.59, p <0.05) and FT4 (1.19 ± 0, 37 vs ± 0.25, p <0.05); determined a prevalence of HSC in infertile women 17%, being more frequent and significant in the PI group of women than in SI patients (26 % vs. 8%, OR [95% CI] = 4.04 [ ], p <0.05), while according to the severity of the HSC all cases detected in both groups were within grade I. Conclusion: There is a high prevalence of HSC among women with reproductive failure, occurring more frequently between women with primary infertility that in patients with secondary infertility. Key words: Infertility; Primary infertility; Secondary infertility; Subclinical Hypothyroidism; TSH.

9 11 INTRODUCCIÓN El siglo XX ha sido decisivo para el desarrollo de la mujer en diferentes ámbitos de la vida, esta participación activa de la mujer en la dinámica social ha conllevado a que muchas mujeres decidan retardar sus deseos de ser madres, fomentando el uso de métodos de planificación familiar y el aumento de casos de infertilidad (Vrbíková y col., 2002). Según la Organización Mundial de la Salud, existen en el mundo aproximadamente ochenta millones de parejas con problemas de fertilidad o de concepción, es decir, unas quince de cada cien parejas no logran la fertilidad o no pueden llevar a cabo un embarazo a término. De hecho, la especie humana es una de las que presenta mayores dificultades para la procreación, una mujer sin problemas de fertilidad pierde dos de cada tres embriones fecundados (Parada, 2006). En los Estados Unidos de Norteamérica, se ha estimado que de un 10 a 15% de las parejas son infértiles, de acuerdo a datos tomados de la encuesta nacional de crecimiento familiar (Jose y Col., 2007); mientras que en el Reino Unido se calcula que una de cada 7 parejas son infértiles (Williams y Col., 2003). Actualmente se desconoce la alteración fisiopatológica que da origen al Hipotiroidismo subclínico (HSC); sin embargo la disfunción tiroidea está implicada en un amplio espectro de desordenes reproductivos que van desde el desarrollo sexual anormal hasta las irregularidades menstruales y la infertilidad anovulatoria (Carretero y Col., 2006; Akhter y Hassan, 2009). Se ha descrito que del 2 al 13 % de las pacientes que consultan por infertilidad, presentan HSC, así como se ha reportado que las pacientes con esta entidad presentan con frecuencia anovulación, metrorragias y abortos de repetición, esto último relacionado significativamente con la presencia de anticuerpos antitiroideos en las pacientes (Yanes y Col., 2009). La investigación, Hipotiroidismo subclínico en mujeres infértiles, se realizó en la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, dependencia del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM); estando dirigida a determinar la frecuencia de Hipotiroidismo subclínico (HSC) en mujeres infértiles en las pacientes que acuden a la consulta de ginecología de este centro de salud.

10 12 Para determinar entonces, la asociación entre HSC e infertilidad, se propone realizar un estudio de tipo aplicado y comparativo; con un diseño de tipo no experimental, de casos y controles, contemporáneo transeccional y de campo; en el cual se empleó la técnica de la observación directa no participante y estructurada, mediante el uso de la ficha de trabajo o de observación como instrumento de recolección de datos. La investigación fue estructurada de la siguiente manera: El capítulo I, denominado El problema, consta de la contextualización y formulación de la problemática en estudio, los objetivos, la justificación e importancia de la investigación; así como la delimitación de la misma. El capítulo II o Marco teórico, estuvo conformado por una descripción del ámbito de estudio y de los antecedentes de la investigación, además de los basamentos teóricos y legales del estudio diseñado. El capítulo III, con el nombre de Marco metodológico, explica la metodología a utilizar en el estudio, es decir, el diseño y tipo de investigación, la población y muestra, las técnicas e instrumentos de recolección de datos, con su respectiva validación y confiabilidad. Culminando con el método propuesto para el análisis de los datos y el procedimiento efectuado para el desarrollo del estudio. El capítulo IV o Resultado, expone los hallazgos encontrados al desarrollar la investigación propuesta, además de la discusión de los mismos. Finalmente, se presentan las conclusiones finales y recomendaciones pertinentes.

11 13 CAPITULO I El PROBLEMA

12 1. Planteamiento del problema: 14 En el mundo moderno, los grandes cambios en la sociedad y la participación de la mujer en diversos ámbitos de la dinámica global han conllevado a un retraso en el inicio de la familia; situación que ha influido en el aumento en la incidencia de casos de infertilidad. Al mismo tiempo que ha planteado un desafío para las ciencias médicas, puesto que se han tenido que realizar innumerables innovaciones a nivel de fármacos, técnicas quirúrgicas y procedimientos para la fertilización asistida; aunado a diversas connotaciones éticas y religiosas. La infertilidad se ha concebido como la falla para concebir luego de un año de relaciones sin protección, estimándose que afecta al 10% de la población en edad reproductiva (Mitchell, 2002). Según la Organización Mundial de la Salud, existen en el mundo aproximadamente ochenta millones de parejas con problemas de fertilidad o de concepción, es decir, unas quince de cada cien parejas no logran la fertilidad o no pueden llevar a cabo un embarazo a término; se calcula que de éstas hasta un 8% de los casos son debidos a esterilidad primaria, mientras que la esterilidad secundaria tiene un porcentaje del 35%, significativamente mayor (Burns, 2007). De hecho, la especie humana es una de las que presenta mayores dificultades para la procreación, una mujer sin problemas de fertilidad pierde dos de cada tres embriones fecundados (Parada, 2006). Comparado con otras especies, el ser humano es altamente ineficiente en términos de reproducción, la tasa de fertilidad por ciclo es de alrededor de 20% y la de embarazos acumulados en las parejas con fertilidad probada es aproximadamente del 90% después de doce meses y del 94% luego de dos años (Brugo y Col., 2003). Las tasas globales de infertilidad varían dramáticamente desde 5% en países desarrollados hasta más del 30% en el África Subsahariana (Burns, 2007). De acuerdo con Jose y Col. (2007), en los Estados Unidos de Norteamérica, se ha estimado que de un 10 a 15% de las parejas son infértiles, de acuerdo a datos tomados de la encuesta nacional de crecimiento familiar, estimándose que cerca de 9,3 millones de mujeres están usando actualmente o han utilizado los servicios de

13 infertilidad (Burns, 2007); por su parte, en el Reino Unido se calcula que una de cada 7 parejas son infértiles (Williams y Col., 2003). 15 Planificar la familia se toma generalmente como "control de la fecundidad," pero hay otro aspecto muy importante en la planificación familiar que consiste en proporcionar ayuda, consejo y atención médica a las parejas infértiles. Dentro del campo de la salud reproductiva, la infertilidad implica una deficiencia que no compromete la integridad física del individuo ni amenaza su vida; sin embargo, dicha deficiencia puede tener un impacto negativo sobre el desarrollo del individuo, produciendo frustración y debilitando la personalidad, ya que la mayoría de las parejas consideran tener hijos como un objetivo de vida (Brugo y Col., 2003). La infertilidad es un problema que rara vez se espera, la mayoría de las parejas suponen que serán capaces de engendrar hijos cuando se lo propongan; por tanto la frustración o disgusto que produce la falta de concepción durante meses o años provoca serios problemas psicosexuales en las parejas (González, 2002); aunada a los grandes costos económicos que deben hacer las parejas puesto que los estudios para infertilidad están, por lo general, excluidos de los planes de atención en salud (Mondragón, 2008). En este sentido, el impacto de la infertilidad varía de acuerdo a como sea experimentada, en lo cual influye las barreras para acceder a los tratamientos de fertilidad, lo que a su vez depende tanto del bienestar socioeconómico, la ignorancia de aspectos relacionados con la reproducción y la salud sexual, preservación de la fertilidad, el no poder acceder a tratamientos médicos de alta calidad, así como de aspectos de salud pública, tales como la pobreza, malnutrición, obesidad, tabaquismo y las enfermedades de trasmisión sexual. Adicionalmente, se sumarían factores socioculturales, que pueden aumentar el estrés psicosocial de la infertilidad y estigmatizar a la mujer, como en el caso de sociedades patriarcales como las del Medio Oriente o África, en las cuales el rol de la mujer se limita a la maternidad (Burns, 2007). La fecundación seguida de un embarazo es el proceso fundamental para mantener la vida y requiere una interacción estrecha entre el funcionamiento normal y la adaptación de los sistemas endocrino e inmunológico; además de los estrógenos y la progesterona, que son necesarias para la receptividad uterina, la

14 16 maduración de los ovocitos demanda niveles normales de las hormonas tiroideas (Poppe y Col., 2008). A pesar de que el hipotiroidismo establecido se ha relacionado con alteraciones menstruales e infertilidad, el hipotiroidismo subclínico no ha tenido un impacto significativo sobre el sistema reproductor tanto en hombres como en mujeres (García y Col., 2001); sin embargo, se ha reportado que la disfunción tiroidea: Hipotiroidismo subclínico (HSC) y la autoinmunidad tiroidea (AIT) se vinculan a alteraciones reproductivas en la mujer (Sciorra y Col, 2008; Constanzo y Col., 2005). El hipotiroidismo subclínico (HSC) es una entidad que afecta al 10% de la población, siendo su incidencia notablemente mayor que la disfunción franca (Galofré y Col., 2006); esta prevalencia es mayor en las mujeres, alcanzando hasta un 20 % en las mujeres mayores de 60 años, sin embargo es muy probable que exista un subregistro de la enfermedad, dado por morbilidad oculta no diagnosticada (Yanes y Col., 2009). Actualmente se desconoce la alteración fisiopatológica que da origen al cuadro; sin embargo la disfunción tiroidea está implicada en un amplio espectro de desordenes reproductivos que van desde el desarrollo sexual anormal hasta las irregularidades menstruales y la infertilidad anovulatoria (Carretero y Col., 2006; Akhter y Hassan, 2009). Se ha descrito que del 2 al 13 % de las pacientes que consultan por infertilidad, presentan HSC, así como se ha reportado que las pacientes con esta entidad presentan con frecuencia anovulación, metrorragias y abortos de repetición, esto último relacionado significativamente con la presencia de anticuerpos antitiroideos en las pacientes (Yanes y Col., 2009). A pesar de que se conoce que la disfunción tiroidea es una condición que reduce tanto la probabilidad de quedar embarazada como afecta adversamente el pronóstico del embarazo, sin embargo, la información científica acerca de la relación de los trastornos tiroideos con la infertilidad es escasa y la asociación con una causa particular de infertilidad no ha sido analizada a fondo (Akhter y Hassan, 2009). En el área de la salud reproductiva, los problemas tienden a ser diferentes en cada país, tal como lo demuestran los estudios de poblaciones sobre este tema, los cuales varían según el área estudiada; por lo tanto, resulta de considerable interés conocer la prevalencia de la infertilidad para establecer las necesidades potenciales de la población y adaptar la atención sanitaria a sus necesidades (Carretero y Col.,

15 ). Por tanto, la prevalencia reportada de HSC en mujeres infértiles, al igual que en la población en general, es altamente variable, dependiendo del área geográfica y del tipo de esterilidad (Poppe y Col., 2008). No hay evidencias provenientes de estudios poblacionales que sugieran una mayor incidencia de parejas infértiles; sin embargo, aparentemente en los últimos años sí ha habido un aumento del número de consultas a las clínicas de infertilidad, el cual podría ser debido por lo menos a cuatro factores: el aumento en la edad promedio a la cual la mujer desea quedar embarazada, las alteraciones en la calidad del semen, cambios en la conducta sexual y la eliminación tanto de la mayoría de los tabúes sobre la fertilidad como la mayor difusión de los tratamientos disponibles (Brugo y Col., 2003). Los tratamientos para la infertilidad han sido mejorados dramáticamente, incrementándose el números de parejas que buscan estos servicios (Robins y Carson, 2008). Actualmente, existen más de 40 formas de lograr un embarazo sin necesidad del apareamiento, facilidades de la medicina reproductiva que han permitido que individuos quienes no podían tener hijos biológicos por presentar condiciones que afectaban su fertilidad, hoy día puedan alcanzar sus objetivos reproductivos; no obstante, estas nuevas oportunidades deben ser consideradas dentro de un contexto de barreras culturales, religiosas, económicas o legales que pueden obstaculizar a las parejas a alcanzar sus metas de reproducción (Burns, 2007). En virtud de estos planteamientos, surge la necesidad de comparar la frecuencia de HSC en las pacientes infértiles que acuden a la consulta de ginecología de la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, de acuerdo al tipo de infertilidad que presenten. 1.1 Formulación del problema Luego de planteada la problemática sobre el HSC en mujeres infértiles, se formuló el problema a través de las siguientes interrogantes: Qué tan frecuente es la presencia de HSC en las mujeres con infertilidad primaria comparada con aquellas con infertilidad secundaria atendidas en la consulta de Ginecología de la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza?

16 2. Objetivos de la investigación: Objetivo general: Comparar el Hipotiroidismo sub-clínico entre mujeres con infertilidad primaria y secundaria asistidas en la consulta de ginecología de la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, en Maracaibo, estado Zulia. 2.2 Objetivos específicos: (a) Establecer la etiología de la infertilidad en mujeres que consultan debido a infertilidad primaria o secundaria. (b) Evaluar la función hormonal tiroidea en mujeres que consultan debido a infertilidad primaria y secundaria. (c) Diagnosticar la presencia de HSC en mujeres que consultan debido a infertilidad primaria y secundaria Justificación e Importancia de la investigación: Los datos de la Organización Mundial de la Salud apuntan a que la infertilidad y los problemas de concepción deben ser asumidos como problemas de salud pública, cuya incidencia será mayor en la población en el inmediato futuro porque afectan las tasas de natalidad en países que de por sí se caracterizan por un bajo número de nacimientos, además sus tratamientos suponen costos adicionales para los sistemas de salud (Parada, 2006). Aunque las tecnologías de reproducción asistida disponibles para el tratamiento de la infertilidad están disponibles en la mayoría de los países, sus altos costos hacen importante considerar otras alternativas; así pues la identificación de factores de riesgo modificables para presentar infertilidad cobra una mayor importancia. El estudio del hipotiroidismo subclínico en las pacientes con infertilidad, permitirá identificar en mujeres en edad reproductiva la presencia de un fenómeno que constituye una alerta para la presencia de infertilidad; de modo de tomar acciones para lograr la reproducción de la pareja y la continuidad de la especie humana (Chavarro y Col., 2008).

17 19 Asimismo, la detección de la presencia de HSC representa una oportunidad para las autoridades sanitarias para la ejecución de políticas de salud destinadas a la promoción y prevención de enfermedades crónicas. En la mujer infértil permitiría ahorrarles a estas pacientes la realización de costosos y hasta dolorosos estudios complementarios indicados para el estudio de esta patología; a su vez, se minimizaría la necesidad de emplear técnicas de reproducción asistidas, las cuales no se encuentran a la disposición de la mayoría de las parejas de países en desarrollo, como Venezuela debido a la considerable inversión requerida. Trasladado al ámbito de estudio, a nivel del sector público de salud, donde los recursos son menores teniendo las pacientes captadas en este sistema menos posibilidades económicas, el tomar medidas preventivas de salud, promocionarlas y difundirlas dentro de este colectivo representaría un avance significativo para la sociedad venezolana. Por lo que estudios de este tipo, son necesarios para establecer los tratamientos presuntivos, siendo la mejor aproximación en el tratamiento y control de la infertilidad en países como Venezuela, donde la prevalencia es considerable y el presupuesto asignado para la salud es limitado, no teniendo el acceso la mayoría de las pacientes a tratamientos con tecnología de alta complejidad. Para el centro de salud donde se desarrolló esta investigación, los resultados de esta investigación, así como de otras que se pudiesen derivar de ella, beneficiarían a las pacientes que acuden a la misma; asimismo, los conocimientos que se desprendan de esta, pudiesen utilizarse para la conformación de una estructura de atención destinada específicamente para la atención de parejas con problemas reproductivos. Como puede verse, el estudio de esta variable permitirá profundizar en los conocimientos que cada día surgen al respecto, además de servir como punto de partida para futuras investigaciones relacionadas con el estudio de los diferentes aspectos relacionados con la infertilidad; por lo que este estudio representara un valioso antecedente para la creación y continuidad de una línea de investigación en la materia. 1.4 Delimitación: Desde el punto de vista teórico, el presente trabajo se ubica en el campo del estudio de la pareja infértil, específicamente en lo relacionado con la relación entre el

18 20 HSC y la infertilidad. Esta investigación se encuentra dentro de la línea de investigación en Esterilidad e Infertilidad de la especialización en Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia. La investigación se efectuó en la Consulta de Ginecología de la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, adscrita a la División de Ginecología y Obstetricia del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), ubicada en la parroquia Chiquinquirá del municipio Maracaibo del estado Zulia; lugar donde se estudiaran las diferentes alteraciones clínicas y de laboratorio que comprende el concepto de esta variable. Finalmente, desde el punto de vista temporal, este estudio fue realizado durante el periodo comprendido entre el mes de Enero del año 2011 al mes de Diciembre del año 2012.

19 21 CAPITULO II MARCO TEORICO

20 2. 1 Marco teórico conceptual Antecedentes de la Investigación Posterior a una exhaustiva búsqueda y revisión de investigaciones realizadas anteriormente, se puede destacar que fueron encontrados trabajos, que de alguna u otra forma, estaban relacionados o se orientaban con el objetivo de estudio de esta investigación; entre los cuales se citan los siguientes. Rijal y Col. (2011), desarrollaron el estudio titulado: Association of thyroid dysfunction among infertile women visiting infertility center of Om Hospital, Kathmandu, Nepal, el cual tuvo como objetivo determinar la asociación de la disfunción tiroidea en mujeres infértiles. Para ello se analizaron las hormonas tiroideas en una muestra de 735 mujeres con infertilidad primaria y edad entre 20 a 35 años. Sus resultados detectaron que 74.4 % (n= 547) eran eutiroideos; 7,6 % (n= 56) tienen hipotiroidismo primario, 4,2% (n= 31) hipertiroidismo primario, 1,1%, (8) hipertiroidismo subclínico y 11,8% (n= 87) presentaban HSC. Por tanto, concluye que es muy importante detectar anormalidades tiroideas entre las mujeres con infertilidad, puesto que el manejo adecuado de la disfunción tiroidea puede causar la restauración de la fertilidad normal. Emokpae y Col. (2011), publicaron la investigación: Sub-clinical hypothyroidism in infertile Nigerian women with hyperprolactinaemia, la cual tenía por objetivo determinar la proporción de mujeres infértiles con hiperprolactinemia que tenían hipotiroidismo subclínico; por medio de la valoración de 200 mujeres infértiles las que se les determinaron los niveles en suero de Prolactina y la hormona estimulante de la tiroides mediante autoanalizador Elecsys Entre sus resultados destaca que 33,7 % (n= 67) tenían hiperprolactinemia; observándose en 29, 9% y 70,1% de las mujeres con infertilidad primaria y secundaria, respectivamente. Por su parte, el HSC se observó en 14,9 % de las mujeres con hiperprolactinemia, 4,5 % de las mujeres con infertilidad primaria y 10,5 % con infertilidad secundaria; resultando tanto los niveles de la hormona estimulante de la tiroides como de prolactina mayores en los casos de infertilidad secundaria que

21 23 en la primaria y la relación de proporciones entre el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia de 1:7. Por tanto, concluyen que tanto el HSC como la hiperprolactinemia fueron mayores en la infertilidad secundaria. Kim y Col. (2011), desarrollaron la investigación: Effect of levothyroxine treatment on in vitro fertilization and pregnancy outcome in infertile women with subclinical hypothyroidism undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection, la cual se planteaba determinar si el tratamiento con levotiroxina (LT4) tiene efectos beneficiosos sobre los resultados tanto de la fertilización in vitro como del embarazo en pacientes infértiles con HSC sometidas a fertilización in vitro/inyección intracitoplasmática de espermatozoides (IVF/ICSI). Se trató de un estudio prospectivo y aleatorio, que incluyó un total de 64 pacientes infértiles con HSC, asignadas aleatoriamente a un grupo de tratamiento (LT4 50 g administrada desde el primer día de la estimulación ovárica controlada para IVF/ICSI) o a un grupo de control. Los resultados determinaron que no habían diferencias en las características de los pacientes entre los dos grupos y tanto la dosis total como los días de tratamiento FSH recombinante humano utilizado para la estimulación ovárica controlada también fueron similares. Asimismo, el número de embriones de grado I o II fue significativamente mayor en el grupo que recibió tratamiento con LT4 que en el grupo control y aunque no hubo diferencia significativa en la tasa de embarazo clínico por ciclo entre los dos grupo, la tasa de aborto involuntario fue significativamente menor en el grupo de tratamiento que en el grupo control. Por su parte, la tasa de implantación embrionaria y tasa de nacidos vivos fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento con LT4. Por tanto, se concluyó que el tratamiento LT4 puede mejorar la calidad de los embriones y el resultado del embarazo en mujeres con HSC sometidas a IVF/ICSI. Abdel y Col. (2009), publican el artículo Improved IVF Outcomes After Treatment of Subclinical Hypothyroidism in Infertile Women, investigación en la cual se proponían evaluar las consecuencias del tratamiento del HSC materno en el pronóstico de la infertilidad; para la cual realizaron un estudio prospectivo y aleatorio donde incluyeron 70 pacientes con HSC quienes participarían en un programa de reproducción asistida (IVF-ICSI), divididas en dos grupos según si recibieron L- tiroxina (LT4) o un placebo. Los resultados determinaron que el grupo tratado con

22 24 LT4 tuvieron valores de TSH significativamente más bajo que el grupo no tratado (1.1±0.3 μiu/ml versus 4.9±0.); el número de ovocitos recuperados fue similar en ambos grupos; la tasa de abortos fue significativamente menor en el grupo tratado (9% versus 13%); y tanto la tasa de embarazos como de nacimientos fueron significativamente mejores en el grupo tratado (35% versus 10% y 26% versus 3%, respectivamente). Por tanto, concluyen que la suplementación con LT4 es recomendable para alcanzar embarazos clínicos en mujeres con HSC bajo programas de IVF-ICSI. Akhter y Hassan (2009), realizaron la investigación Sub-clinical hypothyroidism and hyperprolactinemia in infertile women: Bangladesh perspective after universal salt iodination, en la cual se propuso evaluar el estado de la función tiroidea y las hormonas relacionadas en mujeres infértiles; para lo cual determinaron los niveles TSH y prolactina en 113 mujeres infértiles. Entre sus resultados se encontró una prevalencia de 6,5% y 15% de HSC y 43% y 21% de hiperprolactinemia entre las mujeres con esterilidad primaria y secundaria, respectivamente; en cuanto a los niveles de TSH no se encontraron diferencias significativas en cuanto al tipo de esterilidad (p < 0.11), mientras que los niveles de prolactina fueron significativamente superiores en las mujeres con esterilidad primaria (495 +/- 340nmol/L; p < 0,05). Finalmente concluyen que la prevalencia de hiperprolactinemia fue superior en la esterilidad primaria, mientras que la del HSC fue mayor en los casos de esterilidad secundaria, no existiendo una correlación entre los niveles de TSH y prolactina con el tipo de esterilidad. Abalovich y Col. (2007), publicaron el estudio Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in women with infertility, resultado de una investigación retrospectiva realizada con el objetivo de determinar la prevalencia de los diferentes grados de HSC y autoinmunidad tiroidea en mujeres infértiles. Para ello, tomaron 244 casos conformados por mujeres que consultaron por esterilidad y 155 controles, las cuales eran mujeres sanas con fertilidad confirmada; se determinaron los niveles de TSH y anticuerpos peroxidasa tiroideos en todas las pacientes y en 71 pacientes se realizo el test de estimulación de TRH para el diagnóstico de HSC grado I. Se logro determinar HSC en 13,9% de las pacientes y en 3,9% de los controles (p < 0.002); el test de TRH fue útil para detectar HSC en 12,7% de los casos de infertilidad; las pacientes con falla ovárica precoz, patología tubarica y disfunción ovulatoria presentaron tasas más elevadas de HSC que los

23 25 controles (40.0, p < ; 18.2, p < 0.002; 15.4% p < 0.003, respectivamente). Asimismo, no se encontraron diferencias significativas en los anticuerpos tiroideos entre ambos grupos y se determino que en las pacientes tratadas con levotiroxina la tasa de embarazo alcanzo el 44,1%. Estos resultados permitieron concluir que se observó una alta prevalencia de HSC en pacientes con infertilidad. Eldar (2007), publicaron su estudio titulado Subclinical hypothyroidism in infertile women: the importance of continuous monitoring and the role of the thyrotropin-releasing hormone stimulation test, cuyo objetivo era evaluar la prevalencia de HSC después de la administración del Test de TRH entre mujeres infértiles por diversas causas con niveles de TSH normal. Para ello se estudiaron 89 mujeres infértiles, 39 con desordenes ovulatorios y 48 con otras causas de infertilidad, a quienes se les practico el test de TRH durante los días 3 a 7 de sus ciclos. Se encontró una prevalencia de HSC significativamente mayor entre las mujeres con desordenes ovulatorios (20,5%) que en las que tenían una ovulación normal (8,3%) y los niveles de TSH se encontraron elevadas en el 8,3% de las pacientes. Por tanto concluyen que es recomendable realizar el test de TRH en mujeres que padecen desórdenes ovulatorios y presentan niveles normales de TSH. Mitelberg y Col. (2006), realizaron el estudio titulado Aspectos epidemiológicos en esterilidad: prevalencia del hipotiroidismo subclínico en mujeres estériles, cuyo objetivo era definir el estado tiroideo de las pacientes que concurrieron por primera vez a la consulta por búsqueda reproductiva; para lo cual evaluaron 51 pacientes solicitándoles la Prueba de TRH y detección de anticuerpos antitiroideos (ATPO) e investigaron estigmas tiroideos, antecedentes familiares de patología tiroidea y palpación de la glándula. Sólo realizaron la Prueba de TRH 51 mujeres (39,8%). Sus resultados evidenciaron un 17,6% de HSC, de las que el 44,5% tenían estigmas tiroideos, 55,5% presentaron palpación tiroidea anormal, 11% refirió ciclos menstruales irregulares y 66% presentaron ATPO positivos; siendo la media de TSH basal de las pruebas de TRH patológicas de 4.5 uui/ml y en las pruebas normales de 1.8 uui/ml. Por lo que concluyen que se destaca la prevalencia del 17,6% de hipotiroidismo subclínico en el grupo de pacientes estériles evaluadas, siendo las diferencias registradas significativas entre los valores de TSH basal de las pruebas normales y patológicas.

24 26 Abalovich y Col. (2003), en su investigación denominada Hipotiroidismo subclínico y autoinmunidad tiroidea en pacientes infértiles y abortadoras habituales, se proponen determinar la prevalencia de HSC y autoinmunidad tiroidea (AIT) en mujeres con infertilidad y en aquellas con aborto recurrente, para lo cual estudiaron 595 mujeres de 19 a 43 años de edad (X±DS: ± 5.49 años) que consultaron por incapacidad reproductiva, dividiéndolas en dos grupos según si eran mujeres infértiles o con aborto recurrente. La función tiroidea fue evaluada por medición de T4 y TSH, mientras que la AIT se determino tanto por la medición de antifracción microsomal como por la de atpo, encontrándose una prevalencia de HSC de 12.9 % y de AIT: %; el porcentaje de HSC resultó significativamente más alto en el Grupo de abortadoras habituales (18.4 % vs %, p< 0.05) y no se encontraron diferencias en el de AIT en ambos grupos. Finalmente concluyeron que se observó una alta prevalencia de HS y de AIT en el total de la población estudiada con incapacidad reproductiva, por lo que recomiendan la medición de TSH y de anticuerpos antitiroideos en el "screening" de las pacientes infértiles Bases teóricas Infertilidad El concepto de fertilidad, en sus elaboraciones técnicas, es ante todo una noción estadística que refiere la capacidad de las mujeres de una población determinada de obtener un neonato vivo dentro de un ciclo menstrual determinado. La infertilidad debe ser considerada como un problema clínico en el que están implicados marido y mujer, y que puede obedecer a diversos trastornos clínicos que afectan a cualquiera de los cónyuges por separado, o ambos a la vez (González, 2002). La infertilidad se considera como la inhabilidad para procrear después de un año de vida sexual activa no protegida por algún tipo de contracepción, determinada por uno o varios factores susceptibles en muchos casos de ser corregidos (Parada, 2006; p. 151). La inhabilidad para la fertilidad o la concepción se puede manifestar, bien por la dificultad para lograr un embarazo o bien por la incapacidad de llevar embarazos a término. De acuerdo con Brugo y Col. (2003), los términos esterilidad e infertilidad en ocasiones son usados de manera intercambiable y algunas veces definen

25 27 poblaciones diferentes. En la literatura hispana, la definición de la palabra esterilidad es la dificultad de lograr un embarazo, al tiempo que el término infertilidad es utilizado cuando se desarrolla el embarazo pero es interrumpido en algún momento; por lo tanto, es utilizado como sinónimo de pérdidas recurrentes de embarazo. Por el contrario, en la literatura inglesa el término infértil engloba ambas definiciones. Sin embargo, en Venezuela Pérez y Lucena (2008), consideran infertilidad primaria cuando afecta a parejas que nunca han tenido hijos y secundaria cuando, tras una gestación, existe la imposibilidad de volver a gestar o culminar un embarazo. La prevalencia mundial de infertilidad, calculada en 12 meses, es estimada en 9%, teniendo rangos entre 3,5 a 16,7% en países desarrollados y entre 6,9 a 9,3% en naciones menos desarrolladas; de acuerdo con estas estimaciones, y con la población mundial actual, cerca de 72,4 millones de mujeres son actualmente estériles (Mondragón, 2008). En la actualidad mayor cantidad de parejas padecen de infertilidad, se cree que afecta a una de cada seis parejas, aumento que podría deberse por lo menos a cuatro factores: postergación del momento en que se decide tener hijos, alteraciones en la calidad del semen debido a hábitos como el tabaquismo y el alcohol, cambios en la conducta sexual y eliminación de la mayoría de los tabúes (Brugo y Col., 2003). De igual forma es importante distinguir entre la definición de fecundidad y fertilidad. Según Brugo y Col. (2003), la fecundidad es la probabilidad que tiene la mujer de quedar embarazada en un ciclo menstrual específico y es aproximadamente del 20% dependiendo de su edad, esto lleva a que el tiempo promedio para desarrollar un embarazo sea de aproximadamente cuatro meses; mientras que la fertilidad es la capacidad de parir un recién nacido vivo Etiología de la Infertilidad La búsqueda de la causal de la infertilidad requiere de una atención multidisciplinaria y de la realización de diversos procedimientos. La comunidad científica está de acuerdo en señalar una serie de factores que inciden directa o indirectamente en el aumento de la infertilidad, en las dificultades de la fertilización o en los problemas de concepción, entre los cuales destacan el mayor consumo de drogas, el estrés, la ansiedad y las enfermedades de transmisión sexual. Otros

26 28 factores reseñados son los métodos contraceptivos, los hábitos ocupacionales modernos y la edad femenina: el retraso en la decisión de tener hijos hace que, en el mundo occidental, la edad media de la mujer que desea concebir por primera vez sea cada vez más alta y, por lo tanto, existan mayores dificultades para conseguir la concepción por parte de las parejas (Parada, 2006). La prevalencia de los factores causales varía según el país, el año y la población estudiada, en los países desarrollados predominan los factores ovulatorios y endocrinos, mientras que en los subdesarrollados predomina el factor tubo-peritoneal debido a las consecuencias de las infecciones (Mondragón, 2008). En este sentido, se ha estimado que en los países desarrollados el 22% de los casos de infertilidad son atribuidos al factor masculino únicamente, mientras que en el 21% están involucrados tanto el factor masculino como el femenino y en el 30% es debida a problemas relacionados con la ovulación (Williams y Col., 2003). De acuerdo con Brugo y Col. (2004), cerca de 40% de todas las parejas infértiles presentan una combinación de factores y aproximadamente el 15% no evidencia ninguna alteración objetiva que lleve a un diagnóstico definido, lo cual se ha definido como infertilidad idiopática (Akhter y Hassan, 2009). A continuación se describen los diferentes factores implicados en los casos de infertilidad. (a) Factor cervical: Las alteraciones anatómicas, histológicas y fisiológicas del cérvix repercuten en la reproducción, en tanto perjudican la secreción del moco cervical y son la causa de infertilidad en el 5-10 % de las mujeres que asisten a consulta por estas razones (Álvarez y Col., 2004). El clásico y ambiguo término de factor cervical en infertilidad se utiliza para referirse a una amplia variedad de trastornos cuya única característica común es el hallazgo persistente de una prueba poscoital anormal; las alteraciones pueden ser causadas por: (a) Alteraciones orgánicas del cuello uterino, (b) Trastorno de la ovulación; y (c) Alteraciones del moco sin causa evidente. (b) Factor uterino: Según Saavedra (2003), los fibromas son relativamente comunes en las pacientes en edad reproductiva y son exclusivamente responsables de infertilidad y abortos en una pequeña pero significante proporción de pacientes (5%). (c) Factor ovulatorio: la infertilidad anovulatoria es la principal causa de infertilidad femenina, estando caracterizada por menstruaciones irregulares, amenorrea o

27 oligomenorrea; sin embargo la disfunción ovulatoria puede aparecer coincidentemente con ciclos aparentementes regulares (Williams y Col., 2003). 29 (d) Factor tubo-peritoneal: Representa del 30 al 40% de las causas de infertilidad (Brassard y Col., 2008). La infertilidad es la común complicación de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), después de un episodio, aproximadamente 15% de las mujeres tendrán como resultado la adhesión perituba o la obstrucción tubárica; desafortunadamente, muchos de los casos de EPI por Chlamydia trachomatis son asintomáticos y la sola manifestación clínica es la infertilidad tubárica (Guerra y Col., 2003). Con relación a la endometriosis, se ha observado que esta patología se encuentra en gran porcentaje de pacientes infértiles, asintomáticas, las cuales no se embarazan después de un periodo expectante de manejo; aunque el mecanismo de la infertilidad asociada a la endometriosis mínima y leve no tiene una explicación clara, el tratamiento de esta patología con hiperestimulación controlada e inseminación intrauterina mejora las tasas de embarazo mensual (Saavedra, 2004). (e) Factor masculino: corresponde al estudio del semen, se sabe que varias afecciones provocan alteraciones en la calidad y cantidad en la muestra de espermatozoides; éstas incluyen varicocele, infecciones genitales, traumatismos, cirugías, disfunciones genéticas, sustancias tóxicas, etc., que ocurren en alrededor del 30% de las parejas. (f) Factor inmunológico: Las respuestas inmunes entre algunos tejidos en los aparatos reproductores de la mujer y el hombre pueden ser causa de infertilidad, está bien establecido que tanto los hombres como las mujeres pueden desarrollar anticuerpos que reaccionan contra los espermatozoides e interfieren con la fertilidad; se cree que esto es lo que ocurre si surge aglutinación o inmovilización debido a la presencia de aquellos anticuerpos cada vez que el transporte de los espermatozoides o la fertilización están afectados (Brugo y Col., 2003). Por otra parte, debe destacarse la existencia de casos de infertilidad idiopática, inexplicada o sin causa aparente, la cual es un término usado para aquellos casos en los que los estudios de la infertilidad muestran resultados normales. Esta situación ocurre en alrededor del 15% de las parejas y habitualmente es frustrante, tanto para el médico como para la pareja, debido al sentimiento de expectativas perdidas al no disponer de un diagnóstico específico; las parejas con

28 30 infertilidad inexplicada podrían tener un defecto sutil en su capacidad reproductiva, que no puede ser identificado a través de una evaluación estándar (Brugo y Col., 2003) Hipotiroidismo subclínico El hipotiroidismo se puede definir como cualquier alteración estructural o funcional que interfiere en la producción, secreción o acción periférica de las hormonas tiroideas (Vivas y Col., 2009). De acuerdo con Martínez (2008), la enfermedad tiroidea subclínica se define como una alteración de los niveles sanguíneos de la hormona estimulante de la tiroides o tirotropina (TSH) con valores inferiores o superiores a los valores considerados como referencia pero, con niveles normales de las otras hormonas tiroideas circulantes como tironina libre (FT4), tironina total (T4), triyodotironina libre(ft3) y triyodotironina total (T3); el valor de referencia de la TSH se considera de 0,3-4,5uUI/mL. Por su parte, Gaitonde y Col. (2012), lo definen como un diagnóstico bioquímico definido por un rango de niveles normales de T4 libre y un valores elevados de la hormona estimulante de la tiroides (TSH); pudiendo los pacientes tener o no síntomas atribuibles al hipotiroidismo. Asimismo, Almandoz y Gharib (2012) exponen que ésta descripción sólo es exacta si el eje hipotálamo- hipófisistiroides está intacto, no exista ninguna enfermedad grave en curso o reciente y el patrón sea reproducible en el tiempo. La disfunción tiroidea subclínica en sí, es un trastorno común que ocurre en individuos asintomáticos o con mínimos síntomas. Se han utilizado múltiples términos para definir este estado: mixedema preclínico, prehipotiroidismo, disminución de la reserva tiroidea, hipotiroidismo compensado, entre otros (García y Col., 2001). De acuerdo con Mereshián (2004), el HSC es una alteración asintomática, más prevalente en mujeres y ancianos, que puede ser debido a casos de hipertiroidismo parcial o insuficientemente tratados, bocios multinodulares, enfermedad de Graves, hipertiroidismo asociado a yodo, adenoma autónomo solitario y tiroiditis subaguda, silente o postparto. Tanto esta disfunción como la autoinmunidad tiroidea en la mujer impactan en su capacidad reproductiva, el hipotiroidismo en la mujer adulta produce cambios en el ciclo que ocasionan anovulación, sin embargo, las mujeres con hipotiroidismo

29 moderado o leve no tratado pueden embarazarse pero existe mayor riesgo fetal: aborto de primer trimestre, mortinato o parto prematuro (Carretero y Col., 2006). 31 La prevalencia estudiada sobre varias poblaciones, muestra resultados que varían entre el 3 y 15%; estas variaciones se deben a factores como las distintas definiciones analíticas de hipotiroidismo subclínico (diferentes rangos de TSH y T4 libre normales), las diferencias de edad, la distribución poblacional y el contenido de yodo en la dieta entre las poblaciones estudiadas (García y Col., 2001). Según Fatourechi (2009), su prevalencia se incrementa con la edad y es mayor en mujeres; al respecto, Abalovich y Col. (2003), reportan que la prevalencia de HSC en mujeres en edad reproductiva oscila entre un 2-7 %; mientras que el mismo en mujeres infértiles es muy variable, entre 0,9 40 %. De acuerdo con Poppe y Col. (2008), la prevalencia real de HSC en mujeres infértiles no es fácil de precisar debido al potencial número de sesgos; entre ellos el hecho de que cuando una mujer infértil le es diagnosticado HSC, este ya ha sido previamente tratado por el médico general o el ginecólogo, antes de referirla a un centro de fertilidad; además de la heterogeneidad en los controles para definir esta entidad. La tendencia más importante parece ser que este HSC es más frecuente en las mujeres infértiles con disfunción ovárica (6,3%), comparadas con las mujeres fértiles y con aquellas que presentan otras causas de infertilidad (3,3%). Se ha descrito que del 2 al 13 % de las pacientes que consultan por infertilidad, presentan HSC, así como se ha reportado que las pacientes con HSC presentan con frecuencia anovulación, metrorragias y abortos de repetición, esto último relacionado significativamente con la presencia de anticuerpos antitiroideos en las pacientes (Yanes y Col., 2009); asimismo el hipotiroidismo materno se ha asociado con un aumento en el riesgo de hipertensión gestacional, pre-eclampsia,abruptio placentae, partos prétermino, nacidos muertos o anomalías congénitas (Mereshián, 2004). Las hormonas tiroideas interactúan tanto con los estrógenos como con la progesterona para mantener el funcionamiento normal del útero y son necesarias para la maduración de los ovocitos. Estas hormonas pueden actuar de forma directa debido a la presencia de receptores para hormonas tiroideas en los ovarios y de forma indirecta mediante el impacto sobre la secreción de proteína transportadora de