XXXI Congreso Nacional de Cardiología

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1 XXXI Congreso Nacional de Cardiología Simposio CACI-FAC Anticoagulantes y drogas antiplaquetarias Cual es el valor agregado de Prasugrel y Ticagrelor? Luis Cartasegna AREA D E C A R D I O L O G I A H O S P I T A L I T A L I A N O D E L A P L A T A

2 Antagonistas del receptor P2Y12 Agente Clase IPA Tiempo al pico de acción Clopidogrel 300 mg. DC Clopidogrel 600 mg. DC Clopidogrel 75 mg. DM Clopidogrel 150 mg. DM Tienopiridina (pro-droga) 30-40% 35-50% 30-35% 45-50% Reversibilidad 12 hs. 6 hs No reversible (5 días) Prasugrel 60 mg. DC* Prasugrel 10 mg. DM* Prasugrel 5 mg. DM* Tienopiridina (pro-droga) 80% 60% 40% 1-2 hs No reversible (7 días) Ticagrelor 180 mg. DC# Ticagrelor 90 mg.x2 DM# Ciclo-pentiltriazolopirimidina 80% 70% 1-2 hs Reversible (2-5 días) * Menor influencia del polimorfismo/ interacciones medicamentosas (IPP) # No es una pro-droga

3 Guía ESC SCA SST + PCI primaria

4 Guía ESC SCA nosst DAP

5 TRITON-TIMI 38 ACS (STEMI or UA/NSTEMI) and Planned PCI (n=13,608) Aspirin Double-blind Prasugrel 60 mg LD, 10 mg/day Clopidogrel 300 mg LD, 75 mg/day Median duration of therapy 12 months 1 o end point: CV death, MI, stroke 2 o end points: CV death, MI, stroke, rehospitalization CV death, MI, UTVR Stent Thrombosis Wiviott, SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001

6 TRITON-TIMI 38. Prasugrel vs Clopidogrel SCA + PCI Endpoint: Muerte CV/IAM/Stroke Wiviott SD et al NEJM : 2001

7 TRITON-TIMI 38. Análisis de eficacia 12,1 9,9 9,5 7,3 2,4 2,1 1,0 1,0 Wiviott SD et al NEJM : 2001

8 TRITON-TIMI 38. Análisis de seguridad Wiviott SD et al NEJM : 2001

9 TRITON-TIMI 38. Análisis por riesgo de sangrado Previo Stroke / TIA Yes No Análisis Post-hoc P int = Riesgo (%) Edad >=75 < 75 P int = Peso < 60 kg +3 >=60 kg P int = TOTAL -13 Wiviott SD et al NEJM : Mejor Prasugrel HR Mejor Clopidogrel

10 Endpoint (%) p: RRR: 32% DAP TRITON-TIMI 38. Cohorte SCA SST Endpoint primario (Muerte CV/IM/Stroke) Clopidogrel Prasugrel p: 0.02 RRR: 21% 5 HR: 0.79 ( ) NNT: Días n: 3534 Montalescot G et al. Lancet 2009; 373

11 Pacientes (%) DAP TRITON-TIMI 38. Cohorte SCA SST Clopidogrel Prasugrel Seguridad (15 meses) p: NS 5.9 p: NS p: NS p: NS Mayor no-cabg p: NS Severas p: NS Hemorragia intracraneal Menor no-cabg Mayor o menor no-cabg Mayor o menor Total Montalescot G et al. Lancet 2009; 373

12 Eficacia de nuevas drogas/dosificación en reducir eventos Diabetes Mellitus Ferreiro JL et al. Circulation 2011; 123: 798

13 TRITON-TIMI 38. Trombosis de stent Ferreiro JL et al. Circulation 2011; 123: 798

14 TRILOGY. SCA NO SST con tratamiento no invasivo Endpoint Primario* HR (95% CI): 0.91 (0.79, 1.05) p: 0.21 Prasugrel Clopidogrel n : 7243 HR (95% CI): 1.31 (0.81, 2.11) p: 0.27 *Mortalidad CV/IM /Stroke Roe M et al. N Engl J Med 2012; 367:1297

15 PLATO - diseño del estudio Pacientes con SCA NoSST(riesgo moderado-alto) SCA SST (en caso de PCI primaria) (n=18.624) Clopidogrel 300 mg DC, 75 mg x 1 DM Ticagrelor 180 mg DC, 90 mg x 2 DM 6-12 meses de exposición Duración promedio 277 días Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045

16 TRITON PLATO Población SCA + PCI SCA (Invasivo o No) Tto. Previo No permitido Permitido Dosis de clopidogrel 300 mg entre ccg/pci 300/600 mg al ingreso No SST 74% 59% Manejo medico 0% 16,9% CABG 2,7% 10,2% Duración del tratamiento 13meses 9 meses

17 PLATO. Ticagrelor vs Clopidogrel en SCA Incidencia acumulada* (%) Clopidogrel Ticagrelor (HR, 0.84; IC95%, ; P<0.001) RRA 1.9% RRR 16% NNT Meses post-randomización * Mortalidad CV/IM/Stroke Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045

18 PLATO. Análisis de eficacia 11,7 9,8 5,1 4,0 6,9 5,8 5,9 4,5 1,3 1,5 3,8 2,8 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045

19 PLATO. Análisis de Seguridad Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045

20 PLATO. Endpoint secundario de eficacia Infarto de miocardio y Mortalidad CV Incidencia acumulada (%) Incidencia acumulada (%) 7 Infarto de miocardio Muerte cardiovascular 6 5 Clopidogrel Ticagrelor Clopidogrel % Ticagrelor P= % P HR 0.84 (IC95%, ) P= HR 0.79 (IC95%, ) P= Meses post-randomización Meses post-randomización *La tasa de ACV no difirió significativamente entre los dos grupos de tratamiento

21 PLATO. Stroke/TIA previo HR: 0,62 IC (0.42-0,91) HR: 1,11 IC (0.77-1,59) Endpoint Primario Sangrado Mayor n: 1052 James. et al. Circulation 2012;125:2914

22 PLATO. SCA NO SST con tratamiento no invasivo Endpoint Primario* 20 Ticagrelor 15 Tratamiento no invasivo HR (95% CI): 0.85( ) p: % 12.0% Clopidogrel n : *Muerte CV, IM, Stroke James S, et al. BMJ 2011;342:d3527

23 Cuando no usarlos CONTRAINDICACIONES DAP PRASUGREL Alto riesgo sangrado ACV hemorrágico previo TICAGRELOR Alto riesgo sangrado ACV hemorrágico previo Stroke/TIA Insuf. Hepática Grave PRECAUCIONES Posible CABG Ancianos Bajo peso Posible CABG Bradiarritmias Hipeuricemia Drogas CYP-450 3A Dosis de AAS

24 Gracias!

25 TRITON-TIMI 38. Análisis de subgrupos Wiviott SD et al NEJM : 2001

26 PLATO. Análisis de Subgrupos Canon C. et al. Lancet 2010;375:283

27 2 Evento*, siguiendo a Evento Primario no fatal Total Eventos p: <0,001 Total Eventos p: <0,001 E. Adicional p: 0,4 1 evento p: <0,001 1 evento p: 0,002 * Muerte CV, IM, Stroke Murphy SA, et al. Eur Heart J 2008;29:2473 Kohli P et al. Circulation 2013;127:673

28 Alto riesgo de evento isquemico Inhibición de la agregación plaquetaria Ferreiro & Angiolillo Thromb Haemost 2010; 103: 1128

29 Antiagregantes plaquetarios : mecanismo de acción Sitio de acción de fármacos antiplaquetarios Antagonistas PAR Inhibidores Tromboxano: Aspirina NCX-4016 Ridogrel S18886 TxA2 Trombina Trombina Señal de activación intracelular Antagonistas receptores P2Y12 Ticagrelor Ticagrelor Cangrelor Clopidogrel Prasugrel Ticlopidina Elinagrelor Inhibidores Glicoproteicos IIb/IIIa: Antagonistas adhesión Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res. 2007;100:

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32 Antiagregantes plaquetarios : mecanismo de acción Familia Tienopiridinas Antagonista del receptor de ADP TICLOPIDINA (1ra. Generación) Antagonista del receptor ADP plaquetario Ideal para Stent coronario. Efectos colaterales: neutropenia, rash, plaquetopenia, diarrea, etc. Demora en lograr el efecto antiagregante máximo. CLOPIDOGREL (2da. Generación) Mejor perfil de seguridad/menos E. Adversos..Bertrand NE et al. Circulation 2000; 102: 624 Rápido comienzo de acción (Dosis de Carga). Cadroy Y et al. Circulation. 2000;101:2823 Mayor eficacia. Bhatt DL et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 9

33 Cumulative Hazard Rate Antiagregantes plaquetarios : mecanismo de acción Clopidogrel en SCA nosst Endpoint Primario Muerte CV/IM/Stroke 0,14 0,12 0,10 Placebo + ASA* 20% Reducción Riesgo Relativo 0,08 0,06 0,04 0,02 Clopidogrel + ASA* p : n: 12,562 0, Meses de Seguimiento * Agregado a trat. Habitual The CURE Trial Investigators. NEJM; 2001

34 Antiagregantes plaquetarios : mecanismo de acción Resistencia antiagregante/variabilidad individual Problema clínico emergente

35 (%)Inhibicion Clopidogrel ALBION: 600mg Clopidogrel Máxima Inhibición de Agregación Plaquetaria (5 µm ADP) p<0.05 vs. 300mg DC Tiempo abreviado para lograr un nivel de inhibición en relación a 300 mg de Clopidogrel Tiempo (h) Montalescot G. JACC 2006; 48:931

36 IPA a 24 horas (%) Prasugrel Resistencia al Clopidogrel Estudio Cruzado en voluntarios sanos 100 N= Variabilidad interpaciente 40 Variabilidad interpaciente 20 0 Clopidogrel Responderes Clopidogrel No-responderes -20 Respuesta Clopidogrel 300 mg Respuesta Prasugrel 60 mg Brandt JT AHJ 2007,153: 66e9

37 % inhibición de agregación plaquetaria Ticagrelor ONSET/OFFSET: Inhibición de la agregación plaquetaria 88% 41% 38% 58 % y 52 % 8% semanas Dosis de carga Ultima dosis de mantenimiento Onset Mantenimiento Offset Tiempo (horas) Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577

38 Eventos (%) DAP Eficacia de Nuevos DAPs en SCA + PCI p:<0.001 p:0.003 Nuevo Tx. p:0.04 Roxana Mehran, TCT 2011

39 O Gara et al 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline, Circulation 2013;127:529

40 O Gara et al 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline, Circulation 2013;127:529

41 Jneid et al. JACC 2012 ; Vol 60 : 645

42 Jneid et al. JACC 2012 ; Vol 60 : 645

43 Nuevos P2Y12 antagonistas Precauciones, advertencias y contraindicaciones TICAGRELOR Contraindicaciones: Alto riesgo de sangrado, ACV hemorrágico, disfunción Hepática severa, hipersensibilidad Precaución: EPOC/Asma, Bradiarritmias, Adherencia, CRM (5-7 días), dosis de AAS (< 100 mg/día), interacciones medicamentosas (CYP3A4) PRASUGREL Contraindicaciones: Alto riesgo de sangrado, ACV/TIA previo, hipersensibilidad edad, bajo peso, CRM (7 días)

44 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA No SST + PCI 3.-SCA NO SST con tratamiento no invasivo 4.-Riesgo de sangrado

45 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA No SST + PCI 3.-SCA NO SST con tratamiento no invasivo 4.-Riesgo de sangrado

46 SCA SST TRITON n: DAP PLATO n: Endpoint primario* Endpoint primario* 10 RRR: 22% 0.79( ) RRR: 13% 0.87( ) 10.8% 9.4% 5 Clopidogrel Prasugrel p: 0.02 Clopidogrel Ticagrelor p: Días Meses post-randomización *Muerte CV, IM, Stroke Wiviott SD et al NEJM : 2001 Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131

47 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA No SST + PCI 3.-SCA NO SST con tratamiento no invasivo 4.-Riesgo de sangrado

48 Wiviott SD et al NEJM : 2001 Canon C. et al. Lancet 2010;375:283 SCA No SST TRITON n: DAP PLATO n: TRITON PLATO

49 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA No SST + PCI 3.-SCA NO SST con tratamiento no invasivo 4.-Riesgo de sangrado

50 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA No SST + PCI 3.-Falla de tratamiento con clopidogrel 4.-Trombosis de Stent 5.- SCA NO SST con tratamiento no invasivo

51 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA No SST + PCI 3.-SCA NO SST con tratamiento no invasivo 4.-Riesgo de sangrado

52 Sangrado clinicamente significativo % DAP Seguridad. Sangrado no relacionado con CABG Clopidogrel Nuevo Tx. Roxana Mehran, TCT 2011

53 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA + Diabetes Mellitus 3.-Falla de tratamiento con clopidogrel 4.-Trombosis de Stent 5.-SCA NO SST con tratamiento no invasivo

54 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA + Diabetes Mellitus 3.-Falla de tratamiento con clopidogrel 4.-Trombosis de Stent 5.- SCA NO SST con tratamiento no invasivo

55 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA + Diabetes Mellitus 3.-Falla de tratamiento con clopidogrel 4.-Trombosis de Stent 5.-SCA NO SST con tratamiento no invasivo

56 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA + Diabetes Mellitus 3.-Falla de tratamiento con clopidogrel 4.-Trombosis de Stent 5.-SCA NO SST con tratamiento no invasivo

57 Agregar manejo medico, acv previo, alergia

58

59 SCA SST Wiviott SD et al NEJM : 2001 Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131

60 llll

61 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA No SST + PCI 3.-Falla de tratamiento con clopidogrel 4.-Trombosis de Stent 5.- SCA NO SST con tratamiento no invasivo

62 Cuando usarlos? 1.-SCA SST/PCI primaria 2.-SCA + Diabetes Mellitus 3.-Falla de tratamiento con clopidogrel 4.-Trombosis de Stent 5.- SCA NO SST con tratamiento no invasivo

63 JACC 2012; 60 (No. 7): xxx-xxx - August 14, 2012

64 No es práctica! Levine G. et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:e44

65 Guías ESC - SCA no ST Clase Nivel Clopidogrel (dosis de carga de 300 mg, mantenimiento 75 mg/día) para pacientes que no puedan recibir ticagrelor o prasugrel. I A Clopidogrel 600 mg (o una dosis suplementaria de 300 mg en la angioplastía, luego de una dosis de carga inicial de 300 mg) para pacientes en plan de estrategia invasiva, cuando ticagrelor o prasugrel no sean una opción. Ticagrelor (dosis de carga de 180-mg, mantenimiento 90 mg dos veces/día) para todos los pacientes de moderado a alto riesgo de eventos isquémicos (ej. troponinas elevadas), independientemente de la estrategia de tratamiento inicial e incluyendo aquellos pretratados con clopidogrel (el cual debe ser discontinuado cuando se inicie ticagrelor). Prasugrel (dosis de carga de 60-mg, mantenimiento 10 mg/día) para los pacientes vírgenes de inhibidores P2Y 12 (especialmente diabéticos) en los que su anatomía coronaria sea conocida y que esten procediendo a una angioplastia, excepto que exista un alto riesgo de sangrado amenazante para la vida u otra contraindicación. I I I B B B Guías ESC - SCA no ST - European Heart Journal 2011; 32: 2999

66 SCA. Estrategias de tratamiento Elección Revascularización / Reperfusión Fibrinolíticos PCI CRM Trat. médico (DES/BMS?) Opciones de terapia antitrombótica AAS HNF LMWH Penta DTI GP IIb/IIIa Antag. P2Y12 Tratamiento médico a corto y largo plazo Nitratos BBs RAS-I Estatinas Trat. antiagregante PCI: angioplastia coronaria; DES: Stent liberador de drogas; BMS: Stent convencional; CRM: Cirugía de revascularización AAS: aspirina; HNF: heparina no fraccionada; LMWH: Heparia de bajo peso; Penta: Pentasacaridos; DTI: inhibidores directos de trombina; Antagonistas P2Y12: Ex ADP;BBs: betabloqueantes; RAS-I: Inhibidores del sistema renina.angiotensina

67 SCA. Estrategias de tratamiento Elección Revascularización / Reperfusión Fibrinilíticos PCI CRM Trat. médico (DES/BMS?) Opciones de terapia antitrombótica AAS HNF LMWH Penta DTI GP IIb/IIIa Antag. P2Y12 Tratamiento médico a corto y largo plazo Nitratos BBs RAS-I Estatinas Trat. antiagregante PCI: angioplastia coronaria; DES: Stent liberador de drogas; BMS: Stent convencional; CRM: Cirugía de revascularización AAS: aspirina; HNF: heparina no fraccionada; LMWH: Heparia de bajo peso; Penta: Pentasacaridos; DTI: inhibidores directos De trombina; Antagonistas P2Y12: Ex ADP;BBs: betabloqueantes; RAS-I: Inhibidores del sistema renina.angiotensina

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