El abdomen péndulo se presenta con frecuencia (Figura 5-8).

Transcripción

1 Sección 5. HIPERADRENOCORTICISMO Endocrinología para el clínico de pequeños animales Signos Clínicos La poliuria, la polidipsia y la polifagia son los signos clínicos más comunes y resultan, al menos en parte, por la diabetes mellitus concurrente encontrada en la mayoría de los gatos con hiperadrenocorticismo. Estos signos pueden ocurrir en ausencia de diabetes mellitus. Una historia de diabetes mellitus mal controlada con o sin resistencia a la insulina es frecuente. La ganancia de peso y la obesidad están presentes en cerca del 50% de los casos a pesar de la presencia de la diabetes mellitus. La pérdida de peso ocurre en algunos gatos. El abdomen péndulo se presenta con frecuencia (Figura 5-8). Es frecuente observar la piel fina y frágil con los vasos sanguíneos subcutáneos visibles. El frotamiento y el cepillado continuo provocan unas heridas en la piel que se curan lentamente (Figura 5-9). Una alopecia desigual, un crecimiento de pelo lento después de cortarlo, y la seborrea pueden encontarse. (Figura 5-10). Las infecciones pueden estar presentes e incluyen, cistitis, neumonía, abscesos, infecciones cutáneas, demodicosis y otras. La hepatomegalia secundaria a la infiltración grasa de la Diabetes mellitus y la hepatopatía esteroidea son frecuentes. Los signos clínicos a menudo están presentes muchos meses antes del diagnóstico inicial. 98

2 Endocrinología para el clínico de pequeños animales Sección 5. HIPERADRENOCORTICISMO Figura 5-8. Gato con hiperadrenocorticismo pituitario-dependiente. Nótese el abdomen péndulo y la curación de la laceración que ocurrió con un trauma mínimo 6 semanas antes. Figura 5-9. Laceración que ocurrió en un gato sin trauma conocido con hiperadrenocorticismo iatrogénico. Figura Alopecia y seborrea en un gato con hiperadrenocorticismo. 99

3 Sección 5. HIPERADRENOCORTICISMO Endocrinología para el clínico de pequeños animales Pruebas de laboratorio habituales La hiperglucemia es la alteración bioquímica más común ya que la mayoría de los gatos son diabéticos cuando se ha hecho el diagnóstico de hiperadrenocorticismo. La hiperglucemia leve está usualmente presente en gatos sin diabetes mellitus. La actividad elevada de las enzimas hepáticas es frecuente, pero la elevación de la fosfatasa alcalina es mucho menor en el gato que en el perro. La elevación de las enzimas hepáticas puede ocurrir en ausencia de diabetes mellitus. La hipercolesterolemia se encuentra en cerca del 50% de los casos. Diagnóstico por imagen La adrenomegalia puede ser encontrada en las radiografías abdominales de algunos gatos con neoplasia de la glándula adrenal. Los gatos normales (hasta el 30%) pueden tener mineralizaciones de las glándulas adrenales, por lo que la mineralización de la adrenal no es una indicación de hiperadrenocorticismo o de neoplasia adrenal. La hepatomegalia es frecuente. La ecografía abdominal puede identificar adrenomegalias unilaterales en gatos con tumores adrenales o adrenomegalias bilaterales en muchos gatos con PDH. La tomografía axial computerizada (TAC) de la pituitaria revela un tumor pituitario, aunque no todos los gatos con hiperadrenocorticismo tendrán un tumor visible. El TAC es una herramienta útil para evaluar a los gatos con una causa desconocida de diabetes mellitus resistente a la insulina. 100

4 Endocrinología para el clínico de pequeños animales Sección 5. HIPERADRENOCORTICISMO Pruebas para el diagnóstico del hiperadrenocorticismo Ratio cortisol: creatinina en orina Definición Protocolo Parece ser una prueba sensible para los gatos con hiperadrenocorticismo, pero parece tener poca especificidad. Recoger la muestra de orina en casa usando piedras no absorbentes como las gravillas de los acuarios, preferiblemente en 2 días consecutivos. Las muestras deberían ser refrigeradas hasta el análisis y lamisca cantidad de orina puede ser mezclada y sometidas juntas al análisis. Interpretación Un ratio cortisol:creatinina en orina normal hace que el hiperadrenocorticismo sea muy improbable. Una prueba positiva es una indicación para realizar más pruebas de la función adrenal. Limitaciones Los gatos con enfermedad no adrenal frecuentemente tienen elevados ratios de cortisol:creatinina en orina, por lo que la especificidad de la prueba es baja. Prueba de respuesta a la ACTH Definición Los resultados son diagnósticos de hiperadrenocorticismo en la mayoría de los casos. 101

5 Sección 5. HIPERADRENOCORTICISMO Endocrinología para el clínico de pequeños animales Protocolo Puede estar afectada por una enfermedad no adrenal dando como resultado de la prueba un falso positivo. Obtener muestras de sangre para medir el cortisol antes y 1 y 2 horas después de la administración de 125 µg de cosintrofina (ACTH sintética). Alternativamente, las muestras pueden ser obtenidas a los 30 y 60 minutos después de la administración intramuscular de cosintrofina. Las medidas de la progesterona o de la 17-hidroxiprogesterona pueden ser útiles si la respuesta al cortisol plasmático es normal y todavía se sospecha de hiperadrenocorticismo. Interpretación El pico de respuesta del cortisol plasmático a la ACTH sintética es variable, así que debería elegirse para interpretar el mayor de las 2 concentraciones de cortisol después de la ACTH. La concentración de cortisol normal después de la ACTH dependerá de los rangos del laboratorio, pero un rango de 8-16 µg/dl es representativo. Un cortisol post-acth por encima de 16 µg/dl es compatible con hiperadrenocorticismo. Limitaciones Los resultados normales de la prueba de estimulación con ACTH ocurren con relativa frecuencia en gatos con hiperadrenocorticismo. 102 Los gatos con enfermedades no adrenales pueden tener un resultado de la prueba falso positivo, incluyendo los gatos con diabetes mellitus.

6 Endocrinología para el clínico de pequeños animales Sección 5. HIPERADRENOCORTICISMO Prueba de la supresión con Dexametasona Definición Protocolo El cortisol plasmático en gatos normales es más resistente a la supresión después de la administración con dexametasona, que los perros. Por lo tanto, una dosis mayor (0,1mg/kg) es utilizada para la prueba. Obtener muestras de sangre para medir el cortisol antes y 4 y 8 horas después de la administración de 0,1mg/kg de dexametasona IV. Interpretación La supresión de la concentración de cortisol plasmático a < 1,0 µg/dl es normal, mientras que una concentración de cortisol plasmático después de la dexametasona por encima de 1,5 µg/dl es compatible con hiperadrenocorticismo. La supresión del cortisol plasmático > 50% de la línea basal en las muestras de las 4 y 8 horas es compatible con hiperadrenocorticismo pituitario-dependiente. Limitaciones Algunos gatos con hiperadrenocorticismo tendrán una respuesta normal a la dexametasona. Muchos gatos con PDH, no suprimirán >50% del cortisol basal, por lo que la prueba de la supresión con dexametasona no es un método sensible para el diagnóstico del PDH. Los efectos de las enfermedades no adrenales no están bien definidos en los gatos, pero deberían esperarse resultados falsos positivos que ocurran en algunos gatos con función adrenal normal y enfermedad no detectada. 103

7 Sección 5. HIPERADRENOCORTICISMO Endocrinología para el clínico de pequeños animales Concentración plasmática de la ACTH endógena Definición Protocolo Se utiliza para diferenciar entre el PDH y el tumor adrenal. Obtener la muestra en EDTA y proceder inmediatamente. Puede ser almacenado en plástico y transportado congelado. Interpretación Las concentraciones plasmáticas de la ACTH en gatos con PDH deberían estar en el rango medio normal o por encima. Los gatos con tumores adrenales deberían tener una ACTH plasmática en el rango normal bajo o por debajo. Parece ser una prueba exacta para diferenciar entre los tipos de hiperadrenocorticismo. Limitaciones El manejo de la prueba debe realizarse adecuadamente para que los resultados sean válidos. Recomendaciones en el tratamiento El hiperadrenocorticismo en gatos tendrá serias consecuencias si deja de ser tratado. La diabetes mellitus puede resolverse en muchos casos o al menos ser más fácil de controlar con eficacia después de la resolución del hiperadrenocorticismo. 104 El control médico no ha sido muy efectivo.

8 Endocrinología para el clínico de pequeños animales Sección 5. HIPERADRENOCORTICISMO El tratamiento ideal sigue sin determinarse. Adrenalectomía Objetivos La adrenalectomía bilateral en gatos con PDH y la adrenalectomía unilateral en gatos con tumores adrenales se han descrito como los tratamientos más efectivos. El ratio de mortalidad perioperatoria es de 25-30%. Eliminar la excesiva secreción de glucocorticoides. Protocolo de tratamiento El control médico preoperatorio puede reducir las complicaciones. Debido a las altas complicaciones y a la localización de las glándulas adrenales, se recomienda remitir a un cirujano y a un equipo médico con experiencia. La suplementación con glucocorticoides es necesaria durante 1-2 meses después de la adrenalectomía unilateral por un tumor adrenal. La adrenalectomía bilateral da cómo resultado unas deficiencias de glucocorticoides y mineralocorticoides, así que el tratamiento con fludrocortisona o pivalato de desoxicorticosterona y prednisona se requieren para el resto de la vida del gato. Control del tratamiento Los gatos con hiperadrenocorticismo no controlado están en riesgo considerable por las complicaciones durante y después de la cirugía, incluyendo infecciones, mala cicatrización, pancreatitis, hipoglucemia debido a una sobredosis de insulina y trombosis. Los desequilibrios electrolíticos son frecuentes en gatos con una adrenalectomía bilateral. 105