Historia. Papel periódico de Santa Fe. Suplemento a la Quinología

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4 Historia Año Autor Evento 1638 Antonio de Calancha Primera descripción en Europa de sus propiedades 1641 Juan de Vega Comercio europeo (Sevilla) 1652 Jean-Jacques Chifflet Opúsculo contra su uso Sir Robert Talbot Remedio inglés 1751 Andrés Piquer Arrufat Tratado de las calenturas 1764 Carl Linné Primeros materiales de Cinchona L José Celestino Mutis Hipólito Ruiz José Pavón Papel periódico de Santa Fe. Suplemento a la Quinología Siglo XIX Británicos, holandeses Explotación forestal Pierre Joseph Pelletier Joseph Bienaime Caventou Cristalización de principios activos. Sulfato de quinina.

5 Historia Año Producto Sinónimos Productor 1925 Plasmoquina Pamaquina Bayer 1932 Atebrina Mepacrina Bayer 1934 Cloroquina Resoquina Bayer 1936 Sontoquina Nivaquina Bayer 1944 Proguanil Paludrina ICI 1950 Pirimetamina Daraprim Burroughs-Wellcome 1952 Amodiaquina Camoquina Sterling Winthrop 1955 Primaquina Sterling Winthrop 1960 Mefloquina Larium, Mephaquina Hoffman La Roche 1980 Atovaquone Burroughs-Wellcome

6 Quinina, quinidina Aislada en 1820 por Pelletier y Caventou. Más compuestos activos en el extracto de la corteza de Cinchona Absorción: Cercana al 80% por vía oral, IM. Distribución: 1,5 l/kg. Variable según la gravedad de la enfermedad % en eritrocitos; 5% LCR. Metabolismo: Hepático CYP 3A4. Excreción: Vida media de horas. Renal.

7 Quinina, quinidina Contraindicaciones: Neuritis óptica. Hipersensibilidad a aminoquinolinas. Precauciones: Cardiopatía (arritmias). Interacciones: Digitálicos. Incrementa niveles de anticoagulantes orales. Antiácidos. Bloqueantes neuromusculares Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea. Prurito. Cinconismo. Hipoglucemia. Hipotensión. Alargamiento de QT.

8 Aminoquinolinas: Cloroquina Sintetizada en 1963 Absorción: Prácticamente completa. Rápidamente (IM). Distribución: 100 L/Kg. Se distribuye en pulmón, SNC, bazo, hígado, riñón. Unión a PP 60%. Metabolismo: Hepático. CYP produce dos metabolitos activos. Excreción: Vida media de días. Urinaria.

9 Aminoquinolinas: Cloroquina Contraindicaciones: Epilepsia. Miastenia gravis. Precauciones: Hepatopatía. Enfermedades neurológicas o hematológicas. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Interacciones: Mefloquina. Anticonvulsivantes. Amiodarona. Incrementa niveles de digoxina y ciclosporina. Efectos adversos: Cardiovasculares. Convulsiones. No retino/ototoxicidad.

10 Mefloquina Sintetizada en los años 60 Inicialmente coformulada en Tailandia con SP Absorción: Completa. Aumenta con la ingesta. Distribución: Amplia. Unión a PP (98%). Metabolismo: No bien caracterizada. Metabolitos activos?. Circulación enterohepática. Excreción: Vida media de 20 días. Fecal.

11 Mefloquina Contraindicaciones: Embarazo(?). Epilepsia. Enfermedades psiquiátricas. Hipersensibilidad a aminoquinolinas. Precauciones: Antiarrítmicos. Pilotos, submarinistas. Interacciones: Vacuna viva de fiebre tifoidea. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea. Efectos neuropsiquiátricos (0.5%).

12 Mefloquina Farmacodinámica: Mínima acción

13 Mefloquina Farmacodinámica:

14 Sulfonamidas (sulfadoxina) Sintetizadas en los años 30, sus efectos antipalúdicos son conocidos desde la década de los 40. Asociado a pirimetamina o quinina. Farmacocinética: Absorción: %, de forma rápida. Distribución: Amplia distribución. Penetra en SNC, placenta, ojo, peritoneo. Metabolismo: Mínimo (5% acetilación y 2 % glucuronización). Excreción: Vida media de horas. Renal.

15 Sulfonamidas (sulfadoxina) Farmacodinámica:

16 Sulfonamidas (sulfadoxina) Farmacodinámica:

17 Sulfonamidas (sulfadoxina) Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia renal o hepática. Niños menores de 2 meses. Precauciones: Déficit glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Interacciones Anticonvulsivantes hidantoínicos. Hipoglucemiantes orales. Anticoagulantes orales.

18 Sulfonamidas (sulfadoxina) Efectos secundarios (muy frecuentes, 5%): Anorexia, náuseas,vómitos. Fiebre (2-3%) Reacciones de hipersensibilidad. Kernicterus. Otros: Alteraciones del sistema hematopoyético (anemia aplásica, anemia hemolítica, agranulocitosis). Cristaluria.

19 Pirimetamina Efectos antipalúdicos conocidos desde década de los 40 Solo o asociado a sulfadoxina. Farmacocinética: Absorción: Lentamente pero de forma correcta (100%). Distribución: Se acumula principalmente en hígado, bazo, riñón y pulmón. Unión a PP 94%. Metabolismo: Hepático. Excreción: Vida media de horas. Renal.

20 Pirimetamina Farmacodinámica:

21 Pirimetamina Farmacodinámica:

22 Pirimetamina Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. Uso en monoterapia. Anemia megaloblástica. Precauciones: Coadministrar ácido folínico. Epilepsia. Alcoholismo. Malabsorción. Interacciones Cotrimoxazol, zidovudina, proguanil, citostáticos. Lorazepam (hepatotoxicidad). Efectos secundarios: Depresión de la médula ósea. Rash cutáneo.

23 Atovaquona Aprobado por la FDA en Asociado a proguanil. Farmacocinética: Absorción: Lenta, errática y variable. Aumenta con las comidas ricas en grasa. Distribución: Unión a PP 99%. Penetra poco en el SNC (1%). Metabolismo: Prácticamente no se metaboliza. Circulación enterohepática. Excreción: Vida media de 1,5 3 días. Mediante la bilis en 94%.

24 Atovaquona Farmacodinámica: Sólo P. falciparum

25 Atovaquona Farmacodinámica: e- bc1 bc1 bc1

26 Atovaquona Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. Peso menor de 11 Kg. Embarazo y lactancia. Uso en monoterapia. Interacciones Potencia efecto de anticoagulantes orales. Metoclopramida, rifampicina, rifabutina y doxiciclina disminuyen niveles de atovacuona (40%). Disminuye los niveles de indinavir (30%). Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, diarrea. Fiebre Rash cutáneo. Cefalea (muy frecuente), insomnio, mareo. Menos frecuentes: Alteraciones analíticas (hemograma y bioquímica hepática). Exantema fijo medicamentoso. Alopecia.

27 Proguanil Efectos antipalúdicos conocidos desde Solo o asociado a atovaquona. Farmacocinética: Absorción: Lentamente pero de forma correcta. Distribución: Se acumula dentro del eritrocito (*3). Metabolismo: Hepático por CYP2C (polimorfismos). Excreción: Vida media de horas. Renal en 40-60%.

28 Proguanil Farmacodinámica:

29 Proguanil Farmacodinámica:

30 Proguanil Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. Uso en monoterapia. Interacciones Potencia efecto de anticoagulantes orales. Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, diarrea. Menos frecuentes: Alteraciones analíticas (anemia megaloblástica, pancitopenia). Alopecia.

31 Tetraciclinas (doxiciclina) Farmacocinética: La capacidad antiprotozoaria se conoce desde Derivado de Streptomyces rimosus. Absorción: 30-80% (95%) vía enteral. Distribución: Amplia en los tejidos. Sistema reticuloendotelial, hueso. Penetra en SNC. Atraviesa la placenta. Aparece en leche materna. UPP 82-93% Metabolismo: Renal (Hepático). Vida media de 16 horas. Excreción: Orina y heces (Heces). Existe recirculación enterohepática.

32 Tetraciclinas (doxiciclina) Farmacodinámica: Sólo P. falciparum

33 Tetraciclinas (doxiciclina) Farmacodinámica: Contraindicaciones: Embarazadas. Niños menores de 8 años. Lupus eritematoso sistémico. Precauciones: Dosis altas en insuficiencia renal o hepática. Interacciones Toma de cationes divalentes, antiácidos. Vida media disminuida con OH, antiepilépticos y rifampicina Anticoagulantes orales. Eleva niveles de digoxina, teofilina y litio. Disminuye efecto de ACO.

34 Tetraciclinas (doxiciclina) Efectos secundarios: Pirosis, diarrea. Vaginitis o estomatitis por Candida. Fototoxicidad. Hipertensión intracraneal. Menos frecuentes: Alteraciones sanguíneas (eosinofilia, anemia hemolítica) Exantema fijo medicamentoso. Pigmentación tiroidea.

35 Primaquina Farmacocinética: Actividad antipalúdica conocida desde la Segunda Guerra Mundial. Uso exclusivo por vía oral. Absorción: %. Pico máximo a las 3 horas. Distribución: Muy amplia distribución. Metabolismo: Hepático. Excreción: Vida media de 6 horas. Renal.

36 Primaquina Farmacodinámica:

37 Primaquina Farmacodinámica:

38 Primaquina Contraindicaciones: Déficit de G6PD. Embarazo. Enfermedad sistémica con riesgo de granulocitopenina (LES). Precauciones: Déficit glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, forma A-. Déficit NADH metahemoglobin reductasa. Interacciones: Dapsona y cloroquina. Prácticamente inocuo. Dolor abdominal. Muy poco frecuente: Metahemoglobinemia. Hipertensión. Arritmias. Encefalopatía.

39 Historia Año Autor Evento 168 a.c. Han de Mawangdui Remedio para las hemorroides 340 d.c. Ge Hong Manual de Prescripciones para Tratamientos de Emergencia 1596 Li Shizhen Compendio de Materia Médica 1960 Academia China de Medicina Tradicional y Universidad de Medicina Tradicional Redescubrimiento. Guerra de Vietnam Aislamiento de principio activo Conocimiento en Occidente Licencia de comercialización

40 Artemisininas Artemotil Qinghaosu Artemether Dihidroartemisina Artesonato

41 Artemisininas En 1972 se extrajo el principio activo quinghaosu. Tres compuestos para uso clínico: artémeter, dihidroartemisina y artesonato. Absorción: 30%. Pico a las 2-6 horas. Distribución: Unión pobre a PP. Metabolismo: Transformación a dihidroartemisina. Citocromo P450. Glucuronización. Excreción: Vida media de 1-2 horas. Renal.

42 Artemisininas Farmacodinámica:

43 Artemisininas Farmacodinámica:

44 Artemisininas Contraindicaciones: No ensayos clínicos. Precauciones: Embarazo. Niños pequeños ( edad?). Interacciones: Potencia acción de mefloquina. Antagoniza efectos de sulfadoxina-pirimetamina en ratón. Efectos adversos: Neurotoxicidad en ratas.

45 Habilidad del parásito para sobrevivir y/o multiplicarse a pesar de la administración y absorción de un medicamento a la dosis habitualmente (o superior) empleada sin toxicidad

46 Resistencia a cloroquina Ligado al gen PfCRT (Plasmodium falciparum chloroquine resistance transporter)

47 Resistencia a cloroquina

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49 Resistencia a SP Ligado a los genes Pfdhfr y Pfdhps (Plasmodium falciparum dihidrofolato reductasa y Plasmodium falciparum dihidropteroato sintetasa).

50 Resistencia a múltiples fármacos Ligado al gen Pfmdr1 (Plasmodium falciparum multidrug resistance 1)

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53 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Paludismo no complicado: Curar la infección. Evitar la transmisión. Prevenir la emergencia y extensión de la resistencia a los antipalúdicos. Aspectos secundarios son la tolerabilidad y la rapidez en la respuesta terapéutica. Paludismo grave: Prevenir la muerte. Prevención de daño neurológico.

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57 Muy raro. Tratar con medicamentos de segunda línea Día 14 Retratar.

58 Tratamiento de segunda línea

59 Paludismo por P. vivax no complicado Cloroquina 25 mg/base/kg dividido durante 3 días, combinado con primaquina 0,25mg/base/kg /día durante 14 días. Amodiaquina 30 mg/base/kg dividido durante 3 días, combinado con primaquina 0,25mg/base/kg /día durante 14 días. Si existe déficit moderado de G6PD, primaquina 0,75 mg/base/kg una vez a la semana durante 8 semanas.

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61 Cuándo ingresar a un paciente con malaria? La decisión depende principalmente de la gravedad del caso. Otros factores que influyen son: Preferencia del propio paciente Capacidad para la toma de medicación Existencia de comorbilidad Experiencia del centro médico Estructura del sistema sanitario

62 Cuándo ingresar a un paciente con malaria? La tasa de incidencia de hospitalización por malaria entre los años 1999 y 2002, fue de 1,3 casos por 100 habitantes-año. Las comunidades autónomas que presentaron tasas más altas fueron Madrid, Cataluña y Navarra. En países como Portugal, el porcentaje de paludismo en los que se realiza el ingreso es del 89.2%. En Suiza o Bélgica, los casos de paludismo se manejan ambulatoriamente de forma rutinaria.

63 Varón de 62 años con fiebre de 4 días de evolución. Proviene de Mozambique y ha realizado quimioprofilaxis antipalúdica con cloroquina y proguanil. Parasitemia del 2,9%, con electrolitos y recuento celular normal. Al cabo de 2 horas presenta deterioro del nivel de consciencia con hipoglucemia que no remonta, y posteriormente alteración de la dinámica respiratoria. Mujer de 17 años, natural de Nigeria con fiebre de 2 días de evolución y vómitos. No había realizado quimioprofilaxis antipalúdica Parasitemia del 1,2%, con electrolitos y recuento celular normal, salvo trombopenia de cél/ml Al día siguiente presenta parasitemia del 30%, con Glasgow 11/15, con hiperbilirrubinemia e insuficiencia renal.

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65 12% del total de paludismos 16,5% en TAR

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69 Cualquier antipalúdico AN CCR5 Disminución de niveles de antipalúdicos NN Aumento de niveles de quinina. Disminución de niveles de atovaquona. IP T-20 Cualquier antipalúdico IInt

70 Pacientes VIH positivos sin tratamiento: Tratamiento según las guías: Quinina + Doxiciclina. Atovaquona + Proguanil Artemisinas + Doxiciclina Pacientes VIH positivos en tratamiento antirretroviral: Tratamiento según guías y suspensión del TAR? Tratamiento según guías y medir niveles de quinina/atovaquona/proguanil?? Malarone, mantener nucleós(t)ido y modificación a fosamprenavir??? Lariam, mantener nucleós(t)ido y modificación a NN???? Tratamiento según guías, mantener nucleós(t)idos y modificación a raltegravir??? En paludismo grave.