6. Tratamiento de la dependencia tabáquica en pacientes fumadores con diagnóstico de EPOC

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1 6. Tratamiento de la dependencia tabáquica en pacientes fumadores con diagnóstico de EPOC La dependencia tabáquica presenta determinadas características, que pueden hacer que se considere una enfermedad crónica. La mayor parte de los fumadores presentan esta conducta a lo largo de varios años y son muy pocos los que consiguen la abstinencia permanente en el primer intento 191. En el caso de la EPOC, donde es uno de los factores de riesgo más importantes, la eliminación de este hábito se considera la medida más eficaz tanto para la prevención como para la reducción de la mortalidad por causa de esta enfermedad 5,192. En España, la prevalencia de la EPOC en adultos es del 9,1%. Esta prevalencia es del 15% en fumadores, del 12,8% en exfumadores y del 4,1% en no fumadores 15. A este respecto, la Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD), recomienda el abandono del tabaco como medida más eficaz y coste efectiva, en el tratamiento de personas con EPOC, para detener la progresión de la enfermedad 3. Son numerosos los estudios que apoyan esta medida como primordial en el tratamiento de pacientes con EPOC; en una revisión sistemática Godtfredsen et al. 193 demuestran que el abandono del tabaco retrasa la pérdida de función pulmonar y mejora la supervivencia de los pacientes con EPOC, incluso en los que presentan EPOC grave. Hylkema et al. 194 demuestran además, la mejora en la respuesta al tratamiento con corticoides inhalados, la reducción del riesgo de desarrollar cáncer y enfermedades cardiovasculares, y la mejora de la salud de estos pacientes. Como ya se ha citado, son pocos los fumadores que consiguen dejar de fumar de forma permanente en el primer intento 191, pero además, si el porcentaje de recaídas en la población general fumadora es del 70-80% en el primer año, en el grupo de los fumadores con EPOC este porcentaje se incrementa 195. Jiménez et al. 196 analizan las razones por las que en este grupo de pacientes el porcentaje de recaídas es mayor que en la población general. Según estos autores los motivos que podrían explicar las dificultades de éxito en la deshabituación tabáquica de los enfermos con EPOC son los siguientes: GPC PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) 89

2 Trastornos fisiopatológicos en los pacientes con obstrucción al flujo aéreo que favorecerían una mayor cantidad de inhalación y depósito de sustancias tóxicas. Mayor dependencia física por la nicotina entre los fumadores con EPOC. Según el estudio IBERPOC 15 el 30 % de los fumadores con EPOC tenían 7 puntos o más en el test de Fagerström. Es conocido que los pacientes con mayor dependencia tienen más probabilidades de recaídas. Presencia de comorbilidad psiquiátrica en los fumadores con EPOC. Diferentes grados de motivación entre los distintos tipos de fumadores con EPOC. Estas dificultades se tendrán que tener en cuenta a la hora de ofrecer a los pacientes con EPOC las distintas estrategias de ayuda para dejar de fumar. Se ha demostrado que tanto las intervenciones de consejo individual como las que se dan en formato de grupo son medidas efectivas para dejar de fumar, así como el tratamiento farmacológico; además los profesionales de la salud pueden desempeñar un papel integral en el abordaje multidimensional del abandono del tabaco 191, Las estrategias que se pueden seguir a la hora de ayudar a los pacientes a dejar de fumar son: Consejo médico/psicológico, que incluyen desde una intervención breve en la consulta a intervenciones de tipo psicosocial tanto en grupo como individuales. Tratamiento farmacológico, que incluye: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en cualquiera de sus formatos, chicles, parches, inhaladores, etc.; antidepresivos, como el Bupropion y la Nortriptilina; y agonistas parciales de los receptores de la nicotina, como la Vareniclina Consejo médico/psicológico En la revisión de la normativa GOLD, se destaca la importancia del consejo médico así como su eficacia a la hora de ayudar al paciente a dejar de fumar, y se recomienda que este tipo de estrategia se ofrezca a todos los fumadores que lleguen a la consulta 5. Además proponen un programa de 5 pasos para ayudar a los pacientes a dejar de fumar (ver tabla 6.1) GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

3 Tabla 6.1 Estrategias breves para ayudar a pacientes dispuestos a dejar de fumar Preguntar Aconsejar Evaluar Ayudar Programar Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita médica. Establecer un sistema de registro del uso del tabaco para cada paciente. De una manera clara, enérgica y personalizada, instar a todos los fumadores a dejar de fumar. Evaluar la motivación para dejar de fumar. Preguntar a todos los fumadores si están dispuestos a dejar de fumar en ese momento. Ayudar al paciente a dejar de fumar. Proporcionarle consejo y apoyo. Ayudar al paciente a encontrar apoyo social durante y después del tratamiento. Recomendar el uso de fármacos autorizados, salvo en circunstancias especiales, y proporcionar materiales complementarios. Fijar un programa de seguimiento de los pacientes ya sea en persona o vía telefónica. Traducido y modificado de GOLD Abstinencia En todos los estudios encontrados en los que se compara el uso del consejo médico/psicológico frente al tratamiento habitual para dejar de fumar, que consiste fundamentalmente en reseñar al paciente la importancia de dejar de fumar, se encuentra que el consejo médico/psicológico consigue mejores tasas de abstinencia a medio/largo plazo (6 meses-33% vs 21%, 9 meses-36,5% vs 12,7%, 12 meses-52% vs 7%, 36 meses- 38% vs 10%) que el tratamiento habitual 198, Además, cuando se comparan las intervenciones de contacto mínimo frente a programas estructurados para dejar de fumar tanto en grupo como de forma individual, se observa que en los programas de contacto mínimo una actitud positiva hacia dejar de fumar supone un factor predictivo significativo independiente de cesación tabáquica (OR=11,8; IC 95%: 1,7 a 81,5; p=0,013). En cuanto a los programas estructurados no se encuentra un factor predictivo independiente, por lo que se sugiere que estos programas pueden ser una alternativa cuando el paciente no tiene clara la decisión de dejar de fumar 200,204. El uso del Bupropión o de la TSN además del consejo médico/psicológico frente al cuidado habitual, a corto plazo (12 semanas), no presenta diferencia significativas; no obstante, esas diferencias son significativas al año, donde las tasas de abstinencia son mejores en el grupo de Bupropión o TSN + consejo médico/psicológico, que en el de cuidado GPC PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) 91

4 habitual 192,195,208,209. Esto se demuestra también en una revisión sistemática de ensayos clínicos sobre cesación tabáquica en pacientes fumadores con EPOC que hubieran demostrado tasas de abstinencia de 12 meses validada bioquímicamente. Las diferentes intervenciones de esta revisión fueron agrupadas en cuatro categorías: cuidados usuales, consejo mínimo (menos de 90 minutos), consejo intensivo (más de 90 minutos) y consejo intensivo más tratamiento farmacológico (TSN, Bupropion o Nortriptilina). Las cifras de abstinencia al año de seguimiento para cada una de las categorías fueron: 1,4%, 2,6%, 6% y 12,3%, respectivamente. Comparado con el tratamiento usual, el coste por año de vida ganado ajustado a calidad para el consejo mínimo fue de euros, para el consejo intensivo de euros y para consejo intensivo más el tratamiento farmacológico de euros 210. Además, en los pacientes que presentan una baja motivación para dejar de fumar, el uso de Bupropión o TSN + consejo médico/psicológico también mejora las tasas de abandono del hábito tabáquico a largo plazo en comparación al empleo único del consejo médico/ psicológico 199, Tratamiento farmacológico Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) Se sabe que los fumadores con EPOC padecen más alto grado de dependencia física por la nicotina que los fumadores sin EPOC. Abstinencia La TSN, tanto en forma de parches como chicles, es eficaz para ayudar a los fumadores con EPOC a dejar de fumar 5,191,199. En un estudio en pacientes fumadores con comorbilidades médicas y con una alta motivación para dejar de fumar en los que se compara la administración de dosis reducidas mensualmente de nicotina, frente a una adaptación diaria 92 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5 de la nicotina en función de las concentraciones de cotinina en saliva, encuentran que no hay diferencias en las tasas de abstinencia a medio/largo plazo 211. Un network meta-análisis 212 sugiere que el uso de TSN junto con consejo médico consigue las mayores tasas de abstinencia prolongada, frente a tratamiento habitual (OR 5,08, p<0,0001), frente a consejo médico solo (2,80, p = 0,001) y frente a consejo médico combinado con un antidepresivo (1,53, p = 0,28). En otro estudio en el que se compara el uso habitual de la TSN frente al uso de ésta junto con la administración de Bupropión con el fin de aumentar la eficacia de la TSN, encuentran que la administración de este fármaco junto con la TSN no mejora las tasas de abstinencia a largo plazo 213. Bupropión Abstinencia En lo que respecta a la eficacia del Bupropión, se ha demostrado que presenta mayores tasas de abstinencia prolongada, comparado con el placebo (OR=13,1; IC 95%: 1,2 a 25). Cuando se compara con otro tipo de antidepresivos como la Nortriptilina, ambos presentan resultados similares, si bien la nortriptilina frente a placebo no presentó diferencias estadísticamente significativas (OR=10,2; IC 95%: -1,7 a 22,2) 5,191, Vareniclina La vareniclina, es un agonista parcial de los receptores nicotínicos, que ha demostrado eficacia en los principales estudios publicados 5,191, Abstinencia En estudios donde se compara el uso de la vareniclina frente a placebo, se encuentra que las tasas de abstinencia al año de seguimiento son mayores en la vareniclina (OR=8,40; IC 95%: 4,99 a 14,14; p<0,0001). Cuando se compara con Bupropión, también son mejores las tasas de abstinencia al año para la vareniclina (OR=1,93; IC 95%: 1,40 a 2,68; p<0,001). Cuando se compara con el uso de parches GPC PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) 93

6 de nicotina, también presenta mejores resultados a los 12 meses (OR=1,70; IC 95%: 1,26 a 2,28) Eventos adversos La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios advirtió, a través de una nota informativa sobre la revisión de la información de seguridad del fármaco en Europa 222, que se ha notificado la aparición de sintomatología depresiva en pacientes que estaban intentando dejar de fumar con vareniclina, y que esta sintomatología puede incluir ideación suicida o intento de suicidio, debiendo suspenderse el tratamiento inmediatamente en ese caso. Recomienda, además, especial precaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes. baja 6.3. Valores y preferencias de los pacientes y profesionales Como se ha dicho anteriormente, los pacientes con EPOC tienen mayores dificultades a la hora de iniciar un tratamiento para dejar de fumar que otro tipo de pacientes; por ello se han realizado estudios en los que se exploran los valores y preferencias de estos pacientes con EPOC, así como las actitudes del personal sanitario al respecto de la deshabituación tabáquica en este tipo de pacientes. Con respecto a las preferencias y valores de los pacientes, se han encontrado estudios en los que se exploran los motivos por los que los pacientes con EPOC siguen fumando aunque estén recibiendo algún tipo de soporte para dejar de fumar, y los sentimientos que genera en estos pacientes el hecho de no ser capaces de dejar de fumar. Encuentran que las razones por las que a los pacientes les es difícil dejar de fumar son: considerar al cigarro como un amigo, creer que es demasiado tarde para dejarlo y no encontrar la motivación necesaria para ello 224,225. Además, el sentimiento más común que tiene este tipo de pacientes cuando no son capaces de dejar de fumar es la culpa, porque son conscientes del problema 94 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

7 que supone para ellos seguir fumando y del deterioro para su calidad de vida, pero no son capaces de dejarlo 223. Cuando se analizan las actitudes de los profesionales sanitarios acerca de los pacientes fumadores diagnosticados de EPOC, se encuentra que éstos opinan que este tipo de pacientes se sienten culpables por su condición y por no ser capaces de dejar de fumar; además refieren que los pacientes fumadores con EPOC, se sienten más culpables que otro tipo de pacientes fumadores como pueden ser los de angina de pecho 226. global de la evidencia global de la evidencia El consejo médico/psicológico ha demostrado ser eficaz para ayudar a los pacientes con EPOC a dejar de fumar 5,198, En los programas de contacto mínimo una actitud positiva hacia dejar de fumar supone un factor predictivo independiente de cesación tabáquica (OR=11,8; IC 95%: 1,7 a 81,5; p=0,013). En los programas estructurados no se encuentra un factor predictivo independiente, por lo que se sugiere que éstos pueden ser una alternativa en pacientes que no tienen clara la decisión de dejar de fumar 200,204. Las diferentes intervenciones de una revisión agrupadas en cuatro categorías (cuidados usuales, consejo mínimo (menos de 90 minutos), consejo intensivo (más de 90 minutos) y consejo intensivo más tratamiento farmacológico (TSN, Bupropion o Nortriptilina) mostraron unas cifras de abstinencia al año de seguimiento de 1,4%, 2,6%, 6% y 12,3%, respectivamente. Comparado con el tratamiento usual, el coste por año de vida ganado ajustado a calidad para el consejo mínimo fue de euros, para el consejo intensivo de euros y para consejo intensivo más el tratamiento farmacológico de euros 210. En pacientes que tienen una baja motivación para dejar de fumar, el uso de Bupropión o TSN + consejo médico/ psicológico mejora las tasas de abandono del hábito tabáquico a largo plazo frente al empleo único del consejo médico/psicológico 199,208. GPC PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) 95

8 Recomendaciones La TSN tanto en forma de parches como chicles es eficaz para ayudar a los pacientes con EPOC a dejar de fumar 5,191,199. La adaptación diaria de la dosis de nicotina en función de la cotinina en saliva frente a la administración de dosis reducidas mensuales de nicotina, no mejora la abstinencia a medio/largo plazo 211. Un network meta-análisis sugiere que el uso de TSN junto con consejo médico consigue las mayores tasas de abstinencia prolongada frente a tratamiento habitual, consejo médico solo o combinado con un antidepresivo. En otro estudio que compara el uso habitual de TSN frente al uso de TSN junto con Bupropión se encuentra que esté último no mejora la abstinencia a largo plazo 212,213. El Bupropión en comparación con placebo, aumenta las tasas de abstinencia prolongada. Cuando se compara con otro tipo de antidepresivos como la Nortripitilina, presenta resultados similares, si bien, la nortriptilina frente a placebo no presentó diferencias estadísticamente significativas 5,191, La Vareniclina presenta mayores tasas de abstinencia frente al uso de placebo, TSN (parches) o Bupropión Se han notificado la aparición de sintomatología depresiva, que puede incluir ideación suicida o intento de suicidio 222. Los pacientes fumadores con EPOC señalan que les es difícil dejar de fumar por considerar al cigarro como un amigo, creer que es demasiado tarde para dejarlo y no encontrar la motivación necesaria para ello. El sentimiento más común que tienen cuando no son capaces de dejar de fumar es la culpa. Los profesionales sanitarios opinan que se sienten culpables por su condición y por no ser capaces de dejar de fumar, y refieren que se sienten más culpables que otro tipo de pacientes fumadores (angina de pecho) Fuerte Débil En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo médico/psicológico antitabáquico. En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/ psicológico acompañado de terapia farmacológica. 96 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

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