ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono

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1 (Si juzga que alguna pregunta es muy personal, siéntase libre de omitirla y discutirla con el médico en privado.) ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL Nombre Teléfono Edad Sexo País natal Fecha de nacimiento Localidad Nacionalidad Favor de dar detalles a las respuestas que requieran explicación. Use el espacio que le proveemos al final del formulario. 1. Goza usted de una salud estable y sin enfermedades contagiosas? 2. Es usted alérgico a algún medicamento? 3. Es usted alérgico a algún alimento? 4. Es usted alérgico al moho, polen u otra substancia similar? 5. Tiene usted alguna enfermedad crónica? 6. Tiene usted algún impedimento físico? 7. Toma usted algún medicamento con frecuencia? 8. Ha sido usted operado alguna vez? 9. Le ha recomendado el médico algún análisis o tratamiento que usted aún no ha llevado a cabo, por ejemplo: radiografías debido a una tos crónica, a una posible operación o a una hernia? 10. Ha padecido Usted de: úlceras gástricas tuberculosis hepatitis enfermedades cardiacas enfermedades del riñón cáncer alta presión crisis nerviosa asma otras enfermedades serias 11. Ha sido usted hospitalizado por alguna enfermedad física o mental? 12. Ha consumido usted en los últimos tres años tabaco, alcohol u alguna otro droga que produzca habito * Si ha consumido cigarrillos con regularidad, por cuántos años y cuántas cajetillas consumía al día? 13. Ha sufrido usted alguna lesión seria, por ejemplo, un daño al cuello o ha tenido una contusión o fractura? 14. Ha tenido un examen físico en los últimos tres años? Si es así, denos la fecha, la razón y los resultados 15. Le han tomado una radiografía del pecho en los últimos tres años? Si es así, dé la fecha y la razón 16. Le han administrado la vacuna contra el tétano en los últimos tres años? 17. Contra la Hepatitis B: Estoy vacunado e inmune a ella

2 Estoy vacunado y soy portador de los gérmenes Estoy inmunizado Nunca he sido vacunado No conozco mi condición * Si ha sido inmunizado, escriba la fecha 18. Cuantas gripes le dan al año? Menos de 3 3 o más 19. Ha perdido usted más de una semana de trabajo o escuela debido a su salud durante el último año? 20. Ha perdido usted más de un mes de trabajo o escuela debido a su salud durante los últimos tres años 21. Ha hecho ejercicio regularmente durante los últimos tres años? 22. Qué nivel de ejercicio puede aguantar? Correr Trotar Caminar No lo se 23. Usted compartirá la recámara con 5 o más personas prevé algún problema? 24. Prevé usted algún problema relacionado con el cambio de cultura? 25. Le han administrado la prueba de tuberculosis en el brazo? No lo sé * Cuál fue el resultado? Positivo Negativo 26. Ha sido usted inmunizado contra el sarampión? * Si es así, en qué fecha? 27. Ha sido usted inmunizado contra la rubéola? * Si es así, en qué fecha? PADECE USTED DE ALGUNO(S) DE LOS SIGUENTES SÍNTOMAS? 28. Cambio reciente de peso, dos kilos o más. 29. Dolor de muelas 30. Encías rojizas, hinchadas o que sangran con facilidad 31. Muelas que requieren ser rellenadas, extraídas o reemplazadas 32. Dolores de cabeza 33. Visión doble 34. Mareos o desmayos 35. Glaucoma 36. Flujo nasal o dolor de garganta 37. Sinusitis crónica 38. Hemorragia nasal 39. Otitis 40. Impedimento auditivo 41. Tiroides 42. Glándulas dilatadas 43. Tos por más de tres semanas, o esputo con sangre 44. Asma o dificultad en la respiración 45. Cualquier otra molestia pulmonar 46. Dolores de pecho 47. Soplo en el corazón 48. Hinchazón de manos 49. Asfixias nocturnas 50. Dificultad respiratoria (cuando no está haciendo ejercicio) 51. Dolor abdominal 52. Náusea o vómito

3 53. Agruras 54. Eructos o gases excesivos 55. Diarrea 56. Estreñimiento 57. Cambios recientes en hábitos intestinales 58. Dolor abdominal relacionados con los movimientos intestinales 59. Sangra cuando tiene sus movimientos intestinales 60. Sensación de que se le pega la comida en la garganta 61. Dificultad al ingerir 62. Dolor al orinar 63. Sangre en la orina 64. Orina frecuente (más de 6/día o 1/noche) 65. La presión de la orina es débil, y continua goteando después 66. (Sólo para hombres) emisiones del pene 67. Problemas matrimoniales 68. Varices 69. Dolor de coyunturas 70. Dolor de piernas o de nalgas cuando camina, el cual se alivia al descansar 71. Cambio de color o de tamaño de un lunar 72. Sangrado de lunar 73. Costra que no ha sanado en tres semanas o más 74. Cambio del color de la piel 75. Frecuentes infecciones de la piel 76. Otras enfermedades de la piel 77. Protuberancia debajo de la piel 78. Anemia 79. Coágulos de sangre 80. Sufre magulladuras con facilidad 81. Sangrado prolongado después de intervenciones o heridas 82. Convulsiones 83. Debilidad o parálisis 84. Dificultad para dormir en la noche 85. Cuando despierta en la noche, tiene dificultad en volverse a dormir 86. Ha estado usted bajo cuidado psiquiátrico o se lo han recomendado? 87. Fobias (tales como claustrofobia) 88. Le cuesta adaptarse a nuevas situaciones 89. Intolerante al calor o al frío 90. Cambio de tamaño en guante o sombrero 91. Cambio en el crecimiento del cabello LAS PREGUNTAS DEL 92 AL 102 SON PARA MUJERES SOLAMENTE 92. Ha dejado de ir a la escuela o al trabajo debido a los dolores menstruales? 93. Sangra usted entre sus períodos menstruales? 94. Experimenta comezón en la vagina o emisiones? 95. Le han practicado análisis para cáncer cervical? * Si es así, en que fecha y cuál fue el resultado? 96. Se examina los pechos mensualmente? 97. Tiene masa en el seno o en la axila? 98. Tiene emisiones de los pezones? 99. Edad a la que comenzó menstruar 100. Sigue menstruando?

4 * Si no es así, en qué fecha cesó? 101. Cuántos embarazos ha tenido 102. Cuántos alumbramientos ha experimentado?

5 HISTORIAL SOCIAL Y DE TRABAJO 103. Ha sido usted expuesto a situaciones peligrosas de trabajo? 104.Estado civil soltero casado viudo separado divorciado 105. Cuántos dependientes viven con usted (sin contar a su cónyuge) 106. Cuál es el nivel de estudio más alto que ha recibido Títulos Especialidad 107. Cuál era su empleo antes de dedicarse a servir de tiempo completo? 108. Ha recibido alguna capacitación en medicina, enfermería o en alguna otra área del campo médico? * Si es así, explique: 109. Historial de la familia: HISTORIAL FAMILIAR Parentesco Edad, si vive Edad cuando murió Padre Madre Hermano( a) Hermana(o ) Otro(a) Otro(a) Estado actual de salud o causa de muerte 110. Aparte de las enfermedades ya mencionadas, existen otras que suelen darse en su familia? *Si es así, explique

6 INFORMACIÓN ADICIONAL 111. Cuánto mide? 112. Cuánto pesa? 113. Se ha tomado la presión arterial en los últimos tres años? * Si es así, cuál es? 114. A quién se debe notificar en caso de emergencia?: Nombre: Domicilio: Teléfono: Nombre de los ancianos de su localidad, teléfono y buzón electrónico: (1) (2) (3) Este espacio está reservado para aquellas respuestas que incluyan más detalles. Asegúrese de anotar el número de la pregunta. Añada páginas adicionales si es necesario. Nombre: Firma Fecha

7 INFORMACIÓN MÉDICA PARA AQUELLOS QUE DESEAN ASISTIR AL ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Es muy importante evitar contraer enfermedades contagiosas entre los entrenantes, y de esta manera evitar los gastos innecesarios que éstas incurren. Los costos de cuidado médico pueden ser muy costosos. Por consiguiente, antes de su llegada a la ciudad de México, todos los entrenantes deberán: 1) Tomarse rayos X del pecho o una prueba de tuberculosis en la piel (no más de 6 meses de reciente) 2) Tomarse la presión arterial 3) Vacunarse contra el tétano 4) Vacunarse contra el sarampión 5) Vacunarse contra Hepatitis A y B Nota 1: en cuanto a la presión arterial, debe habérsela tomado este último año. Nota 2: en cuanto a la vacuna contra el tétanos, debe habérsela administrado dentro de los pasados diez años. Nota 3: en cuanto a la vacuna contra el sarampión, debe habérsela administrado dos veces durante el curso de su vida.

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