INFORMACIÓN DEL PACIENTE: SÓLO LESIONES LABORALES ( ) APELLIDO NOMBRE INICIAL DEL 2.º NOMBRE N.º DE TELÉFONO

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1 FECHA ACTUAL: INFORMACIÓN DEL PACIENTE: SÓLO LESIONES LABORALES ( ) APELLIDO NOMBRE INICIAL DEL 2.º NOMBRE N.º DE TELÉFONO DIRECCIÓN POSTAL CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL / / N.º DE SEGURIDAD SOCIAL / / FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa) EMPLEADOR EN EL MOMENTO DE LA LESIÓN: INFORMACIÓN ( ) NOMBRE DEL EMPLEADOR N.º DE TELÉFONO DIRECCIÓN POSTAL CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL TIPO DE EMPRESA SE PRESENTÓ UN PRIMER INFORME? SÍ NO FECHA DE LA LESIÓN LABORAL A QUIÉN LE INFORMÓ ACERCA DE SU LESIÓN? NOMBRE PUESTO DEPARTAMENTO AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO Y LA DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA Autorizo cualquier tratamiento médico que los profesionales médicos de esta práctica consideren necesario. Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo que sea necesaria para procesar las reclamaciones. Asimismo, solicito que el pago de los beneficios médicos se efectúe a Injury Care of Colorado - Brighton. / Firma Fecha

2 A nuestros pacientes: Agradecemos de antemano la posibilidad de brindarle atención médica. Es tanto un privilegio como una responsabilidad. Debemos pedirle que si no puede acudir a su cita, la cancele al menos con 24 horas de anticipación. En ese momento, le solicitaremos que concierte una nueva cita para cuando le resulte conveniente a usted y a nosotros. Si no llama, estamos obligados a enviar a su compañía aseguradora una carta de AUSENTE que indique que usted no asistió a la cita. Esto exigirá que usted se ponga en contacto con su asesor quien debe concertar la próxima cita. Los asesores pueden suponer que si usted no asiste a las citas, quizás se haya recuperado y es posible que cancelen cualquier otra atención. Esto no es bueno. Su empleador lo sabrá y la compañía aseguradora estará preocupada por su motivación. Asimismo, si no se presenta a una cita de fisioterapia o cualquier otra cita con asesores, puede obtener los mismos resultados. Si no puede asistir al trabajo a causa de la lesión laboral, debe comunicarse con nuestra oficina ANTES de faltar al trabajo. No puedo justificar una inasistencia al trabajo sin que yo o un miembro del personal haya hablado con usted. Gracias nuevamente por permitirnos ayudarlo. Tony Euser, D.O. He leído lo expuesto anteriormente y comprendo las consecuencias de no cumplir con mis citas o de cambiar mis citas sin un aviso previo de 24 horas. También comprendo la política de Injury Care of Colorado acerca de la inasistencia al trabajo debido a mi lesión. Firma del paciente Nombre en letra de imprenta Fecha

3 Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Fecha en que ocurrió la lesión: Hora a la que ocurrió la lesión: Describa cómo ocurrió la lesión: Alguien le proporcionó tratamiento por esta lesión? Nombre de la compañía: Descripción de su trabajo o cargo: Tiempo que lleva en esta compañía: Tiene un segundo empleo? Qué otros tipos de trabajo ha realizado? Estado civil S C V D N.º de hijos Preferencia étnica (no es obligatorio) Años de escolaridad: universitaria, vocacional. Tiene alguna pregunta sobre su salud o su accidente?

4 CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE EL USO DE ANALGÉSICOS NARCÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO INCOERCIBLE Yo,, he sido informado y comprendo claramente las siguientes cuestiones relacionadas con el tratamiento del dolor crónico incoercible con analgésicos narcóticos (opioides). 1. Se requieren visitas programadas con regularidad (mensuales o siempre que se considere necesario) para el control de los medicamentos; las reposiciones del analgésico recetado se realizarán en forma mensual. El incumplimiento de las citas programadas con regularidad traerá como resultado la interrupción de todos los analgésicos narcóticos y se lo retirará de esta práctica. 2. Un único médico recetará la medicación utilizada. El paciente en cuestión debe saber que el peregrinaje de médico en médico es un comportamiento inaceptable. El mismo médico controlará los posibles efectos secundarios de los analgésicos narcóticos durante el tratamiento. Este médico será el único que decidirá cuándo y cómo se aumentará la dosis del analgésico narcótico al paciente. Si el médico decide interrumpir el uso de los opioides, él hará un seguimiento del paciente durante este período de disminución progresiva del medicamento y el paciente aceptará las recomendaciones del médico. 3. El uso de la medicación no implica el alivio completo del dolor. Más bien, esta medicación se utiliza para reducir de manera importante el dolor de modo que el paciente pueda realizar muchas actividades que el médico considere aceptables. Se espera que el uso de estos medicamentos mejore la calidad de vida, pero no se supone que el alivio del dolor sea completo. 4. Las reposiciones del analgésico narcótico sólo se realizarán durante el horario de oficina normal, de lunes a viernes, en una visita al consultorio programada con regularidad. Bajo ninguna circunstancia, se modificarán las dosis del fármaco o se repondrá la receta por la noche, los días feriados o los fines de semana. El paciente en cuestión es responsable de tomar el medicamento en la dosis recetada y de anticipar la necesidad de la reposición. Debe tener en cuenta que la solicitud de reposición de la receta de una sustancia controlada debe presentarse con al menos 24 horas de anticipación. Las sustancias controladas están supervisadas rigurosamente por el gobierno local, estatal y federal. Cualquier violación que implique el mal uso o el abuso de una sustancia controlada puede traer como consecuencia que se denuncie al paciente en cuestión ante su médico de atención primaria, las instituciones médicas locales y otras autoridades. 5. Se comprende claramente que el uso de medicamentos narcóticos puede llevar a la dependencia física. Este trastorno es común para muchos fármacos, incluidos los esteroides, los medicamentos para la presión arterial, los ansiolíticos y los anticonvulsivos, además de los opioides. El tratamiento de los problemas de dolor crónico incoercible con opioides es controvertido. Sin embargo, muchos especialistas en el campo lo avalan para el control del dolor que no se puede tratar por ningún otro método. 6. La adicción debe entenderse como un posible riesgo del uso de los opioides. Se ha demostrado que es poco frecuente en pacientes diagnosticados con una enfermedad orgánica que genera el dolor crónico. La adicción psicológica se reconoce cuando la persona abusa del fármaco para obtener adormecimiento

5 mental o euforia, cuando se aumenta la dosis del fármaco rápidamente sin correlación con el alivio del dolor o una mejor función, o cuando el paciente muestra una actitud manipuladora hacia el médico para obtener el fármaco. Si el paciente exhibe dicho comportamiento, se interrumpirá el fármaco y ese individuo no será un candidato para el tratamiento continuo. 7. La tolerancia también es un trastorno que puede presentarse con el uso de los opioides. Se define como la necesidad de una dosis de opioides más alta para mantener el mismo control del dolor y la misma función. Por lo general, la tolerancia a la sedación, la euforia, las náuseas y los vómitos se presenta con más frecuencia que la tolerancia al alivio del dolor. Este trastorno se puede controlar y, en caso de que la tolerancia al opioide se vuelva incontrolable, se interrumpirá la administración del fármaco. 8. El uso de la medicación solamente está pensado para el paciente a quien se le ha recetado. Nunca se debe distribuir el medicamento a otras personas. Si existe alguna sospecha de uso alterado, se disminuirá la dosis del medicamento hasta interrumpirlo. Una vez que se haya alcanzado la dosis de mantenimiento del opioide, se le dará al paciente un suministro mensual, sin ninguna excepción. Si pierde o le roban el medicamento, no se darán reposiciones. Si supera la dosis recetada antes de la cita en la que se realiza la nueva receta, se lo retirará de esta práctica. 9. Se informa al paciente que no puede dejar de tomar el opioide en forma abrupta. Si esto sucede, pueden presentarse síntomas de abstinencia 24 a 48 horas después de la última dosis y estos síntomas durarán algunos días. El paciente puede estar propenso a tener síntomas tales como sudoración, lagrimeo, goteo nasal, ansiedad, temblores, dolores musculares, sofocos o escalofríos, cólicos y diarrea. 10. Se informa al paciente que no puede tomar otros fármacos, como tranquilizantes, relajantes musculares, sedantes o antihistamínicos sin consultar primero con el médico que lo trata. El paciente no puede consumir alcohol ni drogas ilícitas en combinación con los opioides porque puede producirse sedación profunda con depresión respiratoria y caída de la presión arterial. 11. El paciente aceptará enviar una muestra de orina en cualquier momento que el médico lo solicite con el fin de analizarla para comprobar la presencia de alcohol y drogas. 12. El medicamento se debe tomar como se ha recetado. Los medicamentos se deben tomar enteros y no deben partirse, masticarse ni triturarse. Si se toman en forma inadecuada, podría presentarse toxicidad debido a la absorción rápida. 13. Todas las pacientes mujeres deben avisar al médico si están embarazadas o desean un embarazo. Si las pacientes desean quedar embarazadas, se interrumpirá el medicamento. 14. Es posible que un psicólogo o un psiquiatra evalúe a los pacientes antes de comenzar la administración de opioides y cada 3 a 6 meses de allí en adelante mientras se mantenga el tratamiento. 15. Durante el tratamiento con opioides, el paciente es responsable de comunicarse con el consultorio del médico si experimenta sedación excesiva u otros efectos secundarios importantes. El número de teléfono es: Si la función no ha mejorado o se ha mantenido durante el tratamiento con el medicamento, éste se debe cambiar o interrumpir. He leído, o me han leído, el documento anterior. He realizado las preguntas necesarias y deseo continuar con el

6 plan de tratamiento. Firma del paciente: Fecha: Firma del médico: Fecha:

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