Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 Un plan médico de Medicare Advantage HMO con cobertura de s recetados de la Parte D Formulario 2011 (Lista de s cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los s que usted toma. Este documento incluye el formulario parcial de CIGNA Medicare Select Plus Rx que entrará en vigencia a partir 1 de enero de Para obtener un formulario completo y actualizado, visite nuestro sitio web en: o llame al , de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Los horarios de atención son de lunes a viernes, desde el 2 de marzo hasta el 14 de octubre (un sistema de correo de voz está disponible los fines de semana y feriados). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Los beneficiarios deben utilizar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de s con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden modificarse el 1 de enero de CIGNA HealthCare of Arizona, Inc. es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. This information is available in a different format, including Spanish and Braille. Please call Customer Service at the number listed above if you need plan information in another format or language. Esta información está disponible en un formato diferente, incluso en inglés y braille. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame al Servicio de atención al cliente al número antes mencionado f SP 11/10 Última actualización 11/2010 H0354_972009b_SP File & Use ID de presentación archivo formulario aprobado de HPMS, número de versión v06

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3 Qué es el formulario de CIGNA Medicare Select Plus Rx? Un formulario es una lista de s cubiertos y seleccionados por CIGNA Medicare Select Plus Rx basándose en el asesoramiento de un equipo de proveedores de atención médica. Esta lista representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, CIGNA Medicare Select Plus Rx cubrirá los s que se incluyen en nuestro formulario siempre que el sea médicamente necesario, se adquiera en una farmacia de la red de CIGNA Medicare Select Plus Rx y se sigan otras normas plan. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre cómo comprar sus s recetados. Este documento es un formulario parcial e incluye sólo algunos de los s cubiertos por CIGNA Medicare Select Plus Rx. Para obtener una lista completa de todos los s recetados cubiertos por CIGNA Medicare Select Plus Rx, visite nuestro sitio web www. cignamedicare.com o llame al , los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (de lunes a viernes, desde el 2 de marzo al 14 de octubre). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede cambiar el formulario? Por lo general, si está tomando un que se encuentra en nuestro formulario 2011 y que estaba cubierto al comienzo año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura durante el año 2011, excepto si un nuevo genérico y menos costoso está disponible o si se divulga nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un formulario, no afectarán a los miembros que tomen actualmente el. El seguirá estando disponible con la misma participación en los costos para los miembros que lo tomen durante el resto año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto año de cobertura, a los s formulario que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en los casos en que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario o agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un, o ponemos un en un nivel superior de participación en los costos, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro vuelva a comprar el. En este último caso, el miembro recibirá un suministro para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante retira el mercado, inmediatamente eliminaremos el de nuestro formulario y se lo notificaremos a los miembros que lo toman. El formulario adjunto entra en vigencia a partir 1 de enero de Para obtener información actualizada sobre los s cubiertos por CIGNA Medicare Select Plus Rx, visite nuestro sitio web en www. cignamedicare.com o llame al Servicio de atención al cliente al , los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (de lunes a viernes, desde el 2 de marzo al 14 de octubre). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Para cualquier cambio que no sea de mantenimiento y que se realice a mitad de año, el documento impreso formulario de nuestro plan será actualizado a través de fe de erratas en caso de que 1) eliminemos un de nuestro formulario, 2) aumentemos la participación en los costos de un formulario o 3) agreguemos revisiones de administración de uso para un formulario y nuestro plan no ofrezca un nuevo alternativo como posible reemplazo para ninguno de los cambios formulario descritos anteriormente. Todos los miembros afectados que actualmente tomen un formulario al que se le realicen uno o más de los cambios descritos anteriormente, quedarán exentos de los cambios durante el resto año de cobertura. 1

4 Cómo utilizo el formulario? Existen dos formas de buscar su en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 6. En este formulario, los s se agrupan en categorías según el tipo de afecciones médicas para las que se utilizan. Por ejemplo, los s utilizados para tratar afecciones cardíacas se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares Medicamentos para la presión arterial/corazón. Si sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 6. Luego, busque el nombre dentro de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría se encuentra, debe buscar el en el Índice que comienza en la página 28. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los s que se incluyen en este documento. En el Índice, se enumeran tanto los s de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Consulte la página enumerada en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? CIGNA Medicare Select Plus Rx cubre s de marca y genéricos. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) aprueba un genérico si tiene los mismos ingredientes activos que el de marca. Generalmente, los s genéricos tienen un costo menor que los de marca. Existen restricciones para mi cobertura? Existen algunos requisitos o límites adicionales en la cobertura de algunos s cubiertos. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: CCIGNA Medicare Select Plus Rx exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará obtener aprobación de CIGNA Medicare Select Plus Rx antes de comprar sus s con receta. Si no obtiene la autorización, CIGNA Medicare Select Plus Rx podría no cubrir el. Límites de cantidad: para ciertos s, CIGNA Medicare Select Plus Rx limita la cantidad que CIGNA Medicare Select Plus Rx cubrirá. Por ejemplo, CIGNA Medicare Select Plus Rx proporciona cobertura para un máximo de 1 comprimido de 20 mg diario de Lipitor. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, CIGNA Medicare Select Plus Rx exige que usted pruebe primero ciertos s para tratar su afección antes de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si los s A y B se usan para tratar su enfermedad, es posible que CIGNA Medicare Select Plus Rx no cubra el B a menos que pruebe el A primero. Si el A no funciona para tratar su afección, entonces CIGNA Medicare Select Plus Rx cubrirá el B. En el formulario que empieza en la página 6, puede averiguar si existen requisitos o límites adicionales para su. Además, visite nuestro sitio web en para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos s cubiertos. Puede solicitar a CIGNA Medicare Select Plus Rx una excepción para estas restricciones o límites. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción formulario de CIGNA Medicare Select Plus Rx? en la página 3 para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no se encuentra en el formulario? Si su no está incluido en esta lista de s cubiertos, debe comunicarse primero con el Servicio de atención al cliente para preguntar si su está cubierto. Este documento sólo incluye una lista parcial de los s cubiertos; por lo tanto, es posible que CIGNA Medicare Select Plus Rx cubra su. Puede comunicarse con el Servicio de atención al cliente al , los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (de lunes a viernes, desde el 2 de marzo al 14 de octubre). 2

5 Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Si descubre que CIGNA Medicare Select Plus Rx no cubre su, usted tiene dos opciones: Puede solicitar al Servicio de atención al cliente una lista de s similares que estén cubiertos por CIGNA Medicare Select Plus Rx. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un similar que esté cubierto por CIGNA Medicare Select Plus Rx. Puede solicitarle a CIGNA Medicare Select Plus Rx que haga una excepción y cubra su. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción Formulario de CIGNA Medicare Select Plus Rx? Puede solicitarle a CIGNA Medicare Select Plus Rx que haga una excepción sobre nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones diferentes que puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su aunque no se encuentre en nuestro formulario. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones o límites de la cobertura a su. Por ejemplo, para ciertos s, CIGNA Medicare Select Plus Rx limita la cantidad que cubrirá. Si se aplica un límite de cantidad a su, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos más. Puede solicitarnos que proporcionemos un mayor nivel de cobertura para su. Si su se encuentra en el 3 (Medicamentos genéricos no preferidos y s de marca no preferidos), puede solicitarnos que lo cubramos por una cantidad de participación en los costos que se aplique a los s de 2 (Medicamentos de marca preferidos). De este modo, se reduce el monto que debe pagar por su. Tenga en cuenta que si le concedemos su solicitud para cubrir un que no se encuentra en nuestro formulario, no puede solicitarnos que proporcionemos un mayor nivel de cobertura para el. Además, no puede solicitarnos que proporcionemos un mayor nivel de cobertura para s que se encuentran en el 4 de especialidad. Por lo general, CIGNA Medicare Select Plus Rx sólo aprobará su solicitud para una excepción si los s alternativos incluidos en el formulario plan, el nivel más bajo o las restricciones de uso adicionales no fueran lo suficientemente eficaces para tratar su afección o le provocaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción formulario, la nivelación o las restricciones de uso. Al solicitar una excepción formulario, la nivelación o las restricciones de uso, debe enviar una declaración realizada por su médico o persona que recete que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de su médico que receta el. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar una decisión durante 72 horas podría poner en grave peligro su salud. Si le conceden su solicitud para obtener una excepción acelerada, debemos otorgarle una decisión en no más de 24 horas a partir de la recepción de la declaración de respaldo de su médico que receta el. Qué debo hacer antes de consultar con mi médico la posibilidad de que me cambie los s o de que solicite una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, usted puede estar tomando s que no se encuentran en nuestro formulario. O usted puede estar tomando un que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder comprar su recetado. Debe consultar con su médico para determinar si necesita cambiar a un adecuado que se encuentre dentro de nuestra cobertura o si debe solicitar una excepción formulario para que cubramos el que toma. Mientras usted consulta con su médico para determinar el plan de acción adecuado para usted, nosotros podemos cubrir su en ciertos casos 3

6 durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus s que no se encuentre en nuestro formulario o en el caso de que su capacidad para adquirir los s sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos días) cuando los adquiera en una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 31 días, no pagaremos estos s, incluso si usted ha sido miembro plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención de cuidados a largo plazo, cubriremos un suministro de transición temporal para 34 días (a menos que tenga una receta emitida para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos s para los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para adquirir los s es limitada, pero hace más de 90 días que inició su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción formulario. Se permite un proceso de transición extendido en circunstancias relacionadas con cambios en el nivel de atención en el que un beneficiario se está cambiando de un tipo de tratamiento a otro. Se otorgará una anulación de la revisión para reponer el antes vencimiento de la entrega anterior, de manera que reciba una cobertura adecuada. Ya que puede haber un período de tiempo en el que los beneficiarios con cambios en el nivel de atención se encuentren temporalmente sin cobertura durante un proceso, nuestra política de transición permitiría proporcionar cobertura para un recetado con un suministro para 31 días como máximo. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre la cobertura de s con receta de CIGNA Medicare Select Plus Rx, consulte la Evidencia de cobertura y otros materiales plan. Si tiene preguntas sobre CIGNA Medicare Select Plus Rx, comuníquese con el Servicio de atención al cliente al , los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (de lunes a viernes, desde el 2 de marzo al 14 de octubre). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s con receta de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Formulario de CIGNA Medicare Select Plus Rx El formulario resumido que comienza en la página 6 proporciona la información de cobertura para algunos de los s cubiertos por CIGNA Medicare Select Plus Rx. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 28. Recuerde: Este documento es sólo una lista parcial de los s cubiertos por CIGNA Medicare Select Plus Rx. Si su recetado no se encuentra en este formulario parcial, visite nuestro sitio web en o comuníquese con el Servicio de atención al cliente al , los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (de lunes a viernes, desde el 2 de marzo al 14 de octubre). Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al para obtener ayuda adicional. En la primera columna cuadro se encuentra el nombre. Los s de marca se encuentran en letra mayúscula (por ejemplo, NEXIUM) y los s genéricos se encuentran en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, omeprazole). La información de la columna le explica si CIGNA Medicare Select Plus Rx establece algún requisito especial para la cobertura de su. 4

7 CIGNA Medicare Select Plus Rx (HMO) Formulario 2011 resumido Tablas de copago/coseguro Copagos/coseguro nivel de cobertura inicial Estado es 30 días en farmacia de venta al público 90 días en farmacia de venta al público 30 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 90 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 30 días en farmacia fuera de la red 31 días en farmacia de atención de cuidados a largo plazo AZ 1* $5.00 $15.00 $5.00 $15.00 $5.00 $ $45.00 $ $45.00 $ $45.00 $ $75.00 $ $75.00 $ $75.00 $ % 25% 25% 25% 25% 25% *Ofrecemos cobertura de este con receta durante la carencia de cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. CIGNA Medicare Select Plus Rx Dual (HMO SNP) Copagos nivel de cobertura inicial Estado es 30 días en farmacia de venta al público 90 días en farmacia de venta al público 30 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 90 días en farmacia con servicio de orden por correo preferida 30 días en farmacia fuera de la red 31 días en farmacia de atención de cuidados a largo plazo AZ 1 $0 $2.50 $0 $2.50 $0 $2.50 $0 $2.50 $0 $2.50 $0 $ $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $ $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $ $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 $0 $6.30 La participación en los costos está basada en su nivel de elegibilidad de Medicaid. 5

8 Descripción nivel de participación en los costos. Consulte la página 5 para obtener las cantidades de participación en los costos/copago. 1: s genéricos y de marca preferidos. Este grupo representa la participación en los costos más baja. 2: s preferidos de marca. 3: s no preferidos de marca. 4: s de nivel de especialidad. Este grupo representa la participación en los costos más alta. Explicación de los símbolos - Requisitos/límites de administración de uso B vs D: Se requiere determinación de cobertura para la Parte B o D. Nota: Las soluciones para inhalación que se usan en un nebulizador sólo se cubren en la Parte D cuando el miembro se encuentra en un centro de atención de cuidados a largo plazo (LTC). HI: Este recetado puede estar cubierto dentro de nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame al , los 7 días de la semana, (de lunes a viernes, a partir 2 de marzo hasta el 14 de octubre). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al : Período sin cobertura. Ofrecemos cobertura adicional de este con receta durante la carencia de cobertura. Consulte nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. PA: Se requiere autorización previa. QL: RA : ST: Se aplican límites de cantidad. Acceso restringido. Es posible que este se encuentre disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio de atención al cliente al , los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (de lunes a viernes, desde el 2 de marzo al 14 de octubre). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Se requiere terapia escalonada. Por lo general, todos los s formulario se encuentran disponibles a través de las farmacias con servicio de orden por correo, excepto en circunstancias o situaciones especiales en las que no se pueda enviar por correo un particular a su casa. Nombre Nombre Analgésicos Medicamentos para el dolor acetaminophen/codeine 1 ascomp/codeine 1 AVINZA 3 ST QL (60 por buprenorphine hcl tablet 1 butalbital/apap/caffeine/ 1 codeine butorphanol tartrate nasal spray 1 QL (5 por fentanyl citrate oral transmucosal 4 PA QL (120 por fentanyl patches 1 QL (20 por hydrocodone/ acetaminophen 1 hydrocodone/ibuprofen 1 hydromorphone hcl 1 levorphanol tartrate 1 meperidine hcl 1 meperidine hcl inj 1 PA methadone hcl 1 morphine sulfate 1 morphine sulfate er 15mg, 30mg 1 QL (180 por morphine sulfate er 60mg, 100mg, 200mg 1 QL (120 por oxycodone/ 1 acetaminophen oxycodone/aspirin 1 oxycodone hcl 1 6

9 Nombre Nombre oxycodone/ibuprofen 1 OXYCONTIN 10MG, 2 QL (60 por 15MG, 20MG, 30MG, 40MG, 60MG OXYCONTIN 80MG 2 QL (120 por pentazocine/ 1 acetaminophen pentazocine/naloxone hcl 1 propoxyphene/ 1 acetaminophen propoxyphene hcl 1 ROXICODONE 3 tramadol hcl 1 tramadol hcl/ 1 acetaminophen tramadol hcl er 1 Anestesia Medicamentos tópicos para el dolor lidocaine hcl 1 lidocaine/prilocaine 1 LIDODERM 2 QL (90 por Antibacterianos Antibiótico/Infección amoxicillin 1 amoxicillin/clavulanate 1 potassium ampicillin 1 AVELOX TABLET 2 QL (30 por azithromycin 250mg 1 QL (12 por azithromycin (all other 1 strengths) cefaclor 1 cefadroxil 1 cefdinir 1 cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 ceftriaxone sodium 1 cefuroxime axetil 1 cephalexin 1 ciprofloxacin er 1 ciprofloxacin hcl 1 clarithromycin 1 clarithromycin er 1 clindamycin hcl 1 dicloxacillin sodium 1 doxycycline hyclate 1 doxycycline monohydrate 1 ery tab 1 erythrocin stearate 1 erythromycin base 1 FACTIVE 3 QL (30 por INVANZ 3 HI methenamine hippurate 1 metronidazole 1 neomycin sulfate 1 nitrofurantoin 1 macrocrystalline nitrofurantoin 1 monohydrate ofloxacin 1 penicillin v potassium 1 sulfamethoxazole/ 1 trimethoprim tetracycline hcl 1 trimethoprim 1 VANCOCIN HCL 125MG 4 QL (40 por VANCOCIN HCL 250MG 4 QL (80 por 10 días) vancomycin hcl 1gm & 1 HI 10gm VANCOMYCIN HCL 3 ISO OSMOTIC DEXTROSE VIBATIV 3 HI XIFAXAN 3 ZYVOX 4 PA 7

10 Nombre Nombre Anticoagulantes Diluyente de la sangre ARIXTRA 2.5MG/0.5ML 2 QL (32 por 365 días) ARIXTRA 5MG/0.4ML 4 QL (12 por 365 días) ARIXTRA 7.5MG/0.6ML 4 QL (18 por 365 días) ARIXTRA 10MG/0.8ML 4 QL (24 por 365 días) COUMADIN 3 FRAGMIN 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML FRAGMIN 7500UNIT/0.3ML 3 ST QL (6 por 365 días) 4 ST QL (54 por 365 días) FRAGMIN 10000UNIT/ML 4 ST QL (180 por 365 días) FRAGMIN 25000UNIT/ML 4 ST QL (133 por 365 días) heparin sodium 1 jantoven 1 LOVENOX 30MG/0.3ML 2 QL (18 por 365 días) LOVENOX 40MG/0.4ML 2 QL (24 por 365 días) LOVENOX 60MG/0.6ML 4 QL (36 por 365 días) LOVENOX 80MG/0.8ML, 120MG/0.8ML 4 QL (48 por 365 días) LOVENOX 100MG/ML, 150MG/ML 4 QL (60 por 365 días) LOVENOX 300MG/3ML 4 QL (90 por 365 días) warfarin sodium 1 Anticonvulsivos Epilepsia/Ataques BANZEL 3 PA carbamazepine 1 carbamazepine er 1 CARBATROL 3 DILANTIN 3 DILANTIN INFATABS 2 divalproex sodium 1 divalproex sodium er 1 EQUETRO 3 FELBATOL 3 gabapentin 1 GABITRIL 3 LAMICTAL 2 LAMICTAL ODT 2 LAMICTAL XR 2 lamotrigine 1 levetiracetam 1 LYRICA 2 MYSOLINE 3 oxcarbazepine 1 PHENYTEK 2 phenytoin 1 phenytoin sodium 1 extended primidone 1 SABRIL 4 topiramate 15mg, 25mg 1 PA caps topiramate 25mg tabs 1 PA QL (120 por topiramate 50mg, 100mg, 200mg tabs 1 PA QL (60 por valproic acid 1 VIMPAT 3 PA zonisamide 1 Agentes antidemencia Alzheimer ARICEPT 2 QL (30 por ARICEPT ODT 2 QL (30 por EXELON CAPULE 1.5MG, 2 QL (60 por 3MG, 4.5MG, 6MG EXELON PATCH 4.6MG/24HR, 9.5MG/24HR 2 QL (30 por 8

11 Nombre Nombre EXELON SOLUTION 2MG/ML 2 QL (180 por galantamine hydrobromide capsule 1 QL (30 por 8mg, 16mg, 24mg galantamine hydrobromide solution 1 QL (180 por 4mg/ml galantamine hydrobromide tablet 4mg, 1 QL (60 por 8mg, 12mg NAMENDA SOLUTION 10MG/5ML 2 QL (300 por NAMENDA TABLET 5MG, 2 QL (60 por 10MG NAMENDA TITRATION 2 QL (49 por PAK Antidepresivos Depresión amitriptyline hcl 1 APLENZIN 3 QL (30 por budeprion sr 1 QL (60 por budeprion xl 1 ST QL (30 por bupropion hcl 1 bupropion hcl sr 1 QL (60 por citalopram hydrobromide 10mg, 40mg 1 QL (30 por citalopram hydrobromide 20mg 1 QL (90 por citalopram hydrobromide solution 10mg/5ml 1 QL (900 por clomipramine hcl 1 CYMBALTA 20MG, 30MG 2 QL (60 por CYMBALTA 60MG 2 QL (30 por desipramine hcl 1 doxepin hcl 1 EFFEXOR XR 37.5MG, 3 QL (30 por 75MG EFFEXOR XR 150MG 3 QL (60 por EMSAM 3 fluoxetine hcl 1 fluvoxamine maleate 1 imipramine hcl 1 imipramine pamoate 1 LEXAPRO SOLUTION 2 QL (600 por LEXAPRO TABLET 2 QL (30 por MARPLAN 3 mirtazapine 1 QL (30 por mirtazapine odt 1 QL (30 por NARDIL 2 nefazodone hcl 1 nortriptyline hcl 1 PARNATE 3 paroxetine hcl suspension 1 QL (900 por paroxetine hcl tablet 1 QL (30 por perphenazine/ 1 amitriptyline PRISTIQ 2 QL (30 por protriptyline hcl 1 sertraline hcl 25mg, 50mg 1 QL (30 por sertraline hcl 100mg 1 QL (60 por sertraline hcl oral concentrate 20mg/ml 1 QL (300 por tranylcypromine sulfate 1 trazodone hcl 1 VENLAFAXINE HCL ER TABLETS 3 QL (30 por 9

12 Nombre Nombre venlafaxine hcl 1 immediate release tablet Antídotos Medicamentos contrarrestantes CHEMET 3 EXJADE 4 PA Antieméticos Náuseas/Vómitos ANZEMET TABLET 3 B vs D QL (5 por dronabinol 2.5mg 1 B vs D dronabinol 5mg, 10mg 4 B vs D EMEND 40MG 2 B vs D QL (2 por EMEND 80MG 2 B vs D QL (8 por EMEND 125MG 2 B vs D QL (4 por EMEND TRIFOLD PACK 2 B vs D QL (12 por granisetron hcl tablet 1 B vs D QL (60 por GRANISOL 1 B vs D QL (300 por MARINOL 5MG, 10MG 4 B vs D metoclopramide hcl 1 ondansetron hcl oral solution 4mg/5ml 1 B vs D QL (900 por ondansetron hcl tablet 4mg 1 B vs D QL (60 por ondansetron hcl tablet 8mg 1 B vs D QL (90 por ondansetron hcl tablet 24mg 1 B vs D QL (5 por ondansetron odt tablet 4mg 1 B vs D QL (60 por ondansetron odt tablet 8mg 1 B vs D QL (90 por prochlorperazine maleate 1 promethazine hcl tablet 12.5mg, 25mg 1 B vs D TRANSDERM SCOP 2 trimethobenzamide hcl 1 B vs D Antifúngicos Infección micótica ciclopirox nail lacquer 1 PA clotrimazole rx 1 fluconazole suspension & 1 tablet GRIFULVIN V 2 GRIS PEG 2 griseofulvin microsize 1 itraconazole 1 PA ketoconazole 1 NOXAFIL 4 terbinafine hcl tablet 250mg 1 QL (90 por 270 días) VFEND 4 PA Agentes antigota Gota allopurinol 1 COLCRYS 3 probenecid 1 probenecid/colchicine 1 Agentes antimigraña Migraña AMERGE 1MG 3 ST QL (18 por AMERGE 2.5MG 3 ST QL (9 por AXERT 6.25MG 3 ST QL (18 por AXERT 12.5MG 3 ST QL (12 por D.H.E dihydroergotamine 1 mesylate ergotamine tartrate/ 1 caffeine FROVA 3 ST QL (18 por 10

13 Nombre Nombre MAXALT 5MG, 2 QL (27 por MAXALT MLT 5MG MAXALT 10MG, 2 QL (18 por MAXALT MLT 10MG MIGRANAL 3 QL (8 por RELPAX 20MG 3 ST QL (12 por RELPAX 40MG 3 ST QL (6 por sumatriptan succinate 25mg 1 QL (36 por sumatriptan succinate 50mg 1 QL (18 por sumatriptan succinate 100mg 1 QL (9 por sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml 1 QL (4 por TREXIMET 2 QL (9 por ZOMIG 2.5MG, ZOMIG 3 QL (12 por ZMT 2.5MG ZOMIG 5MG, ZOMIG ZMT 3 QL (6 por 5MG, ZOMIG 5MG NASAL SPRAY Agentes antimiasténicos Miastenia Gravis MESTINON 2 MYTELASE 2 pyridostigmine bromide 1 Antimicobacterianos Antibiótico/Infección dapsone 1 MYCOBUTIN 2 Antimicobacterianos Tuberculosis ethambutol hcl 1 isoniazid 1 pyrazinamide 1 RIFAMATE 2 rifampin 1 Antineoplásticos Cáncer AFINITOR 4 PA ARIMIDEX 2 QL (30 por AROMASIN 3 ARZERRA 4 PA bicalutamide 1 CASODEX 3 cyclophosphamide 1 B vs D EMCYT 2 FEMARA 3 FIRMAGON 3 PA flutamide 1 GLEEVEC 4 PA HERCEPTIN 4 PA HEXALEN 4 hydroxyurea 1 IRESSA 4 PA RA LEUKERAN 2 MEGACE ES 2 MEGACE ORAL 3 megestrol acetate 1 mercaptopurine 1 NILANDRON 2 REVLIMID 4 PA RA RITUXAN 4 PA SPRYCEL 4 PA SUTENT 4 PA tamoxifen citrate 1 TARCEVA 4 PA TARGRETIN 4 PA THALOMID 4 tretinoin oral 4 TYKERB 4 PA VOTRIENT 4 PA Antiparasitarios Infección parasitaria ALINIA 3 chloroquine phosphate 1 DARAPRIM 2 MALARONE 3 mebendazole 1 11

14 Nombre Nombre mefloquine hcl 1 MEPRON 4 QUALAQUIN 2 PA STROMECTOL 2 Agentes antiparkinson Parkinson amantadine hcl 1 APOKYN 4 PA AZILECT 2 benztropine mesylate 1 bromocriptine mesylate 1 carbidopa/levodopa 1 COMTAN 3 LODOSYN 3 MIRAPEX 0.75MG 3 MIRAPEX ER 2 PARCOPA 3 pramipexole 1 dihydrochloride REQUIP XL 2 ropinirole hcl 1 selegiline hcl 1 STALEVO 2 trihexyphenidyl hcl 1 ZELAPAR 3 Antipsicóticos Esquizofrenia/ Enfermedades mentales ABILIFY 2MG, 5MG, 10MG, 15MG 3 PA QL (30 por ABILIFY 20MG, 30MG 4 PA QL (30 por 4 PA QL (60 por ABILIFY DISCMELT 10MG, 15MG ABILIFY INJECTION 3 PA ABILIFY ORAL SOLUTION 3 PA QL (900 por chlorpromazine hcl 1 clozapine 1 FANAPT 3 PA QL (60 por FANAPT TITRATION PACK 3 PA QL (16 por FAZACLO 3 fluphenazine decanoate 1 fluphenazine hcl 1 GEODON CAPSULE 2 QL (60 por haloperidol 1 INVEGA 1.5MG, 3MG, 9MG 3 PA QL (30 por INVEGA 6MG 3 PA QL (60 por INVEGA SUSTENNA 3 PA 39MG/0.25ML, 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA 4 PA 117MG/0.75ML, 156MG/ ML, 234MG/1.5ML ORAP 3 perphenazine 1 RISPERDAL CONSTA 3 QL (4 por 28 días) 12.5MG, 25MG RISPERDAL CONSTA 4 QL (4 por 28 días) 37.5MG, 50MG risperidone 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg 1 QL (60 por risperidone 4mg 1 QL (120 por risperidone odt 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg 1 QL (60 por risperidone odt 4mg 1 QL (120 por risperidone oral solution 1 QL (240 por SAPHRIS 3 PA SEROQUEL 25MG, 50MG, 100MG, 200MG 3 QL (120 por 12

15 Nombre Nombre SEROQUEL 300MG, 3 QL (60 por 400MG SEROQUEL XR 50MG, 2 QL (60 por 300MG, 400MG SEROQUEL XR 150MG, 2 QL (30 por 200MG, SYMBYAX 3 PA QL (30 por thioridazine hcl 1 thiothixene 1 trifluoperazine hcl 1 ZYPREXA TABLET 2 QL (30 por ZYPREXA ZYDIS 2 QL (30 por Agentes antiespásticos Espasticidad baclofen 1 dantrolene sodium 1 tizanidine hcl 1 Antivirales Infección por CMV ganciclovir 4 VALCYTE 4 Antivirales Gripe RELENZA DISKHALER 3 QL (120 por 365 días) rimantadine hcl 1 TAMIFLU 30MG 2 QL (120 por 365 días) TAMIFLU 45MG 2 QL (60 por 365 días) TAMIFLU 75MG 2 QL (56 por 365 días) Antivirales Hepatitis BARACLUDE ORAL 3 SOLUTION BARACLUDE TABLET 4 EPIVIR HBV 2 HEPSERA 4 ribapak 4 ribasphere 200mg capsule 1 & tablet ribasphere 400mg, 600mg 4 tablet ribavirin 200mg capsule 1 & tablet ribavirin 400mg, 600mg 4 tablet Antivirales Infección herpética acyclovir 1 acyclovir sodium 1 B vs D famciclovir 1 valacyclovir hcl 1 Antivirales VIH/SIDA APTIVUS 4 ATRIPLA 4 COMBIVIR 4 CRIXIVAN 2 didanosine 1 EMTRIVA 3 EPIVIR 2 EPZICOM 4 FUZEON 4 INTELENCE 4 INVIRASE 4 ISENTRESS 4 KALETRA 4 LEXIVA ORAL 3 SUSPENSION LEXIVA TABLET 4 NORVIR CAPSULE & 3 TABLET NORVIR ORAL SOLUTION 4 PREZISTA 75MG 3 PREZISTA 400MG, 600MG 4 RESCRIPTOR 2 REYATAZ 4 13

16 Nombre Nombre SELZENTRY 4 stavudine 1 SUSTIVA 3 TRIZIVIR 4 TRUVADA 4 VIRACEPT ORAL POWDER 3 VIRACEPT TABLET 4 VIRAMUNE 2 VIREAD 3 ZERIT 2 ZIAGEN 2 zidovudine 1 Ansiolíticos Ansiedad/Nervios buspirone hcl 1 LEXAPRO SOLUTION 2 QL (600 por LEXAPRO TABLET 2 QL (30 por meprobamate 1 Agentes bipolares Trastorno maníaco depresivo lithium carbonate 1 SYMBYAX 3 PA QL (30 por Productos para la formación de células sanguíneas Medicamentos de estimulación de componentes sanguíneos ARANESP 2 PA 25MCG/0.42ML, 25MCG/ ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML ARANESP 60MCG/0.3ML, 60MCG/ML, 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ ML 4 PA EPOGEN 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML EPOGEN 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML, 40000UNIT/ML 3 PA QL (12 por 28 días) 4 PA LEUKINE 4 PA NEULASTA 4 PA NEUMEGA 4 PA NEUPOGEN 4 PA PROCRIT 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML 2 PA QL (12 por 28 días) PROCRIT 10000UNIT/ML 2 PA PROCRIT 20000UNIT/ML, 4 PA 40000UNIT/ML PROMACTA 4 PA Reguladores de glucosa en la sangre Diabetes acarbose 1 ACTOPLUS MET 2 QL (90 por ACTOS 2 QL (30 por APIDRA 2 APIDRA SOLOSTAR 2 AVANDAMET 2 QL (60 por AVANDARYL 1MG/4MG, 2 QL (60 por 2MG/4MG, 4MG/4MG AVANDARYL 2MG/8MG, 2 QL (30 por 4MG/8MG AVANDIA 2MG, 4MG 2 QL (60 por AVANDIA 8MG 2 QL (30 por BYETTA 2 QL (3 por chlorpropamide 1 DUETACT 2 QL (30 por glimepiride 1 glipizide 1 glipizide er 1 glipizide/metformin hcl 1 GLUCAGEN 2 QL (2 por 1 día) 14

17 Nombre Nombre GLUCAGON 2 QL (2 por 1 día) glyburide 1 glyburide/metformin hcl 1 glyburide micronized 1 GLYSET 3 HUMALOG 3 ST HUMALOG MIX 75/25 3 ST HUMULIN 3 ST HUMULIN 70/30 3 ST JANUMET 2 QL (60 por JANUVIA 2 QL (30 por LANTUS 2 LANTUS SOLOSTAR 2 LEVEMIR 2 LEVEMIR FLEXPEN 2 metformin hcl 1 metformin hcl er 1 nateglinide 1 NOVOLIN 2 NOVOLIN 70/30 2 NOVOLOG 2 NOVOLOG MIX 70/30 2 ONGLYZA 2 QL (30 por SYMLIN VIAL 3 PA QL (20 por SYMLINPEN 60 3 PA QL (12 por SYMLINPEN PA QL (10.80 por tolazamide 1 tolbutamide 1 Agentes cardiovasculares Medicamentos para la presión arterial/corazón acebutolol hcl 1 acetazolamide 1 acetazolamide sodium 1 afeditab cr 1 amiloride hcl 1 amiloride/ 1 hydrochlorothiazide amiodarone hcl 1 amlodipine besylate 1 QL (30 por amlodipine besylate/ 1 benazepril hydrochloride ATACAND 3 ST QL (30 por ATACAND HCT 3 ST QL (30 por atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 AVALIDE 3 ST QL (30 por AVAPRO 3 ST QL (30 por benazepril hcl 1 benazepril hcl/ 1 hydrochlorothiazide BENICAR 3 ST QL (30 por BENICAR HCT 3 ST QL (30 por BIDIL 3 bisoprolol fumarate 1 bisoprolol fumarate/ 1 hydrochlorothiazide bumetanide 1 BYSTOLIC 2.5MG, 5MG 2 QL (90 por BYSTOLIC 10MG 2 QL (120 por BYSTOLIC 20MG 2 QL (60 por CADUET 2 QL (30 por captopril 1 captopril/ 1 hydrochlorothiazide CARDIZEM LA 3 QL (30 por 15

18 Nombre Nombre cartia xt 1 carvedilol 1 QL (60 por CATAPRES TTS 1 & TTS 2 3 QL (4 por 28 días) CATAPRES TTS 3 3 QL (8 por 28 días) chlorothiazide 1 chlorothiazide sodium 1 clonidine hcl patch 0.1mg/24hr, 0.2mg/24hr 1 QL (4 por 28 días) clonidine hcl patch 0.3mg/24hr 1 QL (8 por 28 días) clonidine hcl tablet 1 COREG CR 2 QL (30 por CORZIDE 3 DEMSER 2 DIAMOX 2 DIBENZYLINE 2 digoxin 1 dilt xr 1 diltiazem cd 1 diltiazem hcl er capsule 1 diltiazem hcl tablet 1 diltzac 1 DIOVAN 2 QL (30 por DIOVAN HCT 2 QL (30 por disopyramide phosphate 1 DYNACIRC CR 3 DYRENIUM 2 EDECRIN 2 enalapril maleate 1 enalapril maleate/ 1 hydrochlorothiazide eplerenone 1 EXFORGE 2 QL (30 por EXFORGE HCT 2 QL (30 por felodipine er 1 QL (30 por flecainide acetate 1 fosinopril sodium 1 fosinopril sodium/ 1 hydrochlorothiazide furosemide 1 guanabenz acetate 1 guanfacine hcl 1 hydralazine hcl 1 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 isosorbide dinitrate 1 isosorbide mononitrate 1 isradipine 1 labetalol hcl 1 LANOXIN 2 lisinopril 1 lisinopril/ 1 hydrochlorothiazide losartan potassium 1 QL (30 por losartan potassium/ hydrochlorothiazide 1 QL (30 por LOTREL 2 QL (30 por methyclothiazide 1 methyldopa 1 methyldopa/ 1 hydrochlorothiazide metolazone 1 metoprolol/ 1 hydrochlorothiazide metoprolol succinate er 25mg, 50mg, 100mg 1 QL (30 por metoprolol succinate er 200mg 1 QL (60 por metoprolol tartrate 1 mexiletine hcl 1 MICARDIS 2 QL (30 por MICARDIS HCT 2 QL (30 por 16

19 Nombre Nombre midodrine hcl 1 minitran 1 minoxidil 1 moexipril hcl 1 moexipril/ 1 hydrochlorothiazide MULTAQ 2 QL (60 por nadolol 1 nadolol/ 1 bendroflumethiazide nicardipine hcl 1 nifediac cc 1 nifedical xl 1 nifedipine 1 nifedipine er 1 NITRO BID OINTMENT 3 NITRO DUR 0.8MG/HR 3 nitroglycerin transdermal 1 NITROLINGUAL 2 PUMPSPRAY NITROSTAT 2 NORPACE CR 100MG 3 pacerone 1 pindolol 1 prazosin hcl 1 propafenone hcl 1 propranolol hcl 1 propranolol hcl er 1 propranolol/ 1 hydrochlorothiazide quinapril hcl 1 quinapril/ 1 hydrochlorothiazide quinidine gluconate cr 1 quinidine sulfate 1 quinidine sulfate er 1 ramipril 1 QL (60 por RANEXA 2 reserpine 1 RYTHMOL SR 3 sorine 1 sotalol hcl 1 spironolactone 1 spironolactone/ 1 hydrochlorothiazide SULAR 3 QL (30 por TARKA 1MG/240MG, 3 QL (30 por 2MG/180MG, 2MG/240MG TARKA 4MG/240MG 3 QL (60 por taztia xt 1 TEKTURNA 3 ST QL (30 por TEKTURNA HCT 3 ST QL (30 por TEVETEN 3 ST QL (30 por TEVETEN HCT 3 ST QL (30 por THALITONE 2 TIKOSYN 2 timolol maleate 1 TOPROL XL 25MG, 50MG, 3 QL (30 por 100MG TOPROL XL 200MG 3 QL (60 por torsemide 1 trandolapril 1 trandolapril/verapamil hcl 2mg/180mg, 2mg/240mg 1 QL (30 por trandolapril/verapamil hcl 4mg/240mg 1 QL (60 por triamterene/ 1 hydrochlorothiazide TWYNSTA 2 QL (30 por 17

20 Nombre Nombre verapamil hcl 1 verapamil hcl er 1 Agentes sistema nervioso central TDA/ TDAH ADDERALL XR 5MG, 3 QL (30 por 10MG, 15MG ADDERALL XR 20MG, 3 QL (60 por 25MG, 30MG amphetamine/ 1 dextroamphetamine CONCERTA 3 QL (30 por DAYTRANA 3 DESOXYN 3 PA dexmethylphenidate hcl 1 dextroamphetamine 1 sulfate metadate er 2 methamphetamine hcl 1 PA METHYLIN CHEWABLE 3 TABLET & SOLUTION methylin er 1 methylin tablet 1 methylphenidate hcl 1 STRATTERA 10MG, 2 QL (60 por 18MG, 25MG, 40MG, STRATTERA 60MG, 2 QL (30 por 80MG, 100MG Agentes sistema nervioso central Varios PROVIGIL 100MG 3 PA QL (30 por PROVIGIL 200MG 3 PA QL (60 por RILUTEK 2 XYREM 4 RA Agentes dentales y orales Afecciones de la boca APHTHASOL 3 chlorhexidine gluconate 1 oral rinse EVOXAC 3 periogard 1 pilocarpine hcl 1 triamcinolone in orabase 1 Agentes dermatológicos Afecciones de la piel ala cort 1 alclometasone 1 dipropionate ALDARA 3 amcinonide 1 ammonium lactate rx 1 amnesteem 1 augmented 1 betamethasone dipropionate AZELEX 2 betamethasone 1 dipropionate betamethasone valerate 1 calcipotriene 1 CAPEX 2 CARAC 3 claravis 1 clobetasol propionate 1 clobetasol propionate e 1 CONDYLOX 3 CUTIVATE 3 DERMA SMOOTHE/FS 2 BODY OIL desonide 1 desoximetasone 1 DIFFERIN 2 diflorasone diacetate 1 18

21 Nombre Nombre DOVONEX 2 EFUDEX 3 ELIDEL 3 erythromycin/benzoyl 1 peroxide FINACEA 2 fluocinolone acetonide 1 fluocinonide 1 fluocinonide emollient 1 base FLUOROPLEX 2 fluorouracil 1 fluticasone propionate 1 gentamicin sulfate 1 halobetasol propionate 1 hydrocortisone butyrate 1 hydrocortisone rx 1 hydrocortisone valerate 1 imiquimod 1 laclotion 1 METROGEL 2 metronidazole 1 mometasone furoate 1 mupirocin 1 OLUX E 3 OXSORALEN 3 OXSORALEN ULTRA 2 PHISOHEX 3 podofilox 1 PROTOPIC 3 REGRANEX 4 PA QL (30 por RETIN A MICRO 3 PA SANTYL 2 silver sulfadiazine 1 SOLARAZE 2 SORIATANE 4 sotret 1 STELARA 4 PA TACLONEX 3 TAZORAC 3 tretinoin topical 1 PA triamcinolone acetonide 1 VANOS 3 ZONALON 2 Agentes para el tratamiento de adicciones Tratamiento alcoholismo ANTABUSE 2 CAMPRAL 3 QL (180 por Agentes para el tratamiento de adicciones Tratamiento tabaquismo bupropion hcl sr 1 QL (60 por CHANTIX 0.5MG, 1MG 3 ST QL (336 por 365 días) CHANTIX STARTING MONTH PAK 3 ST QL (106 por 365 días) NICOTROL INHALER 2 NICOTROL NS 2 Dislipidémicos Medicamentos para disminuir el nivel de colesterol ADVICOR 3 QL (30 por cholestyramine light 1 colestipol hcl 1 CRESTOR 2 QL (30 por fenofibrate 54mg 1 QL (60 por fenofibrate 160mg 1 QL (30 por fenofibrate micronized 1 QL (30 por gemfibrozil 1 LESCOL 20MG 2 QL (30 por LESCOL 40MG 2 QL (60 por 19

22 Nombre Nombre LESCOL XL 2 QL (30 por LIPITOR 2 QL (30 por LOFIBRA 54MG 3 ST QL (60 por LOFIBRA 67MG, 134MG, 160MG, 200MG 3 ST QL (30 por lovastatin 10mg, 20mg 1 QL (30 por lovastatin 40mg 1 QL (60 por LOVAZA 2 NIASPAN 500MG, 750MG 2 QL (30 por NIASPAN 1000MG 2 QL (60 por pravastatin sodium 1 QL (30 por SIMCOR 500MG/20MG 2 QL (30 por SIMCOR 750MG/20MG, 1000MG/20MG 2 QL (60 por simvastatin 1 QL (30 por TRICOR 48MG 3 QL (60 por TRICOR 145MG 3 QL (30 por TRIGLIDE 50MG 3 ST QL (60 por TRIGLIDE 160MG 3 ST QL (30 por TRILIPIX 45MG 2 QL (60 por TRILIPIX 135MG 2 QL (30 por VYTORIN 3 QL (30 por WELCHOL PACKET 3 QL (30 por WELCHOL TABLET 3 QL (210 por ZETIA 2 QL (30 por Reemplazos/Modificadores enzimáticos Enzimas pancreáticas CREON 2 ZENPEP 2 Gastrointestinal Agents GI Spasms dicyclomine hcl 1 dicyclomine hcl injection 1 PA glycopyrrolate 1 methscopolamine 1 bromide Agentes gastrointestinales Acidez/Reflujo/ Úlcera ACIPHEX 3 ST QL (30 por CARAFATE 3 cimetidine 1 DEXILANT 3 QL (30 por famotidine 1 lansoprazole 1 QL (30 por misoprostol 1 NEXIUM 2 QL (30 por NEXIUM IV 2 PA nizatidine 1 omeprazole 10mg, 40mg 1 QL (30 por omeprazole 20mg 1 QL (60 por pantoprazole sodium 1 QL (30 por PREVPAC 3 QL (28 por ranitidine hcl 1 sucralfate 1 ZEGERID 3 ST QL (30 por Agentes gastrointestinales Síndrome intestino irritable LOTRONEX 2 PA Agentes gastrointestinales Medicamentos GI varios AMITIZA 3 QL (60 por constulose 1 diphenoxylate/atropine 1 20

23 Nombre Nombre enulose 1 gavilyte 1 GOLYTELY 2 HALFLYTELY BOWEL 2 PREP KRISTALOSE 3 lactulose 1 loperamide hcl rx 1 MOTOFEN 2 MOVIPREP 3 NULYTELY/FLAVOR 2 PACKS OSMOPREP 3 polyethylene glycol RELISTOR 3 PA trilyte 1 URSO URSO FORTE 3 ursodiol 1 Agentes genitourinarios Espasmos de la vejiga DETROL 2 QL (60 por DETROL LA 2 QL (30 por ENABLEX 3 QL (30 por flavoxate hcl 1 GELNIQUE 2 QL (30 por oxybutynin chloride 1 oxybutynin chloride er 5mg 1 QL (30 por oxybutynin chloride er 10mg, 15mg 1 QL (60 por OXYTROL 2 TOVIAZ 2 QL (30 por VESICARE 3 ST QL (30 por Agentes genitourinarios Medicamentos contra la HPB AVODART 2 QL (30 por doxazosin mesylate 1 finasteride 1 QL (30 por RAPAFLO 2 ST QL (30 por tamsulosin hcl 1 ST QL (60 por terazosin hcl 1 UROXATRAL 3 ST QL (30 por Agentes genitourinarios Medicamentos varios para problemas urinarios calcium acetate 1 eliphos 1 ELMIRON 2 FOSRENOL 2 PHOSLO 2 RENAGEL 2 RENVELA 2 Glucocorticoides/Mineralocorticoides Medicamentos antiinflamatorios esteroides CORTEF 5MG, 20MG 2 B vs D CORTEF 10MG 2 cortisone acetate 1 dexamethasone 1 fludrocortisone acetate 1 hydrocortisone 1 methylprednisolone 4mg 1 methylprednisolone 1 B vs D (all other strengths) prednisone 1 B vs D Agentes hormonales Varios Agentes hormonales ANADROL 50 4 desmopressin acetate 1 desmopressin acetate injection 1 PA 21

24 Nombre Nombre oxandrolone 2.5mg 1 oxandrolone 10mg 4 Agentes hormonales, modificadores Medicamentos para el control de la natalidad apri 1 aranelle 1 aviane 1 balziva 1 camila 1 cryselle 1 enpresse 1 junel 1 lessina 1 low ogestrel 1 lutera 1 microgestin 1 necon 1 nortrel 1 NUVARING 3 ocella 1 ORTHO EVRA 3 portia 1 reclipsen 1 solia 1 sprintec 1 sronyx 1 tri sprintec 1 trivora 1 YAZ 3 zovia 1 Agentes hormonales, modificadores Osteoporosis EVISTA 2 QL (30 por Agentes hormonales, reemplazo Andrógeno ANDRODERM 2 ANDROGEL 2 TESTIM 2 testosterone cypionate 1 PA testosterone enanthate 1 PA Agentes hormonales, reemplazo Estrógeno ALORA 2 QL (8 por 28 días) CENESTIN 3 DEPO ESTRADIOL 2 DIVIGEL 3 ENJUVIA 2 ESTRACE CREAM 2 estradiol 1 ESTRING 2 estropipate 1 FEMRING 3 QL (1 por 90 días) MENOSTAR 3 QL (4 por 28 días) PREMARIN CREAM 3 PREMARIN TABLET 3 QL (30 por VAGIFEM 3 VIVELLE DOT 2 QL (8 por 28 días) Agentes hormonales, reemplazo Combinación estrógeno/progestina ACTIVELLA 3 estradiol/norethindrone 1 acetate FEMHRT 3 PREMPHASE 3 PREMPRO 3 QL (28 por 28 días) Agentes hormonales, reemplazo Progestinas medroxyprogesterone 1 acetate norethindrone acetate 1 PROMETRIUM 2 Agentes hormonales, reemplazo Medicamentos para la tiroides CYTOMEL 3 LEVOTHROID 2 levothyroxine sodium 1 LEVOXYL 2 22

25 Nombre Nombre liothyronine sodium 1 SYNTHROID 3 THYROLAR 3 UNITHROID 2 Agentes hormonales, supresores Medicamentos hormonales varios cabergoline 1 QL (16 por 28 días) methimazole 1 octreotide acetate 4 PA SANDOSTATIN 4 PA SENSIPAR 30MG 2 QL (60 por SENSIPAR 60MG 4 QL (60 por SENSIPAR 90MG 4 QL (120 por SOMATULINE DEPOT 4 PA SOMAVERT 4 PA Agentes inmunológicos Artritis ACTEMRA 4 PA ARAVA 3 PA CIMZIA 4 PA ENBREL 4 PA HUMIRA 4 PA leflunomide 1 methotrexate 1 B vs D REMICADE 4 PA RHEUMATREX 2 RIDAURA 2 SIMPONI 4 PA TREXALL 3 B vs D Agentes inmunológicos Enfermedad de Crohn CIMZIA 4 PA HUMIRA 4 PA Agentes inmunológicos Hepatitis PEG INTRON 4 PA PEGASYS 4 PA Agentes inmunológicos Globulina inmune CARIMUNE NF 4 PA GAMASTAN S/D 2 PA GAMMAGARD 4 PA GAMUNEX 4 PA OCTAGAM 4 PA PRIVIGEN 4 PA VIVAGLOBIN 4 PA Agentes inmunológicos Esclerosis múltiple AVONEX 4 PA BETASERON 4 PA COPAXONE 4 PA REBIF 4 PA TYSABRI 4 PA RA Agentes inmunológicos Medicamentos para trasplantes AZASAN 2 B vs D azathioprine 1 B vs D CELLCEPT CAPSULE & IV 3 B vs D CELLCEPT ORAL 4 B vs D SUSPENSION & TABLET cyclosporine 1 B vs D gengraf 1 B vs D mycophenolate mofetil 1 B vs D MYFORTIC 2 B vs D NEORAL 3 B vs D PROGRAF 0.5MG 3 B vs D CAPSULE & 5MG/ML SOLUTION PROGRAF 1MG, 5MG 4 B vs D CAPSULE RAPAMUNE 4 B vs D SANDIMMUNE 2 B vs D tacrolimus 1 B vs D Agentes inmunológicos Vacunas ADACEL 2 CERVARIX 2 DECAVAC 2 23

26 Nombre Nombre GARDASIL 2 TETANUS/DIPHTHERIA 1 TOXOIDS ADSORBED ADULT TETANUS TOXOID 2 ADSORBED ZOSTAVAX 2 Agentes para la enfermedad inflamatoria intestino Colitis ulcerativa ASACOL 3 ST ASACOL HD 3 ST balsalazide disodium 1 CANASA 2 DIPENTUM 2 ENTOCORT EC 3 hydrocortisone enema 1 LIALDA 2 mesalamine enema 1 PENTASA 2 sulfasalazine 1 Agentes para la osteopatía metabólica Medicamentos varios calcitriol 1 HECTOROL 3 ST ZEMPLAR 2 Agentes para la osteopatía metabólica Osteoporosis/Enfermedad de Paget ACTONEL 5MG, 30MG 3 ST QL (30 por ACTONEL 35MG 3 ST QL (4 por 28 días) ACTONEL 150MG 3 ST QL (1 por alendronate sodium 5mg, 10mg, 40mg 1 QL (30 por alendronate sodium 35mg, 70mg 1 QL (4 por 28 días) BONIVA 3MG/3ML INJECTION 2 PA QL (3 por 90 días) BONIVA 150MG 2 QL (1 por calcitonin salmon 1 nasal spray etidronate disodium 1 FORTEO 4 PA FORTICAL 1 FOSAMAX PLUS D 3 ST QL (4 por 28 días) FOSAMAX SOLUTION 3 QL (300 por 28 días) MIACALCIN 3 Agentes terapéuticos varios Suministros para la administración de insulina ALCOHOL PREP PADS 2 INSULIN SYRINGES & 2 NEEDLES Agentes terapéuticos varios Medicamentos varios anagrelide hydrochloride 1 PA pentoxifylline er 1 Agentes antiinflamatorios no esteroides Dolor/Inflamación ARTHROTEC 3 CELEBREX 2 QL (60 por diclofenac potassium 1 diclofenac sodium 1 diflunisal 1 etodolac 1 flurbiprofen 1 ibuprofen 1 indomethacin 1 ketoprofen 1 ketorolac tromethamine tablet meloxicam 1 nabumetone 1 naproxen 1 naproxen sodium 1 1 QL (20 por 24

27 Nombre Nombre oxaprozin 1 piroxicam 1 sulindac 1 Agentes oftálmicos Afecciones de los ojos ALPHAGAN P 2 ALREX 3 AZASITE 2 azelastine hcl 1 AZOPT 2 bacitracin 1 betaxolol hcl 1 BETIMOL 2 BETOPTIC S 2 brimonidine tartrate 1 carteolol hcl 1 ciprofloxacin hcl 1 COMBIGAN 2 COSOPT 3 cromolyn sodium 1 dexasporin 1 diclofenac sodium 1 dorzolamide hcl 1 dorzolamide hcl/timolol 1 maleate ELESTAT 3 fluorometholone 1 gentamicin sulfate 1 IQUIX 2 ISTALOL 3 ketorolac tromethamine 1 levobunolol hcl 1 LOTEMAX 3 LUMIGAN 3 QL (2.50 por methazolamide 1 metipranolol 1 neomycin/polymyxin/ 1 dexamethasone neomycin/polymyxin/ 1 gramicidin neomycin/polymyxin/ 1 hydrocortisone NEVANAC 2 ofloxacin 1 OPTIPRANOLOL 2 OPTIVAR 3 PATADAY 2 PATANOL 2 polycin b 1 PRED G 2 prednisolone acetate 1 RESTASIS 2 timolol maleate 1 TOBRADEX 3 tobramycin/ 1 dexamethasone tobramycin sulfate 1 TRAVATAN Z 2 QL (2.50 por trifluridine 1 TRUSOPT 3 VIGAMOX 2 XALATAN 3 ST QL (2.50 por XIBROM 3 ZYMAR 3 ST Agentes óticos Afecciones de los oídos acetic acid 1 CIPRO HC 2 CIPRODEX 2 DERMOTIC 2 neomycin/polymyxin/hc 1 ofloxacin 1 25

28 Nombre Nombre Inhibidores de la agregación de plaquetas Medicamentos antiplaquetarios AGGRENOX 3 QL (60 por cilostazol 1 EFFIENT 5MG 2 QL (42 por EFFIENT 10MG 2 QL (36 por PLAVIX 2 ticlopidine hcl 1 Agentes tracto respiratorio Alergias/ Antihistamínicos ALLEGRA D 24 HOUR 3 ST QL (30 por CLARINEX SYRUP 3 ST QL (300 por CLARINEX TABLETS 3 ST QL (30 por CLARINEX D 12 HOUR 3 ST QL (60 por CLARINEX D 24 HOUR 3 ST QL (30 por clemastine fumarate rx 1 cyproheptadine hcl 1 fexofenadine hcl 30mg, 60mg 1 QL (60 por fexofenadine hcl 180mg 1 QL (30 por hydroxyzine hcl 1 hydroxyzine pamoate 1 XYZAL ORAL SOLUTION 3 QL (300 por XYZAL TABLET 3 QL (30 por Agentes tracto respiratorio Alergias/ Medicamentos nasales ASTEPRO 2 azelastine hcl 1 flunisolide 1 fluticasone propionate 1 ipratropium bromide 1 NASACORT AQ 2 NASONEX 3 ST OMNARIS 3 VERAMYST 2 Agentes tracto respiratorio Asma/ Trastornos de las vías aéreas ACCOLATE 3 QL (60 por ADVAIR DISKUS 2 ADVAIR HFA 2 albuterol sulfate 1 albuterol sulfate er 1 albuterol sulfate 1 B vs D inhalation solution ALVESCO 3 ASMANEX 2 ATROVENT HFA 3 ST budesonide inhalation 1 B vs D suspension COMBIVENT 3 EPIPEN 2 QL (2 por 1 día) EPIPEN JR 2 QL (2 por 1 día) FLOVENT DISKUS 2 FLOVENT HFA 2 FORADIL AEROLIZER 2 ipratropium bromide/ albuterol sulfate inhalation solution 1 B vs D ipratropium bromide 1 B vs D inhalation solution levalbuterol inhalation 1 B vs D solution MAXAIR AUTOHALER 3 QL (14 por PROAIR HFA 2 PROVENTIL HFA 3 PULMICORT INHALATION 3 B vs D SUSPENSION PULMICORT FLEXHALER 3 ST QVAR 2 SEREVENT DISKUS 2 26

29 Nombre Nombre SINGULAIR 2 SPIRIVA HANDIHALER 2 SYMBICORT 2 terbutaline sulfate 1 THEO 24 2 theophylline er 1 TWINJECT 2 QL (2 por 1 día) VENTOLIN HFA 2 VOSPIRE ER 2 XOPENEX INHALATION 3 B vs D SOLUTION XOPENEX HFA 3 ZYFLO CR 2 Agentes tracto respiratorio Medicamentos varios ADCIRCA 4 PA QL (60 por ARALAST NP 4 PA LETAIRIS 4 PROLASTIN 4 PA PULMOZYME 4 B vs D REMODULIN 4 PA REVATIO 4 PA TOBI 4 B vs D TRACLEER 4 RA XOLAIR 4 PA ZEMAIRA 4 PA Sedantes/Hipnóticos Somníferos AMBIEN CR 3 ST QL (30 por LUNESTA 3 ST QL (30 por ROZEREM 3 ST QL (30 por zaleplon 1 QL (30 por zolpidem tartrate 1 QL (30 por Relajantes músculoesqueletales Espasmos musculares carisoprodol 1 chlorzoxazone 1 cyclobenzaprine hcl 1 metaxalone 1 ST methocarbamol 1 orphenadrine citrate er 1 SKELAXIN 3 ST Nutrientes terapéuticos Minerales/ Electrolitos klor con 1 potassium chloride cr 1 potassium citrate 1 extended release Nutrientes terapéuticos Vitaminas prenatales PRENATAL VITAMINS RX 2 Agentes toxicológicos Tratamiento para adicciones naltrexone hcl 1 SUBOXONE 2 VIVITROL 4 PA 27

30 Índice Medicamento Página Medicamento Página Medicamento Página ABILIFY 2MG, 5MG, 10MG, 15MG...12 ABILIFY 20MG, 30MG...12 ABILIFY DISCMELT 10MG, 15MG...12 ABILIFY INJECTION...12 ABILIFY ORAL SOLUTION...12 acarbose...14 ACCOLATE...26 acebutolol hcl...15 acetaminophen/codeine... 6 acetazolamide...15 acetazolamide sodium...15 acetic acid...25 ACIPHEX...20 ACTEMRA...23 ACTIVELLA...22 ACTONEL 5MG, 30MG...24 ACTONEL 35MG...24 ACTONEL 150MG...24 ACTOPLUS MET...14 ACTOS...14 acyclovir...13 acyclovir sodium...13 ADACEL...23 ADCIRCA...27 ADDERALL XR 5MG, 10MG, 15MG...18 ADDERALL XR 20MG, 25MG, 30MG...18 ADVAIR DISKUS...26 ADVAIR HFA...26 ADVICOR...19 afeditab cr...15 AFINITOR...11 AGGRENOX...25 ala cort...18 albuterol sulfate...26 albuterol sulfate er...26 albuterol sulfate inhalation solution...26 alclometasone dipropionate ALCOHOL PREP PADS...24 ALDARA...18 alendronate sodium 5mg, 10mg, 40mg...24 alendronate sodium 35mg, 70mg...24 ALINIA...11 ALLEGRA-D 24 HOUR...25 allopurinol...10 ALORA...22 ALPHAGAN P...24 ALREX...24 ALVESCO...26 amantadine hcl...11 AMBIEN CR...27 amcinonide...18 AMERGE 1MG...10 AMERGE 2.5MG...10 amiloride hcl...15 amiloride/hydrochlorothiazide...15 amiodarone hcl...15 AMITIZA...20 amitriptyline hcl... 8 amlodipine besylate...15 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride...15 ammonium lactate rx...18 amnesteem...18 amoxicillin... 7 amoxicillin/ clavulanate potassium... 7 amphetamine/ dextroamphetamine...17 ampicillin... 7 ANADROL anagrelide hydrochloride...24 ANDRODERM...22 ANDROGEL...22 ANTABUSE...19 ANZEMET TABLET... 9 APHTHASOL...18 APIDRA...14 APIDRA SOLOSTAR...14 APLENZIN... 8 APOKYN...11 apri...21 APTIVUS...13 ARALAST NP...26 aranelle...21 ARANESP 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML...13 ARANESP 60MCG/0.3ML, 60MCG/ ML, 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ML...14 ARAVA...22 ARICEPT... 8 ARICEPT ODT... 8 ARIMIDEX...11 ARIXTRA 2.5MG/0.5ML... 8 ARIXTRA 5MG/0.4ML... 8 ARIXTRA 7.5MG/0.6ML... 8 ARIXTRA 10MG/0.8ML... 8 AROMASIN...11 ARTHROTEC...24 ARZERRA...11 ASACOL...24 ASACOL HD...24 ascomp/codeine... 6 ASMANEX...26 ASTEPRO...26 ATACAND...15 ATACAND HCT...15 atenolol...15 atenolol/chlorthalidone...15 ATRIPLA...13 ATROVENT HFA...26 augmented betamethasone dipropionate...18 AVALIDE...15 AVANDAMET...14 AVANDARYL 1MG/4MG, 2MG/4MG, 4MG/4MG...14