Elite Dorado (HMO POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 PMC-PHA-QRG S Elite Dorado (HMO POS) Formulario 05 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS ID5380, Versión # 5 Este formulario fue actualizado el 6 de junio de 05. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de PMC Medicare Choice al (Área Metro), (libre de cargos), o usuarios de TTY deben llamar al , lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o visite Aviso para afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nuestro significa PMC Medicare Choice. Cuando se refiere a el plan o nuestro plan significa Elite Dorado (HMO POS). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por el plan que está actualizado al 6 de juniode 05. Para una versión del formulario actualizada, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Los beneficiarios deben utilizar farmacias dentro de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el de enero de 06, y de vez en cuando durante el año.

2 Qué es el Formulario de Elite Dorado? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, en consulta con un equipo de proveedores de salud, que representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos que aparecen en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se adquiera en una farmacia de la red de nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo ordenar sus medicamentos, refiérase a su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento disponible en nuestro formulario del 05, que estaba cubierto al principio de año, no descontinuaremos o reduciremos la cubierta del medicamento durante el año de cubierta 05, a menos que salga al mercado un medicamento genérico nuevo y menos costoso o que surja nueva información que sea adversa sobre la seguridad y efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los beneficiarios que al momento estén tomando dicho medicamento. El mismo continuará disponible por el mismo costo que corresponde para esos afiliados que lo toman, por el resto de la cubierta anual. Consideramos que es importante que usted siga teniendo acceso por lo que resta del año de cubierta a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos preautorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificarles el cambio a los beneficiarios afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento, y en ese momento el afiliado recibirá un suplido del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman este medicamento. El formulario adjunto es vigente a partir del de enero de 05. Para información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada de este formulario. En caso de cambios al formulario que no sean de mantenimiento que ocurran a mitad de año, se les notificará a todos los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). Además, el formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad. El formulario impreso se publicará en nuestro portal de Internet

3 Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 0. En este formulario, los medicamentos están agrupados por categoría según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardíaca aparecen listados bajo la categoría Agentes Cardiovasculares/Dislipidémicos. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego, busque el nombre del medicamento dentro de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe realizar su búsqueda, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 6. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se enumeran, tanto los medicamentos de marca, como los medicamentos genéricos. Vea el índice y busque su medicamento. Junto al medicamento verá el número de la página en la que podrá encontrar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan ofrece cubierta para medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cubierta? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir: Preautorización: Nuestro plan exige que el afiliado obtenga preautorización para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de adquirir la receta. Si no obtiene la aprobación del plan, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento cubierto por nuestro plan. Por ejemplo, nuestro plan establece la cantidad de 30 tabletas por receta para irbesartan. Esto puede ser adicional a un suplido regular para un () mes o tres (3) meses. Terapia escalonada: En ciertos casos, nuestro plan exige que se trate primero la condición médica con ciertos medicamentos antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan para tratar una condición médica en particular, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que primero utilice el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, nuestro plan cubrirá el Medicamento B. Usted puede verificar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consultando el formulario que empieza en la página 0. También puede obtener información adicional sobre las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos en su formulario, visitando nuestra página de Internet. Nosotros publicamos documentos en línea que explican nuestras restricciones de preautorización y terapia escalonada. 3

4 También nos puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Usted puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le facilite una lista de medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Consulte la sección: Cómo solicito una excepción al Formulario de Elite Dorado?, en la página 4, para información sobre cómo puede solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no aparece en el Formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y verificar si el medicamento está cubierto. Si le notifican que nuestro plan no ofrece cubierta para su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicite que le recete un medicamento que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y le cubra el medicamento. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de Elite Dorado? Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción en las reglas de cubierta. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir: Puede pedir que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro formulario. Si es aprobado, el medicamento será cubierto al nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitar que se provea el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedir que cubramos su medicamento en un nivel menor de costo compartido, si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si es aprobado, esto bajará la cantidad que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedir que obviemos las restricciones o límites de cubierta para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que obviemos el límite y le proporcionemos una cubierta mayor. Generalmente, nuestro plan sólo aprobará la solicitud de excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario, el medicamento de nivel más bajo o las restricciones adicionales de uso no serían igualmente efectivos para el tratamiento de la condición o le podrían causar efectos clínicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cubierta para una excepción al formulario, de nivel o a las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción al formulario, de nivel o de restricción de uso, tendrá que presentar una declaración de su médico o profesional que le receta, que 4

5 respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 7 horas después de recibir la declaración de su médico primario o del médico que prescribe. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico entienden que su salud podría verse seriamente afectada si espera 7 horas por la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la autorización, debemos darle una decisión en o antes de 4 horas después de haber recibido la declaración de su médico primario o del médico que prescribe. Qué hago antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o afiliado existente en nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario, o puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización antes de obtener su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos, o solicitar una excepción al formulario para que nosotros podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar la mejor decisión, nosotros podríamos cubrirle su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, nosotros cubriremos un suplido temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta para menos días) a través de una farmacia de nuestra red. Después de su primer suplido de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una facilidad de cuidado prolongado, cubriremos un suplido de transición temporal de al menos 9 y hasta 98 días, de acuerdo con los incrementos en despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de esos medicamentos por los primeros 90 días en que usted esté afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlo es limitada pero usted ya pasó los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, le cubriremos un suplido de emergencia de 3 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted consigue una excepción al formulario. Para aquellos afiliados que se han dado de alta de un hospital o de una facilidad de cuidado, para ir a su casa, o si su habilidad para obtener medicamentos es limitada, nuestro plan proveerá un suplido temporal de 30 días de medicamentos que no están en nuestro formulario, mientras le pide a su médico que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare al -800-MEDICARE ( ), 4 horas al día/7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al O visite 5

6 Formulario de Elite Dorado El formulario a continuación ofrece información sobre la cubierta de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para localizar un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 6. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (por ejemplo, ADVAIR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva (itálica) minúscula (por ejemplo, duloxetine). La información que aparece en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan establece algún requisito especial para la cubierta del medicamento. 6

7 Estructura de niveles Antes de que el costo total anual de medicamentos (pagados tanto por usted, como por nuestro plan alcance los $,960.00, usted pagará lo siguiente por medicamentos recetados: Elite Dorado (HMO POS) Nivel Medicamento Copago por cantidad al detal (30 días) Copago por cantidad al detal (90 días) Copago por orden por correo (90 días) Genérico Preferido $0.00 $0.00 $0.00 Marca Preferida $5.00 $45.00 $ Marca No Preferida $35.00 $05.00 $ Especialidad 5% 5% 5% Luego de que su costo total anual de medicamentos alcance $,960.00, usted recibe cubierta limitada por el plan en ciertos medicamentos. También recibe un descuento en medicamentos de marca y, por lo general, no paga más de 45% del costo del plan por medicamentos de marca y 65% del costo del plan por medicamentos genéricos hasta que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4, El plan ofrece cubierta adicional durante la brecha para los siguientes niveles: Elite Dorado (HMO POS) Nivel Medicamento Copago por cantidad al detal (30 días) Copago por cantidad al detal (90 días) Copago por orden por correo (90 días) Genérico Preferido $0.00 $0.00 $0.00 Luego de que los gastos de su bolsillo alcancen los $4, en el año, usted pagará la cantidad mayor entre: 5% de coaseguro, o $.65 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 por todos los demás medicamentos Para información más detallada sobre cómo los niveles de copago son aplicados, por favor revise su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). Símbolos y abreviaturas utilizadas en el Formulario PA - medicamentos que requieren preautorización QL (##/##) - medicamentos con límite de cantidad; la cantidad en paréntesis especifica la cantidad límite que le podemos suplir en el número máximo autorizado de días. ST - terapia escalonada LA - medicamentos con acceso limitado (ej. Medicamentos de especialidad) MT - medicamentos de mantenimiento suplido de 90 días (farmacias contratadas y envío por correo) CG - medicamentos cubiertos durante su brecha de cubierta 7

8 Tabla de Contenido Agentes Antidemencia... 0 Agentes Antigota... 0 Agentes Antiinflamatorios... Agentes Antimiasténicos... 4 Agentes Cardiovasculares... 4 Agentes Del Sistema Nervioso Central... 3 Agentes Dermatológicos... 5 Agentes Gastrointestinales... 7 Agentes Genitourinarios... 9 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides)... 4 Agentes Inmunológicos... 4 Agentes Oftálmicos Agentes Orales Y Dentales... 5 Agentes Óticos... 5 Agentes Para Desórdenes Del Sueño... 5 Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad... 5 Agentes Para El Tratamiento De La Migraña Agentes Para El Tratamiento De Parkinson Agentes Para El Tratamiento de Abuso De Sustancias. Anti-Adicción Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Agentes Para el Tratamiento De La Espasticidad Agentes Para la Enfermedad Metabólica Del Hueso Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio Analgésicos Ansiolíticos Antibióticos Anticonvulsivos Antidepresivos Antieméticos Antifungales Antimicobacteriales Antineoplásicos... 9 Antiparasíticos Antisicóticos Antivirales Modificadores/Reemplazos De Enzima Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen

9 Reguladores De Glucosa En Sangre... Relajantes Músculo Esqueletales... 5 Índice

10 Agentes Antidemencia Antagonistas Del Receptor De N-Metil-D-Aspartato (NMDA) NAMENDA ORAL SOLUTION 0 MG/5ML NAMENDA ORAL TABLET 0 MG, 5 MG NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLET 5 (8)-0 () MG NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 4 MG, MG, 8 MG, 7 MG NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 7 & 4 & &8 MG Inhibidores De Colinesterasa donepezil hcl oral tablet 0, 5 ARICEPT PA; MT; QL (300 / 30 días) PA; MT PA PA; MT PA; MT MT; CG; QL (30 / 30 días) donepezil hcl oral tablet 3 ARICEPT MT; QL (30 / 30 días) donepezil hcl oral tablet dispersible 0, 5 EXELON TRANSDERMAL PATCH 4 HR 3.3 MG/4HR, 4.6 MG/4HR, 9.5 MG/4HR galantamine hydrobromide oral solution 4 /ml galantamine hydrobromide oral tablet, 4, 8 galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 4 hour 6, 4, 8 rivastigmine tartrate oral capsule.5, 3, 4.5, 6 Agentes Antigota Agentes Antigota ARICEPT ODT RAZADYNE RAZADYNE RAZADYNE ER MT; CG; QL (30 / 30 días) MT MT; CG MT; CG MT; CG EXELON MT; CG allopurinol oral tablet 00, 300 ZYLOPRIM MT; CG 0

11 colchicine oral capsule 0.6 colchicine oral tablet 0.6 colchicine-probenecid oral tablet COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG MT; CG probenecid oral tablet 500 CG Agentes Antiinflamatorios Antiinflamatorios No-Esteroidales celecoxib oral capsule50, 00, 00, 400 CELEBREX ORAL CAPSULE diclofenac potassium oral tablet 50 CATAFLAM diclofenac sodium oral tablet delayed release 5, 50, 75 diclofenac sodium er oral tablet extended release 4 hr* 00 VOLTAREN VOLTAREN-XR diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 00 etodolac oral tablet 400, 500 etodolac er oral tablet extended release 4 hr* 400, 500, 600 fenoprofen calcium oral tablet 600 flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibuprofen oral suspension 00 /5ml MOTRIN ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 MOTRIN ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen er oral capsule extended release 4 hour 00 meclofenamate sodium oral capsule 00, 50 mefenamic acid oral capsule 50 PONSTEL PA; MT; QL (60 / 30 días) meloxicam oral tablet 5, 7.5 MOBIC QL (30 / 30 días)

12 nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 5 /5ml NAPROSYN naproxen oral tablet 50, 375, 500 naproxen dr oral tablet delayed release 375, 500 naproxen sodium oral tablet 75, 550 NAPROSYN EC-NAPROSYN ANAPROX ANAPROX-DS oxaprozin oral tablet 600 DAYPRO oxycodone-ibuprofen oral tablet COMBUNOX QL (0 / 30 días) piroxicam oral capsule 0, 0 FELDENE sulindac oral tablet 50, 00 CLINORIL tolmetin sodium oral capsule 400 tolmetin sodium oral tablet 600 Glucocorticoides betamethasone dipropionate external cream 0.05 % betamethasone dipropionate external lotion 0.05 % betamethasone dipropionate external ointment 0.05 % betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 % betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 % betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 % betamethasone valerate external cream 0. % betamethasone valerate external lotion 0. % DIPROLENE AF DIPROLENE DIPROLENE BETA-VAL BETA-VAL

13 betamethasone valerate external ointment 0. % BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION 0-0. % BETA-VAL cortisone acetate oral tablet 5 dexamethasone oral elixir 0.5 /5ml BAYCADRON dexamethasone oral tablet 0.5, 0.75,,.5,, 4, 6 DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE MG/ML dexamethasone sodium phosphate injection solution 0 /ml, 0 /30ml hydrocortisone oral tablet 0, 5 methylprednisolone oral tablet 6, 3, 4, 8 methylprednisolone acetate injection suspension 40 /ml, 80 /ml methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 5, 40 PRED MILD OPHTHALMIC SUSPENSION 0. % prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution % prednisolone sodium phosphate oral solution 5 /5ml, 5 /5ml, 6.7 (5 base) /5ml MEDROL DEPO-MEDROL A-METHAPRED ORAPRED PEDIAPRED prednisone oral solution 5 /5ml prednisone oral tablet, 0,.5, 0, 5, 50 PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution % VERIPRED 0 ORAL SOLUTION 0 MG/5ML 3

14 Agentes Antimiasténicos Parasimpatomiméticos guanidine hcl oral tablet 5 MESTINON ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 80 MG pyridostigmine bromide oral tablet 60 Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos DIBENZYLINE ORAL CAPSULE 0 MG doxazosin mesylate oral tablet,, 4, 8 prazosin hcl oral capsule,, 5 terazosin hcl oral capsule, 0,, 5 Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos acebutolol hcl oral capsule 00, 400 atenolol oral tablet 00, 5, 50 4 CG CARDURA MT; CG MINIPRESS MT; CG HYTRIN MT; CG SECTRAL MT; CG TENORMIN MT; CG betaxolol hcl oral tablet 0, 0 KERLONE MT; CG bisoprolol fumarate oral tablet 0, 5 carvedilol oral tablet.5, 5, 3.5, 6.5 labetalol hcl intravenous* solution 5 /ml labetalol hcl oral tablet 00, 00, 300 metoprolol succinate er oral tablet extended release 4 hr* 00, 00, 5, 50 metoprolol tartrate intravenous* solution /ml ZEBETA MT; CG COREG MT; CG CG MT; CG TOPROL XL MT; CG LOPRESSOR CG

15 metoprolol tartrate oral tablet 00, 5, 50 LOPRESSOR MT; CG nadolol oral tablet 0, 40, 80 CORGARD MT; CG pindolol oral tablet 0, 5 MT; CG propranolol hcl intravenous* solution /ml propranolol hcl oral solution 0 /5ml, 40 /5ml propranolol hcl oral tablet 0, 0, 40, 60, 80 propranolol hcl er oral capsule extended release 4 hour 0, 60, 60, 80 timolol maleate oral tablet 0, 0, 5 Agentes Bloqueadores De Canales De Calcio afeditab cr oral tablet extended release 4 hr* 30, 60 amlodipine besylate oral tablet 0,.5, 5 cartia xt oral capsule extended release 4 hour 0, 80, 40, 300 dilt-xr oral capsule extended release 4 hour 0, 80, 40 diltiazem hcl intravenous* solution 50 /0ml diltiazem hcl oral tablet 0, 30, 60, 90 diltiazem hcl er oral capsule extended release hour 0, 60, 90 diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 4 hour 80, 360, 40 CG MT; CG MT; CG INDERAL LA MT; CG MT; CG NIFEDIPINE ER MT; CG NORVASC MT; CG DILT-CD MT; CG DILACOR XR MT; CG CG CARDIZEM CD MT; CG MT; CG TIAZAC MT; CG 5

16 diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 4 hour 0, 40, 300 felodipine er oral tablet extended release 4 hr* 0,.5, 5 CARDIZEM CD MT; CG PLENDIL MT; CG isradipine oral capsule.5, 5 MT; CG matzim la oral tablet extended release 4 hr* 80, 40, 300, 360, 40 nicardipine hcl oral capsule 0, 30 nifedical xl oral tablet extended release 4 hr* 30, 60 nifedipine er osmotic oral tablet extended release 4 hr* 30, 60, 90 DILTIAZEM MT; CG MT; CG NIFEDIPINE ER MT; CG NIFEDICAL XL MT; CG nimodipine oral capsule 30 NIMOTOP MT; CG nisoldipine er oral tablet extended release 4 hr* 0, 30, 40 taztia xt oral capsule extended release 4 hour 0, 80, 40, 300, 360 verapamil hcl oral tablet 0, 40, 80 verapamil hcl er oral capsule extended release 4 hour 00, 0, 80, 00, 40, 300 verapamil hcl er oral capsule extended release 4 hour 360 verapamil hcl er oral tablet extendedrelease* 0, 80, 40 Agentes Cardiovasculares amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 0-0, 0-40,.5-0, 5-0, 5-0, 5-40 DILTIAZEM ER BEADS MT; CG MT; CG CALAN MT; CG VERALAN MT; CG VERALAN MT VERALAN MT; CG MT; CG LOTREL MT; CG 6

17 amlodipine hydrochlorothiazide - valsartan , , amlodipine hydrochlorothiazide valsartan , amlodipine valsartan 5-60, 5-30 amlodipine - valsartan 0-60, 0-30 atenolol-chlorthalidone oral tablet 00-5, 50-5 benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5, 0-.5, 0-5, BENICAR HCT ORAL TABLET 0-.5 MG, MG, 40-5 MG bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 0-6.5,.5-6.5, candesartan cilexetil-hctz oral tablet 6-.5, 3-.5, 3-5 captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-5, 5-5, 50-5, 50-5 EXFORGE HCT MT; QL (30 / 30 días) EXFORGE HCT MT; QL (30 / 30 días) EXFORGE MT; QL (30 / 30 días) EXFORGE MT; QL (30 / 30 días) TENORETIC MT; CG LOTENSIN MT; CG ZIAC MT; CG 3 ST; MT; QL (30 / 30 días) ATACAND HCT MT; CG; QL (30 / 30 días) CAPOZIDE MT; CG clorpres oral tablet 0.-5, 0.-5 MT; CG DEMSER ORAL CAPSULE 50 MG enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-5, 5-.5 fosinopril sodium-hctz oral tablet 0-.5, 0-.5 irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 50-.5, lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5, 0-.5, 0-5 losartan potassium-hctz oral tablet 00-.5, 00-5, VASERETIC MT; CG MONOPRIL HCT MT; CG AVALIDE MT; CG; QL (30 / 30 días) ZESTORETIC MT; CG HYZAAR MT; CG 7

18 metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 00-5, 00-50, 50-5 moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-.5, 5-5, nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5, 80-5 propranolol-hctz oral tablet 40-5, 80-5 quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5, 0-.5, 0-5 LOPRESSOR HCT MT; CG UNIRETIC MT; CG CORZIDE MT; CG MT; CG ACCURETIC MT; CG spironolactone-hctz oral tablet 5-5 ALDACTONE MT; CG TEVETEN HCT ORAL TABLET MG, MG triamterene-hctz oral capsule MAXZIDE MT; CG triamterene-hctz oral capsule 50-5 MT triamterene-hctz oral tablet , valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 60-.5, 60-5, 30-.5, 30-5, VYTORIN ORAL TABLET 0-0 MG, 0-0 MG, 0-40 MG, 0-80 MG Agentes Cardiovasculares, Otros 3 ST; MT; QL (30 / 30 días) MT; CG DIOVAN HCT MT; CG; QL (30 / 30 días) digoxin injection solution 0.5 /ml LANOXIN ST; MT; QL (30 / 30 días) digoxin oral solution 0.05 /ml LANOXIN MT digoxin oral tablet 0.5 LANOXIN MT; QL (30 / 30 días) digoxin oral tablet 0.5 LANOXIN MT LANOXIN ORAL TABLET MG MT; QL (60 / 30 días) LANOXIN ORAL TABLET 0.5 MG MT; QL (30 / 30 días) LANOXIN ORAL TABLET 0.5 MG, 87.5 MCG pentoxifylline er oral tablet extendedrelease* 400 MT TRENTAL MT; CG 8

19 RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR* 000 MG, 500 MG Agonistas Alfa-Adrenérgicos clonidine hcl oral tablet 0., 0., 0.3 CATAPRESS MT; CG guanfacine hcl oral tablet, TENEX PA; MT midodrine hcl oral tablet 0,.5, 5 Antagonista Receptores Angiotensina II (ARB) BENICAR ORAL TABLET 0 MG, 40 MG, 5 MG candesartan cilexetil oral tablet 6, 3, 4, 8 irbesartan oral tablet 50, 300, 75 losartan potassium oral tablet 00, 5, 50 valsartan oral tablet 40, 80, 60 PROAMANTINE CG PA; MT; QL (60 / 30 días) 3 ST; MT; QL (30 / 30 días) ATACAND MT; CG; QL (30 / 30 días) AVAPRO MT; CG; QL (30 / 30 días) COZAAR MT; CG DIOVAN QL (60 / 30 días) valsartan oral tablet 30 DIOVAN QL (30 / 30 días) TEVETEN ORAL TABLET 600 MG 3 ST; MT; QL (30 / 30 días) Antiarrítmicos amiodarone hcl oral tablet 00, 400 flecainide acetate oral tablet 00, 50, 50 mexiletine hcl oral capsule 50, 00, 50 CORDARONE PACERONE MT; CG TAMBOCOR MT; CG MT; CG MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 3 QL (60 / 30 días) pacerone oral tablet 00, 00, 400 procainamide hcl injection solution 500 /ml propafenone hcl oral tablet 50, 5, 300 MT; CG CG RYTHMOL MT; CG 9

20 propafenone hcl er oral capsule extended release hour 5, 35, 45 quinidine gluconate er oral tablet extendedrelease* 34 quinidine sulfate oral tablet 00, 300 quinidine sulfate er oral tablet extendedrelease* 300 sorine oral tablet 0, 60, 40, 80 sotalol hcl oral tablet 60, 40, 80 RYTHMOL SR MT; CG MT; CG MT; CG MT; CG SOTALOL MT; CG MT; CG sotalol hcl (af) oral tablet 0 MT; CG TIKOSYN ORAL CAPSULE 5 MCG, 50 MCG, 500 MCG Dislipidémicos, Derivados De Ácido Fíbrico fenofibrate oral tablet 45, 48, 54 MT TRICOR MT; CG; QL (30 / 30 días) fenofibrate oral tablet 60 MT; CG fenofibrate micronized oral capsule 30, 43 fenofibrate micronized oral capsule 34, 00, 67 fenofibric acid oral capsule delayed release 35, 45 ANTARA MT LOFIBRA MT; CG TRILIPIX MT; QL (30 / 30 días) gemfibrozil oral tablet 600 LOPID MT; CG Dislipidémicos, Inhibidores De La Reductasa De HMG COA atorvastatin calcium oral tablet 0, 0, 40, 80 CRESTOR ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 40 MG, 5 MG LIPITOR MT; CG; QL (30 / 30 días) 3 ST; MT; QL (30 / 30 días) fluvastatin sodium oral capsule 0 LESCOL MT; CG; QL (30 / 30 días) fluvastatin sodium oral capsule 40 LESCOL MT; CG; QL (60 / 30 días) 0

21 lovastatin oral tablet 0, 0, 40 pravastatin sodium oral tablet 0, 0, 40, 80 simvastatin oral tablet 0, 0, 40, 5, 80 Dislipidémicos, Otros MEVACOR MT; CG PRAVACHOL MT; CG; QL (30 / 30 días) ZOCOR MT; CG; QL (30 / 30 días) cholestyramine light oral packet 4 gm PREVALITE MT; CG colestipol hcl oral granules 5 gm COLESTID MT; CG colestipol hcl oral tablet gm COLESTID FLAVOR MT; CG LOVAZA ORAL CAPSULE GM PA; MT; QL (0 / 30 días) NIASPAN ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 000 MG, 500 MG, 750 MG omega-3-acid ethyl esters oral capsule gm QL (60 / 30 días) LOVAZA PA; QL (0 / 30 días) prevalite oral powder 4 gm/dose MT; CG WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM MT WELCHOL ORAL TABLET 65 MG MT ZETIA ORAL TABLET 0 MG ST; MT; QL (30 / 30 días) Diuréticos, Ahorradores De Potasio amiloride hcl oral tablet 5 MT; CG eplerenone oral tablet 5, 50 INSPRA MT; CG spironolactone oral tablet 00, 5, 50 Diuréticos, Asa De Henle ALDACTONE MT; CG bumetanide injection solution 0.5 /ml CG bumetanide oral tablet 0.5,, furosemide prefilled syringe 0 /ml LASIX MT; CG furosemide injection solution 0 /ml LASIX CG furosemide oral solution 0 /ml, 8 /ml LASIX MT; CG

22 furosemide oral tablet 0, 40, 80 torsemide oral tablet 0, 00, 0, 5 Diuréticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica acetazolamide oral tablet 5, 50 acetazolamide er oral capsule extended release hour 500 LASIX MT; CG DEMADEX MT; CG MT; CG MT; CG methazolamide oral tablet 5, 50 NEPTAZANE MT; CG Diuréticos, Tiazidas chlorothiazide oral tablet 50, 500 MT; CG chlorthalidone oral tablet 5, 50 MT; CG hydrochlorothiazide oral capsule.5 hydrochlorothiazide oral tablet.5, 5, 50 MT; CG MT; CG indapamide oral tablet.5,.5 MT; CG irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 50-.5, AVALIDE MT; CG; QL (30 / 30 días) methyclothiazide oral tablet 5 MT metolazone oral tablet 0,.5, 5 Inhibidores Convertidor De La Enzima De Angiotensina ( ACE) benazepril hcl oral tablet 0, 0, 40, 5 captopril oral tablet 00,.5, 5, 50 enalapril maleate oral tablet 0,.5, 0, 5 fosinopril sodium oral tablet 0, 0, 40 lisinopril oral tablet 0,.5, 0, 30, 40, 5 MT; CG LOTENSIN MT; CG CAPOTEN MT; CG VASOTEC MT; CG MONOPRIL MT; CG ZESTRIL MT; CG

23 moexipril hcl oral tablet 5, 7.5 UNIVASC MT; CG perindopril erbumine oral tablet, 4, 8 quinapril hcl oral tablet 0, 0, 40, 5 ramipril oral capsule.5, 0,.5, 5 ACEON MT; CG ACCUPRIL MT; CG ALTACE MT; CG trandolapril oral tablet,, 4 MAVIK MT; CG Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria hydralazine hcl injection solution 0 /ml hydralazine hcl oral tablet 0, 00, 5, 50 CG CG minoxidil oral tablet 0,.5 CG Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria / Vena isosorbide dinitrate oral tablet 0, 0, 30, 5 isosorbide dinitrate er oral tablet extendedrelease* 40 isosorbide mononitrate oral tablet 0, 0 isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 4 hr* 0, 30, 60 ISORDIL MT; CG IMDUR MT; CG MONOKET MT; CG IMDUR MT; CG nitro-bid transdermal ointment % MT; CG nitroglycerin transdermal patch 4 hr 0. /hr, 0. /hr, 0.4 /hr, 0.6 /hr NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG Agentes Del Sistema Nervioso Central Agentes Fibromialgia duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 0, 30, 60 MT; CG MT CYMBALTA MT 3

24 LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG, 00 MG, 5 MG, 5 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION 0 MG/ML SAVELLA ORAL TABLET 00 MG,.5 MG, 5 MG, 50 MG SAVELLA TITRATION PACK ORAL.5 & 5 & 50 MG PA; MT PA; MT PA; MT PA Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetamina amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 0,.5, 5, 5, 7.5 dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 4 hour 0, 5, 5 ADDERALL PA DEXEDRINE CG Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, No-Anfetamina INTUNIV ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR* MG, MG, 3 MG, 4 MG METADATE ER ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 0 MG methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease* 8 STRATTERA ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 8 MG, 5 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG Agentes Para El Tratamiento De Esclerosis Múltiple AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR* 0 MG AVONEX INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG/0.5ML BETASERON SUBCUTANEOUS* KIT 0.3 MG CONCERTA CG PA; QL (60 / 30 días) ; LA; QL (60 / 30 días) ; QL (4 / 8 días) ; QL (4 / 8 días) ; QL (5 / 30 días) 4

25 COPAXONE SUBCUTANEOUS* 40 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS* KIT 0 MG/ML ; MT; QL ( / 8 días) ; QL (30 / 30 días) GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG ; QL (30 / 30 días) mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 5 /.5ml peginterferon beta-a prefilled syringe 0.5 /ml PLEGRIDY PACK 0.6MG/ML, 0.88 MG/ML PLEGRIDY PREFILLED SYRINGE 0.5 GM/ML TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/5ML Sistema Nervioso Central, Otros PA; CG ; MT ; ; LA estazolam oral tablet, PROSOM QL (30 per 30 days) NUEDEXTA ORAL CAPSULE 0-0 MG RILUTEK ORAL TABLET 50 MG riluzole oral tablet 50 RILUTEK XENAZINE ORAL TABLET.5 MG, 5 MG Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos ; MT; LA 8-MOP ORAL CAPSULE 0 MG PA adapalene external 0. % DIFFERIN PA adapalene external cream 0. % DIFFERIN PA adapalene topical gel 0.3 % DEFFERIN GEL/JELLY ammonium lactate external cream % AMLACTIN ammonium lactate external lotion % LACLOTION AMNESTEEM ORAL CAPSULE 0 MG, 0 MG, 40 MG PA 5

26 benzoyl peroxide-erythromycin external 5-3 % betamethasone dipropionate external lotion 0.05 % BENZAMYCIN calcipotriene external cream % DOVONEX calcipotriene external ointment % CALCITRENE calcipotriene external solution % DOVONEX calcitriol external ointment 3 mcg/gm claravis oral capsule 0, 0, 30, 40 clotrimazole-betamethasone external cream % LOTRISONE doxycycline hyclate oral capsule 50 DORYX doxycycline hyclate oral tablet delayed release 75 DORYX ELIDEL EXTERNAL CREAM % ST fluocinonide external cream 0. % VANOS fluorouracil external cream 5 % EFUDEX fluorouracil external solution %, 5 % EFUDEX fluticasone propionate external cream 0.05 % fluticasone propionate external lotion 0.05 % fluticasone propionate external ointment % CUTIVATE CUTIVATE CUTIVATE imiquimod external cream 5 % ALDARA methoxsalen oral capsule 0 8 -MOP nystatin-triamcinolone external cream unit/gm-% nystatin-triamcinolone external ointment unit/gm-% podofilox external solution 0.5 % CONDYLOX REGRANEX EXTERNAL 0.0 % ; QL (30 / 30 días) 6

27 SANTYL EXTERNAL OINTMENT 50 UNIT/GM selenium sulfide external lotion.5 % SELSUN SOLARAZE TRANSDERMAL 3 % PA SORIATANE ORAL CAPSULE 0 MG, 7.5 MG, 5 MG STELARA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 45 MG/0.5ML, 90 MG/ML tacrolimus topical ointment 0.03 %, 0. % PROTOPIC 7 TAZORAC EXTERNAL 0.05 %, 0. % PA tretinoin external 0.0 %, 0.05 % AVITA PA tretinoin external cream 0.05 %, 0.05 %, 0. % VALCHLOR TOPICAL GEL MG RETIN-A PA VOLTAREN TRANSDERMAL % ZONALON EXTERNAL CREAM 5 % Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros diphenoxylate-atropine oral liquid /5ml diphenoxylate-atropine oral tablet LOMOTIL LONOX loperamide hcl oral capsule metoclopramide hcl injection solution 5 /ml metoclopramide hcl oral solution 5 /5ml metoclopramide hcl oral tablet 0, 5 REGLAN PROCTOZONE-HC CREAM.5 % RELISTOR SUBCUTANEOUS* KIT MG/0.6ML PA ursodiol oral capsule 300 ACTIGALL MT

28 ursodiol oral tablet 50, 500 URSO 50 URSO FORTE Agentes Síndrome Irritable Del Intestino AMITIZA ORAL CAPSULE 4 MCG, 8 MCG budesonide er oral capsule extended release 4 hour 3 DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG LOTRONEX ORAL TABLET 0.5 MG, MG Antagonista Del Receptor De Histamina (H) cimetidine oral tablet 00, 300, 400, 800 ENTOCORT EC 4 TAGAMET cimetidine hcl oral solution 300 /5ml famotidine oral suspension reconstituted 40 /5ml MT PEPCID famotidine oral tablet 0, 40 PEPCID nizatidine oral capsule 50, 300 AXID nizatidine oral solution 5 /ml AXID ranitidine hcl injection solution 50 /6ml ranitidine hcl oral capsule 50, 300 MT; QL (80 / 30 días) ; MT ZANTAC PA ZANTAC ranitidine hcl oral syrup 5 /ml ZANTAC ranitidine hcl oral tablet 50, 300 ZANTAC Antiespasmódicos, Gastrointestinal dicyclomine hcl oral capsule 0 BENTYL dicyclomine hcl oral solution 0 /5ml BENTYL dicyclomine hcl oral tablet 0 BENTYL glycopyrrolate injection solution 4 /0ml ROBINUL glycopyrrolate oral tablet, BENTYL 8

29 methscopolamine bromide oral tablet.5 TRANSDERM-SCOP TRANSDERMAL PATCH 7 HR.5 MG Inhibidores De La Bomba De Protones lansoprazole oral capsule delayed release 5, 30 omeprazole oral capsule delayed release 0, 0, 40 pantoprazole sodium oral tablet delayed release 0, 40 Laxantes PAMINE PREVACID QL (30 / 30 días) 3 PRILOSEC QL (30 / 30 días) PROTONIX QL (30 / 30 días) constulose oral solution 0 gm/5ml enulose oral solution 0 gm/5ml GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 40 GM PEG 3350/ELECTROLYTES lactulose oral solution 0 gm/5ml polyethylene glycol 3350 oral powder Protectores CARAFATE ORAL SUSPENSION GM/0ML misoprostol oral tablet 00 mcg, 00 mcg sucralfate oral tablet gm Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride oral tablet 0, 5, 5, 50 CUPRIMINE ORAL CAPSULE 50 MG URECHOLINE CG ELMIRON ORAL CAPSULE 00 MG potassium citrate extended release oral tablet 5meq 3 9

30 sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/tsp Agentes Hipertrofia Benigna De La Próstata BUPHENYL AVODART ORAL CAPSULE 0.5 MG 3 MT; QL (30 / 30 días) doxazosin mesylate oral tablet,, 4, 8 CARDURA MT; CG finasteride oral tablet 5 PROSCAR MT; CG prazosin hcl oral capsule,, 5 MINIPRESS MT; CG tamsulosin hcl oral capsule 0.4 FLOMAX MT; CG terazosin hcl oral capsule, 0,, 5 Antiespasmódicos, Otros ENABLEX ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR* 5 MG, 7.5 MG HYTRIN MT; CG flavoxate hcl oral tablet 00 URISPAS CG oxybutynin chloride oral syrup 5 /5ml CG oxybutynin chloride oral tablet 5 CG oxybutynin chloride er oral tablet extended release 4 hr* 0, 5 oxybutynin chloride er oral tablet extended release 4 hr* 5 DITROPAN XL CG ST; QL (30 / 30 días) DITROPAN XL CG; QL (30 / 30 días) trospium chloride oral tablet 0 SANCTURA CG Enlazadores De Fósfato calcium acetate oral capsule 667 PHOSLO CG RENVELA ORAL PACKET 0.8 GM,.4 GM RENVELA ORAL TABLET 800 MG Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) alclometasone dipropionate external cream 0.05 % ACLOVATE 30

31 alclometasone dipropionate external ointment 0.05 % ACLOVATE amcinonide external cream 0. % amcinonide external lotion 0. % amcinonide external ointment 0. % betamethasone dipropionate external cream 0.05 % betamethasone dipropionate external ointment 0.05 % betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 % betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 % betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 % betamethasone valerate external cream 0. % betamethasone valerate external lotion 0. % betamethasone valerate external ointment 0. % DIPROLENE DIPROLENE AF DIPROLENE DIPROLENE DIPROLENE BETA-VAL BETA-VAL clobetasol propionate external 0.05 % TEMOVATE clobetasol propionate external ointment 0.05 % clobetasol propionate external solution 0.05 % clobetasol propionate e external cream 0.05 % TEMOVATE TEMOVATE TEMOVATE E cortisone acetate oral tablet 5 DERMATOP EXTERNAL CREAM 0. % desonide external cream 0.05 % DESOWEN desonide external lotion 0.05 % DESOWEN desonide external ointment 0.05 % DESOWEN 3 3

32 desoximetasone external 0.05 % TOPICORT desoximetasone external cream 0.05 %, 0.5 % TOPICORT desoximetasone external ointment 0.5 % TOPICORT dexamethasone oral elixir 0.5 /5ml dexamethasone oral tablet 0.5, 0.75,,.5,, 4, 6 DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE MG/ML dexamethasone sodium phosphate injection solution 0 /ml, 0 /30ml diflorasone diacetate external cream 0.05 % diflorasone diacetate external ointment 0.05 % fludrocortisone acetate oral tablet 0. fluocinolone acetonide external cream 0.0 %, 0.05 % fluocinolone acetonide external ointment 0.05 % fluocinolone acetonide external solution 0.0 % APEXICON SYNALAR SYNALAR SYNALAR fluocinolone acetonide otic oil 0.0 % DERMOTIC CG fluocinonide external 0.05 % fluocinonide external cream 0. % fluocinonide external ointment 0.05 % fluocinonide external solution 0.05 % fluocinonide-e external cream 0.05 % fluticasone propionate external cream 0.05 % CUTIVATE 3

33 fluticasone propionate external lotion 0.05 % fluticasone propionate external ointment % halobetasol propionate external cream 0.05 % halobetasol propionate external ointment 0.05 % hydrocortisone external cream %,.5 % CUTIVATE CUTIVATE ULTRAVATE ULTRAVATE hydrocortisone external lotion.5 % hydrocortisone external ointment %,.5 % hydrocortisone oral tablet 0, 0, 5 hydrocortisone butyr lipo base external cream 0. % hydrocortisone valerate external cream 0. % hydrocortisone valerate external ointment 0. % KENALOG INJECTION SUSPENSION 40 MG/ML methylprednisolone oral tablet 6, 3, 4, 8 methylprednisolone (pak) oral tablet 4 methylprednisolone acetate injection suspension 40 /ml, 80 /ml methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 5, 40 mometasone furoate external cream 0. % mometasone furoate external ointment 0. % LOCOID LIPOCREAM WESTCORT MEDROL MEDROL (PAK) DEPO-MEDROL A-METHAPRED ELOCON ELOCON 33

34 mometasone furoate external solution 0. % ELOCON prednicarbate external ointment 0. % DERMATOP prednisolone sodium phosphate oral solution 5 /5ml, 5 /5ml, 6.7 (5 base) /5ml ORAPRED PEDIAPRED prednisone oral solution 5 /5ml prednisone oral tablet, 0,.5, 0, 5, 50 PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML proctozone-hc cream.5 % triamcinolone acetonide external cream 0.05 %, 0. %, 0.5 % triamcinolone acetonide external lotion 0.05 %, 0. % triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %, 0. %, 0.5 % TRIDERM triderm external cream 0. % veripred 0 oral solution 0 /5ml Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) apri oral tablet mcg aranelle oral tablet 0.5// mcg aviane oral tablet mcg balziva oral tablet mcg COMBIPATCH TRANSDERMAL PATCH BIWEEKLY MG/DAY, MG/DAY cryselle-8 oral tablet mcg cyclafem /35 oral tablet -35 -mcg cyclafem 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/-35 -mcg 3 PA; QL (8 / 8 días) 34

35 drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet emoquette oral tablet mcg enpresse-8 oral tablet estradiol-norethindrone acet oral tablet , -0.5 ACTIVELLA PA gildagia oral tablet mcg BRIELLYN junel.5/30 oral tablet mcg junel /0 oral tablet -0 -mcg junel fe.5/30 oral tablet mcg junel fe /0 oral tablet -0 -mcg kariva oral tablet /0.0 (/5) kelnor /35 oral tablet -35 -mcg lessina oral tablet mcg levonest oral tablet levonorgest-eth estrad 9-day oral tablet levora 0.5/30 (8) oral tablet mcg loryna oral tablet low-ogestrel oral tablet mcg lutera oral tablet mcg marlissa oral tablet mcg microgestin.5/30 oral tablet.5-30 mcg microgestin /0 oral tablet -0 mcg microgestin fe.5/30 oral tablet mcg microgestin fe /0 oral tablet -0 mcg mononessa oral tablet mcg 35

36 necon 0.5/35 (8) oral tablet mcg necon /35 (8) oral tablet -35 -mcg necon 0/ (8) oral tablet 35 mcg necon 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/-35 mcg nortrel 0.5/35 (8) oral tablet mcg nortrel /35 () oral tablet -35 mcg nortrel /35 (8) oral tablet -35 mcg nortrel 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/-35 -mcg NUVARING VAGINAL RING MG/4HR ogestrel oral tablet mcg orsythia oral tablet mcg portia-8 oral tablet mcg PREMPHASE ORAL TABLET MG PREMPRO ORAL TABLET MG, MG, MG, MG previfem oral tablet mcg quasense oral tablet reclipsen oral tablet mcg sprintec 8 oral tablet mcg sronyx oral tablet mcg tri-legest fe oral tablet -0/-30/-35 -mcg tri-previfem oral tablet 0.8/0.5/ mcg tri-sprintec oral tablet 0.8/0.5/ mcg 36 3 PA; QL (8 / 8 días) PA; QL (8 / 8 días)

37 trinessa (8) oral tablet 0.8/0.5/ mcg trivora (8) oral tablet velivet oral tablet 0./0.5/ VYFEMLA ORAL TABLET MG-MCG zovia /35e (8) oral tablet -35 -mcg zovia /50e (8) oral tablet -50 -mcg Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrógeno raloxifene hydrochloride oral tablet 60 Agonistas De Progesterona / Antagonistas EVISTA MT ELLA ORAL TABLET 30 MG Andrógenos ANDROGEL TRANSDERMAL 50 MG/5GM ANDROGEL PUMP TRANSDERMAL 0.5 MG/ACT (.6%) AXIRON TRANSDERMAL SOLUTION 30 MG/ACT danazol oral capsule 00, 00, 50 methitest oral tablet 0 testosterone transdermal 0 /act (%), 5 /.5gm (%), 50 /5gm (%) testosterone cypionate intramuscular* solution 00 /ml testosterone enanthate intramuscular* oil 00 /ml Esteroides Anabólicos DELATESTRYL 3 MT MT CG MT oxandrolone oral tablet 0 OXANDRIN ; QL (60 / 30 días) oxandrolone oral tablet.5 OXANDRIN PA; CG; QL (60 / 30 días) 37

38 Estrógenos ESTRACE VAGINAL CREAM 0. MG/GM MT estradiol oral tablet 0.5,, ESTRACE PA estradiol transdermal patch biweekly 0.05 /4hr, /4hr, 0.05 /4hr, /4hr, 0. /4hr estropipate oral tablet 0.75,.5, 3 VIVELLE PA; QL (0 per 35 days) ORTHO-EST PA marlissa oral tablet mcg PORTIA-8 MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.65 MG,.5 MG,.5 MG MENOSTAR TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 4 MCG/4HR PREMARIN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 5 MG PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG, 0.65 MG, 0.9 MG,.5 MG PREMARIN VAGINAL CREAM 0.65 MG/GM VAGIFEM VAGINAL TABLET 0 MCG VIVELLE-DOT TRANSDERMAL PATCH BIWEEKLY 0.05 MG/4HR, MG/4HR, 0.05 MG/4HR, MG/4HR, 0. MG/4HR Progestina CAMILA ORAL TABLET 0.35 MG DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 400 MG/ML ERRIN ORAL TABLET 0.35 MG marlissa oral tablet mcg PORTIA-8 medroxyprogesterone acetate intramuscular* suspension 50 /ml PA 3 PA; QL (5 / 35 días) PA PA MT MT 3 PA; QL (0 / 35 días) DEPO-PROVERA QL ( / 90 días) 38

39 medroxyprogesterone acetate oral tablet 0,.5, 5 megestrol acetate oral suspension 40 /ml megestrol acetate oral tablet 0, 40 PROVERA MEGACE ORAL PA PA norethindrone oral tablet 0.35 ERRIN MT norethindrone acetate oral tablet 5 AYGESTIN MT progesterone micronized oral capsule 00, 00 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) desmopressin ace rhinal tube nasal solution 0.0 % desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.0 % desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml desmopressin acetate oral tablet 0., 0. HUMATROPE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG INCRELEX SUBCUTANEOUS* SOLUTION 40 MG/4ML NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 0 MG/.5ML, 5 MG/.5ML, 5 MG/.5ML NORDITROPIN NORDIFLEX PEN SUBCUTANEOUS* SOLUTION 30 MG/3ML MT MINIRIN CG DDVAP PA; CG CG ; LA Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) misoprostol oral tablet 00 mcg CYTOTEC 39

40 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) levothyroxine sodium oral tablet 00 mcg, mcg, 5 mcg, 37 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 00 mcg, 5 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg LEVOXYL ORAL TABLET 00 MCG, MCG, 5 MCG, 37 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 00 MCG, 5 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG liothyronine sodium intravenous* solution 0 mcg/ml liothyronine sodium oral tablet 5 mcg, 5 mcg, 50 mcg SYNTHROID ORAL TABLET 00 MCG, MCG, 5 MCG, 37 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 00 MCG, 5 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG UNITHROID ORAL TABLET 00 MCG, MCG, 5 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 00 MCG, 5 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) SYNTHROID MT; CG MT; CG TRIOSTAT CG CYTOMEL MT; CG LYSODREN ORAL TABLET 500 MG Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) MT MT; CG SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG QL (60 / 30 días) SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG 4 QL (60 / 30 días) SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG 4 QL (0 / 30 días) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) bromocriptine mesylate oral capsule 5 PARLODEL MT; CG 40

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