Advantra (PPO) First Health & Life Health Insurance Company. Formulario de (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 First Health & Life Health Insurance Company Formulario de 2014 (Lista de s cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Este Formulario fue actualizado 8/14/2013. Para obtener la información más reciente o si tiene preguntas, llame a First Health & Life Health Insuarnce Company al , (TTY/TDD 711), desde las 8 a.m. hasta las 8 p.m. los siete días de la semana d 1 de octubre al 14 de febrero y desde las 8 a.m. hasta las 8 p.m. de lunes a viernes desde 15 de febrero hasta 30 de septiembre o visite First Health & Life Health Insuarnce Company es un Plan de Atención Coordinada con contrato de Medicare. La inscripción en nuestro(s) (es) dependerá de la renovación de ese contrato. Y0022_PDPCCP_2014_1085_1921_sp approved 8/2013 Formulary ID: 14271, Version: 8 Última actualización: 8/14/2013 RX-14-TX2 Nota a los miembros actuales: este Formulario cambió desde año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los s que usted toma.

2 Cuando esta lista de s (Formulario) use las palabras nosotros, nos, o nuestro, se está refiriendo a First Health & Life Health Insuarnce Company. Cuando diga o nuestro, significa First Health & Life Health Insuarnce Company. Este documento incluye una lista de los s de nuestro (Formulario) a la fecha d 8/14/2013. Para obtener un Formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización d Formulario aparecen en la portada y la contraportada. Usted generalmente debe usar las farmacias de la red para usar su beneficio de s recetados. Los beneficios, Formulario, la red de farmacias, las primas y los copagos y coseguros pueden cambiar 1 de enero de Se podrían aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Este documento puede estar disponible de forma gratuita en formatos alternativos. Por favor llame al (Los usuarios de TTY / TDD solamente: 711 Servicios de Retransmisión de Tecomunicaciones) 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana, desde 1 o de octubre al 14 de febrero, y 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes, desde 15 de febrero al 30 de septiembre, si usted necesita información en otro formato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al , 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana, desde 1 o de octubre al 14 de febrero, y 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes, desde 15 de febrero al 30 de septiembre. (Los usuarios de TTY / TDD llame al 711 Servicios de Retransmisión de Tecomunicaciones.) Qué es Formulario de? Un Formulario es una lista de s seccionados por, en previa consulta con un grupo de proveedores de atención médica, los cuales representan las terapias recetadas que se creen necesarias para un programa de tratamiento de calidad. generalmente cubre los s enumerados en nuestro Formulario, siempre y cuando sea necesario desde punto de vista médico, los s recetados se obtengan en una farmacia de la red de Advantra (PPO), y se cumpla con otras normas d. Para obtener más información acerca de cómo obtener los s recetados, revise la Evidencia de cobertura. Puede modificarse Formulario (lista de s)? En general, si usted toma un de nuestro Formulario de 2014 que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura d durante la cobertura d año 2014, excepto cuando haya disponible un nuevo genérico más económico o cuando se publique información nueva y adversa sobre la seguridad y eficacia d. Otros tipos de cambios en Formulario, como la iminación de un de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que están tomando ese actualmente. Dicho permanecerá disponible con la misma participación de gasto para los miembros que lo toman durante resto d año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga un acceso continuo por resto d año de cobertura a los s d Formulario que estaban disponibles cuando igió nuestro, excepto en casos en los que puede ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si retiramos s de nuestro Formulario o agregamos requisito de autorización previa, limitaciones de cantidad y/o restricciones para la terapia por pasos aplicadas a un, o si colocamos un en un niv de participación de gasto mayor, debemos notificar a los A-2

3 miembros afectados sobre cambio, al menos 60 días antes de la fecha en la que cambio entre en vigor, o en momento en que miembro solicite un nuevo suministro d, momento en que miembro recibirá un suministro de 60 días de dicho. Si la Food and Drug Administration (FDA, Administración de drogas y alimentos) considera que un de nuestro Formulario no es seguro o si fabricante d lo retira d mercado, lo iminaremos de inmediato de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman ese. El Formulario adjunto tiene vigencia a partir d 14 de agosto de Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los s cubiertos por First Health & Life Health Insuarnce Company. Nuestra información de contacto está en la portada y en la contraportada. En caso de que se produzca un cambio (no habitual) en Formulario a mitad de año, como por ejemplo, cambio de un d Formulario de niv preferido al niv no preferido, la incorporación de un requisito adicional o limitación a un, la iminación de una forma de dosificación o intercambio de un por alternativas terapéuticas agregando o iminando un o cambiándolo de niv como consecuencia de una alternativa terapéutica, le enviaremos una notificación escrita sobre cambio de Formulario (no habitual). Visite nuestro sitio web o consulte su copia mensual de la explicación de los beneficios (EOB) para leer sobre cambio al Formulario (no habitual). Asimismo, también actualizaremos nuestro Formulario de búsquedas en línea. Cómo utilizo Formulario? Hay dos maneras de encontrar s en Formulario: Trastorno médico El Formulario comienza en la página B-1. Los s de este Formulario se agrupan en categorías, en función de los trastornos médicos para los que se utilizan. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una cardiopatía se enumeran en la categoría "Fármacos para trastornos cardiovasculares". Si sabe para qué se utiliza, busque nombre de la categoría en listado que comienza en la página B-1. Luego busque en esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro bajo qué categoría buscar, busque en índice que comienza en la página Index-1. El índice proporciona un listado alfabético de todos los s incluidos en este documento. Los s de nombre comercial y los genéricos se enumeran en Índice. Busque en índice y encuentre su. Junto al, verá número de página donde encontrará información sobre la cobertura. Vaya a la página enumerada en índice y encuentre nombre d en la primera columna d listado. Qué son los s genéricos? cubre s de nombre comercial y s genéricos. Un genérico aprobado por la FDA tiene los mismos ingredientes activos que de nombre comercial. Los s genéricos generalmente cuestan menos que los de nombre comercial. Qué son los s compuestos? Los s compuestos se conforman de dos o más ingredientes y requieren la receta de un médico. Además, un farmacéutico prepara los s compuestos al mezclar los diferentes ingredientes para adaptar a sus necesidades médicas individuales. Los s compuestos a menudo tienen los mismos ingredientes activos que los s genéricos recetados y que los s de nombre comercial, pero difieren en (a) concentración (b) ingredientes inactivos, A-3

4 como preservativos, colorantes, azúcares y otros ingredientes inactivos hallados en s recetados regulares, y (c) forma. El solamente cubre a los compuestos cuando Medicare reconoce a uno o más de los ingredientes d compuesto como productos farmacéuticos egibles de la Parte D. El solamente cubre un suministro de hasta 30 días a la vez dado que los s compuestos no tienen una fecha de vencimiento prolongada en comparación a los s manufacturados comercialmente. La participación de gasto d miembro para un compuesto se basa en diferentes factores. (1) Durante la fase de cobertura inicial de los beneficios, la participación de gasto d miembro se determina por la ubicación d niv más alto en Formulario de cualquiera de los ingredientes individuales d compuesto. (2) Durante la brecha de cobertura o en la fase de cobertura extrema de los beneficios, la participación de gasto d miembro se basa en diseño de los beneficios y los s individuales d compuesto. (Consultar la Notificación anual de cambios/evidencia de cobertura para la información completa de los beneficios). Sin importar la fase de los beneficios, pueden aplicar restricciones de s en los ingredientes individuales (ver a continuación). Hay alguna restricción en la cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos o limitaciones adicionales en cuanto a la cobertura. Estos requisitos y limitaciones incluyen: Autorización previa: exige que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de antes de obtener los s recetados. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubra. Limitaciones de cantidad: En caso de ciertos s, limita la cantidad d que cubrirá. Por ejemplo, suministra un máximo de dos inhaladores por receta de ProAir HFA Esto podría ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia por pasos: En algunos casos, le solicita que primero pruebe algunos s para tratar su trastorno médico, antes de cubrir algún otro para dicho trastorno. Por ejemplo, si tanto A como B pueden tratar su trastorno médico, es posible que no cubra B si usted no prueba antes A. Si A no le sirve, cubrirá entonces al B. Puede consultar si su tiene requisitos o limitaciones adicionales en Formulario que comienza en la página B-1. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones aplicadas a s específicos bajo nuestra cobertura. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización d formulario aparecen en la portada y la contraportada. Usted puede solicitar a que haga una excepción en estas restricciones o límites o por una lista de otros s similares que podrían tratar su condición de salud. Consulte la sección " Cómo solicito una excepción al Formulario de?" que se encuentra en la página A-6 para información sobre cómo solicitar una excepción. Todos los s en este Formulario se proporcionan en un suministro prolongado a largo plazo de 90 días? solo proporciona un suministro prolongado a largo plazo (de hasta 90 días) de los s en este Formulario con una abreviación de "90D" en la columna de " d Formulario. Si que necesita no tiene un "90D" en la columna de " " d Formulario, no proporcionará cobertura por un A-4

5 suministro prolongado. Los s que no tengan un "90D" en la columna de " " pueden cubrirse de la siguiente manera: Se cubrirán los s solamente con un suministro por defecto de 30 días por receta cuando no se indiquen límites de cantidad los s normalmente limitados a un suministro de 30 días incluyen sustancias controladas por la FDA y agentes de alto costo. Los s para los cuales se indique un límite de cantidad serán cubiertos con un suministro de 30 días por receta, a menos que se indique lo contrario en la nota de suministro diario d límite de cantidad los s normalmente limitados a un suministro de 30 días incluyen ciertos s utilizados como analgésicos y algunos antibióticos, ya que típicamente estos solo se necesitan para un tratamiento médico a corto plazo. Un ejemplo de un limitado a menos de 30 días por receta son las tabletas de 125 mg de vancomycin (nombre comercial Vancocin) que tienen una indicación de límite de cantidad de 56 cápsulas por 14 días en la lista de s d Formulario. Para más información sobre cómo leer este Formulario, consulte "Cómo leer listado de s" en la página A-8. Qué son los s de venta libre (OTC)? Los s de venta libre son aquéllos que no necesitan receta y que normalmente no están cubiertos por los Planes Medicare para s recetados. Sin embargo, cubre los OTC que aparecen en la tabla a continuación como parte de la terapia por pasos y cuando son recetados por su médico u otro recetador. Proporcionamos un suministro de 30 días para todos los miembros y un suministro de 31 días para los miembros en tratamiento prolongado. Su copago es de $0 para estos OTC cubiertos, sin importar su condición respecto a las diferentes etapas de sus beneficios de s recetados. El costo de estos s OTC cubiertos no contará para costo total de s (es decir, lo que usted pague no contará para periodo sin cobertura). Todos los OTC tienen límites de cantidad. Nombre d Tipo Concentración Loratadine Tabletas 10mg Loratadine Tabletas solubles 10mg Loratadine Jarabe 5mg/5 ml Loratadine y Pseudoephedrine Sulfate Tabletas de 12 horas 5mg/120mg Loratadine y Pseudoephedrine Sulfate Tabletas de 24 horas 10mg/240mg Cetirizine Tabletas 5mg Cetirizine Tabletas 10 mg Cetirizine Tabletas masticables 5mg Cetirizine Tabletas masticables 10 mg Cetirizine Jarabe 1 mg/ml Cetirizine HCL y Pseudoephedrine Hydrochloride Tabletas de 12 horas 5 mg/120 mg Qué debo hacer si mi no está en Formulario? Si su, concentración de o forma de dosificación d (algunos ejemplos de formas de dosificación incluyen pero no se limitan a: una tableta de liberación prolongada, suspensión o una inyección) no está incluido en este Formulario, (lista de s cubiertos) usted debe contactar a servicio al cliente y confirmar que su, concentración de o A-5

6 forma de dosificación d no está cubierto. Si tiene preguntas sobre la cobertura, comuníquese con Servicio al cliente. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización d formulario aparecen en la portada y la contraportada. Si descubre que no cubre su, usted tiene dos opciones: Puede solicitar al servicio al cliente una lista de s similares que estén cubiertos por. Cuando reciba la lista, muéstresa a su médico u otro recetador y pregunte si puede recetarle un similar que esté cubierto por. Si usted prefiere, también puede llevar este Formulario impreso a la siguiente cita con su médico u otro recetador y preguntar a su médico u otro recetador si puede utilizar otro de la lista d Formulario para su trastorno. Puede solicitar a que realice una excepción y cubran su. Consulte a continuación la información acerca de cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de? Puede solicitar a que realice una excepción a las reglas de nuestra cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede solicitar. Puede solicitar que cubramos su aunque éste no se encuentre en Formulario. Si se aprueba, este se cubrirá a un niv de costo compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionemos a un niv menor de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un d formulario a un niv de costo compartido menor si ese no está en niv de especialidad. Si se aprueba, esta reduciría la cantidad que tiene que pagar por. Puede solicitarnos que no apliquemos restricciones o limitaciones a su. Por ejemplo, en caso de ciertos s limita la cantidad de s que cubrirán. Si su tiene limitaciones de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos ese límite y cubramos más. Si se aprueba, este se cubrirá a un niv de costo compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionemos a un niv menor de costo compartido. Generalmente, solo aprobará una solicitud de excepción si los s alternativos están incluidos en Formulario d, si los s de costos compartidos más bajos o las restricciones de uso adicional no serían tan eficaces en tratamiento de su trastorno médico y/o si le provocan efectos adversos a su salud. Debe contactarnos para solicitarnos una excepción en la decisión inicial de cobertura de un Formulario, en la nivación o en la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, de nivación o de restricción de uso, debe enviar una declaración de su recetador o de su médico, donde indique que está de acuerdo con su solicitud. Generalmente, tomamos la decisión dentro de las 72 horas posteriores de haber recibido la declaración de su médico o recetador, donde indica que está de acuerdo con su solicitud. Puede solicitar una excepción rápida en caso de que usted o su médico u otro recetador, crean que su salud se puede ver seriamente afectada si espera hasta 72 horas para la decisión. Si se le concede la solicitud rápida, le informaremos de la decisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración d médico u otro recetador. Qué debo hacer antes de decirle a mi médico que cambie o antes de solicitar una excepción? A-6

7 Como miembro nuevo o actual de nuestro es posible que esté tomando s que no están en nuestro Formulario. O que esté tomando un que está en nuestro Formulario, pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, es probable que necesite nuestra autorización previa antes de obtener su receta. Debe consultar con su médico u otro recetador para determinar si es conveniente cambiarse a un apropiado con cobertura o solicitar una excepción al Formulario para obtener la cobertura d. Mientras evalúa con médico u otro recetador lo que es más conveniente, podemos cubrir en ciertos casos durante los primeros 90 días de su inscripción a nuestro. En caso de miembros nuevos (definidos en como miembros por menos de 90 días) o miembros actuales que estén tomando una terapia en la que se imina d formulario o requiere una Autorización Previa nueva o edición de Terapia Escalonada en año de beneficios nuevo, nosotros cubriremos un suministro temporal.por cada uno de sus s que no estén en nuestro Formulario o que tengan restricciones o limitaciones en la cobertura, cubriremos un suministro temporal por 30 días (a menos que la receta indique menor cantidad de días, en cuyo caso autorizaremos varios suministros hasta completar la provisión d para 30 días) en una farmacia de la red. Luego d primer suministro de 30 días, dejaremos de pagar estos s, aunque hayan transcurrido menos de 90 días desde que se inscribió en. En caso de miembros nuevos (definidos en como miembros por menos de 90 días) o miembros actuales que estén tomando una terapia en la que se imina d formulario o requiere una Autorización Previa nueva o edición de Terapia Escalonada en año de beneficios nuevo, nosotros cubriremos un suministro temporal. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 días, de conformidad con incremento en surtido, (a menos de que usted tenga una receta por menos días). Cubriremos más de un suministro de estos s por los primeros 90 días de su inscripción en. Si necesita un que no está en nuestro Formulario o su capacidad para obtener es limitada, pero ya han transcurrido más de 90 días desde su inscripción al, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese (a menos que la receta indique menor cantidad de días) mientras presenta una solicitud de excepción al Formulario. En caso de miembros actuales que están cambiando de un entorno de tratamiento a otro, por ejemplo, quienes pasan de un hospital a un centro de tratamiento prolongado o se les da de alta d hospital y regresan a su casa, miembro y proveedor de atención deberán recurrir al proceso de excepción y apación si los s que están tomando no están en nuestro Formulario. Los miembros internados o dados de alta de un centro de tratamiento prolongado podrán recibir un suministro de emergencia por 31 días de s en caso de que no hayan recibido aún suministro de transición. Además, farmacéutico podrá omitir ciertas modificaciones a suministros anteriores, cuando sea apropiado, para los miembros ingresados o dados de alta de un centro de tratamiento prolongado en que los beneficiarios no estuvieran autorizados a llevarse consigo los s de suministros anteriores. Para obtener más información Para obtener información detallada acerca de la cobertura de s recetados de, lea la Evidencia de cobertura y otros materiales d. Si tiene alguna duda sobre, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización d Formulario aparecen en la portada y la contraportada. A-7

8 Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de Medicare para s recetados, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas d día, los 7 días de la semana. Los usuarios de líneas TTY/TDD deben llamar al O visite sitio web Formulario de El Formulario que comienza en la página B-1 proporciona información de cobertura acerca de los s cubiertos por ( ). Si no encuentra un en listado, vaya al índice que comienza en la página Indice-1. Cómo leer listado de s El listado de s que inicia en la página B-1 se presenta con formato de tabla para facilitar su lectura. Estos son los encabezados de las columnas: A Nombre d B C First Health Life & Health Insurance Company D E A. La primera columna de la tabla es Nombre d. Esta columna enumera los nombres de los s. Los s de nombre comercial aparecen en mayúsculas (por ejemplo: COUMADIN) y los s genéricos en cursiva minúscula (por ejemplo: warfarin). B. La segunda columna se llama Notas d. Esta columna mostrará cualquier requisito para cubrir. Consulte la columna Notas d para ver cualquier requisito adicional. C. Las columnas restantes son específicas al en que usted se encuentra inscrito. El Nombre d Plan y tipo aparece arriba de las columnas y. En la cubierta de la Evidencia de cobertura o en la Tarjeta de identificación de miembro encontrará nombre de su. D. La columna define tipo de y niv de copago y/o coseguro. Consulte la Explicación de los nives de participación d gasto en la página A-10 donde encontrará una explicación de los nives de participación d gasto y los nives de cobertura. Consulte también Capítulo 6 Cuánto debe pagar por sus s recetados de la Parte D en la Evidencia de cobertura donde encontrará la cantidad exacta que debe pagar por los s según niv de participación d gasto. E. La columna Notas d muestra cualquier requisito adicional para cubrir bajo un específico. Los requisitos en la columna Notas d son adicionales a los que aparecen en la columna Notas d. NOTAS SOBRE EL MEDICAMENTO La siguiente lista contiene una explicación de las abreviaturas que aparecen en la columna. Estos son los requisitos especiales que se aplican al en todos los casos en que esté cubierto en Formulario A-8

9 Medicare Parte B v. Medicare Parte D B v D Este requiere autorización previa para determinar si puede ser cubierto por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Es posible que para poder tomar una resolución sea necesario presentar información describiendo uso d, cómo será adquirido, y dónde será administrado. Medicamentos de alto riesgo HRM El reconoce que existen ciertos s que se consideran de alto riesgo. Estos pueden ser inadecuados para los pacientes de edad avanzada y pueden causar efectos secundarios dañinos. Le sugerimos conversar con su médico u otro recetador si es que le recetaron uno de estos s para ver si existen otras alternativas disponibles para usted. Limitaciones de cantidad QL El solo cubrirá una determinada cantidad de estos s con un copago/coseguro o por una cantidad de días preestablecida. Por ejemplo, un cubierto con una tableta por día será indicado como "30 QY 30 DY lo que significará que una cantidad de 30 tabletas serán cubiertas con un suministro de 30 días. Estas limitaciones pueden estar vigentes para garantizar uso seguro y eficiente de un. Si su médico u otro recetador le receta más de esta cantidad o considera que la limitación no es adecuada para su condición, usted o su médico u otro recetador puede solicitar al que cubra la cantidad adicional. Suministro de largo plazo por 90 días 90D El proporciona un suministro de largo plazo (prolongado) de hasta noventa días de estos s. NOTAS SOBRE EL PLAN La siguiente lista contiene una explicación de las abreviaturas que aparecen en la columna. Se trata de requisitos especiales que se aplican al d Formulario d en que aparece la nota. Autorización previa PA Usted o su médico u otro recetador debe proporcionar más información al antes de que éste cubra. El utiliza esta información para ayudar a garantizar que reciba la cobertura adecuada según la condición de salud egible de Medicare. En algunos casos, es posible que se le solicite que intente con otro d Formulario antes de que cubra solicitado. Si no obtiene la aprobación, no será cubierto por y usted deberá pagar costo total. No incluidos en Formulario NF Se trata de un que no forma parte d Formulario. El no incluye este en su Formulario. Usted o su médico u otro recetador puede solicitar una excepción. Su médico u otro recetador tendrá que proporcionar una declaración de apoyo a su solicitud de excepción. A-9

10 Terapia por pasos ST Se trata de alternativas de menor costo, eficaces y probadas en términos clínicos respecto a un que trata mismo trastorno de salud. Es posible que le exija que intente con alternativo para tratar su trastorno de salud antes de cubrir solicitado. Si usted ya ha probado otros s o su médico u otro recetador considera que otros s no son adecuados para su situación, usted o su médico u otro recetador puede solicitar al que cubra estos s, como una excepción por medio d proceso descrito en la página A-4. Explicación de los nives de participación d gasto Cada en formulario está en uno de 5 nives de costo compartido que dependen d en que esté inscrito. Para determinar en qué está inscrito, remítase a la tapa de la Evidencia de cobertura o en la Tarjeta de identificación de miembro donde encontrará nombre de su. Cuando examine la lista de s que aparece en la página B-1, la columna denominada indicará si pertenece al 1, 2, 3, 4 o 5. En general, a mayor niv de participación d gasto, mayor es su costo para obtener. A continuación se explica cómo define sus nives de participación d gasto: Planes de cinco (5) nives Medicamentos genéricos preferidos Los s genéricos preferidos representan menor desembolso directo de su parte. Usted y su médico u otro recetador deben decidir si los s d niv 1 son los adecuados para su tratamiento. 2 Medicamentos genéricos no preferidos Algunos s d 2 tienen opciones de menos costo en 1 que podría considerar junto con su médico o quien le expidió la receta. 3 - Medicamentos de nombre comercial preferidos Los s de nombre comercial preferidos se ofrecen a una menor participación de gasto que los s de nombre comercial no preferidos y los s genéricos no preferidos. Quizás quiera considerar que su médico u otro recetador revise la lista de s d niv 3 d Formulario como alternativa a los s de nombre comercial no preferidos d niv 4. 4 Medicamentos de nombre comercial no preferidos Los s en este niv incluyen los s de marca no preferidos d junto con algunos s genéricos que no son preferidos. Generalmente, costo de estos s es mayor que aqu de los s de los es 1, 2 y 3. Al hablar de sus necesidades de s recetados con su médico u otro recetador y al compartir una copia de este Formulario, usted y su médico u otro recetador pueden encontrar alternativas igual de eficaces con marcas de menor costo en 3 y genéricos de menor costo en los es 1 y 2. Si usted junto con su médico u otro recetador, solicitan una excepción al Formulario con respecto a un no incluido (un que no está incluido en la lista de s) y su solicitud es aprobada, no incluido en Formulario será considerado un d 4 y le corresponderá pagar costo d no incluido como si se ubicara en 4. 5 Medicamentos especiales Los s en este niv son s de muy alto costo/únicos e incluyen a s tanto de nombre comercial como genéricos. El no baja la cantidad de su participación de gasto para los s en este niv. A-10

11 Dónde puedo averiguar costo real asociado con los nives de participación d gasto? Consulte Capítulo 6 Cuánto debe pagar por sus s recetados de la Parte D en la Evidencia de cobertura donde encontrará la cantidad exacta que debe pagar por los s según niv de participación d gasto. Si participa de un programa que le ayuda a pagar por sus s, hemos incluido un suplemento denominado Suplemento de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pago de s recetados" (Suplemento LIS) que trata específicamente de su cobertura para s. Este suplemento también indica la cantidad que usted paga por los s en cada niv de participación de gasto. También puede comunicarse con servicio al cliente a los números de téfono que se indican en la portada de este Formulario para averiguar cuánto le corresponde pagar en esta situación. Farmacias de la red Nuestra red cuenta con más de 65,000 farmacias distribuidas a lo largo y ancho de los Estados Unidos y Distrito de Columbia. Esto significa que puede adquirir sus s recetados en cualquier farmacia de la red de su zona incluso cuando se encuentra de viaje, ya sea por placer o por negocios. Encontrará todas nuestras farmacias de la red en directorio de farmacias y en nuestro sitio web en Distribución limitada de algunos s Algunos s pueden ser objeto de limitaciones de distribución o de acceso restringido. Esto significa que es posible que un solo esté disponible en ciertas farmacias. Estas farmacias dispensan s que son restringidos por la FDA para ciertas localidades, o que exigen requisitos especiales de distribución, de coordinación de proveedores o de educación de pacientes en cuanto a su uso. (Nota: esta situación es muy poco común). Si tiene dificultades para encontrar una farmacia de la red para obtener s recetados que están limitados a ciertas farmacias de la FDA, comuníquese con servicio al cliente en los números de téfono indicados en la portada de este Formulario. Medicamentos envasados para suministros prolongados Algunos s son envasados por fabricante para proveer un suministro superior a los 30 días, como la inyección de medroxyprogesterone acetate (acetato de medroxiprogesterona). En estos casos, es posible que deba hacer varios copagos por una sola receta cuando reciba un envasado que normalmente le proporcionaría un suministro superior a los 30 días. Para obtener más información, llame al número gratuito de servicio al cliente que se indica en la portada. Suministros anticipados Existen pautas respecto de la renovación de recetas con mucha anticipación. Estas pautas son hechas para brindarle seguridad y minimizar uso excesivo, despilfarro y la acumulación de s recetados. En general, no cubre suministros anticipados. Si intenta obtener los s de su receta algunos días (por ejemplo 7 días antes, después de un suministro de 30 días) antes, suministro de sus s puede retrasarse debido a su suministro de s actual. Si ha obtenido una receta habitual de s con algunos días de anticipación cada mes, usted puede acumular un suministro adicional de sus s recetados. Llevamos un registro de los s recetados que obtiene habitualmente en un lapso de 6 meses para determinar si está acumulando una cantidad excesiva de sus s recetados. Si la acumulación ocurre, la entrega de sus s recetados puede retrasarse. Retrasamos la entrega de sus s recetados porque nos preocupa A-11

12 que los miembros no puedan obtener sus s y también que miembro tenga una cantidad excesiva d acumulada a causa de la manera en que médico escribió la receta. Para evitar demoras, aténgase a estas pautas. Tenga en cuenta que estas son simplemente pautas. Para recetas de venta al por menor de 30 días, haga pedido cuando su provisión de s alcance solo para 7 días. Para pedidos por correo por 30 días, puede reiterar pedido unos pocos días antes para asegurarse de que reciba los s antes de que se agote suministro anterior. Para recetas de venta al por menor de 90 días o pedido por correo, haga pedido cuando su provisión de s alcance solo para 14 días. Se determina que su receta ha sido surtida con mucha anticipación tomando en cuenta los siguientes factores: La receta original de su médico u otro recetador, incluyendo sus instrucciones para dosificación; Suministros adquiridos d mismo recetado previamente, y La cantidad d recetado con la que aún debería contar, basándose en sus previos suministros y las instrucciones de su médico u otro recetador sobre dosificación. Si solicita los s en una farmacia de la red con mucha anticipación, se le solicitará que espere hasta que se cumpla plazo permitido. Si solicita los s mediante servicio de pedido por correo con mucha anticipación, pedido será retenido hasta que se cumpla plazo permitido. Si usted ya no tiene s (o tiene muy poco suministro) y le dicen que es muy pronto para volver a surtir su receta debido a un cambio en la forma en que su médico u otro recetador le dijo que tomara, usted necesitará que su médico u otro recetador le proporcione otra receta con las nuevas indicaciones para su farmacia. Qué hago si necesito surtir mi receta antes de terminar con mi suministro actual porque voy a salir de viaje? Si necesita surtir su receta anticipadamente a causa de un viaje dentro d país, recuerde que para su comodidad, este tiene farmacias de la red en cada estado. Puede transferir su receta, cumpliendo con las leyes estatales, a una farmacia de la red cuando viaja dentro d país, o puede presentar su receta, tarjeta de seguro y nueva receta, a la nueva farmacia cuando necesite volver a surtir su recetado. Cuando eé un viaje dentro o fuera d país, asegúrese de aprovechar las opciones de suministro prolongado para s egibles para suministros de 90 días. Esto puede proporcionarle un suministro de s que le durará todo su viaje. Sin embargo, si usted viaja a un destino internacional por un periodo de tiempo prolongado y ha agotado otras opciones (incluyendo suministros de 90 días), pida a su farmacia que se comunique con nuestro servicio al cliente para obtener ayuda. Consulte la página A-1 de este Formulario para informarse sobre cómo comunicarse con servicio al cliente. Vacunas Su beneficio de s recetados cubre también vacunas contra la meningitis, herpes, difteria, tétanos y más. Algunas vacunas, como las que combaten la gripe y la neumonía, están cubiertas por Medicare Parte B. El costo de las vacunas depende de donde se las administre. A-12

13 Para obtener la mejor cobertura, le recomendamos obtener las vacunas en una farmacia de la red, si estado en que reside lo permite. Es posible que allí cargo por administración ( costo d servicio que profesional de atención médica cobre por aplicar la vacuna) sea menor, de modo que podría ahorrar dinero. Consulte en su Evidencia de cobertura una descripción de otros métodos de cobertura para vacunas e información sobre cómo se pagan. Si no encuentra la vacuna que necesita en listado de s, llame al servicio al cliente a los números de téfono que se indican en la página A-1 de este Formulario. Nuestros representantes podrán verificar si la vacuna está cubierta y enviarle un Formulario de reembolso si fuera necesario. Farmacias con servicio de pedido por correo Nos complace ofrecer nuestro servicio de pedido por correo a todos los miembros. En general, nuestro servicio de pedido por correo está diseñado para aqulos s que los miembros toman de forma continua. Es una excente manera de comprar y recibir sus s. Puede obtener un suministro de hasta 90 días de los s identificados en Formulario con un "90D" por medio d pedido por correo. Tenga en cuenta que la cantidad real y/o días de suministro puede variar con cada receta. Las instrucciones de su médico u otro recetador sobre cómo tomar, las pautas estatales y federales de distribución o la forma en que está empaquetado pueden influir en la cantidad o los días de suministro que puede recibir. Cuando cambie de su farmacia local al servicio de pedido por correo, asegúrese de tener un suministro suficiente de sus s recetados antes de enviar su siguiente solicitud de suministro a la farmacia con servicio de pedido por correo. Cuál es período de tiempo para pedido por correo? Los primeros pedidos se entregan, por lo general, dentro de los 8 y 11 días de haberse recibido pedido. Los pedidos siguientes se reciben en menos tiempo. Los pedidos subsiguientes realizados en línea se suen recibir dentro de los 5 a 8 días de realizados. Las recetas nuevas o de renovación enviadas por fax por médico u otro recetador tardan, por lo general, de 5 a 8 días. Cómo se envían los s? La mayoría de los s se envían por correo postal de los Estados Unidos sin cargo para usted. Los s que contienen ciertas sustancias controladas se envían por United Parc Service (UPS). En caso de ser necesario, puede solicitar envío expreso por un cargo adicional. Qué sucede si necesito hablar con un farmacéutico? Nuestros farmacéuticos matriculados están disponibles las 24 horas d día, los siete días de la semana para responder a todas sus preguntas sobre sus s. Comuníquese con servicio al cliente en los números de téfono que se indican en la página A-1 de este Formulario. Cuánto debo pagar por los pedidos por correo? La cantidad que usted paga por los s cubiertos mediante servicio de pedido por correo puede ser menor que si los adquiere en las farmacias pertenecientes a la red. Consulte Capítulo 6, Cuánto debe pagar por sus s recetados de la Parte D en su Evidencia de cobertura para averiguar la participación d gasto correspondiente a los s adquiridos mediante servicio de pedido por correo. Cancando su pedido A-13

14 Si desea cancar su pedido, debe llamar a servicio al cliente de inmediato a los números gratuitos que aparecen en reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Solo puede cancar un pedido antes de que su sea dispensado. Si no llama para solicitar la cancación de su pedido, se le enviará su y se le cobrará copago/coseguro aplicable. También tenga en cuenta que los s que fueron adecuadamente dispensados y enviados no podrán regresarse a la farmacia con servicio de pedido por correo para un reembolso o crédito, a menos que envío haya sido un error nuestro. Esta política se basa en parte a leyes estatales y federales sobre la correcta administración de los s recetados. Para obtener información adicional sobre nuestra política de cancación en servicio de pedidos por correo, comuníquese con servicio al cliente en número de téfono que aparece detrás de su tarjeta de identificación. Puedo regresar mi para un reembolso o crédito? Los s que fueron adecuadamente dispensados y enviados no podrán ser regresados para un reembolso o crédito, a menos que envío haya sido un error nuestro. Esta política se basa en parte en leyes estatales y federales sobre la correcta administración de los s recetados. Se conceden excepciones cuando comete un error. En esos casos, podemos solicitarle que nos regrese (nosotros pagaremos envío) para que podamos disponer d adecuadamente y le proporcionemos un reembolso o crédito por cargo que incurrió. Qué debo hacer con mi caducado o no utilizado? Contacte al servicio al cliente para instrucciones generales de cómo deshacerse de su caducado o sin utilizar. Trabajando con su médico u otro profesional autorizado a extender recetas Si recibimos una receta directamente de su médico u otro recetador, trabajaremos con los para suministrar su receta. En algunos casos, es posible que nos comuniquemos con su médico u otro recetador, si tenemos preguntas sobre su receta antes de que esta le sea suministrada y enviada. Para asegurar que usted se encuentra correctamente informado de cualquier cambio en su receta que su médico u otro recetador realice, le pedimos que se comunique con su médico o recetador antes de que su receta sea suministrada y enviada, para saber si se realizaron cambios en su receta con los cuales usted no esté de acuerdo. Si su ha sido enviado, no podremos aceptarlo si nos lo devuve. No podemos aceptar la devolución de un suministrado apropiadamente por un crédito o reembolso. Sustitución por s genéricos Si su médico u otro recetador, le receta un de nombre comercial, podemos sustituirlo por un genérico cuando sea apropiado y conforme a las leyes estatales. Por ejemplo, si su médico u otro recetador, le receta un de nombre comercial (y un genérico equivalente está disponible) pero no indicó Medicamento de nombre comercial necesario o de marca solamente, podemos suministrar genérico equivalente si es permitido. Consulte Capítulo 5, Uso de la cobertura d para sus s recetados de la Parte D, Sección 4.2, Qué tipo de restricciones? en su Evidencia de cobertura para más información. Opciones de pago disponibles Puede pagar con tarjeta de crédito, cheque personal, transferencia de fondos ectrónicos o giro postal (money order). Por favor no envié dinero en efectivo. Si le gustaría pagar con tarjeta de crédito, hay dos métodos para configurar su cuenta utilizando una tarjeta de crédito: Una sola vez Si su pedido sobrepasa los $ y usted no incluyó pago con su orden, la farmacia con servicio de pedido por correo se comunicará con usted por téfono y le solicitará su pago antes de A-14

15 que se le envíe su pedido. Si decide utilizar una tarjeta de crédito, la tarjeta de crédito será utilizada para este pago solamente, a menos que nos haya dado permiso de continuar cobrando futuros pedidos a su tarjeta de crédito. Pago automático Con esta opción, todos los pedidos de s de menos de $ se cobrarán automáticamente a su tarjeta de crédito antes de que le sean enviados, si usted cuenta con servicio de surtido automático. La farmacia con servicio de pedido por correo se comunicará con usted y solicitará su autorización para pedidos que sobrepasen los $ Tome en cuenta que se retrasarán los envíos hasta que servicio de pedido por correo reciba su autorización para pago de su pedido. Manejo de solicitudes de pedido por correo que se acercan al fin de año de beneficios A menos que nos haya notificado lo contrario, las solicitudes de pedidos por correo recibidas cerca d fin d año de beneficio serán procesadas en presente año de beneficio y los montos TrOOP y de gasto de s serán aplicados en presente año de beneficio. Si a usted le gustaría que procesáramos su solicitud para siguiente año de beneficio en lugar d presente año de beneficio, debe presentar su solicitud por escrito y su receta será puesta en espera hasta una fecha futura que no exceda los noventa días desde la fecha de su solicitud. Mis servicios en línea Mis servicios en línea es una herramienta segura en Internet con características que le permiten ver, localizar y almacenar información médica personal. A través de Mis servicios en línea, puede encontrar una farmacia cerca de usted, localizar su historial de recetas y los s que toma actualmente, dar seguimiento a sus solicitudes y autorizaciones, acceder a su información de beneficios médicos, investigar información clínica y racionada a la salud, solicitar una tarjeta de identificación, actualizar su dirección y más. Para poder registrarse en Mis servicios en línea, debe estar inscrito en un. El proceso de registro es sencillo. Visite y haga clic en Mis servicios en línea ubicado en la parte superior de su pantalla. Necesitará su número de identificación de miembro (al dorso de su tarjeta), código postal, fecha de nacimiento y correo ectrónico. A-15

16 Se ha preguntado por qué nuestras farmacias de la red automáticamente le proporcionan la versión genérica de un de nombre comercial? Aquí tiene la respuesta! La Food and Drug Administration (FDA, Administración de drogas y alimentos).garantiza la seguridad y eficacia de todos los s genéricos. La FDA somete a cada genérico a un proceso riguroso de aprobación de varias fases. Desde la calidad y los resultados hasta la manufactura y etiquetado, todo debe cumplir con los altos estándares de la FDA. La FDA no hace las cosas muy fáciles para los s genéricos en Estados Unidos, así que puede sentirse seguro de que los genéricos son seguros, efectivos y una opción de menor costo comparada con los s de nombre comercial. Si usted actualmente se encuentra tomando s de nombre comercial, hable con su médico u otro recetador para ver si hay algún equivalente genérico que pueda tomar. Encontrará que no solamente son igual de seguros y eficaces que los s de nombre comercial, sino que también su participación de gasto será mucho menor. Visite o llame al INFO-FDA ( ) para obtener más información. A-16

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18

19 Analgésicos Analgésicos Nombre d butalbital/acetaminophen 325mg/50mg tab QL-360 QY 30 DY butalbital/acetaminophen/caffeine 325mg/50mg/40mg cap QL-360 QY 30 DY butalbital/acetaminophen/caffeine 325mg/50mg/40mg tab QL-360 QY 30 DY butalbital/acetaminophen/caffeine 500mg/50mg/40mg tab QL-240 QY 30 DY butalbital/asa/caffeine 325mg/50mg/40mg cap QL-180 QY 30 DY butalbital/aspirin/caffeine 325mg/50mg/40mg tab QL- 180 QY 30 DY Analgésicos opioides de acción prolongada HRM; QL 2 HRM; QL 2 HRM; QL 2 HRM; QL 2 HRM; QL 2 HRM; QL 2 fentanyl 100mcg/hr patch QL-15 PATCHES 30 DY QL 2 fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr patch QL-10 PATCHES 30 DY QL 2 methadone 10mg/ml conc oral 2 methadone 10mg/ml vial 3 methadone 5mg, 10mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 methadone 5mg/5ml, 10mg/5ml oral son 3 methadose 10mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 morphine sulfate 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg, 100mg cap, 24hr QL-60 QY 30 DY morphine sulfate er 15mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg tab QL-120 QY 30 DY OPANA ER 5MG, 7.5MG, 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG TAB QL-60 QY 30 DY oxymorphone hcl er 7.5mg, 15mg tab12 QL-60 QY 30 DY Analgésicos opioides de acción corta QL 2 QL 2 QL 3 QL 2 ABSTRAL 100MCG TAB, SUBL QL-120 QY 30 DY QL 4 PA B-1

20 Nombre d ABSTRAL 200MCG, 300MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG TAB, SUBL QL-120 QY 30 DY apap/caffeine/dihydrocodeine 32mg/713mg/60mg tab QL-150 QY 30 DY QL 5 PA QL 4 apap/codeine mg/5ml ixir QL-4950ML 30 DY QL 2 apap/codeine 300mg/15mg; 300mg/30mg; 300mg/60mg tab QL-390 QY 30 DY QL 2 ascomp/codeine 30mg/50mg/325mg cap HRM 4 butalbital/apap/caffeine/codeine 50mg/325mg/40mg/30mg cap QL-180 QY 30 DY HRM; QL 4 butorphanol tart 10mg/ml aero 4 CAPITAL/CODEINE 120MG-12MG/5ML SUSP QL- 4950ML 30 DY QL 4 codeine sulfate 15mg, 30mg, 60mg tab 4 duramorph 0.5mg/ml; 1mg/ml ampul 2 endocet 325mg/5mg, 325mg/7.5mg, 325mg/10mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 endocet 500mg/7.5mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 endocet 650mg/10mg tab QL-180 QY 30 DY QL 2 endodan 325mg/4.835mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 fentanyl cit 200mcg, 400mcg, 600mcg, 800mcg, 1200mcg, 1600mcg oral buccal lpop QL-120 QY 30 DY FENTORA 100MCG, 200MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG TAB QL-120 QY 30 DY hydrocodone bit/apap 10mg/750mg tab QL-150 QY 30 DY hydrocodone/apap 5mg/325mg; 7.5mg/325mg; 10mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY hydrocodone/apap 5mg/500mg; 7.5mg/500mg; 10mg/500mg tab QL-240 QY 30 DY hydrocodone/apap 7.5mg-500mg/15ml soln oral QL- 3600ML 30 DY hydrocodone/apap 7.5mg/650mg; 10mg/650mg; 10mg/660mg tab QL-180 QY 30 DY QL 5 PA QL 5 PA QL 2 QL 2 QL 2 QL 2 QL 2 hydrocodone/apap 7.5mg/750mg tab QL-150 QY 30 DY QL 2 B-2

21 Nombre d hydrocodone/apap-hs 2.5mg/500mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 hydrocodone/ibuprofen 7.5mg/200mg tab 4 hydromorphone 1mg/ml, 2mg/ml syringe 2 hydromorphone 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml ampule 2 hydromorphone 2mg, 4mg, 8mg tab 2 LAZANDA 100MCG, 400MCG SOLN QL-30 QY 30 DY morphine sulfate 0.5mg/ml; 1mg/ml; 5mg/ml vial 2 morphine sulfate 10mg/5ml; 20mg/5ml; 100mg/5ml soln oral morphine sulfate 15mg, 30mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 morphine sulfate 2mg/ml cartridge 2 morphine sulfate 5mg, 10mg, 20mg, 30mg supp rectal 2 nalbuphine 10mg/ml; 20mg/ml vial 4 ONSOLIS 200MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG, 1200MCG FILMTAB QL-120 QY 30 DY oxycodone 10mg, 20mg, 30mg tab QL-180 QY 30 DY QL 2 oxycodone 20mg/ml conc oral 2 oxycodone 5mg, 15mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 oxycodone 5mg/5ml soln 2 oxycodone/apap 10mg/650mg tab QL-180 QY 30 DY QL 2 oxycodone/apap 2.5mg/325mg; 7.5mg/325mg; 10mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 5 PA 2 QL 5 PA QL 2 oxycodone/apap 5mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 oxycodone/apap 5mg/500mg cap QL-240 QY 30 DY QL 2 oxycodone/apap 7.5mg/500mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 oxycodone/aspirin 4.5mg/325mg; 4.835mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 oxycodone/ibuprofen 5mg/400mg tab QL-28 QY 7 DY QL 4 roxicet 325;5mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 B-3

22 Nombre d roxicet 325mg/5ml;5mg/5ml oral soln QL-1800ML 30 DY QL 3 stagesic 5mg/500mg cap QL-240 QY 30 DY QL 2 tramadol 50mg tab 90D 2 tramadol/apap 37.5mg/325mg tab QL-240 QY 30 DY 90D; QL 4 Anestésicos Anestésicos locales lidocaine 2% jly 2 lidocaine 20mg/ml viscous soln 2 lidocaine 40mg/ml soln 2 lidocaine 5% oint 90D 2 lidocaine 5mg/ml, 10mg/ml vial 2 lidocaine/prilocaine 2.5%/2.5% cream 2 LIDODERM 5% PATCH QL-90 PATCHES 30 DY 90D; QL 3 Fármacos contra la adicción y para tratamiento d abuso de sustancias Sustancias disuasivas y contra las ansias de tomar alcohol CAMPRAL 333MG TAB QL-180 QY 30 DY QL 4 depade 50mg tab 2 disulfiram 250mg, 500mg tab 1 naltrexone 50mg tab 90D 2 VIVITROL 380MG SUSPENSION 5 PA Antagonistas opioides naloxone 0.4mg/ml; 1mg/ml syringe 1 SUBOXONE 2MG/0.5MG, 4MG/1MG, 8MG/2MG, 12MG/3MG FILM, SUBL QL-90 QY 30 DY Fármacos para dejar de fumar buproban 150mg tab 90D 1 CHANTIX 0.5MG(11)-1MG(42) DOSE PACK QL-53 QY 30 DY QL 4 PA QL 4 PA CHANTIX 0.5MG, 1MG TAB QL-60 QY 30 DY QL 4 PA NICOTROL NS 10MG/ML SPRAY QL-4 BOTTLES 30 DY QL 3 B-4

23 Nombre d Medicamentos antiinflamatorios Antiinflamatorios no esteroides CELEBREX 100MG CAP QL-30 QY 30 DY 90D; QL 4 CELEBREX 50MG, 200MG, 400MG CAP QL-60 QY 30 DY 90D; QL 4 diclofenac 75mg tab 90D 2 diclofenac ec 25mg, 50mg tab 90D 2 diclofenac potassium 50mg tab 90D 2 diclofenac xr 100mg tab 90D 2 diflunisal 500mg tab 90D 2 etodolac 200mg, 300mg cap 90D 2 etodolac 400mg, 500mg tab 90D 2 etodolac er 400mg, 500mg, 600mg tab 90D 4 fenoprofen calcium 600mg tab 90D 2 flurbiprofen 50mg, 100mg tab 90D 2 ibuprofen 400mg, 600mg, 800mg tab 90D 2 INDOCIN 25MG/5ML SUSPENSION 90D; HRM 4 indomethacin 25mg, 50mg cap 90D; HRM 2 indomethacin er 75mg cap 90D; HRM 4 ketoprofen 50mg, 75mg cap 90D 2 ketoprofen er 200mg cap 90D 4 ketorolac trometh 15mg/ml vial QL-20 VIALS 5 DY HRM; QL 2 meclofenamate 50mg, 100mg cap 90D 2 moxicam 7.5mg, 15mg tab 90D 1 moxicam 7.5mg/5ml suspension 90D 1 nabumetone 500mg, 750mg tab 90D 2 NALFON 200MG, 400MG CAP 90D 4 naproxen 125mg/5ml oral suspension 90D 1 naproxen 275mg, 550mg tab 90D 1 naproxen dr 375mg, 500mg tabec 90D 1 B-5

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