Indicaciones y resultados de la cirugía de la epilepsia en niños

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1 SIMPOSIO DE EPILEPSIA Indicaciones y resultados de la cirugía de la epilepsia en niños E. Sell-Marucco INDICATIONS AND OUTCOMES OF EPILEPSY SURGERY IN CHILDREN Summary. Introduction. One in every four children who suffer epilepsy will continue to seize despite all the current arsenal of anticonvulsant medications. Epilepsy surgery can be an effective treatment for many cases of pharmaco-resistant epilepsy. Aim. To review some of the most recent data regarding indication and results for epilepsy surgery in children. Development. New analysis of neurophysiological data such as magnetoencephalography, dipole analysis and high frequency oscillations, plus functional neuroimaging and higher resolution MRI, have improved the prompt referral of potential candidates for surgery. An adequate selection of the surgical candidates will be fundamental in obtaining positive outcomes. Children, just like adults, can achieve seizure freedom or more than 90% seizure reduction in 85% of the cases of temporal lobe resections. Extratemporal epilepsy surgery is more challenging, and presents frequently in epilepsy surgery centres specialized in pediatric care. Conclusion. It is not mandatory for a patient to have an structural lesion evident on MRI in order to be considered a candidate for epilepsy surgery. In many cases a partial reduction of seizure activity can significantly improve the patient s and family s quality of life, and can have a sinergistic effect with other therapies which were no effective before surgery. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S61-6] Key words. Children. Epilepsy surgery. Extratemporal epilepsy. Intracraneal monitoring. Refractory epilepsy. INTRODUCCIÓN Aproximadamente entre un 20 y un 30% de los individuos que sufren epilepsia son refractarios a los medicamentos antiepilépticos [1]. Entre un 5 y un 10% de los pacientes que sufren crisis controladas con fármacos padecen efectos adversos que los conducen a reducir, interrumpir o cambiar a un tratamiento menos efectivo [2]. Algunas intervenciones quirúrgicas han demostrado que son efectivas en los pacientes con crisis parciales secundarias a lesiones corticales identificables en estudios de neuroimágenes, como es el caso de la esclerosis mesial temporal, que en la mayoría de los centros especializados en cirugía de epilepsia tiene un porcentaje de cura de más del 85% de los casos. La cirugía realizada en regiones extratemporales plantea un mayor reto para la localización prequirúrgica del foco epileptógeno y requiere estudios neurofisiológicos y de neuroimagen funcional más detallados que localicen la región cerebral causante de las crisis epilépticas, y a la vez preserven las regiones esenciales de corteza elocuente [3]. Así como el control de las crisis epilépticas mejora muchas veces al clasificar adecuadamente el síndrome epiléptico y prescribir el fármaco más efectivo para dicho síndrome, la cuidadosa selección del paciente que va a ser sometido a cirugía de epilepsia influye en gran medida en el resultado final. En este artículo se pretende contestar preguntas básicas sobre las indicaciones y los resultados en los casos de cirugía de epilepsia en edad pediátrica, de acuerdo con estudios publicados por especialistas en este campo a lo largo de los últimos 10 años, período en el que se ha progresado notablemente en la evaluación prequirúrgica. Aceptado: Departamento de Neurología. Hospital for Sick Children. Toronto, Canadá. Correspondencia: Dr. Erick Sell Marucco. Neurology Departament. Hospital for Sick Children. 555 University Avenue. M5G1X8Toronto, Canada. Fax: naranjosell@yahoo.ca 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA SELECCIÓN DEL CANDIDATO A CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA Cuándo y por qué se debe considerar a un niño candidato a cirugía de epilepsia? Cómo se comparan los riesgos con los potenciales beneficios? La aparición en una edad temprana de la epilepsia y de las crisis persistentes y prolongadas, asociadas con cambios cognitivos, son factores independientes para un pronóstico negativo en el desarrollo psicomotor. La mortalidad en los pacientes con epilepsia refractaria a fármacos se ha estimado de manera conservadora en un 0,5% anual. La mortalidad de los niños con epilepsia parcial refractaria es mayor que la del resto de la población, sin limitarse a la muerte súbita asociada a la epilepsia (SUDEP). Sin embargo, los datos obtenidos sobre los pacientes con epilepsia refractaria que participaron en estudios de terapia adjunta realizados en Estados Unidos durante las décadas de 1980 y 1990 muestran que la mortalidad en los niños de 1 a 14 años es notablemente menor que en los adultos: de 4,1 muertes por cada personas/año a 32,1 muertes por cada personas/año en individuos de 55 a 72 años [4]. Sin embargo, la mortalidad en estos niños con epilepsia resistente a los fármacos es 16 veces mayor en comparación con los niños de la misma edad que no sufren epilepsia. La cirugía realizada a una edad temprana pretende prevenir el deterioro secundario de las funciones cognitivas a la actividad epiléptica. En muchos casos la calidad de vida mejora después de la cirugía al poder disminuir los fármacos antiepilépticos y limitar los efectos secundarios. Si bien es cierto que se realiza una mayor cantidad de procedimientos en niños de mayor edad, la morbimortalidad de la cirugía realizada en centros especializados no es mayor en los niños. Las lesiones traumáticas en algunos pacientes con síndromes epilépticos que sufren caídas frecuentes pueden incrementar sustancialmente la morbilidad en estos pacientes. La necesidad de invertir numerosos recursos materiales y humanos para prevenir los accidentes abarca más medidas que proporcionarles un casco y que estén bajo la vigilancia de los padres. REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S61-S66 61

2 E. SELL-MARUCCO Para ser considerado candidato a cirugía debe sufrir el paciente siempre una epilepsia definida como refractaria? No necesariamente. La gran mayoría de los pacientes sometidos a cirugía continúa o ha sufrido crisis epilépticas durante más de dos años a pesar de haberse tratado con dos o más medicamentos antiepilépticos, indicados según el síndrome epiléptico o el tipo de crisis. Sin embargo, en algunas circunstancias se puede considerar candidato a cirugía de epilepsia un paciente que estrictamente no reúne los criterios para considerarlo enfermo de epilepsia refractaria. Algunos ejemplos son: Los pacientes con descargas epilépticas que se originan a causa de lesiones estructurales cerebrales definidas por neuroimágenes, sin afectación de corteza cerebral elocuente. Algunos pacientes prefieren someterse a cirugía a pesar de que uno o más fármacos están controlando efectivamente las crisis, pues buscan dejar de tomar medicamentos diariamente y evitar sus efectos secundarios. Los pacientes que presentan epilepsias catastróficas y que en el transcurso de varios días o pocas semanas no responden al tratamiento máximo farmacológico enteral o parenteral, y en los que el origen focal de las descargas epilépticas se ha podido lateralizar a un hemisferio gracias a estudios neurofisiológicos y de neuroimágenes. Los pacientes con síndromes epilépticos específicos, cuyo síndrome se prevé que les lleve eventualmente a una epilepsia parcial refractaria, como la esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge-Weber, y aquellos niños que presentan tempranamente conductas autistas asociadas a crisis epilépticas parciales frecuentes. En muchos casos el desarrollo de las funciones cognitivas se beneficia de una intervención quirúrgica más temprana, sin necesidad de esperar al completo desarrollo del síndrome epiléptico. a c Figura 1. a) Estudio de resonancia magnética con cortes finos que es totalmente normal en una niña con historia de epilepsia parcial refractaria. Los dos cuadrados pequeños corresponden a la localización del lenguaje (en este caso bilateral), por análisis de magnetoencefalografia; b) Actividad epileptógena registrada por medio de análisis de fuente de espigas y puntas epileptiformes por magnetoencefalografia; c y d) Radiografías anteroposterior y lateral del cráneo que muestran el defecto óseo posterior a la colocación de los electrodos subdurales y la malla con dichos electrodos. b d Existen algunos predictores de epilepsia refractaria a fármacos que pueden alertar al médico neurólogo para remitir en forma temprana a un centro de epilepsia. Aquellos pacientes con epilepsia generalizada y una resonancia magnética normal (RM) controlan sus crisis en un 74-82% de los casos, comparado con un 35-58% de los casos que presentan crisis focales y lesiones identificables por RM [5]. El análisis estadístico de las multivariables sobre los factores clínicos que predicen epilepsia resistente a los fármacos relaciona estas variables: inicio de crisis epilépticas a una edad temprana, crisis tónicas o mioclónicas, e historia de estado epiléptico y de etiología sintomática [6]. Se debe poder detectar siempre una lesión estructural del parénquima cerebral evidenciable por algún método de neuroimágenes antes de considerar cirugía? No. El desarrollo de nueva tecnología en el campo de la neurofisiología, con programas que permiten un análisis más detallado de la información obtenida a través de la electroencefalografía (análisis de oscilaciones de alta frecuencia), y la correlación de técnicas funcionales de neuroimágenes como la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET), así como la magnetoencefalografia (MEG), han permitido en muchos centros especializados en cirugía de epilepsia poder realizar resecciones corticales focales sin evidencia de lesiones estructurales por RM. La monitorización invasiva con electrodos subdurales permite definir con mayor precisión la zona epileptógena cuando el resto de las inves- 62 REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S61-S66

3 SIMPOSIO DE EPILEPSIA Figura 2. Resonancia magnética en la que se distingue, a la izquierda, una asimetría muy significativa entre los hemisferios, dada una malformación cortical a lo largo de las regiones frontal posterior y parietotemporal en el hemisferio derecho. Esta imagen es consistente con displasia cortical que fue confirmada posteriormente por medio de un análisis histológico del tejido resecado durante la cirugía. Nótese, sin embargo, que el análisis por magnetoencefalografía mostró que la zona epileptógena residía en el margen posterior de la lesión. Durante el mapeo funcional con electrodos subdurales se encontró corteza elocuente traslapándose con las regiones centrales de la lesión, y por tanto no se retiró todo el tejido de apariencia displásica. Se resecó corteza de apariencia macroscópica normal en la región parietal posterior derecha dado que durante la monitorización con electrocorticografía transoperatoria se demostró que era activamente epileptógena. tigaciones no concuerdan, cuando no existe lesión estructural para ser resecada o cuando la zona epileptogénica se traslapa con corteza elocuente. La malla con electrodos subdurales permite también el mapeo funcional del lenguaje y de la corteza motora primaria. Esto facilita enormemente la planificación de la cirugía y potencialmente disminuye la morbilidad asociada a la cirugía (Fig. 1). En algunos casos la lesión identificada por neuroimágenes no corresponde exactamente a la zona de epileptogénesis. En la RM se pueden observar zonas de probable gliosis o que, incluso, sugieren clara displasia cortical que, aun resecada totalmente, pueden no encerrar la región responsable del inicio de las crisis por lo cual el paciente continuará sufriendo las crisis epilépticas. En un grupo de pacientes operados para resecar displasia cortical focal de Taylor, un 68% de los focos epileptógenos definidos mediante monitorización invasiva se extendía fuera de los márgenes observables en la RM [7] (Fig. 2). En una serie de casos pediátricos tratados por epilepsia de lóbulo temporal con hipocampectomías totales o subtotales, casi un 10% de los casos no mostró anomalías identificables en la RM; sin embargo, se obtuvo un excelente resultado posquirúrgico en más del 80% de los casos. Casi un 50% de los casos presentaba esclerosis mesial temporal y en el 40% restante se identificaron tumores de crecimiento lento [8]. Se debe siempre obtener la lateralización de las descargas epileptiformes evidenciables por electroencefalografía convencional para considerar a un paciente candidato a cirugía de la epilepsia? Idealmente sí, pero no siempre. Encontrar un foco claro de descargas epileptiformes interictales, así como el inicio focal de la actividad epiléptica ictal durante la monitorización con videoelectroencefalografía, sustenta la necesidad de completar los estudios necesarios para poder realizar una cirugía de epilepsia. En muchos casos no se puede determinar ni siquiera la lateralización de la actividad epiléptica y el paciente se catalogaría como no candidato a cirugía. Se cuenta hoy en día con varios estudios ancilares que se complementan (PET, SPECT, MEG) y que permiten lateralizar la actividad epiléptica aun en aquellos casos donde no se logró por medio de un registro electroencefalográfico. Según el resultado deseado por el equipo médico, el paciente y su familia, hay condiciones en las que se indica un procedimiento quirúrgico específico. Es el caso de la callosotomía para tratar crisis de caídas secundarias a frecuentes crisis tónicas o atónicas. La desconexión de este puente interhemisférico limita la generalización de la descarga epiléptica con el resultado de crisis focales sin capacidad de sincronización. Debe ser única la lesión estructural cerebral o el foco epileptógeno para poder proceder con cirugía? La presencia de más de un foco epileptogénico, en la gran mayoría de los casos, hace desaconsejable la cirugía de epilepsia. Muchos pacientes con esclerosis tuberosa se presentan con más de una lesión identificable por neuroimágenes, pero el origen principal de la actividad epiléptica puede estar limitado a una sola lesión. En estos casos la resección de la lesión que contiene el foco epileptogénico (o la resección del foco si no esta relacionado con una lesión estructural) puede tener buen resultado, aunque siempre existe la reserva de que otra lesión pueda tornarse activa y producir nuevas crisis epilépticas. El problema en estos pacientes es mayor cuando se identifican varios focos epileptógeno independientes, y son pocos los centros en donde se procede a realizar lesionectomías en etapas, que algunas veces involucran los dos hemisferios. En un grupo de 15 pacientes evaluados en el Comprehensive Epilepsy Center de Nueva York se realizaron múltiples resecciones en diferentes tiempos quirúrgicos y se practicaron resecciones corticales en un hemisferio y transecciones subpiales guiadas por monitoreo invasivo con electrodos subdurales en ambos hemisferios. Después de una monitorización prolongada con electrodos subdurales (más de 1-2 semanas), se intervino de nuevo a los pacientes para completar las resecciones corticales en el hemisferio opuesto. Un 60% de estos pacientes tuvo un resultado positivo (Engel I). Cabe destacar de este grupo que todos eran pacientes con epilepsia extratemporal, con lesiones y focos epilépticos múltiples, y que definitivamente no habrían sido candidatos a cirugía en la gran mayoría de los centros especializados en el tratamiento de epilepsias refractarias. REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S61-S66 63

4 E. SELL-MARUCCO RESULTADOS POSQUIRÚRGICOS Si bien es cierto que los resultados posquirúrgicos varían según el grupo por edad, dependiendo de si la epilepsia es extratemporal o no, e incluso según la histología de la lesión subyacente, los resultados generales son similares durante la edad pediátrica y comparable con los adultos. De los 136 casos realizados en la Cleveland Clinic durante la primera mitad de la década de 1990, el 69% de los adolescentes, el 68% de los niños y el 60% de los niños tuvieron una respuesta excelente (libres de crisis o con crisis ocasionales). Este porcentaje fue mayor del 74-80% en los niños y los adolescentes con epilepsia de lóbulo temporal. La respuesta disminuye en los pacientes con epilepsia extratemporal o resecciones multilobulares hasta un 52-58%. Los procedimientos más radicales, como la hemisferectomía funcional, ocurrieron en el 90% de los pacientes menores de 2 años, y con mucho menor frecuencia en niños mayores o adolescentes que resultaron libres de crisis entre un 67 y un 75% de los casos. Un mayor número de los pacientes con tumor de crecimiento lento resultó libre de crisis en comparación con los pacientes con displasia cortical (82% frente al 52%) [9]. Qué factores inciden en el resultado postoperatorio? El informe de los resultados posteriores a la cirugía de epilepsia en el paciente pediátrico está condicionado por el amplio espectro clínico que, a diferencia de los adultos, se presenta en los niños, aparte del tipo y de la complejidad de los procedimientos realizados en cada institución y de los protocolos del manejo concomitante y posquirúrgico con fármacos antiepilépticos. En algunas de las publicaciones de series grandes de pacientes donde se incluye un seguimiento de no menos de 6 meses y hasta de 10 años, el porcentaje libre de crisis está entre un 40% y un 87%. El número de pacientes libres de crisis se relaciona con el proceso patológico subyacente más que con cualquier otra variable (sexo, edad en el momento de la cirugía, duración de la epilepsia o tipo de procedimiento realizado). En los pacientes con procesos focales adquiridos (gliosis, postisquemia) se obtiene un mejor resultado que en aquellos con epilepsias focales resultado de una patología congénita (malformaciones corticales). Algunos centros proponen que las características histológicas del tejido que va a resecarse pueden ser una variable significativa en cuanto al pronóstico posquirúrgico. En un grupo de 22 pacientes con displasia de Taylor se obtuvo un resultado posquirúrgico positivo (libre de crisis o crisis muy ocasionales) en un 73% de los casos. Se concluyó que dentro de los malformaciones corticales, las displasias corticales focales tienen un pronóstico más favorable, especialmente si los márgenes resecados están libres de lesión (por análisis microscópico), lo cual se puede hacer en forma transoperatoria tal y como se realiza en los casos oncológicos [7]. Del mismo modo que en los adultos, la epilepsia del lóbulo temporal tiene un mejor pronóstico y son pocos los casos que requieren de monitoreo invasivo con electrodos subdurales, aunque sólo se trata de un 20% de los casos pediátricos de epilepsia refractaria. En la serie de 109 casos de amigdalohipocampectomía cortical o transcortical realizadas en el instituto neurológico de Montreal entre los años 1985 y 2000 se obtuvo una reducción de las crisis en más del 90% de los casos, y en un 86% de los casos realizados en pacientes pediátricos. Sólo en un 5% de los casos se requirió la monitorización con electrodos Tabla. Clasificación de Engel y clasificación propuesta por Weiser et al para evaluar el resultado posquirúrgico de epilepsia (adaptado de [10]). Clase I: libre de crisis incapacitantes (excluye crisis posquirúrgicas tempranas, en las primeras semanas) A. Libre de crisis desde la cirugía B. Únicamente crisis parciales simples no incapacitantes desde la cirugía C. Algunas crisis incapacitantes desde la cirugía, pero libre de crisis incapacitantes durante dos años D. Convulsiones generalizadas únicamente al discontinuar el tratamiento con medicamentos antiepilépticos Clase II: crisis incapacitantes ocasionales A. Inicialmente libre de crisis pero ahora con crisis ocasionales B. Crisis muy ocasionales incapacitantes desde la cirugía C. Crisis incapacitantes ocasionales desde la cirugía, pero crisis muy ocasionales durante los últimos dos años D. Únicamente crisis nocturnas Clase III: mejoría muy significativa (requiere análisis cuantitativo sobre la frecuencia de las crisis, el déficit cognitivo y la calidad de vida) A. Disminución muy significativa de las crisis B. Períodos prolongados libres de crisis sumando más de la mitad del tiempo de seguimiento pero no menos de dos años Clase IV: mejoría no significativa A. Reducción significativa de las crisis B. No hay cambios apreciables C. Las crisis empeoraron Propuesta para una nueva clasificación de resultados con respecto a crisis epilépticas 1. Libre de crisis. Sin auras 2. Sólo auras. Sin otro tipo de crisis 3. 1 a 3 días con crisis por año, con o sin auras 4. 4 días con crisis por año a 50% de reducción con respecto a la frecuencia basal (prequirúrgica de las crisis) con o sin auras 5. Una reducción de las crisis menor del 50%, a un incremento de 100% de los días con crisis por año con respecto a la frecuencia basal (prequirúrgica) 6. Más de un 100% de incremento en las crisis con respecto a la frecuencia prequirúrgica subdurales, aunque casi un 20% de los casos requirieron de una segunda intervención quirúrgica para ampliar la resección [8]. El factor extratemporal frente al temporal no parece significativo en aquellos casos donde se vuelve a intervenir al paciente después de que la primera cirugía no haya sido efectiva. Aquellos pacientes en quienes hubo infección del sistema nervioso central antes de la primera cirugía tienen escasa o ninguna posibilidad de beneficiarse de una segunda intervención. Por otra parte, los pacientes en quienes se amplía la resección y obtienen un nuevo registro electroencefalográfico que concuerda con los estudios de la RM y los electroencefalográficos pre- 64 REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S61-S66

5 SIMPOSIO DE EPILEPSIA vios a la primera cirugía resultan libres de crisis o con una reducción de más del 95% en prácticamente todos los casos [6]. Cuáles son las variables analizadas al evaluar el resultado posquirúrgico de la cirugía de la epilepsia? Indudablemente, el control de las crisis es el parámetro que primero se menciona al evaluar los resultados de la cirugía de epilepsia (Tabla) [10]. Tras la cirugía, el paciente debe continuar recibiendo medicamentos antiepilépticos. En algunos casos de pacientes con epilepsia extratemporal, el control posquirúrgico de las crisis puede favorecerse significativamente al agregar medicamentos anticonvulsionantes. Después de la cirugía, la polifarmacia se reduce entre un 74% y un 14% en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. No hay un dato definitivo sobre la duración del tratamiento con medicamentos antiepilépticos después de la cirugía, sin embargo, en la mayoría de los casos se requiere al menos un año sin sufrir crisis antes de comenzar a disminuir la administración de los medicamentos [11]. Existen algunos informes de familias y pacientes que calificaron de empeorada su calidad de vida tras la neurocirugía pese a que las crisis cesaron totalmente. En muchos casos esto se debe a una compleja interacción de factores sociales y culturales que intervienen después de que las crisis hayan desaparecido. Se pueden presentar graves problemas psiquiátricos (hasta psicosis) tras haber conseguido un control total de las crisis, aunque estos casos se presentan en pacientes que evidenciaban al menos trastornos de personalidad antes de la cirugía [12]. Muchos centros están trabajando en la elaboración de instrumentos más amplios para la evaluación de la calidad de vida en los pacientes sometidos a estos, potencialmente, cruentos procedimientos quirúrgicos, sin limitarse al cómputo de las crisis como único parámetro. En conclusión, al tratar a un paciente con epilepsia se pretende acabar con todas las crisis sin efectos secundarios indeseables. La neurocirugía puede ser muy útil en algunos casos de epilepsia resistente a los fármacos, pero no debe ser sólo un último recurso, pues tiene indicaciones específicas, como los fármacos u otros tratamientos para la epilepsia. Los resultados de la cirugía de epilepsia no se limitan sólo a la reducción de las crisis epilépticas. La cirugía se puede realizar anticipando una reducción parcial de las crisis. La intervención quirúrgica oportuna tras realizar una investigación temprana y exhaustiva puede derivar en un mayor control de las crisis epilépticas y, posiblemente, del desarrollo psicomotor. Después de la cirugía, la administración de fármacos antiepilépticos u otros tratamientos que previamente no eran efectivos ha de reconsiderarse, pues puede ser útil para optimizar el control de las crisis. Pueden ser necesarias y efectivas segundas intervenciones quirúrgicas. Se obtienen buenos resultados de la cirugía con monitorización invasiva si se realiza con una excelente coordinación de los mínimo detalles por parte de un equipo multidisciplinar entrenado en cirugía de epilepsia, y con la de dedicación exclusiva a cada paciente durante todo su internamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Berg AT, Langfitt J, Shinnar S, Vickrey BG, Sperling MR, Walczak T, et al. How long does it take for partial epilepsy to become intractable? Neurology 2003; 60: Singhvi JP, Sawhney IM, Lal V, Pathak A, Prabhakar S. Profile of intractable epilepsy in a tertiary referral center. Neurol India 2000; 48: Snead OC. III Surgical treatment of medically refractory epilepsy in childhood. Brain Dev 2001; 23: Racoosin JA, Feeney J, Burkhart G, Boehm G. Mortality in antiepileptic drug development programs. Neurology 2001; 56: Patwardahan R, Mathern G. Surgical Treatment of therapy resistant epilepsy. Continuum 2004; 10: Holmes MD, Wilensky AJ, Ojemann LM, Ojemann GA. Predicting outcome following reoperation for medically intractable epilepsy. Seizure 1999; 8: Cohen-Gadol AA, Ozduman K, Bronen RA, Kim JH, Spencer DD. Long-term outcome after epilepsy surgery for focal cortical dysplasia. J Neurosurg 2004; 101: Mittal S, Montes JL, Farmer JP, Rosenblatt B, Dubeau F, Andermann F, et al. Long-term outcome after surgical treatment of temporal lobe epilepsy in children. J Neurosurg 2005; 103 (Suppl 5): S Wyllie E, Comair YG, Kotagal P, Bulacio J, Bingaman W, Ruggieri P. Seizure outcome after epilepsy surgery in children and adolescents. Ann Neurol 1998; 44: Wieser HG, Luders H. ILAE Commission Report. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. Epilepsia 2001; 42: McLachlan RS, Maher J. Management of antiepileptic drugs following epilepsy surgery: a review. Can J Neurol Sci 2000; 27 (Suppl 1): S Spencer SS, Berg AT, Vickrey BG, Sperling MR, Bazil CW, Shinnar S, et al. Initial outcomes in the Multicenter Study of Epilepsy Surgery. Neurology 2003; 61: INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA EN NIÑOS Resumen. Introducción. Uno de cada cuatro niños que sufren epilepsia continúa teniendo crisis a pesar del arsenal de medicamentos antiepilépticos del cual se dispone actualmente. La cirugía para la epilepsia es un tratamiento potencialmente efectivo en muchos casos de epilepsia refractaria a fármacos. Objetivo. Revisar algunos de los avances más recientes en cuanto a las indicaciones y resultados de la cirugía en casos de epilepsia. Desarrollo. Gracias al avance en técnicas neurofisiológicas de localización, como la magnetoencefalografía, el análisis de dipolo y de oscilaciones de alta frecuencia así como de neuroimágenes funcionales y de mayor resolución espacial, se han beneficiado de este tratamiento más pacientes y en un menor plazo. La selección del paciente determina en gran medida el porcentaje de éxito. Así como en los adultos, en la población pediátrica, la cirugía para tratar la epi- INDICAÇÕES E RESULTADOS DA CIRURGIA DA EPILEPSIA EM CRIANÇAS Resumo. Introdução. Uma em cada quatro crianças que sofrem de epilepsia contínua tendo crises apesar do arsenal de medicamentos antiepilépticos do qual se dispõe actualmente. A cirurgia para epilepsia é um tratamento potencialmente eficaz em muitos casos de epilepsia refractária a fármacos. Objectivo. Rever alguns dos avanços mais recentes quanto às indicações e resultados da cirurgia em casos de epilepsia. Desenvolvimento. Graças ao avanço em técnicas neurofisiológicas de localização, como a magnetoencefalografia, a análise de dipolo e de oscilações de alta-frequência assim como de imagens neurológicas funcionais e de maior resolução espacial, maior número de doentes têm beneficiado deste tratamento e num menor prazo de tempo. A selecção do doente determina em grande medida a percentagem de êxito. Assim como nos adultos, na população pediátrica, a cirurgia para tratar a epi- REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S61-S66 65

6 E. SELL-MARUCCO lepsia del lóbulo temporal tiene altos índices de éxito, con más del 85% de los niños que resulta totalmente libre de crisis o con una reducción de las crisis en más del 90% de los casos. Los casos de cirugía de epilepsia extratemporal son mas frecuentes en los niños y presenta mayor dificultad de localización y abordaje neuroquirúrgico. Conclusión. No siempre se necesita hallar una lesión estructural por neuroimágenes para considerar a un paciente candidato a cirugía, y, en muchos casos, una reducción parcial de las crisis mejora la calidad de vida significativamente, validando la opción de realizar cirugía aun en los casos donde la probabilidad de permanecer totalmente libre de crisis sea muy baja. [REV NEU- ROL 2006; 42 (Supl 3): S61-6] Palabras clave. Cirugía de epilepsia. Epilepsia extratemporal. Epilepsia refractaria. Monitorización intracraneal. Niños. lepsia do lóbulo temporal tem altos índices de êxito, com mais de 85% das crianças que se vêem totalmente livre de crises ou com uma redução das crises em mais de 90% dos casos. Os casos de cirurgia da epilepsia extratemporal são mais frequentes nas crianças e apresentam maior dificuldade de localização e de abordagem neurocirúrgica. Conclusão. Nem sempre é necessário descobrir uma lesão estrutural por imagens neurológicas para considerar um doente candidato à cirurgia, e, em muitos casos, uma redução parcial das crises melhora a qualidade de vida significativamente, validando a opção de realizar cirurgia ainda nos casos onde a probabilidade de permanecer totalmente livre de crises seja muito baixa. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S61-6] Palavras chave. Cirurgia da epilepsia. Crianças. Epilepsia extratemporal. Epilepsia refractária. Monitorização intracraniana. 66 REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S61-S66