Libro de casos clínicos en heridas crónicas

Transcripción

1 Libro de casos clínicos en heridas crónicas

2 Índice 1. Úlcera de pierna de tórpida evolución 2. Úlcera de pierna de tórpida evolución 3. Úlcera de pierna de tórpida evolución 4. Úlcera de pierna de tórpida evolución 5. Úlcera de pierna de tórpida evolución 6. Úlcera de pierna de tórpida evolución 7. Pie diabético 8. Pie diabético 9. PICO bajo compresión 10. Úlcera por presión 11. Lesión isquémica 12. Úlceras de etiología venosa

3 Heridas crónicas Úlcera de pierna de tórpida evolución Mujer de 64 años de edad que sufre una lesión traumática en el tobillo. La herida permanece sin cicatrizar después de casi 7 semanas de tratamiento convencional. No existen patologías asociadas que expliquen el retraso en la cicatrización y persiste un edema alrededor del tobillo que ha estado presente durante el tiempo en que la herida ha estado abierta. Tiempo sin evolución: 7 semanas Tiempo hasta el cierre: 3 semanas Se inicia el tratamiento con el sistema PICO de terapia de presión negativa (TPN) de un solo uso con apósitos de 10 cm x 20 cm con el objetivo de lograr un progreso en la evolución de la herida. Tras 1 semana de tratamiento, el edema ha disminuido alrededor de la lesión en el tobillo y la herida ha reducido significativamente su tamaño. La profundidad del lecho de la herida también ha disminuido de 1 cm a 0,5 cm. Transcurridas 3 semanas de tratamiento con PICO, la herida está prácticamente cicatrizada. PICO fue reemplazado por terapia de cura en ambiente húmedo (ALLEVYN Gentle Border Lite) tras haber conseguido los objetivos deseados. 1- Herida de tórpida evolución antes de iniciar la terapia con PICO 2- PICO aplicado en la herida 3- PICO antes del cambio de apósito 4- Progreso de la herida tras tres semanas de tratamiento con PICO 1

4 Heridas crónicas Úlcera de pierna de tórpida evolución El paciente sufre una lesión traumática en el miembro inferior izquierdo tras un accidente de tráfico. La herida se limpia y se cierra en el quirófano, sufriendo más tarde una dehiscencia parcial que presenta un edema significativo. Tiempo sin evolución: desconocido Tiempo hasta el cierre: 3 semanas Se aplica el sistema de TPN de un solo uso PICO en la dehiscencia. Después de 1 semana de tratamiento las dimensiones de la herida se reducen de 6 cm a 4,5 cm de longitud, de 4 cm a 3,5 cm de ancho y de 0,3 cm a 0 cm de profundidad. Se observan algunos puntos de hipergranulación en la herida después del primer cambio de apósito que se tratan con una aplicación tópica de nitrato de plata. Los signos de hipergranulación no vuelven a presentarse en todo el tratamiento. Después de 3 semanas de tratamiento con PICO prosigue la buena evolución de la herida, el tamaño se reduce hasta los 3,5 cm de longitud y el ancho de 3 cm. En este punto, la herida ha perdido toda su profundidad y está totalmente granulada en toda la superficie de la lesión. Conseguidos los objetivos planteados con PICO : reducir el tamaño y mejorar el lecho de la herida de una manera rápida y efectiva, se continúa el tratamiento con ALLEVYN no adhesivo. 1- Dehiscencia antes de empezar el tratamiento con PICO 2- Aplicación inicial de PICO 3- PICO antes de la primera retirada (7 días) 4- Aspecto de la lesión tras 3 semanas de tratamiento 2

5 Heridas crónicas Úlcera de pierna de tórpida evolución Varón de 77 años de edad con un derrame cerebral previo, presenta una herida que lleva sin cicatrizar más de un año y está siendo tratada con terapia convencional. Tiempo sin evolución: 1 año Tiempo hasta el cierre: 6 semanas Dada la mala evolución de la herida se decide en el hospital iniciar el tratamiento con el sistema de Terapia de Presión Negativa RENASYS GO con el objetivo de conseguir un rápido crecimiento de tejido de granulación. Dado los buenos resultados en este espacio de tiempo, se decide el cambio a PICO con el objetivo de continuar con el tratamiento de TPN en un formato cómodo y sencillo para el paciente en su domicilio. El paciente es dado de alta con la terapia con PICO. 6 semanas más tarde, la herida se encuentra prácticamente cicatrizada, motivo por el cual se decide finalizar el tratamiento con apósitos de cura en ambiente húmedo. 1- Aspecto de la herida antes del tratamiento con PICO 2- Aspecto de la lesión tras 2 semanas de tratamiento con PICO 3- Aspecto de la lesión tras 4 semanas de tratamiento con PICO 4- Herida prácticamente cicatrizada a las 6 semanas con PICO 3

6 Heridas crónicas Úlcera de pierna de tórpida evolución Varón de 86 años de edad con un historial médico de ictus y insuficiencia arterial sometido a 2 intervenciones en los últimos 2 años con el fin de mejorar la circulación periférica. Tiempo sin evolución: 1 año Tiempo hasta el cierre: 3 meses El paciente sufre de una úlcera arterial dolorosa en la parte delantera del pie desde hace 1 año. 4 meses antes del inicio del tratamiento con PICO la herida se había infectado, presentaba una escara necrótica y había aumentado mucho el dolor del paciente. Asimismo, había aumentado el nivel de exudación y, como consecuencia, la frecuencia de visitas a domicilio del equipo sanitario. Se inicia terapia antibiótica y analgésica resultando en un deterioro de la lesión dejando al descubierto los tendones. El uso de apósitos de plata permite controlar la carga bacteriana, aunque el aspecto de la herida no mejora. Se empieza a valorar la posibilidad de una amputación. Se inicia la terapia con el sistema de TPN de un solo uso PICO con el objetivo de intentar evitar la amputación. Después de 2 semanas de tratamiento, el dolor se reduce significativamente y el lecho de la herida se muestra limpio y granulado. La buena evolución de la herida continúa hasta el cierre definitivo de la lesión 3 meses después. El coste del tratamiento previo al inicio con PICO sin contar los gastos de personal sanitario y el dolor del paciente ascendió a 4.771,12. El tratamiento con PICO incluyendo los gastos de personal sanitario fueron de 2.451,66. Además, el ahorro potencial de costes asciende a si tenemos en cuenta que se evitó una amputación potencial y los costes de post tratamiento de la misma. 1- Úlcera arterial antes del tratamiento con PICO 2- Mejora de la herida tras 2 semanas de tratamiento 3- Herida tras 7 semanas de tratamiento con PICO 4- Herida cicatrizada 4

7 Heridas crónicas Úlcera de pierna de tórpida evolución Evolución de una úlcera neoplásica post-quirúrgica tras la aplicación del sistema de Terapia de Presión Negativa de un solo uso PICO Tiempo sin evolución: desconocido Tiempo hasta el cierre: 2 semanas Introducción La terapia de presión negativa (TPN) es una opción emergente en el tratamiento de las heridas crónicas, a diferencia del ámbito de las heridas agudas en las que es una opción consolidada. Diferentes estudios aportan evidencias acerca de la TPN y sus efectos positivos respecto a la estimulación de la angiogénesis, la retracción de la herida, la formación de tejido de granulación, la inmovilización de injertos, la manutención del grado de humedad en el lecho de la lesión, de los que obviamente también se pueden beneficiar las heridas crónicas. 1- Situación inicial 2- Medición con Bersof Image Measurement 3- Medición con Bersof Image Measurement 4- Aplicación de PICO 5- Aspecto del apósito antes de ser retirado. Se observa el exudado retenido en el apósito 6- Evolución de la herida a los 14 días 5

8 Heridas crónicas Úlcera de pierna de tórpida evolución Hasta ahora la mayor dificultad de la TPN era su aplicación en entornos extrainstitucionales, puesto que requería ingreso hospitalario (aparato fijo) o domiciliaria con cierta incomodidad (sistemas portátiles con depósito), lo que limitaba mucho el número de pacientes que podían acceder a este tratamiento. La aparición de PICO, intenta simplificar este proceso, al haberse conseguido un dispositivo de TPN de un solo uso, pequeño y ligero para heridas de mediana exudación, que permite la movilidad total del paciente y el ejercicio de sus funciones cotidianas, sin que por ello tenga que renunciar a los beneficios de la TPN. Objetivos Mostrar un caso en el que la acción de la presión negativa mediante la aplicación de PICO ha tenido un efecto muy positivo en la evolución de la úlcera, a pesar de lo complejo de su etiología y de la independencia y movilidad del paciente. Varón de 67 años con un ITB: 1,1, y un IMC de 23,8. El paciente presenta una lesión en la extremidad inferior, que, tras una biopsia, constata la presencia de un sarcoma. Al inicio del tratamiento con PICO el paciente presenta una quemadura por radioterapia en la zona de exéresis muscular por extirpación de la masa tumoral del sarcoma con una evolución de 14 semanas. La lesión está localizada en la zona medial externa de la pierna y una pequeña porción en la zona dorsal. La herida está en fase inflamatoria-exudativa con presencia de tejido esfacelado ocupando planos profundos con cultivo positivo a Pseudomonas aureginosa, Proteus mirabillis y Staphylococcus aureus con unas dimensiones de: Segmento más largo 12,62 cm Perímetro: 39,27 cm Área. 53,35 cm 2 Tratamiento Teniendo en cuenta la situación de la lesión se procede a la aplicación de un aparato portátil de presión negativa PICO, después de lavar la lesión con solución jabonosa y limpiarla con clorhexidina al 0 20%. Se realiza la pauta de curas adaptada al dolor del paciente permitiéndole un día de descanso durante el proceso. Se inician las curas el 15 de junio realizando una frecuencia de dos curas por semana. En la tercera cura se deja dos días de descanso por dolor del paciente y eritema periulceral, pero teniendo en cuenta los buenos resultados obtenidos se reanuda la cura aplicando un protector de la piel circundante. Se realizan un total de cuatro curas, dos kits de PICO. Tras dos semanas de tratamiento hacemos la siguiente valoración: Medidas: Segmento más largo 12,20 cm Perímetro: 33,76 cm Área: cm 2 5

9 Heridas crónicas Úlcera de pierna de tórpida evolución Importante crecimiento tisular, retirada de esfacelos y proliferación de Tejido de granulación. Reducción del exudado e inicio de la epitelización en los bordes de la herida. Conclusiones La utilización de PICO (terapia de presión negativa con equipo portátil) ha derivado en los siguientes beneficios: 1. Ha reducido la formación de esfacelos al reducir la inflamación y evitar la actuación continuada de los macrófagos con sus enzimas (colagenasa, elastasas y gelatinasas). 2. Ha estimulado la neoangiogénesis en la zona afectada, aportando oxígeno y nutrientes al tejido de granulación y activando la formación de fibroblastos. 3. Ha iniciado el proceso de retracción de la herida desde los bordes de la lesión, a cargo de los queratinocitos. 4. Por todo ello se ha reducido el perímetro y el área de la herida, estimulando un proceso de cicatrización que estaba estancado y ha facilitado la progresión hacía el tratamiento con sistemas más convencionales. El hecho de que el paciente pueda compaginar el tratamiento con su actividad cotidiana, ha facilitado su aceptación y ha mejorado su calidad de vida. El impacto económico de la utilización de PICO se traduce en: 2 kits de PICO (con cuatro apósitos). Cuatro curas de 10 minutos. Autores del caso: Dra. Mariona Bosch Cuenca; Jesús Portas Freixas, Enfermero. Directores del CCUV; Daniel Chaverri Fierro; Marta Saez Horts; Ignacio Montoya Hellin y Mercedes Gonzalez Sierra. Enfermeros. Centre de Cures d Úlceres Vasculars (CCUV), Banyoles (Girona). Maribel Forteza Gomez. Enfermera Dpto. Clínico, Div. Curación de Heridas, Smith & Nephew, S.A. 5

10 Heridas crónicas Úlcera de pierna de tórpida evolución PICO, la alternativa perfecta para acelerar la cicatrización de una úlcera venosa de origen traumático en una paciente de edad avanzada Tiempo sin evolución: 2 meses Tiempo hasta el cierre: 2 semanas Introducción Presentamos el caso clínico que describe el tratamiento de una úlcera venosa de origen traumático. La lesión se encuentra estancada en el proceso de la cicatrización utilizando recursos de cura en ambiente húmedo (CAH). Se opta por la aplicación de una nueva terapia de presión negativa (TPN) de un solo uso (PICO ) con el objetivo de revertir esta situación desfavorable. Mujer de 87 años de edad con enfermedad de Parkinson y sin otros antecedentes de interés, que desde hace dos meses presenta una úlcera venosa de origen traumático a consecuencia de un golpe accidental, la cual está localizada en la cara lateral externa de la pierna izquierda. La lesión presenta unas dimensiones de 5,5 x 3,6 cm., es moderadamente exudativa, el lecho de la lesión presenta en un 80% de tejido de granulación, está ligeramente cavitada y la piel perilesional es muy frágil. Tratamiento El se inicia el tratamiento con PICO, un sistema de TPN de un solo uso sin depósito formado por una bomba desechable y un apósito de poliacrilato con adhesivo de silicona para la protección de la piel perilesional. Dicho apósito es el responsable de distribuir la TPN y de la gestión del exudado. 1- Situación inicial 2- PICO aplicado en la herida 3- Evolución a los 14 días 4- Evolución a los 30 días 6

11 Heridas crónicas Úlcera de pierna de tórpida evolución La minibomba que incorpora esta terapia es la responsable de que se mantenga la presión subatmosférica de 80mmHg. Se pautan dos curas semanales. Seguimiento / Resultados En el primer cambio de apósito se aprecia ya un acercamiento de bordes muy significativo y un tejido de granulación a plano. El seguimiento con PICO se realiza durante dos semanas en total. En ese momento la lesión tiene unas dimensiones de 5,1 x 3,2 cm. y el lecho de la herida presenta en un 70% tejido de granulación a plano preparado para epitelizar, por lo que se decide retirar PICO puesto que el objetivo de la TPN era conseguir una lesión a plano para facilitar el proceso de epitelización final. Se continúan las curas con una malla flexible de plata nanocristalina, ACTICOAT FLEX, para evitar la formación de biofilm bacteriano, haciéndose también dos curas semanales. A los 30 días de evolución la herida está prácticamente epitelizada en su totalidad. Conclusiones PICO ha sido una terapia muy fácil de manejar para enfermería, ha permitido optimizar el tiempo de cicatrización de la herida y ha mejorado la calidad de vida de la paciente, por lo que se puede considerar una opción altamente coste-efectiva para el tratamiento mediante TPN en entornos extrainstitucionales. Productos Tiempo necesario para cicatrizar Tiempo medio de permanencia PICO 14 días Dos curas semanales durante dos semanas (Dos Kits y 4 curas) ACTICOAT FLEX 16 días Dos curas semanales (Cuatro curas) Autores del caso: Enrique Broseta Barrachina, Enfermero C.S. Tavernes Blanques (Valencia) Maite Jiménez Gómez, Enfermera Dpto. Clínico, Div. Curación de Heridas, Smith & Nephew, S.A. 6

12 Heridas crónicas Pie diabético diabético de 63 años de edad sometido a una amputación distal del pie derecho 2 años atrás. Tiene el aporte sanguíneo muy comprometido a nivel de las extremidades según refiere su cirujano vascular, que ha dificultado seriamente el cierre de la herida durante todo este tiempo a pesar de dos intentos de injertos de piel fallidos. Tiempo sin evolución: 2 años Tiempo hasta el cierre: 2 semanas Se aplica PICO en la herida para conseguir hacer progresar una herida que no muestra ningún signo de cicatrización. Después de dos semanas de tratamiento, la herida presenta un claro punto de inflexión en su evolución mejorando claramente su aspecto. La herida, antes de empezar el tratamiento con PICO, presentaba unas dimensiones de aproximadamente 9 cm x 3 cm, con una profundidad de entre 0,5 cm y 0,7 cm. Al evaluar la herida dos semanas después con el tratamiento con PICO, las dimensiones de la herida han progresado hasta 7 cm x 2 cm y la profundidad se ha reducido hasta alcanzar los 0.2 cm. 1- Aspecto de la lesión antes de empezar el tratamiento con PICO 2- Aplicación de PICO 3- PICO antes del primer cambio 4- Herida después de dos semanas de tratamiento con PICO 7

13 Heridas crónicas Pie diabético Varón de 82 años de edad, con antecedentes de diabetes, infarto de miocardio y con mala circulación periférica es sometido a una amputación parcial del pie debido a la necrosis e infección de los tejidos. Tiempo sin evolución: 5 semanas Tiempo hasta el cierre: 9 semanas Después de la cirugía, la herida se trata durante 5 semanas con una combinación de apósitos de Mepitel, MELOLIN y Tegaderm. Este tratamiento provoca una apreciable maceración de la herida, un aumento del dolor y el olor, y un gran malestar del paciente que temía tener que someterse a una nueva cirugía para una amputación mayor. El paciente cambia de centro sanitario y se le pauta una combinación de ACTICOAT y ALLEVYN para tratar la infección antes de iniciar el tratamiento con PICO. Después de una semana, el paciente no presenta ya dolor (posiblemente debido a la reducción de la carga bacteriana), y es capaz de dormir por la noche otra vez. A partir de ese momento, se inicia el tratamiento con el sistema de terapia de presión negativa PICO durante 9 semanas hasta el cierre prácticamente completo de la herida. Gracias al tratamiento, el paciente pudo volver a caminar otra vez. 1- Herida de evolución tórpida antes de iniciar el tratamiento con PICO 2- Aspecto de la lesión tras 1 semana de tratamiento con PICO 3- Aspecto de la lesión tras 3 semanas de tratamiento con PICO 4- Aspecto de la lesión tras 9 semanas de tratamiento con PICO 8

14 Heridas Crónicas PICO bajo compresión Utilización combinada de un apósito de presión negativa (PICO ) y plata nanocristalina (ACTICOAT ) en el tratamiento de una úlcera venosa con signos de colonización crítica. Tiempo hasta el cierre: 1 mes y medio Varón de 76 años con historia de trombosis venosa profunda a los 20 años. Presenta una úlcera venosa en el maléolo interno de 10x5 cm, profunda, con bordes irregulares, muy exudativa y con signos clínicos de colonización crítica. La lesión ha sido tratada previamente con Terapia de Presión Negativa (TPN) RENASYS con buena evolución. Se decide continuar el tratamiento con Terapia de presión negativa (TPN) utilizando el sistema PICO de un solo uso por sus beneficios en la gestión del exudado y la estimulación del proceso de reparación tisular así como por su ligereza y facilidad de uso. Inicio del tratamiento con PICO Aplicación de ACTICOAT en contacto con la herida PICO aplicado en la lesión Tratamiento Se realiza la limpieza previa de la herida con fomentos de Poliexamida. Se decide la aplicación conjunta de plata nanocristlina (ACTICOAT ) con el objetivo de controlar la carga bacteriana y el sistema PICO como tratamiento de TPN con una pauta de dos cambios semanales con el objetivo de conseguir un buen control del exudado y una progresión en la cicatrización de la lesión. Además se aplica un vendaje compresivo multicapa para compensar el problema de patología venosa de base. Seguimiento/Resultados Iniciamos el seguimiento el 06/06/11 y tras una semana de tratamiento se observa un cambio en la coloración del lecho probablemente debido a la reducción de la carga bacteriana y a la activación de la formación del tejido de granulación. Se sigue con la misma pauta de dos curas semanales durante 5 semanas. El 12/07/11 vemos una evidente progresión de la herida, la lesión es superficial y se han formado islotes de epitelización que reducen la superficie de la lesión. Como la lesión está en fase de epitelización final, se decide retirar el tratamiento con PICO para continuar con cura en ambiente húmedo hasta el cierre definitivo. 9

15 Heridas Crónicas PICO bajo compresión Conclusiones PICO es una TPN perfectamente combinable con ACTICOAT en lesiones con colonización crítica, así como con la aplicación de vendaje compresivo multicapa, la terapia de elección en el tratamiento de las úlcera venosas. Vendaje multicapas aplicado en la herida Aspecto de la lesión al mes y medio de tratamiento combinado Autores del caso: Nuria Serra Perucho, Enfermera Viky Hernandez, Enfermera Maribel Prades, Aux. Enfermeria Jose Mª Mestres,Médico. Cirujano vascular, Jefe de Servicio Clínica Sagrada Familia, Angiogrup. (Barcelona) Maribel Forteza, Enfermera Dpto. Clínico, Div. Curación de Heridas, Smith & Nephew, S.A. 9

16 Heridas crónicas Úlcera por presión de 92 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, cirugía de reconstrucción de cadera y estenosis espinal sufre una UPP dolorosa en su talón derecho que lleva sin cicatrizar 2 años con terapia convencional. Tiempo sin evolución: 2 años Tiempo hasta el cierre: 8 semanas El paciente presenta movilidad reducida a causa principalmente del dolor provocado por la úlcera, permaneciendo en silla de ruedas. Como resultado, lleva tomando una significativa cantidad de medicamentos (morfina, codeína, paracetamol y Lyrica ) para aliviar el dolor periférico y neurológico. La herida fue tratada con el sistema de Terapia de Presión Negativa PICO durante 8 semanas en total. Al finalizar el tratamiento, la herida había cicatrizado casi completamente. Los costes asociados al tratamiento de la herida durante 2 años antes del inicio de la terapia con PICO se estiman en un total de Los costes totales hasta la cicatrización de la herida con PICO fueron de Gracias a la simplicidad de la aplicación de PICO, el tratamiento de la herida fue delegado a auxiliares de enfermería, factor que contribuyó a reducir los costes de personal adicional. 1- Herida sin cicatrizar antes de la aplicación de PICO 2- Herida a las 6 semanas 3- Herida cicatrizada 8 semanas después 10

17 Heridas Crónicas Lesión isquémica PICO, un sistema de terapia de presión negativa de un solo uso que ha permitido disminuir los costes totales de tratamiento en una úlcera revascularizada en un paciente pluripatológico. Tiempo sin evolución: 7 meses (162 curas y 3200 minutos de enfermería) Tiempo hasta el cierre: 14 días (2 curas y 40 minutos de enfermería) Introducción Se presenta el caso clínico de un paciente con múltiples patologías que presenta una úlcera arterial revascularizada que no evoluciona con los tratamientos aplicados. El objetivo es determinar la eficacia de PICO y hacer un análisis comparativo entre los costes de tratamiento previos a la utilización de la terapia de presión negativa de un solo uso y los costes con esta terapia. Varón de 64 años con los siguientes antecedentes: Situación inicial. Herida profundamente cavitada con exposición osteotendinosa Aplicación de PICO Trasplante hepático en Diciembre del año 1993, con diabetes mellitus tipo II posttrasplante. Traqueostomizado desde el trasplante hepático. Hepatitis crónica B con actividad moderada y cirrosis asociada. Insuficiencia renal crónica en estadío 3. Isquemia crónica grado IV en pie derecho. Ingreso en Cirugía Vascular entre el 25/06 y 22/07 por infección de úlcera isquémica en MID con abscesificación y cavitación con severa afectación osteotendinosa y articular en la cara lateral del tercio inferior de la pierna, tobillo y talón con un ITB ( índice tobillo-brazo) de 0.5. Intervenido el día 01/07/2011 de angioplastia + stent en la arteria femoral superficial derecha y el día 19/07/2011 de angioplastia. Tras la intervención se obtiene un ITB de 0.8. Al alta se remite a la unidad de hospitalización a domicilio (UHD) para control evolutivo. Retirada de PICO 11

18 Heridas Crónicas Lesión isquémica Evolución a los 7 días Evolución a los 14 días Se practica una RMN de control el 21/09/11 en la cual se aprecia extensa ulceración en la vertiente maleolar y predominantemente en la inframaleolar externa del tobillo derecho con asociación de aumento de partes blandas adyacentes con intenso realce tras la administración gadolinio (flemonización), condicionando lisis de gran parte de la médula ósea del peroné distal y del maléolo peroneal compatible con osteomielitis. Se aprecia asimismo engrosamiento de la sinovial tibio peroneo astragalina con derrame articular e hipercaptación de la misma en relación con proceso de sinovitis, que en el contexto del paciente no puede descartarse qué sea de origen infeccioso. No se objetiva una clara colección drenable. En cultivos de exudado de la herida se aísla SARM por lo que se inicia pauta de Levofloxacino+rifampicina. Ingresa de nuevo en Cirugía Vascular del 23 al 27/10/11 para ser reintervenido el 25/10/11 cuando se realiza desbridamiento quirúrgico con limpieza con hidrocirugía (VERSAJET ) y arteriografía diagnóstica. Se observa permeabilidad de eje femoro- poplíteo y del stent a nivel de arteria femoral superficial. La arteria poplítea es permeable y en inyección en sustracción distal se observa permeabilidad de la arteria peronea. En la valoración inicial la lesión isquémica está localizada en cara lateral del tercio inferior de la pierna y tobillo y presenta afectación de la epífisis distal lateral del peroné con exposición osteotendinosa del tarso. Tiene 7 meses de evolución y unas dimensiones de 15,5 x 3 cm. Durante éste tiempo previo, los 3 primeros meses, ha sido tratada con povidona yodada más azúcar y venda de algodón con curas diarias sin obtener ninguna mejoría. Durante los 4 meses posteriores se ha tratado con hidrogel más plata nanocristalina (ACTICOAT ), obteniendo alguna mejoría, pero sin ser suficiente. A pesar de su estabilización, persisten cavitaciones colonizadas a nivel del tarso de difícil acceso para la cura con un claro retraso en la granulación. Tratamiento El 15/02/12 se inicia tratamiento con PICO, un terapia de presión negativa de un solo uso que ejerce una presión negativa de 80 mmhg y, dado que el apósito es capaz de gestionar 150cc, se deja aplicado una semana. Seguimiento / Resultados A los 7 días en la herida ya se aprecia una mejoría notable y a los 15 días ya ha epitelizado en más de un 60%, los bordes están a plano y el lecho de la herida presenta gran cantidad de tejido de granulación. En este momento se retira PICO por considerar que ya ha realizado su función que es preparar la herida hacia la curación. 11

19 Heridas Crónicas Lesión isquémica Conclusiones La terapia de presión negativa aplicada a la curación de heridas es una tecnología no invasiva que favorece la cicatrización. El paciente considera que PICO es muy cómodo y no le ha producido ningún tipo de dolor y las curas han sido muy sencillas de realizar. En este caso clínico. PICO ha permitido optimizar el tiempo de cicatrización, mejorar la calidad del paciente y reducir de una manera significativa la utilización de recursos humanos, económicos y materiales. Autores del caso: Carmen Martín Reig, Enfermera U.H.D. Hosp. Univ. y Politécnic La Fe (Valencia) Maite Jiménez Gómez, Enfermera Dpto. Clínico, Div. Curación de Heridas, Smith & Nephew, S.A. 11

20 Heridas Crónicas Úlceras de etiología venosa Ulcera de pierna de año y medio de evolución tórpida donde se aplica el sistema de terapia de presión negativa de un solo uso (PICO ). Tiempo sin evolución: 1,5 años Tiempo hasta el cierre: 21 días Introducción La úlcera de extremidad inferior es una patología que afecta de forma grave la calidad de vida de las personas que la padecen. Se trata de heridas en las que generalmente los intervalos de curación son prolongados en el tiempo y una vez cicatrizadas las recidivas son bastante habituales. 1- Situación inicial. Inicio del tratamiento con IODOSORB 2- Herida desbridada 21 días más tarde. Inicio de la TPN con PICO 3- PICO aplicado en la herida 4- Evolución a los 14 días de tratamiento con PICO 5- Evolución a las 3 semanas con PICO 6- Herida cicatrizada 15 días más tarde 12

21 Heridas Crónicas Úlceras de etiología venosa de 74 años sin alergias conocidas, con varios antecedentes médicos, entre ellos Diabetes tipo I, HTA, IVC grado 6 CEAP y arteriopatia periférica con oclusión femoro-poplítea derecha. Acude a la consulta el 7 de diciembre de 2011 por presentar 5 úlceras en el miembro inferior izquierdo de etiología venosa de año y medio de evolución. La paciente refiere prurito y dolor persistente (puntuación de 7 según escala E.V.A.) y está pendiente de ser derivada a la unidad del dolor. Presenta una atrofia muscular de la pierna izquierda, con dermatitis de estasis generalizada, lipodistrofia, con atrofia blanca en la porción distal de la cara externa y corona flebectásica en región plantar y paraplantar. Las úlceras satélite de pequeño tamaño son valoradas como estadio II. La úlcera mayor, está localizada en la unión del tercio medio distal y mide 20 cm 2 de superficie. Tiene forma y bordes irregulares, se aprecian infiltrados fibrinosos en sus márgenes y presenta un lecho con morfología según profundidad y estructura tisular compatibles con estadios II y III respectivamente. Asimismo, presenta fibrina húmeda adherida y pequeños mamelones de tejido de granulación. La piel perilesional está alterada por distrofia cutánea. El exudado de la lesión es escaso. Tratamiento Desde el día 7 al 26 de diciembre de 2011, se realizan curas cada 72 horas mediante lavado por irrigación con suero fisiológico y aplicación como tratamiento tópico, en las diferentes lesiones, de cadexómero yodado en forma de apósito (IODOSORB ), apósito de hidrocoloide extrafino en lámina como secundario e hidratación en toda la extensión del miembro con ácidos grasos hiperoxigenados, en combinación con hidrocortisona al 2% durante 10 días y vendaje pseudocompresivo de crepé. Desaparece el dolor desde los primeros días de tratamiento, ya no se aprecian esfacelos adheridos y se ve una cierta activación del lecho de la lesión. Sin embargo, el 26 de diciembre, debido al progreso inadecuado del proceso de cicatrización, y la falta de estimulación del tejido de granulación neoformado se decide cambiar de tratamiento. Se aplica apósito modulador de proteasas con Ag, combinado con terapia de presión negativa (TPN) de un solo uso (PICO ). Se realiza igual tratamiento en las úlceras satélites de pequeño tamaño, pero sin la terapia TPN. PICO es un sistema de TPN portátil de un solo uso, cuya duración, aplicado en el lecho de la herida es de una semana. Consta de una bomba de succión desechable, unida a un apósito que absorbe y mantiene en su seno el exudado a la vez que aplica presión negativa. Está indicado tanto en heridas agudas como en crónicas. Seguimiento / Resultados Se realizan dos cambios de apósitos a la semana, manteniendo el tratamiento durante 3 semanas. El día 16 de enero de 2012, se encuentran cicatrizadas las lesiones de la cara lateral y en fase de contracción cicatricial el resto de lesiones. A la tercera semana, las lesiones tratadas con PICO, presentan un lecho epitelizado en su mayor parte, persistiendo áreas, de localización periférica, con presencia de esfacelos sin infiltraciones fibrinosas. 12

22 Heridas Crónicas Úlceras de etiología venosa Se realizan desbridamientos cortantes parciales de restos de esfacelos (desbridamientos continuos) y se procede a la aplicación de apósito fibroso de colágeno y celulosa con plata dos veces por semana, crema barrera perilesional y como apósito secundario un hidrocoloide extrafino en combinación con un vendaje de compresión modificado (pseudocompresivo). Se mantiene dicho tratamiento local, hasta completar el proceso de cicatrización. Conclusiones La TPN es una técnica avanzada en el tratamiento de curación de heridas. La reciente aparición de un sistema portátil de fácil aplicación y uso para el profesional, y de sencillo manejo para el paciente por su pequeña bomba, hace que este sistema sea candidato para una amplia variedad de pacientes tanto de régimen ambulatorio como hospitalarios. Reúne una serie de características esenciales, para ser considerado un sistema a utilizar en el abordaje de los diferentes tipos de heridas, tanto agudas como crónicas, siempre con un exudado, escaso o moderado: Control eficaz del exudado sin depósito. Un único apósito, cómodo de llevar y que asegura la aplicación de presión negativa en el lecho de la herida (80mmHg). Mejora la calidad de vida, permite al paciente una gran movilidad y hacer una vida normal. Reduce el coste, los trámites y las necesidades de formación. Requiere una formación mínima y viene listo para usar. Permite al paciente irse antes a casa. Discreción y facilidad de uso. En este caso, se ha conseguido cicatrizar una úlcera de año y medio de evolución en tan solo 8 semanas y 3 días. Evolución Tratamiento Variables coste/resultado Coste final 2 años Desconocido Herida sin cicatrizar Herida sin cicatrizar 20 días Cambios cada 72h 21 días Cambios 2 veces/semana 15 días Cambios 2 veces/semana 6 apósitos cadexómero 6 apósitos hidrocoloide 120 enfermería (20 por cura) 8 apósitos modulador proteasas Ag 3 PICO 120 enfermería (20 por cura) 4 apósitos modulador proteasas Ag 4 apósitos hidrocoloide 80 enfermería 6 apósitos Iodosorb = 55,98 6 apósitos hidrocoloide = enfermería (20 por cura) Herida sin cicatrizar 8 apósitos = 80 3 PICO = enfermería (20 por cura) Herida casi cicatrizar 4 apósitos = 40 4 apósitos hidrocoloide = enfermería Cicatrización completa TOTAL= minutos de enfermería Herida cicatrizada Autores del caso: Santiago Roviralta Gómez, enfemera Carmen Elena Ruiz Henao, Cirujano plástico Unidad de Heridas, Clínica As Pias,Viveiro (Lugo) Leticia Muñoz García, Enfermera Dpto. Clínico, Div. Curación de Heridas, Smith & Nephew, S.A. 12

23 Códigos de producto PICO 10 x 20 PICO 10 x 30 PICO 10 x 40 PICO 15 x 15 PICO 15 x 20 PICO 15 x 30 PICO 20 x 20 PICO 25 x 25 PICO RELLENO DE GASA PICO RELLENO DE FOAM