MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA HOLTER

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1 MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA HOLTER La monitorización electrocardiográfica Holter, también denominada electrocardiografía dinámica, monitorización electrocardiográfica ambulatoria, Holter de ritmo cardíaco o Holter de electrocardiograma, se fundamenta en la recogida, almacenamiento y posterior análisis de la actividad eléctrica de un paciente de forma continua, durante un período de tiempo determinado, mientras éste realiza sus actividades diarias con total libertad. Se trata de un método de diagnóstico sencillo e incruento, que no precisa ninguna preparación especial, ni produce molestias significativas, y permite detectar eventos en diferentes situaciones: ejercicio, sueño, estrés, reposo. El electrocardiograma (figuras 1 y 2) es, actualmente, un elemento indispensable en el equipamiento de cualquier clínica veterinaria de pequeños animales, y presenta una amplia variedad de utilidades: diagnóstico de arritmias, investigación de casos de debilidad o síncope, evaluación de agrandamiento de las cámaras cardíacas, monitorización de pacientes en tratamiento, valoración pre-anestésica y monitorización anestésica, entre otras. Figura 1. Electrocardiógrafo veterinario VET 600 Figura 2. Electrocardiograma estándar de 6 derivaciones El electrocardiograma en reposo es una herramienta diagnóstica muy útil en los pacientes con enfermedad cardiovascular. Sin embargo, al proporcionar únicamente información sobre la actividad eléctrica del paciente en un corto período de tiempo, presenta una capacidad limitada para detectar arritmias transitorias, dado el carácter

2 intermitente de estos eventos. Hay que tener en cuenta que un registro de electrocardiograma de dos minutos en la clínica solamente representa el 0.14% del ritmo de un día completo (en un perro con una frecuencia cardíaca de 100 latidos/minuto). Por esta razón han sido desarrollados los dispositivos ambulatorios continuos, que ofrecen mayores posibilidades de alcanzar un diagnóstico. Un estudio reciente ha comparado la validez de un electrocardiograma de 5 minutos con un electrocardiograma de 24 horas en perros Doberman, y ha demostrado que, debido a la naturaleza de la cardiomiopatía del Doberman, donde los complejos ventriculares prematuros pueden aparecer de manera intermitente, un electrocardiograma de 5 minutos no es una buena prueba para diagnosticar la enfermedad, pudiéndose pasar por alto aproximadamente un 35% de los casos. Fue Norman Jefferis Holter (figura 3), un biofísico norteamericano, quien dio a conocer en 1961 el monitor Holter, tal y como lo conocemos hoy en día, a través de un artículo en la revista puntera Science ( New method for heart studies ), tras pronunciar una comunicación ese mismo año en la IV Conferencia Internacional de Electrónica Médica, en Nueva York. Figura 3. Norman Jefferis Holter Figura 4. Modelo 445 Mini-Holter Recorder Ya en 1949 había desarrollado un sistema portátil que permitía registrar el electrocardiograma de quien lo portaba y transmitir la señal a distancia, pero resultaba aún poco práctico por su gran tamaño (pesaba unos 36 kg). Posteriormente, los avances

3 de la miniaturización electrónica permitieron a Holter ir reduciendo de tamaño el sistema y combinarlo con la grabación en cinta, hasta conseguir su objetivo: el electrocardiograma ambulatorio continuo (figura 4). Después de 60 años, estos principios de electrocardiografía dinámica ideados y desarrollados por Holter y sus colaboradores (Generelli, Glasscock & Del Mar) han permanecido casi inalterables. Los continuos avances tecnológicos y de la investigación han permitido mejorar la calidad del registro, prolongar la duración de la grabación y agilizar su análisis. Además de los monitores Holter tradicionales, que realizan una grabación continua, existen otro tipo de grabadoras que realizan una grabación intermitente, pero de mayor duración, llamadas monitores de eventos. INDICACIONES La monitorización Holter se viene utilizando en medicina humana desde hace décadas, principalmente para la detección de arritmias y para valorar la eficacia de los tratamientos antiarrítmicos. Sin embargo, el primer artículo que hace referencia a esta monitorización en veterinaria data del año 1991 (Hall LW, Dunn JK et al. Ambulatory electrocardiography in dogs. Veterinary Record 1991;129: ). En medicina veterinaria, la monitorización Holter presenta múltiples indicaciones, entre las que destacan las siguientes: 1. Investigación en casos de síncope, colapso o debilidad episódica. 2. Estudio de la severidad de arritmias detectadas mediante auscultación o electrocardiograma de superficie. Identificación de arritmias transitorias que no vayan asociadas a síncope y que no puedan ser detectadas con electrocardiografía convencional. 3. Diagnóstico y evaluación de perros con cardiomiopatía dilatada oculta. 4. Evaluación de la respuesta a fármacos antiarrítmicos. 5. Seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes. Investigación en casos de síncope, colapso o debilidad episódica La principal indicación, en medicina veterinaria, para el uso de la monitorización electrocardiográfica Holter es la investigación en casos de síncope, colapso o debilidad

4 episódica, cuya causa no ha podido ser identificada mediante la historia clínica, el examen físico y todo el abanico de pruebas diagnósticas (electrocardiograma, radiografías, presión arterial, ecocardiografía y pruebas laboratoriales). Es frecuente que se presenten en nuestras consultas pacientes con estos síntomas, a menudo después de un único episodio. La etiología de estos trastornos es múltiple, y entre las causas más probables se incluyen las patologías cardíacas primarias, como aquellas que provocan obstrucción del flujo de salida, taponamiento, arritmias, desvíos de derecha a izquierda, enfermedad valvular adquirida y miocardiopatías, o bien algunos trastornos vasculares como el síncope vasovagal o el colapso inducido por el ejercicio. Entre las causas de origen no cardiovascular se incluyen enfermedades metabólicas, respiratorias o hematológicas, hemorragias o hipotensión inducida por fármacos. También deben tenerse en cuenta causas neurológicas, neuromusculares y musculoesqueléticas. Aunque muchas de estas causas de colapso intermitente no suponen un riesgo potencial para la vida del paciente, es importante descartar cuanto antes las causas cardíacas, debido a la elevada incidencia de muerte súbita en muchos de estos casos. La no identificación de la causa del síncope se asocia, generalmente, con un buen pronóstico en los perros, aunque los signos clínicos pueden continuar. Para incluir o excluir las arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias o trastornos de la conducción) como causa de un episodio de debilidad o síncope, debe documentarse un electrocardiograma anormal o normal durante un episodio clínico; y tal documentación puede requerir una monitorización electrocardiográfica ambulatoria continua, en lugar de un electrocardiograma estándar (figuras 5-7). Incluso si durante la monitorización no llegara a observarse el episodio sincopal, en algunas ocasiones podrían llegar a detectarse algunas arritmias que sugerirían la existencia de un problema eléctrico cardíaco como responsable de la sintomatología clínica. Las técnicas de electrocardiografía ambulatoria han alcanzado, en los seres humanos, una sensibilidad y una especificidad del 90% en la detección de arritmias.

5 Figura 5. Paciente con síncopes Figura 6. Ecg del paciente anterior (normal) Figura 7. Holter del paciente anterior (parada sinusal prolongada asociada a cuadro sincopal) Estudio de la severidad de arritmias o identificación de arritmias transitorias La auscultación es una herramienta al alcance de cualquier clínico que permite, de forma rápida, fiable y económica, la detección de distintos tipos de arritmias. Requiere cierto entrenamiento, así como disponer de instrumental adecuado, pero ofrece muy buenos resultados en este sentido. La única arritmia que puede diagnosticarse con relativa facilidad, sin necesidad de electrocardiograma, en la mayoría de los casos, es la fibrilación atrial. El resto precisará siempre un electrocardiograma de superficie para su caracterización. Es relativamente frecuente encontrar electrocardiogramas normales tras la detección de una arritmia en la auscultación; es en estos casos cuando la monitorización Holter de electrocardiograma adquiere gran relevancia, especialmente si el paciente presenta sintomatología que pueda atribuirse a la arritmia detectada. Podría ser el caso de complejos ventriculares prematuros que, aún detectándose en la auscultación, no se identifican en el electrocardiograma de superficie, o aparecen

6 en bajo número; y no por ello debe considerarse que la arritmia es benigna. En estos pacientes, en ocasiones, puede encontrarse un número muy elevado de estos complejos ventriculares durante la monitorización Holter de electrocardiograma, lo que, en algunos animales puede justificar el inicio del tratamiento antiarrítmico (figuras 8-10). También pueden identificarse durante la monitorización algunas características de estos complejos que hayan pasado desapercibidas en el electrocardiograma y que compliquen la arritmia en mayor o menor medida, como la presencia de dobletes o salvas ventriculares (figuras 11 y 12), bigeminismo o trigeminismo ventricular (figura 13), fenómeno de R en T, polimorfismo (figura 14), etc. Figura 8. Paciente asintomático con arritmia a la auscultación Figura 9. Ecg del paciente anterior (complejo prematuro ventricular derecho Figura 10. Holter del paciente anterior (18000 complejos prematuros ventriculares en 24 horas)

7 Figura 11. Dobletes ventriculares (Holter) Figura 12. Salva ventricular (Holter) Figura 13. Bigeminismo ventricular (Holter) Figura 14. Polimorfismo (Holter) Los complejos supraventriculares prematuros, generalmente asociados a dilatación atrial grave, son otro ejemplo de arritmia en la que la monitorización Holter de electrocardiograma puede resultar muy interesante. En algunos pacientes, la identificación de un elevado número de estos complejos de origen supraventricular o la presencia de dobletes o salvas, puede ser suficiente como para iniciar tratamiento antiarrítmico de forma precoz, antes del establecimiento de una taquiarritmia supraventricular. Otra situación posible sería la detección, durante la monitorización, de taquicardias ventriculares o supraventriculares paroxísticas, en ocasiones asociadas al ejercicio que, o bien no fueron detectadas durante la auscultación, o se detectaron de forma casual pero que, en cualquier caso, no han conseguido ponerse de manifiesto en el electrocardiograma de superficie (figuras 15 y 16). Se trata de un hallazgo importante, debido a la gravedad que pueden presentar las taquicardias ventriculares con tasas superiores a lpm, las cuales fácilmente pueden degenerar en fibrilación ventricular y muerte del paciente. Asimismo, todos los perros con estenosis subaórtica

8 moderada o grave deberían someterse a monitorización Holter de electrocardiograma, debido a la elevada incidencia de taquicardia ventricular que presentan estos pacientes (figuras 17 y 18); en estos casos la taquicardia puede degenerar en fibrilación ventricular a tasas mucho más bajas, incluso de tan sólo 170 lpm. Figura 15. Paciente con síncopes durante el ejercicio Figura 16. Holter del paciente anterior (taquicardia supraventricular sostenida) Figura 17. Paciente con estenosis subaórtica grave Figura 18. Holter del paciente anterior (taquicardia ventricular) La monitorización Holter de electrocardiograma puede resultar de gran ayuda en la identificación y seguimiento de las arritmias ventriculares hereditarias del Pastor Alemán. También es una herramienta muy útil en el diagnóstico diferencial del colapso inducido por ejercicio del Labrador Retriever. Asimismo, es la técnica actual más sensible para diagnosticar la cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, frecuente en Bóxer, Bulldog Inglés y algunos gatos.

9 En los gatos, en ocasiones, el electrocardiograma de superficie no presenta suficiente sensibilidad para la detección de algunas arritmias, especialmente los bloqueos auriculoventriculares, debido a la escasa amplitud de las ondas P en los electrocardiogramas de estos pacientes. Sin embargo, la monitorización Holter de electrocardiograma es una técnica muy precisa para el estudio de estas alteraciones de la conducción en los pacientes felinos (figuras 19-21). Figura 19. Paciente con intolerancia al ejercicio y bradiarriamia a la auscultación Figura 20. Ecg del paciente anterior (aspecto de parada atrial persistente) Figura 21. Holter del paciente anterior (bloqueo AV completo) Diagnóstico y evaluación de perros con cardiomiopatía dilatada oculta La cardiomiopatía dilatada es una enfermedad miocárdica progresiva que se caracteriza, en las fases tempranas y en determinadas razas, como el Doberman y el Bóxer, por presentar una forma subclínica, denominada cardiomiopatía dilatada oculta, que puede durar desde algunos meses hasta varios años. En esta fase, el examen clínico puede ser normal o bien detectarse arritmias, principalmente complejos ventriculares prematuros. El electrocardiograma de superficie es un marcador precoz de

10 cardiomiopatía dilatada poco sensible, ya que la ausencia de complejos ventriculares prematuros no excluye la enfermedad. La monitorización Holter de electrocardiograma, junto con la ecocardiografía, son las técnicas de elección para el diagnóstico de esta enfermedad durante la fase subclínica (figuras 22-24). Las arritmias ventriculares son marcadores precoces de la enfermedad, aún cuando los exámenes ecocardiográficos sean normales. La detección temprana de cardiomiopatía dilatada permitirá, por una parte, instaurar un tratamiento adecuado en función de la situación de cada paciente y, por otra, aportar información a los criadores para realizar un adecuado control de los programas de reproducción. Figura 22. Paciente asintomático (screening de cardiomiopatía dilatada) Figura 23. Holter del paciente anterior (complejos prematuros ventriculares frecuentes) Figura 24. Tabla horaria del Holter del paciente anterior (332 complejos prematuros ventriculares en 24 horas) Existen varios estudios sobre monitorización Holter de electrocardiograma que han proporcionado datos muy interesantes a partir de los cuales se puede identificar y clasificar la enfermedad, en función del número de complejos ventriculares prematuros

11 (CVPs) en 24 horas. Uno de ellos, de Carvert CA et al, del año 2001, realizado en perros Doberman, concluyó lo siguiente: - Ausencia de CVPs/24 horas: no evidencia de cardiomiopatía dilatada, aunque puede desarrollarla más tarde. - Menos de 50 CVPs/24 horas: sugerente de cardiomiopatía dilatada, debería reevaluarse en un año. - Entre 50 y 100 CVPs/24 horas: padecimiento de cardiomiopatía dilatada muy probable, debería reevaluarse en 3-6 meses mediante ecocardiografía. - Más de 100 CVPs/24 horas: predictivo de cardiomiopatía dilatada. Evaluación de la respuesta a fármacos antiarrítmicos Una de las indicaciones más frecuentes para la monitorización Holter de electrocardiograma es el control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación atrial que se encuentran en tratamiento (figuras 25-27). La fibrilación atrial es una de las arritmias más frecuentes en los perros y suele asociarse, aunque no siempre, a estadíos avanzados de enfermedad cardíaca. Cuando los perros son evaluados en la clínica, la actividad del sistema nervioso simpático suele aumentar, y este predominio simpático disminuye el período refractario del tejido del nódulo atrioventricular y aumenta su conductividad, con lo que la tasa de respuesta ventricular será más elevada y presentarán una frecuencia cardíaca mayor que cuando los pacientes se monitorizan en la tranquilidad de su entorno habitual. Así, la monitorización Holter ambulatoria permite la valoración precisa tanto de la frecuencia cardíaca, como de las características del ritmo cardíaco, durante un período de 24 horas, en un entorno adecuado, comprobando de esta manera la eficacia del tratamiento. Hay que tener en cuenta que el control de la frecuencia cardíaca es la estrategia terapéutica más común en los perros con fibrilación atrial (en lugar de intentar suprimir la arritmia).

12 Figura 25. Paciente con fibrilación atrial secundaria a cardiomiopatía dilatada Figura 26. Holter del paciente anterior previo al tratamiento (frecuencia cardíaca media 250 lpm) Figura 27. Holter del paciente anterior una semana tras el tratamiento (frecuencia cardíaca media 165 lpm) La monitorización Holter de electrocardiograma también puede emplearse para evaluar la respuesta al tratamiento farmacológico en otras arritmias, supraventriculares o ventriculares, determinando si la terapia médica está teniendo efectos proarrítmicos, antiarrítmicos o si carece de eficacia. En ocasiones, las arritmias pueden parecer bien controladas cuando el paciente se encuentra en reposo, llegando a ser severas durante el ejercicio o la excitación, o incluso sin ningún motivo aparente. Se puede concluir que el análisis Holter de electrocardiograma es el método no invasivo más preciso para verificar la eficacia del tratamiento antiarrítmico en pacientes veterinarios.

13 Seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes Los pacientes con marcapasos permanentes deben ser reevaluados con cierta periodicidad para comprobar el funcionamiento del dispositivo y realizar los ajustes adecuados en su programación, en caso de que fuera necesario (figuras 28-30). Debido al tiempo limitado del examen de rutina durante las visitas a la clínica, y a la limitada capacidad del marcapasos para almacenar registros electrocardiográficos anormales, el monitor Holter de electrocardiograma puede identificar con mayor precisión las anormalidades en el funcionamiento del marcapasos, al registrar el ritmo del paciente durante largos períodos de tiempo. Figura 28. Paciente con marcapasos permanente por bloqueo AV completo Figura 29. Ecg del paciente anterior previo a la implantación del marcapasos Figura 30. Ecg del paciente anterior tras la implantación del marcapasos (obsérvese la típica espiga )

14 MONITORES HOLTER Los monitores Holter realizan una grabación continua, generalmente durante un período de horas (aunque algunos permiten registros de hasta 96 horas o más). Se utilizan para investigar síntomas o eventos electrocardiográficos relativamente frecuentes, que es probable que ocurran dentro de ese período de tiempo. Este tipo de dispositivos incluyen varios componentes: grabadora, tarjeta de memoria, cable del paciente y pilas alcalinas (figura 31). Figura 31. Monitor Holter con todos sus componentes Tradicionalmente se venían utilizando grabadoras analógicas, que recogían la grabación en una cinta de casette estándar (figura 32), pero los resultados obtenidos con estas grabadoras tendían a presentar datos de calidad muy variable y las unidades requerían un alto nivel de mantenimiento para mantenerlas funcionando correctamente. En los últimos años estos equipos han sido desplazados por modelos digitales, más pequeños y ligeros (algunos de ellos con un peso inferior a 100 gramos) (figura 33). Estas grabadoras disponen de un reloj interno que debe ser programado con el fin de utilizarlo para correlacionar los hallazgos del registro electrocardiográfico con la actividad del animal y los signos clínicos.

15 Figura 32. Grabadora Holter analógica Figura 33. Grabadora Holter digital Las grabadoras digitales almacenan los datos directamente en tarjetas flash (MMD o SD), similares a las utilizadas en las cámaras fotográficas digitales. Los registros obtenidos con estas unidades suelen presentar una calidad muy elevada, y pueden transferirse de forma rápida vía correo electrónico a un especialista para su procesado. El cable del paciente puede tener un número variable de latiguillos (figuras 34 y 35), aunque lo más frecuente es que tengan cinco (grabación simultánea de dos canales) o siete (grabación simultánea de tres canales). Es importante disponer de, al menos, dos canales simultáneos, ya que los artefactos por movimiento o contacto inadecuado pueden llegar a eliminar algunos períodos del registro electrocardiográfico selectivamente en uno de los canales y porque al disponer de varias derivaciones se incrementa la posibilidad de obtener registros de buena calidad en alguna de ellas. Figura 34. Grabadora Holter digital con 5 latiguillos Figura 35. Grabadora Holter digital con 7 latiguillos

16 El análisis de los datos se realiza posteriormente en un ordenador cargado con un software específico. El informe puede ser generado y enviado de vuelta por correo electrónico al veterinario que realizó el examen Holter en un corto período de tiempo. MONITORES DE EVENTOS Existen dos tipos de monitores de eventos: unos externos, con un diseño similar a los monitores Holter, y otros internos, de menores dimensiones e implantación subcutánea. Este tipo de dispositivos realizan una grabación intermitente, pudiendo utilizarse durante largos períodos de tiempo (desde semanas hasta meses), con el fin de investigar sucesos que ocurren con poca frecuencia. Estas grabadoras reciben continuamente información del electrocardiograma en un sistema de memoria en bucle, que solo puede retener la información temporalmente. Cuando se observa un episodio de signos clínicos que sugiere una arritmia, el propietario debe activar el monitor apretando un botón. Haciendo esto se guarda un segmento exacto de electrocardiograma en la memoria permanente del monitor, que habrá sido programado previamente para que se registre y almacene la información durante un período de tiempo determinado (por ejemplo, varios segundos antes y otros tantos después de activar el dispositivo). Se pueden grabar múltiples episodios durante varios días y el electrocardiograma puede ser extraído y analizado en el hospital mediante un software específico o, en el caso de monitores externos, puede ser enviado telefónicamente. Normalmente, los monitores de eventos graban una sola derivación, aunque los modelos más recientes pueden grabar dos. Los monitores de eventos externos presentan un tamaño reducido, inferior a 100 gramos. Existen varios modelos en el mercado, con diferentes diseños, aunque la estructura es similar a la de los monitores Holter estándar, constando básicamente de una grabadora y un cable con varios electrodos que se fijan en el pecho del paciente (figura 36). Su batería presenta una duración sensiblemente superior a la de un monitor Holter tradicional y tienen capacidad para almacenar varios episodios hasta su transmisión. La duración de la batería, el número de episodios que pueden almacenar, así como la duración de los mismos, pueden variar según el modelo y los ajustes previos que se realicen en el equipo. Los monitores de eventos externos de última generación disponen de un sistema innovador de captura de datos sin electrodos; se trata de

17 dispositivos inalámbricos, portátiles y compactos, con un tamaño reducido, no mayor al de una tarjeta de crédito (figura 37). Figura 36. Monitor de eventos externo Figuta 37. Monitor de eventos externo inhalámbrico Los monitores de eventos internos son dispositivos programables de pequeño tamaño (similares a una memoria USB) y un solo uso, fabricados con materiales antialergénicos (figura 38). Presentan dos electrodos integrados en su carcasa y se implantan quirúrgicamente a nivel subcutáneo, con el fin de obtener registros durante largos períodos de tiempo. Estos dispositivos pueden almacenar registros electrocardiográficos durante varios meses, resultando particularmente útiles en animales con síntomas muy poco frecuentes. Su configuración se realiza mediante un programador de uso hospitalario (el mismo modelo que se utiliza para la programación y control de marcapasos), que funciona por telemetría y permite, además, recuperar los electrocardiogramas almacenados en la grabadora, así como analizarlos, imprimirlos y verlos en tiempo real. Llevan asociado un mando externo para que el propietario pueda activar la grabación en caso de que aparezcan síntomas (figura 39).

18 Figura 38. Monitor de eventos implantable Reveal Plus Figura 39. Monitor de eventos implantable Reveal DX y ctivador externo VENTAJAS E INCONVENIENTES DE AMBOS DISPOSITIVOS Los monitores Holter son mejores para evaluar la cantidad y la complejidad de las arritmias, así como para evaluar el efecto de la farmacoterapia. Además, han demostrado que proporcionan información predictiva en cuanto al desarrollo futuro de la cardiomiopatía dilatada de los Dobermann o de los Bóxer, a menudo antes de que aparezcan cambios ecocardiográficos tempranos. Su principal inconveniente reside en la corta duración de la batería, que puede resultar insuficiente para detectar arritmias poco frecuentes. Otra de sus limitaciones es que el propietario no puede dejar registrado en la grabadora el momento de aparición de los síntomas clínicos, aunque este punto no es importante si se lleva un diario completo de la actividad del paciente. El monitor de eventos tiene una memoria más duradera (al menos una semana, y en algunos modelos hasta 30 días), lo cual es muy útil para episodios que se producen con menos frecuencia. Además, elimina algunas dudas sobre la interpretación, asociando directamente la información del electrocardiograma con un suceso concreto observado por el propietario. Y, finalmente, los monitores de eventos externos pueden transmitir la información adquirida del electrocardiograma telefónicamente, permitiendo resetear el monitor y comenzar un nuevo proceso de monitorización sin tener que realizar otra visita al hospital.

19 Existen algunos inconvenientes compartidos por ambos dispositivos, como el coste y el tiempo que se debe invertir en la grabación y el análisis posterior, además de la necesidad de especialización en el personal encargado de su interpretación. COLOCACIÓN DEL HOLTER La monitorización electrocardiográfica Holter suele ser bien tolerada por la mayoría de los pacientes; no les provoca molestias importantes y les permite desarrollar una actividad diaria normal. Incluso los gatos y los perros de razas miniatura pueden ser monitorizados sin grandes problemas, siempre que se utilicen grabadoras de pequeño tamaño (figura 40). En animales de poco peso, que no toleren la colocación del dispositivo, se procederá a su confinamiento en jaulas o transportines, sin que sea necesaria la fijación de la grabadora sobre el animal. Figura 40. Paciente felino con síncopes La preparación de la piel del paciente, la colocación de los electrodos y la fijación de los cables requieren el máximo cuidado, ya que de eso dependerá la calidad del electrocardiograma registrado. Si se procede de forma adecuada, se minimizará la aparición de artefactos, que pueden alargar y dificultar sensiblemente el análisis posterior del registro. Para la correcta colocación del dispositivo, se necesitarán varios elementos: rasuradora, alcohol, gasas, electrodos desechables, pegamento tisular, esparadrapo, funda de transporte para la grabadora, algodón y vendas o un chaleco específico.

20 La aplicación del Holter sobre un paciente implica el rasurado de una cantidad considerable de pelo del pecho del animal, por lo que hay que disponer del permiso del propietario antes del procedimiento. Deben rasurarse pequeñas áreas de unos dos centímetros cuadrados aproximadamente (cinco o siete, dependiendo del número de cables que presente el dispositivo), utilizando una chuchilla quirúrgica, de forma que queden separadas entre sí de tres a cinco centímetros (siempre que el tamaño del paciente lo permita). Una limpieza cuidadosa de la piel, así como un desengrasado posterior con alcohol quirúrgico, garantizarán un buen contacto entre la piel y los electrodos, reduciendo así la impedancia. Posteriormente se aplicarán, sobre las áreas depiladas, los electrodos adhesivos desechables, que deberán quedar bien adheridos a la piel, con el fin de evitar que se formen burbujas de aire, susceptibles de limitar el contacto entre la piel y los electrodos (figuras 41 y 42). En animales muy activos o monitorizaciones prolongadas, es posible utilizar una pequeña cantidad de pegamento tisular bajo los electrodos, para conseguir una mejor adhesión de estos a la piel. Figura 41. Colocación de electrodos adhesivos por el lado izquierdo en un gato Figura 42. Colocación de electrodos adhesivos por el lado derecho en un gato Seguidamente, se conecta el cable del paciente a la grabadora, por un extremo, y los cinco o siete latiguillos a los electrodos, por el otro, siguiendo un código de colores. No existe una posición estándar a la hora de colocar los electrodos sobre el animal, pudiendo utilizarse diferentes combinaciones. También, para minimizar la presencia de artefactos debidos al movimiento, es importante formar un bucle con cada cable, que

21 debe sujetarse al pelo con esparadrapo, sin que las fijaciones de los mismos queden tirantes (figuras 43 y 44). Cualquier movimiento que afecte a un electrodo puede generar artefactos. Figura 43. Fijación de los latiguillos a los electrodos por el lado izquierdo Figura 44. Fijación de los latiguillos a los electrodos por el lado derecho La grabadora debe llevar insertada una o dos pilas alcalinas (según modelo), así como una tarjeta de memoria. Es importante asegurarse de haber descargado previamente de la tarjeta el registro del paciente anterior. Una vez encendida la grabadora, se procede a la identificación del paciente y al ajuste del reloj interno. Debe verificarse la calidad de la señal antes de fijar el dispositivo sobre el animal, comprobándose en la pantalla que la amplitud de los complejos es adecuada, para que sea posible el análisis automático posterior. Se introduce la grabadora en su funda de transporte y, con el paciente de pie, se coloca sobre el dorso (detrás de las escápulas) (figura 45). Se protege con abundante algodón y se realiza un vendaje amplio del tórax, utilizando venda cohesiva, que se rematará con esparadrapo o una venda adhesiva, que proporcione una mayor fijación

22 (figura 46). Una alternativa al vendaje es utilizar chalecos específicos que disponen de un bolsillo donde se alojará la grabadora (figuras 47 y 48). Figura 45. Colocación de la grabadora sobre el dorso Figura 46. Fijación de la grabadora al tórax con venda cohesiva Figura 47. Modelo de chaleco en un Doberman Figura 48. Modelo de chaleco en un Bóxer Se anota la hora de inicio de la grabación y se envía al animal a casa para que pueda realizar su actividad diaria normal. Se pide al propietario que lleve un diario de eventos durante el período que dure la monitorización (episodios sincopales, períodos de sueño y actividad, etc) y que regrese con el animal al día siguiente para retirar el aparato. Es imprescindible que el animal esté controlado en todo momento, para evitar desperfectos en el dispositivo. Se recomienda colocar un collar isabelino al paciente,

23 especialmente si se trata de animales muy inquietos, durante aquellos períodos en los que no sea posible su vigilancia. Si el propietario no dispone de tiempo para vigilar al animal, cabe la posibilidad de que la monitorización sea realizada en el hospital. Algunas grabadoras se desconectan automáticamente, una vez transcurrido el período de monitorización programado. En caso contrario, será necesaria su desconexión manual. Se retirará el vendaje de forma cuidadosa, evitando en la medida de lo posible el uso de tijeras, por el riesgo que existe de cortar alguno de los cables. ANÁLISIS DE LA GRABACIÓN Puede realizarse un análisis rápido de los datos, en primera instancia, utilizando el software de diagnóstico proporcionado con el monitor Holter (figuras 49 y 50). Los programas utilizados más habitualmente se basan en parámetros cardíacos humanos, pudiendo resultar los datos obtenidos engañosos en nuestros pacientes, por lo que es esencial que el registro sea revisado siempre por un cardiólogo experimentado. Las fuentes de error más comunes con el uso de este tipo de programas incluyen la determinación imprecisa del ritmo cardíaco (por no contar complejos QRS demasiado pequeños durante el movimiento corporal o por contar un número excesivo de los mismos al interpretar ondas T como complejos QRS) y el diagnóstico erróneo de arritmias (el error más común es la confusión de una arritmia sinusal con una arritmia supraventricular). Figura 49. Diferentes pantallas del software de interpretación

24 Figura 50. Diferentes pantallas del software de interpretación La monitorización Holter proporcionará detalles del ritmo del paciente, el número total de complejos normales y anormales y las arritmias presentes, así como la hora en la que se presentan. Las alteraciones encontradas en la grabación deben ser analizadas en su contexto. Por ejemplo, pausas de cuatro a seis segundos podrían ser diagnósticas si se asocian a un episodio sincopal, pero podemos observarlas también de forma fisiológica en algunos perros durante los períodos de sueño, al igual que frecuencias cardíacas inferiores a 20 latidos/minuto y períodos de bloqueo atrioventricular de segundo grado. Del mismo modo, los períodos de taquicardia ventricular o supraventricular deberían presentar una duración de al menos 10 segundos para ser considerados responsables de síncope o debilidad. Otro dato a tener en cuenta es que con la excitación, el nerviosismo y el ejercicio, la frecuencia cardíaca de un animal sano puede llegar a superar los 250 latidos/minuto. Es importante identificar todos aquellos artefactos y oscilaciones de la línea de base que puedan modificar el aspecto del electrocardiograma, pudiendo confundirse con bloqueos de conducción o complejos prematuros durante el análisis automático.

25 CONCLUSIÓN La monitorización Holter es una herramienta de diagnóstico sencilla de utilizar, fácilmente accesible a los veterinarios, y muy útil en el diagnóstico del síncope y los cuadros de debilidad episódica. Incluso en aquellos casos en los que su uso no permita un diagnóstico definitivo, la información obtenida puede proporcionar al clínico indicadores útiles acerca de la causa subyacente y, con frecuencia, ayuda a descartar afectación cardíaca en estos casos.

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