Guía de estudio Neumología en 6 días

Transcripción

1 Guía de estudio Neumología en 6 días Dentro del conjunto de asignaturas médicas, el estudio de la Neumología es fundamental, no solamente por su representación en el MIR en cuanto a número de preguntas sino también por su creciente importancia respecto a las imágenes. Por ello, insistiremos en la relevancia de asociar determinados patrones radiológicos a cada patología. Siguiendo este plan de estudio, en 6 días tendremos el tiempo suficiente para consolidar los conceptos clave que nos permitirán reconocer fácilmente las enfermedades pulmonares más preguntadas en el MIR. Día 1 Tema 03: Fisiología y Fisiopatología Día 2 Tema 19: Neoplasias pulmonares Día 3 Tema 15: Tromboembolismo pulmonar Tema 16: Enfermedades de la pleura Tema 17: Enfermedades del mediastino Tema 18: Enfermedades del diafragma Día 4 Tema 04: EPOC Tema 20: Trastornos de la ventilación Tema 21: Síndrome de apnea del sueño Tema0 5: Asma Tema 22: Síndrome de distrés respiratorio agudo Tema 23: Ventilación mecánica Día 5: Tema 08: Enfermedades pulmonares intersticiales Tema 09: Enfermedades por inhalación de polvos Tema 13: Sarcoidosis Tema 10: Eosinofilias pulmonares Tema 11: Vasculitis pulmonares Tema 12: Síndromes de hemorragia alveolar difusa Día 6 Tema 02: Malformaciones Tema 06: Bronquiectasias Tema 07: Bronquiolitis Tema 14: Hipertensión pulmonar Tema 24: Trasplante de pulmón Tema 01: Recuerdo anatómico

2 Día 1 Tema 03: Fisiología y fisiopatología Es el tema más importante de la asignatura que, además de ayudarte a contestar a la mayoría de las preguntas pertenecientes a este bloque, logrará que interpretes correctamente los casos clínicos correspondientes a las patologías neumológicas. Por lo tanto, es el mejor capítulo para empezar el estudio de esta asignatura asentando una base sólida de conceptos que aconsejamos comprender, no memorizar, ayudándote de las figuras y tablas del manual. Dado que puede parecer un tema de arduo estudio, es muy importante seguir las siguientes recomendaciones Ventilación pulmonar Apartado denso pero básico; resaltemos lo imprescindible: - Fisiología: es la menos relevante aunque no debes dejar de leerla y tratar de comprender el concepto de complianza. Ayúdate de las gráficas de la Figura 7. - Parámetros: es fundamental poder interpretar las pruebas de función respiratoria, necesarias para resolver cualquier caso clínico. Importantísima la Figura 8: dibuja tu propia gráfica de volúmenes pulmonares estáticos incorporando los datos del texto, nunca con el fin de memorizar los mililitros de cada volumen sino para ayudarte a ver cómo se suman las capacidades. Ej: CPT (5800ml)= CV (4600ml) + VR (1200ml) - Patrones de función anormal: es seguramente la página más importante de todo el Manual, por lo que no debes escatimar tiempo ni esfuerzo para dominarla en toda su profundidad. Lo esencial es aprender a distinguir un patrón obstructivo de uno restrictivo (parenquimatoso, extraparenquimatoso con alteración inspiratoria o mixta inspiratoria/espiratoria) basado en las pruebas funcionales respiratorias. Ej: CPT (capacidad pulmonar total): aumenta en el obstructivo, disminuye en el restrictivo. De ahí la importancia de la Tabla 1, que debes conocer a la perfección!!!! Las demás figuras de las páginas 10 y 11 te serán muy útiles, con especial atención a la Figura 12 para conocer qué patologías siguen cada patrón. Puedes construir tu propio esquema que reúna las diferentes figuras y que te facilite el estudio. - Regulación nerviosa de la ventilación: de menor importancia. Leer y recordar que la hipercapnia es el principal estímulo para el control de la respiración y cómo se altera en los pacientes con retención crónica de CO Circulación pulmonar Tras el duro esfuerzo del apartado anterior, descansa con una lectura tranquila de este tema; no olvides que la hipoxemia en la circulación pulmonar, al contrario de lo que sucede en la circulación sistémica, causa vasoconstricción Intercambio gaseoso Tras la calma, viene la tempestad... pero no te preocupes porque para el estudio de este apartado, imprescindible para una correcta preparación de la asignatura, vamos a desmenuzarlo poco a poco para que sea más fácil y llevadero. Consta de dos partes: 1. Recuerdo fisiológico y Evaluación del intercambio gaseoso: el objetivo de la primera parte es conocer los tres mecanismos implicados en lograr un correcto intercambio gaseoso y cómo la alteración de alguno de éstos condiciona la aparición de hipoxemia. Es fundamental saber qué patologías se producen según la alteración de cada mecanismo y qué parámetros te permitirán identificar ese cambio (principalmente PaCO2, D(A-a)O2 y la presencia de mejoría con O2). PATOLOGÍA MECANISMO PARÁMETRO FISIOLOGÍA Enf. neuromuscular Ventilación PaCO2 Hipoventilación=Hipercapnia( pco2) Enfisema Difusión PaO2 en ejercicio (no en reposo) TEP Ventilación/perfusión V/Q Espacio muerto fisiológico Atelectasia Ventilación/perfusión V/Q= 0 Shunt (no po2 con O2terapia) página 2

3 Conceptos clave: - Preguntado hasta la saciedad: la PaCO2 es el parámetro que indica el estado de la ventilación pulmonar. - La disminución de la po2 durante el ejercicio, pero no en reposo, indica alteración de la difusión. - La hipoxemia por efecto shunt, una modalidad de alteración de la V/Q, no mejora pese a administrar O2 (p.ej. atelectasia, neumonía...). - DLCO: saber cómo se estima, y así entender por qué se altera en determinadas patologías: en la insuficiencia cardíaca congestiva y la hemorragia alveolar; en el enfisema, enfermedades intersticiales pulmonares, TEP e hipertensión pulmonar. Hay que saber interpretar una gasometría arterial (incluso se ha preguntado una con valores normales) y aprender los factores que modifican la curva de disociación de la hemoglobina. 2. Insuficiencia respiratoria: Repasa los mecanismos compensadores y las diferencias entre hipoxemia aguda y crónica. Céntrate en el tratamiento y, sobre todo, en las indicaciones de ventilación mecánica (MIR , 58). MUY IMPORTANTE: no se debe corregir la hipoxemia con FiO2 altas en pacientes con retención crónica de CO2 (ej: EPOC) ya que el centro respiratorio de estos pacientes se insensibiliza a la hipercapnia y su principal estímulo pasa a ser la hipoxemia (si se corrige en exceso, puede inhibirse el impulso ventilatorio). Día 2 Tema 19: Neoplasias pulmonares Éste es el segundo tema en importancia; reúne tantas preguntas como el tema 3 (incluso más en algunas de las últimas convocatorias). Por lo tanto, hay que saberse TODO!! 19.1 Tumores malignos Se podría dividir esta sección en tres apartados: - Anatomía Patológica, Etiología y Clínica: Aconsejamos que creas una tabla en la que compares los cuatro grandes grupos histológicos de carcinoma de pulmón: epidermoide, adenocarcinoma, anaplásico de célula grande, anaplásico de célula pequeña (o microcítico). Puedes anotar las características que te ayudarán a reconocer cada subtipo en el enunciado de una pregunta: - Epidermoide: el que más cavita (>20%), asociación a atelectasia, Pancoast - Adenocarcinoma: el que más se asocia a derrame pleural maligno - Microcítico: sdme. de vena cava superior, diseminación hemática, PEOR pronóstico Presta especial atención a los síndromes paraneoplásicos que se asocian a cada subtipo de tumor, sobre todo la hipercalcemia por PTH-rP (epidermoide) y el síndrome de Cushing y siadh (microcítico). Respecto a la clínica, distingue los tumores centrales de los periféricos. Recuerda que la mayoría son sintomáticos al diagnóstico y que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cáncer de pulmón. OJO!!!! Hemoptisis en un paciente mayor de 40 años es indicación de fibrobroncoscopia!! - Diagnóstico y Estadificación: Muy a nuestro pesar, hay algunas clasificaciones TNM que son imprescindibles para el MIR...y la estadificación del cáncer de pulmón (especialmente el no microcítico) es una de ellas. Dispones de la última actualización del TNM en la Tabla 26 de la página 97. Novedades a destacar (y por tanto, fácilmente preguntables ): - Tumor>7cm: T3 - Otro nódulo (separado del tumor primario) en el mismo lóbulo: T3 - Otro nódulo en otro lóbulo del mismo pulmón: T4 - Otro nódulo en el pulmón contralateral: M1a - Derrame pleural o pericárdico maligno: M1a Una vez que sepas asociar la afectación de cada estructura con el TNM, apréndete la tabla 27 que, en definitiva, es la que determina el tratamiento que recibirá cada paciente. De los métodos de estadificación, la mediastinoscopia permite el diagnóstico de certeza ante una adenopatía visualizada por TAC (MIR 08-09, 48) y fíjate en la creciente importancia del PET, útil para localizar adenopatías y metástasis (excepto en el cerebro). página 3

4 - Tratamiento de CNMP, CMP y Estudio de operabilidad: Es imprescindible memorizar: criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad; Figura 66 de página 100 (MIR 10-11, 61). Igualmente, debes aprender sin excepción la terapia de elección para cada estadio, resumido así: I y II: cirugía; IIIA (T3N1): cirugía + quimioterapia (QMT); IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+ cirugía si responde); IIIB: QMT + radioterapia; IV: QMT. Presta atención a los nuevos fármacos biológicos (bevacizumab y erlotinib), pues han sido preguntados en las últimas convocatorias. Las complicaciones postquirúrgicas son prescindibles. De los tumores pulmonares metastásicos, recuerda que son extirpables si el primario está controlado Nódulo pulmonar solitario Muy preguntado, sobre todo en forma de caso clínico (MIR 02-03, 167; MIR 00-01F, 34). Debes saber cómo actuar ante su hallazgo según las características tanto del paciente como del nódulo (el criterio más importante es la edad: NPS en paciente >35 años es maligno hasta que se demuestre lo contrario) Tumores benignos Échale un vistazo al carcinoide: clínica y tratamiento. Recuerda que la imagen en palomita de maíz es patognomónica del hamartoma. Día 3 Tema 15: Tromboembolismo pulmonar Éste es un tema importante, del cual puedes esperar al menos una pregunta por año en el MIR. Si tuviéramos que resaltar lo esencial de este capítulo, nos fijaríamos en la Figura 52 (página 77) y en la Tabla 21 (página 79); es decir, es imprescindible conocer a la perfección el algoritmo diagnóstico-terapéutico del TEP (MIR 10-11, 60) Factores de riesgo Familiarízate con las situaciones que predisponen a la aparición del TEP (pueden aparecer como pistas en el enunciado) Fisiopatología Léete este apartado, con especial atención a la disfunción ventricular derecha, primera causa de muerte por TEP Diagnóstico Sin duda, lo más importante de este tema es aprender a clasificar el caso clínico según su probabilidad (alta o baja) de TEP y conocer, en consecuencia, la actuación terapéutica correcta. Sospecha un TEP ante: taquicardia sinusal, taquipnea, hipoxia, hipocapnia y Rx de tórax normal. Recuerda el significado del dímero D, test con alto valor predictivo negativo pero baja especificidad (tanto para TEP como para TVP [MIR 08-09, 37]), y la gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar. No te olvides que, ante un TEP masivo (inestabilidad hemodinámica: síncope + hipotensión + cianosis), hay que realizar un AngioTC de entrada (MIR 10-11, 60) Tratamiento Debes manejar el tratamiento más apropiado en cada caso (anticoagulación, trombolisis o tratamiento invasivo). No olvides que en casos de alta sospecha de TEP se debe iniciar la anticoagulación con heparina, aún antes de llegar al diagnóstico definitivo (MIR 08-09, 47). Tema 16: Enfermedades de la pleura Tema muy preguntado, relativamente corto y fácilmente asociable a imágenes, así que es recomendable fijarse en las radiografías de las páginas 81, 82 y 87. También aconsejamos que te vayas haciendo una lista de todas las indicaciones de colocación de un tubo de tórax que vayan apareciendo a lo largo del tema Derrame pleural Se ha preguntado casi todo: causas más frecuentes, diferencias entre exudado y trasudado, análisis de líquido pleural, derrames típicos de diferentes enfermedades (sobre todo, insuficiencia cardíaca, paraneumónico, tuberculoso ( ADA glucosa), y neoplásico) y tratamiento. Recuerda su auscultación pulmonar: disminución del murmullo y, si asocia condensación (ej: neumonía), broncofonía (preguntado en varias convocatorias, incluyendo MIR 10-11). Memoriza los casos en los que se debe sospechar un empiema, que requiere la colocación de un tubo de drenaje Neumotórax Lo más importante es el manejo del neumotórax espontáneo, especialmente el primario. Aprende a reconocerlo según la epidemiología (varón joven, delgado y fumador) y clínica Neoplasias pleurales La asociación más típica del mesotelioma maligno es con la exposición al asbesto página 4

5 (aunque la más frecuente es con el tabaco). Tema 17: Enfermedades del mediastino De menor importancia. Lo principal es tener claro el diagnóstico diferencial de la masa mediastínica (anterior: 4Ts; medio: quistes; posterior: tumores neurógenos) y los síndromes paraneoplásicos asociados. Échale un vistazo también a la anatomía del mediastino y a la mediastinitis aguda. Tema 18: Enfermedades del diafragma Apenas preguntado. Mírate los tipos de hernias y la etiología y diagnóstico de las parálisis diafragmáticas. Día 4 Día de las enfermedades obstructivas de las que se pregunta casi siempre el tratamiento, apartado estrella tanto del EPOC como del asma. Tema 04: EPOC De los primeros apartados, menos relevantes, fíjate en las variantes de enfisema y su localización en el pulmón (Tabla 3). Aprende a diferenciar clínicamente el EPOC de predominio enfisematoso del bronquítico (Tabla 4). El diagnóstico ha cobrado cierta importancia en las últimas convocatorias; se preguntó la clasificación GOLD (ojo, si existe cor pulmonale o insuficiencia respiratoria crónica y FEV %, es estadio IV) en MIR y Recuerda que para el diagnóstico es IMPRESCINDIBLE demostrar la obstrucción del flujo aéreo irreversible (mediante espirometría). El tratamiento, que debes dominar sí o sí, consta de dos partes: fármacos y oxigenoterapia/ventilación mecánica. Memoriza la Figura 24 y hazte tu propio esquema según el estadio: 0. Evitar factores de riesgo + abandono tabaco + vacuna antigripal I. Añadir broncodilatador de acción corta a demanda II. Añadir broncodilatador de acción larga pautado + rehabilitación III. Añadir corticoides inhalados si hay reagudizaciones frecuentes IV. Añadir oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) Respecto a la oxigenoterapia es indispensable que te aprendas las indicaciones de la OCD (que debe usarse al menos 16 horas diarias). También debes conocer cuándo usar la ventilación mecánica no invasiva (MIR 10-11, 58), así como el manejo de la reagudización del EPOC. Tema 20: Trastornos de la ventilación De menor relevancia. Sirve de introducción para el tema 21; céntrate en los síndromes de hipoventilación (incluido el de Pickwick) y la Tabla 31 (página 105) que te ayudará a repasar conceptos del tema 3. Recuerda que la hiperventilación psicógena desaparece con el ejercicio y tiene una D(A-a) O2 normal. Tema 21: Síndrome de apnea del sueño: Clínica, diagnóstico y tratamiento (CPAP; la cirugía no es efectiva) del SAOS. Tema 05: Asma Al igual que en el tema de EPOC, es interesante que te quedes con la definición clínica de asma en base a su reversibilidad e hiperreactividad bronquial. De los factores de riesgo, recuerda la asociación a intolerancia a la aspirina de la triada de Widal. Échale un vistazo a la tabla 7 (asma extrínseco: aumenta IgE, antecedentes de alergia e hipersensibilidad inmediata). Ante la sospecha clínica de asma, la primera prueba a realizar es la espirometría (Figura 26) aunque no debes descuidar el resto de exploraciones, sobre todo la gasometría. Presta especial atención a la clasificación clínica de la Tabla 8 y a la Tabla 10 de tratamiento del asma crónico, la más importante de este tema. Intenta combinar ambas en un página 5

6 único esquema que te facilite identificar en un caso clínico la gravedad y el tratamiento indicado: - A. Intermitente: beta-agonista de acción corta (a demanda) - A. Persistente Leve: corticoide inhalado (bajas dosis) + beta-agonista de acción corta (a demanda) - A. Persistente Moderado: corticoide inhalado (dosis intermedia) + beta-agonista de acción prolongada: si sintomático: + beta-agonista de acción corta (a demanda) y/o antagonista de leucotrienos - A. Persistente Grave: corticoide inhalado (dosis altas) + beta-agonista de acción prolongada + beta-agonista de acción corta (a demanda) y/o antagonista de leucotrienos/teofilina---si no hay buen control: corticoides sistémicos OJO!!! (MIR 10-11, 233) La terapia SMART (asociación de budesonida inhalada con formoterol, un beta-agonista de acción prolongada) es muy útil para mejorar el control del asma. Trata de prestar atención a los antagonistas de los leucotrienos, preguntados en los últimos años (permiten reducir la dosis de corticoides). En niños y en asma inducido por el ejercicio se usan también el cromoglicato y el nedocromilo. Por otro lado, debes ser capaz de reconocer una crisis asmática grave; recuerda que, ante una agudización, una PaCO2 normal indica una situación grave y es criterio de ingreso en la UCI!!! No es necesario memorizar la clasificación de las exacerbaciones, aunque sí su manejo, perfectamente resumido en la Figura 28. Tema 22: Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) Tema corto y sencillo del cual lo primordial es saber reconocerlo en un caso clínico: paciente grave + insuficiencia respiratoria aguda (po2/fio2 200) + infiltrado intersticial bilateral (edema agudo de pulmón no cardiogénico: presión de enclavamiento= normal!!). Recuerda que se debe a la hiperpermeabilidad capilar pulmonar y que no mejora con oxígeno. Tema 23: Ventilación mecánica Relacionado con las patologías estudiadas hoy, termina el día mirándote las indicaciones de ventilación mecánica invasiva y no invasiva. Día 5 Comienza un bloque de temas extensos, difíciles y de menor relevancia en el MIR por lo que es aún más importante priorizar y rentabilizar el tiempo, algo que conseguirás especialmente con el estudio de los casos clínicos típicos de los Desgloses. Tema 08: Enfermedades pulmonares intersticiales Al ver este capítulo, lo peculiar sería querer dejar el libro abierto... es el paradigma de tema infernal. Por ello, vamos a simplificar el estudio de manera inteligente. Hazte una tabla comparativa que te ayude en las siguientes vueltas a repasar las siguientes enfermedades de manera rápida y eficiente: - Fibrosis pulmonar idiopática: la única neumonía intersticial a la que le debes dedicar tu valioso tiempo. - Histiocitosis X: varón joven fumador con pequeños quistes en la Rx de tórax - Linfangioleiomiomatosis: mujer joven no fumadora con hiperinsuflación por obstrucción bronquial Si te sobra tiempo, puede ser interesante que eches un vistazo a las enfermedades del colágeno y te quedes con el Síndrome de Caplan o la afectación pulmonar apical de la Espondilitis anquilosante (recuerda la regla mnemotécnica FITNESS). Léete la Proteinosis alveolar y mírate los fármacos que producen fibrosis pulmonar (sobre todo nitrofurantoína y amiodarona). Tema 09: Enfermedades por inhalación de polvos En este tema lo principal es saber reconocer una Neumonitis por hipersensibilidad en un caso clínico (Desgloses!!) y que no olvides características típicas como éstas: - afectación de lóbulos superiores en la forma crónica (FITNESS) página 6

7 - no produce eosinofilia - predominio de CD8 en el lavado broncoalveolar (recuerda que en la Sarcoidosis son CD4!!) En el resto de apartados no te entretengas demasiado, aunque es aconsejable mirar los patrones radiológicos de la Silicosis (adenopatías en cáscara de huevo ). Tema 13: Sarcoidosis Uno de los temas más fáciles y más preguntados (incluyendo preguntas 59 del MIR 10-11, 84 del MIR y 84 del MIR 05-06). Se reconoce rápidamente en el enunciado ante la existencia de adenopatías hiliares bilaterales y predominio de CD4 en el LBA. Apréndete los casos particulares, incluyendo sus formas agudas (síndromes de Löfgren y Heerfordt), la evolución y el pronóstico de la enfermedad. Recuerda que los niveles de la ECA (enzima conversora de la angiotensina) no sirven para NADA. Es muy importante el hecho de que sólo se trata al paciente sintomático en estadio II o superior. Tema 10: Eosinofilias pulmonares Poco rentable. Fïjate en los criterios diagnósticos de la Aspergilosis broncopulmonar alérgica (sobre todo las bronquiectasias centrales en la radiografía de tórax: Figura 39) para saber reconocerla en un caso clínico. También merece mención el patrón en negativo del edema pulmonar, es decir, infiltrados pulmonares en campos periféricos, de la Neumonía eosinófila crónica (NEC). Recuerda que el tratamiento de ésta son los corticoides, que no están indicados en las anteriores. Temas 11 y 12: Vasculitis y Hemorragias Se estudian mejor en Reumatología. Sólo destacar ahora que la hemosiderosis no afecta al riñón. Un buen resumen de los patrones radiológicos de las enfermedades estudiadas hoy se plasma en la Figura 34 de página 50. Día 6 Para finalizar, miraremos algunos temas que se han preguntado esporádicamente, cuyo estudio debe enfocarse fundamentalmente hacia los Desgloses y los aspectos esenciales del Manual. Tema 02: Malformaciones: Secuestro broncopulmonar (recuerda su irrigación a partir de una arteria sistémica). Tema 06: Bronquiectasias: TAC de alta resolución (TACAR): diagnóstico de elección. Tema 07: Bronquiolitis. Tema 14: Hipertensión pulmonar. Tema 23: Transplante de pulmón. Tema 01: Recuerdo anatómico. Utiliza este tiempo para repasar los temas más importantes de la asignatura. Mucho ánimo y suerte!!! página 7