PLANILLA DE ANAMNESIS INFANTIL

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1 Estimado Padre y /o Representante: PLANILLA DE ANAMNESIS INFANTIL A continuación agradecemos llenar todos los puntos solicitados con letra legible, tomando en cuenta que deben ser respondidos con coherencia de lo que nos entrega. En el caso de que no aplique, por favor colocar No Aplica. Muchas gracias Psicopedagogía NOMBRE DEL NIÑO(A): FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: y meses. NOMBRE DE LA MADRE: NOMBRE DEL PADRE: RELIGIÓN QUE PRACTICA LA FAMILIA: ESTATURA: PESO: CÓMO ES LA RELACIÓN DE LA PAREJA?. QUIENES HABITAN EN LA CASA CON EL NIÑO? Especifique abajo quienes integran el área familiar. I. ÁREA FAMILIAR HERMANOS(si los tiene) NOMBRE SEXO EDAD PARENTEZCO POSICIÓN QUE OCUPA EN EL GRUPO FAMILIAR IDIOMA QUE HABLA EN EL HOGAR NORMAS DE DISCIPLINA EMPLEADAS EN EL HOGAR QUIEN LAS APLICA?

2 RELACIÓN CON LOS HERMANOS MUY BUENA REGULAR DEFICIENTE POR QUE CREE USTED QUE ESTA RELACIÓN SE LLEVA A CABO DE ESTA MANERA? COMO CREE USTED QUE ES LA RELACIÓN DE SU HIJO(A) CON SUS PADRES? DESCRÍBALA UN POCO CONDUCTAS INADECIADAS DENTRO DEL HOGAR II. EMBARAZO FUE UN EMBARAZO DESEADO? PLANIFICADO? COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO EMBARAZO NATURAL O ASISTIDO QUE TIPO DE TRATAMIENTO UTILIZÓ PARA QUEDAR EMBARAZADA NÚMERO DE EMBARAZOS ANTERIORES NÚMERO DE HIJOS DE LA MADRE EDAD DE LA MADRE AL SALIR EMBARAZADA III. PARTO CARACTERÍSTICAS DEL PARTO INDUCIDO? SEMANAS DE GESTACIÓN CONDICIONES DE SALUD DE LA MADRE AL MOMENTO DEL PARTO IV. NACIMIENTO

3 SE UTILIZÓ FÓRCEPS? RESPIRÓ AL NACER? NECESITÓ INCUBADORA? CUÁNTO TIEMPO? TRATAMIENTO QUE REQUIRIÓ CUAL FUE SU TALLA Y PESO AL NACER? T UVO ALIMENTACIÓN MATERNA SI NO CUANTO TIEMPO? EDAD DEL DESTETE UTILIZÓ FÓRMULA? NOMBRE DE LA FÓRMULA Y EDAD DE INICIÓ ACTUALMENTE TOMA LECHE? CUÁL? V. ACTUALIDAD ALIMENTACIÓN ACTUAL: COLOCAR HORAS Y ALIMENTOS COMÚNES DESAYUNOS ALMUERZOS MERIENDAS (CUANTAS AL DÍA) CENA CÓMO ES SU APETITO? CUALES ENFERMEDADES HA PADEDIDO? COMO ES SU SALUD ACTUALMENTE? FRACTURAS SUTURAS ALERGIAS A QUE ES ALERGICO/A

4 INTERVECNCIONES QUIRÚRGICAS USA ANTEOJOS? SI NO POR QUE? CÓMO CONSIDERA QUE ES SU SUEÑO? HORAS DE SUEÑO DUERME SOLO? DUERME ACOMPAÑADO CON QUIEN? SE ORINA EN LA CAMA? SI NO EN CASO AFIRMATIVO CUAL HA SIDO LA ACTITUD ASUMIDA POR LOS PADRES? A QUE EDAD FUERON SUS PRIMERAS PALABRAS? SU LENGUAJE ES CLARO Y FLUIDO? SI NO EMPLEA EL LENGUAJE ORAL PARA COMUNICARSE SI NO EN CASO DE SER NEGATIVA SU RESPUESTA QUE MÉTODO EMPLEA PARA COMUNICARSE? COMO CONSIDERA QUE ES SU ATENCIÓN? DISPERSA CONCENTRADA PODRÍA INDICARNOS ALGUNAS ACTIVIDADES DONDE SE CONCENTRE CON MÁS FACILIDAD QUE EN OTRAS? CUÁNDO REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD DE TIPO ESCOLAR O DE RUTINA EN EL HOGAR, SE HACE NECESARIO INSTIGARLO PARA QUE LA CULMINE? ES OLVIDADIZO? SI NO DESCRÍBA SU RUTINA DIARIA UTILIZANDO HORAS

5 VI.ÁREA MOTORA A QUÉ EDAD SOSTUVO LA CABEZA? A QUE EDAD SE VOLTEÓ? A QUE EDAD SE SENTÓ SÓLO? SE ARRASTRÓ? A QUE EDAD? A QUE EDAD GATEÓ? A QUE EDAD CAMINO? DOMINANCIA DIESTRA ZURDO COME SOLO? SI NO SE VISTE SOLO? SI NO SE AMARRA LOS ZAPATOS? VII ÁREA ESCOLAR PRIMERA VEZ QUE ASISTE AL COLEGIO? SI NO EDAD EN QUE SE INICIO NÚMERO DE REPITENCIAS MOTIVO DE REPITENCIAS CÓMO HA SIDO SU DESEMPEÑO ESCOLAR HASTA AHORA? EXCELENTE BUENO REGULAR BAJO A QUE ATRIBUYE USTED LA EVALUACIÓN ANTERIOR? QUÉ ASPECTOS DEL APRENDIZAJE SE LE FACILITAN MÁS?

6 QUÉ ASPECTOS DEL APRENDIZAJE SE LE DIFICULTA MÁS? CAUSA DEL RETIRO DEL ÚLTIMO COLEGIO? DESEMPEÑO CONDUCTUAL? CÓMO ES SU INTERRELACIÓN CON LOS COMPAÑEROS?. CÓMO ES SU INTERRELACIÓN CON SUS MAESTRAS Y OTROS ADULTOS DE LA INSTITUCIÓN?. VIII Evaluaciones anteriores (otros especialistas): Apellido y nombre del especialista: Tipo de evaluación:_ Fecha de la evaluación: Diagnóstico: Tratamiento: Apellido y nombre del especialista: Tipo de evaluación:_ Fecha de la evaluación: Diagnóstico: Tratamiento: Apellido y nombre del especialista: Tipo de evaluación:_ Fecha de la evaluación: Diagnóstico: Tratamiento:

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