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1 Patología de la Glándula Suprarrenal Alonso Alvarado Índice por temas - Introducción a patología de la corteza suprarrenal Hiperadrenalismo Síndrome de Cushing (hipercortisolismo Hiperaldosteronismo Hiperandrogenismo Neoplasias suprarrenales Adenoma adrenocortical Carcinoma adrenocortical Hipoadrenalismo Neoplasia de la médula suprarrenal Feocromocitoma

2 Introducción a patología de la corteza suprarrenal: Como ya es bien sabido, la corteza suprarrenal se encarga de la producción de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos. Alteraciones en los nivele de estas hormonas y/o en sus hormonas tróficas correspondientes usualmente indican enfermedad del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal. Lo anterior es cierto en casi todos los casos excepto en las alteraciones de los niveles de andrógenos, ya que en los hombres la fuente predominante de andrógenos proviene de los testículos. En el marco del hiperadrenalismo, la hiperfunción cortical suele limitarse a elevación de un solo tipo de hormona, de modo que podemos distinguir tres espectros clínicos principales que incluyen al síndrome de Cushing (hipercortisolismo), al hiperaldosteronismo y a los síndromes virilizantes adrenales. Por su parte, las afectaciones que ocasionan hipoadrenalismo primario usualmente afectan de forma inespecífica la corteza suprarrenal, de modo que existe disminución en la producción suprarrenal de los tres grupos hormonales antes mencionados. A continuación se presenta un análisis de la patología de la corteza suprarrenal, haciendo especial énfasis en las alteraciones morfológicas de la misma. Las manifestaciones clínicas para cada uno de los síndromes no serán abordadas a profundidad en este texto. Hiperadrenalismo: Síndrome de Cushing (hipercortisolismo): Las causas del síndrome de Cushing se clasifican en función de si existe o no dependencia en la producción hipofisiaria de la hormona trófica ACTH. De este modo distinguimos: -Causas dependientes de ACTH Enfermedad de Cushing por adenoma hipofisiario productor de ACTH (70% de los casos de síndromes de Cushing endógenos). Se asociado a hipertrofia bilateral difusa de la corteza suprarrenal debido a los efectos tróficos de ACTH. Tumor ectópico productor de ACTH, usualmente carcinoma de células pequeñas. Responsable del 10% de los síndromes de Cushing dependientes de ACTH. Asociado a hipertrofia bilateral difusa cortical Cortes macroscópicos de ambas glándulas suprarrenales que muestran ensanchamiento difuso de sus paredes 2

3 Cortes macroscópicos de glándula suprarrenal que muestran ensanchamiento difuso de sus paredes Corte micrsocópico de glándula suprarrenal que muestra ensanchamiento importanbte de la corteza asociada a disminución del tejido propio de la médula suprarrenal. En el recuadro se aprecia un acercameinto de la coprteza que permite ver intensa proliferación de las zonas fascicular y reticular 3

4 -Causas independientes de ACTH Administración exógena crónica de glucocorticoides. Es la causa más frecuente de síndrome de Cushing, se asocia a atrofia bilateral de las glándulas suprarreneales. Corte macroscópico que muestra marcada atrofia difusa de la corteza suprarrenal Adenoma o carcinoma productor de glucocorticoides: principal causa de hipercortisolismo primario. El resto de la corteza que no se encuentra afectada por la neoplasia se encentra atrófica, incluyendo la del lado contralateral al tumor (Ver más adelante). Hiperplasias corticales primarias: incluye a la hiperplasia adrenal macronodular y a la enfermedad adrenocortical primaria nodular pigmentada. La primera es una enfermedad primaria que se produce por la respuesta anormal de la corteza suprarrenal a diferentes hormonas exógenas lo que condiciona hipercortisolismo; mientras que la segunda es una enfermedad primaria congénita causada por una mutación genética que condiciona hiperplasia e hiperproducción de cortisol. En ambos casos, la hiperplasia suele ser macro y micronodular con crecimiento cortical predominante en nidos o nódulos. Especialmente en el marco de nódulos de gran tamaño, esta enfermedad puede ser erróneamente diagnosticada como una neoplasia. Múltiples cortes macroscópicos de ambas glándulas suprarrenales que muestran engrosamiento de la pared a cosa de múltiples nódulos de tamaños variados 4

5 Por último, independientemente de la casusa que condicione el hipercortisolismo, la exposición crónica de la adenohipófisis a esta hormona inducirá hialinización y palidez del citoplasma de células basófilas corticótropas, lo cual se conoce como cambio hialino de Crooke Corte microscópico de adenohipófisis que muestra los cambios de Cooke identificables por la hialización de células corticótropas Hiperaldosteronismo: -Primarias: Hiperpaldosteronismo idiopático bilateral, responsable de hasta el 60% de los casos y asociado únicamente a hiperplasia de la zona glomerular Adenoma productor de aldosterona (síndrome de Conn) Hiperaldosteronimso corregible con glucocorticoides -Secundarias (por aumento en los niveles de intermediarios del sistema renina-angiotensina): Descenso de la perfusión renal Hipovolemia arterial y edema Embarazo 5

6 Hiperandrogenismo: Neoplasia corticosuprarrenal: cualquier neoplasia suprarrenal puede causar hiperandrogenismo, sin embargo este hallazgo es más frecuente en los casos de carcinomas. Hiperplasia suprarrenal congénita: usualmente causada por deficiencia de 21α hidroxilasa, lo cual ocasiona disminución en la producción de glucocorticoides y mineralocorticoides con hiperproducción de andrógenos. Los bajos niveles de cortisol condicionan elevación en los niveles de la hormona ACTH, lo cual es responsable de la hiperplasia difusa bilateral. En función de su severidad y de sus manifestaciones clínicas se clasifica en: o Forma clásica o perdedora de sal o Forma virilizante no perdedora de sal o Forma virilizante tardía En el marco de síndromes de Cuching dependientes de ACTH. Neoplasias suprarrenales: En general se distinguen los adenomas y los carcinomas adrenocorticales, los cuales tiene una incidencia similar en el adulto, mientras que en los pacientes pediátricos los carcinomas son más frecuentes. Como ya se ha abordado anteriormente, cualquier de estas neoplasias puede ser funcional y causar los diferentes síndromes de hiperadrenalismo, sin embargo se ha visto que los adenomas tienden a causar más frecuentemente síndromes por hipercortisolismo e hiperaldosteronismo, mientras que el hiperandrogesimo es un hallazgo más asociado a carcinomas. Adenoma adrenocortical: Al macro, los adenomas corticales suelen ser tumores bien delimitados por cápsula usualmente menores a 2.5 cm de diámetro y con peso menor a 30gr. Son más frecuentes en mujeres que en hombres, y no hay diferencia morfológica entre los tipos funcionales y no funcionales. Los no funcionales suelen identificarse como hallazgos incidentales en procedimientos diagnósticos de imagenología. Microscopicamente, el adenoma bien delimitado está formado por células grandes casi siempre con abundantes inclusiones lipídicas que asemejan mucho a las células de la zona fascicular, sin embargo es frecuente encontrar una mezcla con células de citoplasma eosinofílico que asemejan más a las propias de las zonas glomerular o reticular. Cuando son funcionales, clásicamente son productores de glucocorticoides (síndrome de Cushing), mineralocortocoides (síndrome de Conn) o andrógenos (síndrome virilizante). Microscópicamente no hay ningún hallazgo que permite hacer distinción clara entre los tumores productores y los no porductores. Quizá la única diferencia morfológica sea que debido a que los adenomas productores de cortisol suprimen el eje hipotálamo hipófisis suprarrenal con disminución de los niveles de ACTH, se puede apreciar atrofia del resto del tejido cortical; mientras que los adenomas productores de aldosterona y los de andrógenos no suprimen el eje y por lo tanto no atrofian la corteza. 6

7 Corte macroscópico de un adenoma adrenocortical. A la superficie de corte se identifica una masa bien delimitada, completamente sólida y de color amarillo-blanquecino Adenoma adrenocortical. Nótese la presencia de un cápsula delgada que limita a las células neoplásica con múltiples inclusiones intracitoplásmicas, de modo que asemejan mucho a las células de la capa fascicular de la corteza suprarrenal normal 7

8 Acercamiento a las células que conforman el adenoma. Nótese la presencia de múltiples inclusiones lipídicas intracitoplásmicas y la escasa atipia celular. Recuérdese que al tratarse de una neoplasia endócrina la presencia de atipia no es suficiente para determinar la presencia de carcinoma } Imagen a bajo aumento de un adenoma adrenocortical que exhibe predominio de células eosinofílicas dispuestas en placas y trabéculas 8

9 Acercamiento a las células que conforman el adenoma que muestra la disposición de las mismas en nidos y fascículos Carcinoma adrenocortical: Son neoplasias suprarrenales que pueden aparecer a cualquier edad y que frecuentemente son funcionales (más asociados a hiperandrogenismo). Usualmente son masas grandes de aprox. 20 cm que provocan el borramiento de la corteza suprarrenal normal. Morfológicamente al estudio macroscópico son masas infiltrantes, abigarrdas con zonas de necrosis y formaciones quísticas. La evaluación microscópica es complicada, ya que pueden oscilar desde acúmulos de células bien diferenciadas similares a las de los adenomas, hasta células con un grado de atipia muy grande caracterizada por células gigantes. Debido a sus características, el diagnóstico histológico no siempre es preciso, y debe basarse en la presencia de invasión a tejido periférico o vascular. Masa tumoral en la glándula suprarrenal de aproximadamente 10cm de diámetro. El puro tamaño de la masa orienta el diagnóstico hacia carcinoma, ya que los adenomas raramente exceden los 5cm de diámetro. A la superficie de corte se identifica un tumor completamente sólido de color marrón sin datos de necrosis o hemorragia 9

10 Tumor nodular en glándula suprarrenal con diámetro de aproximadamente 5 cm. La superficie de corte muestra masa completamente sólida con superficie irregular y datos de necrosis y hemorragia Aspecto microscópico de un carcinoma adrenocortical. Nótese que no hay diferencias microscópicas que lo diferencien del adenoma, por lo que el hallazgo de invasión vascular o linfática es necesario para el diagnóstico 10

11 Corte histológico que muestra invasión vascular de células neoplásicas en el marco de un carcinoma adrenocrotical Carcinoma adrenocortical con atipia nuclear de alto grado evidenciada por el pleomorfismo nuclear, la hipercromasia y la presencia de células gigantes multinucleadas 11

12 Sobe el pronóstico, este es muy malo con media de vida de 2 años. La gran mortalidad se explica por la tendencia grande que tiene estos tumores a metastatizar tanto por vía linfático como por diseminación hematógena. Hipoadrenalismo: Primario: -Agudo: Crisis en un paciente con insuficiencia suprarrenal debido a situación estresante Interrupción súbita de tratamiento con glucocorticoides Hemorragia suprarrenal Síndrome de Waterhouse-Friederichsen: se presenta principalmente en niños en el marco de una septicemia causa por meningococo que provoca colapso vascular, shock, coagulación intravascular diseminada y hemorragia suprarrenal bilateral -Crónico Adrenalitis autoinmunitaria: representa hasta el 60% de los casos de insuficiencia adrenal primaria y como su nombre lo sugiere se debe a un proceso autoinmune que destruye a las células de la corteza suprarrenal. Morfológicamente los hallazgos más importantes incluyen atrofia irregular de la glándula con escasas células en un medio rico en tejido conectivo e infiltrado linfocítico. Corte de corteza suprarrenal a bajo aumento en paciente con adrenalitis autoinmune. En el recuadro se aprecia un acercamiento que permite identificar la pérdida en la arquitectura normal de las células glandulares y la presencia de infiltrado linfocítico abundante 12

13 Infecciosas: tuberculosos, hongos y VIH Metástasis a glándulas suprarrenales Secundario: Cualquier causa de hipopituitarismo con deficiencia de ACTH Neoplasia de la médula suprarrenal: Feocromocitoma: Se trata de una neoplasia originada de células cromafines de la médula suprarrenal y que se caracteriza por producir catecolaminas en la gran mayoría de los casos. Clásicamente se ha asociado al feocromocitoma con la regla del diez: 10% son extramedulares. Cuando se encuentra en ganglios cercanos a la corteza se denomina entonces paraganglioma 10% son malignos 10% son bilaterales, siendo más común cuando se asocian a enfermedades sistémicas (Síndrome de Von-Hippel Lindau) o mutaciones genéticas conocidas (mutaciones en los genes SDHC Y SDHD) Clásicamente se creía que el 10% eran familiares, sin embargo ahora se sabe que esto es cierto hasta ara el 25% de los casos Morfología: Macroscópicamente los feocromocitomas suelen ser tumores grandes que en casos extremos han llegado a pesar hasta 4kg, sin embargo el peso promedio es de 100 g. Su aspecto varía en gran parte dependiendo del tamaño, ya que las lesiones pequeñas y más focales suelen ser de color amarillo y no presentan focos de necrosis o hemorragia, mientras que los tumores más grandes se caracterizan generalmente por la presencia de una cápsula formada por tejido conjuntivo que rodea una masa sólida de gran tamaño con focos frecuentes de necrosis y hemorragia Masa tumoral bien delimitada con superficie de corte lisa focos de hemorragia 13

14 Aspecto macroscópico de un feocromocitoma de aproximadamente 5cm de diámetro cortado para observar su superficie interna que se muestra carnosa irregular y con datos de necrosis y hemorragia extensas Microscópicamente los feocromoctitomas están formados por células cromafines que muestran un polimorfismo importante que va desde células poliédricas hasta células fusiformes. El núcleo suele ser muy prominente, vacuolado y con nucléolos apreciables; mientras que el citoplasma usualmente 14

15 es abundante y ligeramente granulado debido a la presencia de gránulos de catecolamina. Es muy característico de estos tumores que las células neoplásicas se agrupen en nidos (zellballen) separados entre sí por un estroma fibrovascular abundante en células sustenticulares positivas para el marcador S-100. Las células son positivas tanto para cromogranina como para sinaptofisina, lo cual concuerda con la naturaleza neuroendocrina de esta neoplasia. Es importante mencionar que histológicamente no es posible determinar la malignidad o benignidad del tumor. Aspecto microscópico de un feocromocitoma. Nótese el pleomorfismo celular y la disposición en nidos (zellballen) dispuestos en un estroma altamente fibroso Corte micrsocópico de un feocromocitoma. En este caso, nótese que las células son altamente pleomórficas y que se disponen en nidos muy pequeños más parecidos a acinos 15

16 Inmunotinción que muestra positividad de las células sustenticulares de un feocromocitoma al marcador S100 Inmunotinción que muestra positividad de las células tumorales a la cromogranina, lo cual denota la naturaleza neuroendócrina de esta neoplasia 16

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