GLÁNDULAS SUPRARRENALES

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1 GLÁNDULAS SUPRARRENALES Dra. Sonia A. Mulazzi Curso Anual de Ultrasonografía en Medicina Interna S.A.U.M.B

2 El motivo de exploración de las glándulas suprarrenales en el adulto, es en general por patología tumoral. Puede ser buscada ante un cuadro de trastorno endocrino, o como extensión de una neoplasia primaria. A veces, sin embargo, su descubrimiento es fortuito

3 ANATOMÍA: Situadas en íntima relación con el polo superior renal. Se separan de los riñones en inspiración profunda y en bipedestación. Se encuentran dentro de la fascia perirrenal. Son órganos retroperitoneales.

4 RELACIONES ANATÓMICAS: DERECHA: Antero-superior al polo superior renal. Posterior a la VCI. Medial al lóbulo hepático derecho. Lateral al pilar derecho del diafragma.

5 RELACIONES ANATÓMICAS: IZQUIERDA: Antero-medial al polo superior del riñón. Medial al bazo. Posterior a la cola del páncreas y vasos esplénicos. Lateral a la aorta y al pilar izquierdo del diafragma.

6 ECOGRAFÍA: Forma: V o Y en cortes longitudinales. V, Y, L o lineales en cortes transversales. 2 ramas: medial y lateral. Tamaño: (medidas aproximadas) mm de longitud mm de ancho 5-6 mm de espesor.

7 Contornos: regulares, de bordes nítidos. Estructura: homogénea, débilmente ecogénica (menos que la grasa perirrenal adyacente), dos partes: CORTEZA (hipoecoica) MÉDULA (línea hiperecoica)

8 FISIOLOGÍA: CORTEZA: secreta hormonas esteroideas. - Zona glomerular (externa): aldosterona. - Zona fasciculada y reticular: cortisol y andrógenos. MÉDULA: secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).

9 Hábito corporal. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: Ayuno de 6 a 8 hs (por gas intestinal interpuesto). Experiencia del examinador. Equipo disponible: de alta resolución, en tiempo real. Paciente: decúbito supino, oblicuo y lateral. A pesar de todo esto son muy difíciles de visualizar en el adulto si no están aumentadas de tamaño por alguna patología. Sin embargo en fetos intraútero y en recién nacidos hasta los 6 meses de vida son facilmente identificables.

10 TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: DERECHA: Vía intercostal, línea axilar anterior o media, hígado como ventana acústica. Corte oblicuo, subcostal paralelo a la costilla a la altura de la línea medio-clavicular. Abordajes anterior o posterior no son útiles (gas intestinal, músculos y TCS).

11 TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: IZQUIERDA: Vía intercostal, línea axilar posterior o media, a través del bazo o del riñón. Abordaje anterior, distensión del estómago con líquido. Abordaje posterior no es útil.

12 PATOLOGÍAS FRECUENTES Anomalías congénitas. Infecciones. Neoplasias. Hemorragia suprarrenal. Quistes.

13 Anomalías congénitas Agenesia o hipoplasia. Glándulas accesorias. Heterotopía (cerca del tronco celíaco, venas espermáticas, ováricas, testículo, mesenterio apendicular, etc.) Anomalías de fusión (en herradura). Hiperplasia suprarrenal congénita.

14 HIPERPLASIA Enfermedad autosómica recesiva. Falla en la producción enzimática de cortisol o aldosterona: diferentes síndromes clínicos (habitualmente dan el sme. adrenogenital: virilización) Forma triangular. Tamaño aumentado o normal (bilateral). Homogéneas. Ecoestructura conservada. R

15 Infecciones TBC Hongos: Histoplasmosis y Blastomicosis Meningococo Equinococo CMV Herpes Pneumocystis Toxoplasmosis En general la glándula aumenta de tamaño y se hace hipoecoica y puede desarrollarse un absceso.

16 TBC FASE AGUDA: aumento difuso de tamaño, heterogénea, calcificaciones puntiformes. FASE CRÓNICA: disminución de tamaño (atrofia), calcificación.

17 Neoplasias benignas Adenoma Mielolipoma Feocromocitoma Menos frecuentes: ganglioneuromas, lipomas, hemangiomas, neurofibromas, leiomiomas, teratomas,etc.

18 ADENOMA Tumor benigno cortical. Forma redondeada oval. Tamaño: mm. Bordes bien definidos. Hipoecoico y heterogéneo. Pueden ser funcionantes y producir sindrome de Cushing ( 20 % - exceso de cortisol) o enfermedad de Conn ( 70 % - exceso de aldosterona). RD

19 MIELOLIPOMA Tumor benigno, no funcionante. Compuesto por tejido graso y médula ósea. Entre 4ª y 6ª década de la vida. Asintomático o con dolor por hemorragias o compresión de las estructuras vecinas. Tamaño variable (la mayoría < 50 mm) Sólido y bien delimitado Hiperecoicos y de ecoestructura homogénea (aunque según el tejido que predomine y/o las complicaciones intratumorales, pueden disminuir de ecogenicidad y hacerse heterogéneos)

20 FEOCROMOCITOMA Tumor benigno ( 10% malignos). Funcionante: secretor de catecolaminas Origen: en el tejido neuroectodermico de la médula suprarrenal (10% ectópicos: cadena simpática, quimiorreceptores paraaórticos y carotídeos, vejiga, próstata, tórax). Únicos (más fcte. derecho) o bilaterales (10 %). Sintomáticos (HTA, cefalea, taquicardia, sudoración) Asociado al Sindrome de neoplasia endócrina múltiple (MEN) y neurofibromatosis. Diagnóstico inicial: laboratorio (dosaje de catecolaminas y sus metabolitos, ac. Vanilmandélico y metanefrinas en orina).

21 Tumor redondeado, grande de hasta 10 cm, encapsulado, bordes bien definidos. Ecoestructura sólida y homogénea, ecogenicos en comparación con el parénquima renal, hipoecoicos en comparación con el hígado ( heterogeneos, con áreas líquidas cuando hay necrosis o hemorragia) Hallazgos de malignidad: invasión local, adenopatías, MTS hepáticas. TC RM para la evaluación completa de retroperitoneo y pelvis (para evaluar MTS o diagnosticar los feocromocitomas ectópicos).

22 Neoplasias malignas Neuroblastoma Carcinoma cortical Linfoma MTS

23 NEUROBLASTOMA GLÁNDULAS SUPRARRENALES Segundo tumor sólido abdominal más frecuente en la infancia (luego del tumor de Wilms). Es más frecuente entre los 2 meses y 2 años de vida. 90 % SR 10 % ganglios simpáticos paravertebrales, mesentéricos y perivesicales (cél. de cresta neural cadena nerviosa simpática). Masa sólida de gran tamaño, que se extiende precoz y ampliamente. Generalmente en el momento del diagnóstico ya presenta MTS. Se expande alrededor de la aorta, tronco celíaco y AMS, con límites mal definidos. Ecogenicidad variable. Heterogéneo con zonas hiperecóicas (calcificaciones) y zonas hipoecóicas (necrosis, hemorragia). Variedad quística.

24 Tendencia a crecer hacia la línea media e invadir estructuras vecinas. Doppler: vascularización periférica o central, evaluar desplazamiento de Ao y VCI. MTS: hueso (niños mayores), médula ósea, hígado, ganglios linfáticos y piel (niños pequeños). ECOGRAFÍA masa abdominal, lugar de origen. RM extensión (estadificación), compromiso de médula ósea.

25 CARCINOMA SUPRARRENAL CORTICAL Los tumores primarios de la corteza SR son poco frecuentes (0,2 %). Pueden originarse en cualquiera de las dos capas de la corteza SR. FUNCIONANTES (55 %): producen hormonas (lo más frecuente: sindrome de Cushing). Pequeños, homogéneos, isoecóicos con la corteza renal. NO FUNCIONANTES (45 %): Mayor tamaño (hasta 50 mm). Ecoestructura heterogénea, GLÁNDULAS SUPRARRENALES hiperecóicos con zonas de necrosis y calcificaciones. Invasión de vena suprarrenal, VCI, ganglios linfáticos e hígado (50 %). Por el aspecto ecográfico, de todos modos, es difícil distinguir entre: adenoma, feocromocitoma, carcinoma o MTS (ver clínica, laboratorio, T primario)

26 LINFOMA El linfoma primario suprarrenal es raro. Se origina en elementos linfoides ectópicos que ocasionalmente pueda tener la glándula. Más fecuentemente se debe a diseminación por contigüidad de un linfoma retroperitoneal. Linfoma no Hodgkin es el más frecuente, a menudo bilateral. Masas aisladas o conglomerados hipoecoicos, muy hipoecoicos simulando quistes (pero no tienen refuerzo posterior).

27 MTS 4º órgano en frecuencia de MTS (pulmón, hígado, hueso). Puede ser uni o bilateral. Tumor primario (en orden de frecuencia): pulmón, mama, melanoma, riñón, tiroides, colon. Masas sólidas, heterogéneas (por necrosis o hemorragia). Difícil de diferenciar de adenomas. Diagnóstico: TC o RM.

28 Hemorragia suprarrenal Espontánea: Neonatal Estrés severo: quemados, hipotensión Sepsis Trasplante hepático Tratamiento anticoagulante Trastornos hematológicos Postraumática

29 HEMORRAGIA POSTRAUMÁTICA SRD se afecta con más frecuencia. Por compresión directa de la glándula, por compresión de la VCI, por fuerzas de desaceleración. La hemorragia generalmente se produce en la médula, rompe la cortical y provoca hemorragia perisuprarrenal Aguda: iso o hiperecogénica. Evolución: zona central hipoecoica (sangre que se lisa). Quística, de pequeño tamaño, puede desaparecer o calcificarse.

30 Quistes Infrecuentes. 4 tipos: 1) Endoteliales (45 %): angiomatosos, linfangiectásicos, hamartomatosos. 2) Seudoquistes (39 %): 2º a hemorragias en GS normal, o en un tumor. 3) Epiteliales. 4) Parasitarios: Equinococos. Ecografía: quiste. Complicaciones: niveles o calcificaciones.

31 Errores diagnósticos Pilar diafragmático engrosado Fundus o divertículo gástrico Bazo accesorio Adenopatias retroperitoneales Tumores pancreáticos Tumores o quistes renales Hipertrofia del lóbulo caudado hepático Colon interpuesto entre el estómago y el riñon

32 Entonces decimos En el lugar anatómicamente correspondiente a la glándula suprarrenal derecha o izquierda se observa.

33 Biopsia y drenaje percutáneos Biopsia percutánea guiada por TC o ECO. Abordaje transhepático derecho, para evitar el espacio pleural. A nivel izquierdo, abordaje posterior. Si se sospecha feocromocitoma, evitar punción (puede desencadenar crisis hipertensiva) Complicaciones: hematoma, pancreatitis, neumotórax, sepsis, siembra. Drenaje de abscesos, esclerosis de quistes

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