Terapias Cognitivas- Conductuales Contra la Depresión

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1 Terapias Cognitivas- Conductuales Contra la Depresión Curso: Curso: PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA CONTRA LA DEPRESEIÓN Centro Asociado Illes Balears 29 Y 30 de noviembre de 2013 Beatriz García Rodríguez

2 Normas generales de tratamiento: Descartar factores orgánicos asociados (Depresión somatógena) Tipificar la intensidad del cuadro depresivo y valorar sistemáticamente el riesgo de suicidio. Las depresiones moderadas y graves deben ser derivadas al psiquiatra o a la urgencia psiquiatra Las depresiones leves pueden ser tratadas por el terapeuta

3 Normas generales de tratamiento (II): La historia psiquiátrica previa puede determinar el tratamiento Es muy importante valorar las circunstancias psicológicas y el apoyo familiar del paciente. Su déficit se asocia con la cronicidad de la enfermedad

4 Tratamientos farmacológicos La eficacia de los fármacos antidepresivos ha sido comprobada en muchos ensayos clínicos controlados. En general, la respuesta de los pacientes es similar a la tasa de éxito del tratamiento de los principales trastornos médicos tales como la hipertensión Un fármaco se define como efectivo si hay una disminución del 50% en una medida dimensional de la gravedad de la depresión, tales como la Escala de Depresión de Hamilton o la Escala de Depresión de Montgomery-Ashberg

5 Crítica a los tratamientos farmacológicos Hay muchas evidencias de que los fármacos antidepresivos no son tratamientos benignos: muchos antidepresivos son tóxicos, y tienen efectos secundarios peligrosos Sin embargo, los medicamentos siguen siendo la forma inicial de tratamiento más eficaz

6 Terapia cognitiva La terapia combina indicaciones verbales para ayudar a la persona deprimida a corregir las creencias distorsionadas que forman la base de los pensamientos depresivos (Beck, et. Al., 1979) Algunas técnicas conductuales se utilizan a veces en la primera parte de la terapia, cuando una persona experimenta apatía, anhedonia (pérdida de la capacidad de experimentar placer), por ejemplo, el ensayo y programación de actividades nuevas, el dominio y el control del placer, el ensayo de nuevas actitudes

7 Terapia cognitiva: Supuestos comunes 1. Las personas responden a representaciones cognitivas del ambiente más que a los propios acontecimientos 2. El aprendizaje está mediado cognitivamente 3. La cognición modula las disfunciones emocionales y conductuales 4. Algunas cogniciones pueden ser evaluadas objetivamente 5. Algunas formas de cognición pueden ser modificadas 6. El cambio cognitivo puede cambiar los patrones disfuncionales de las emociones y el comportamiento

8 PROCESOS COGNITIVOS El término cognición hace referencia a: CONTENIDOS COGNITIVOS Son los mecanismos de codificación, almacenamiento y recuperación de la información existente en las estructuras cognitivas. * ESQUEMA - Creencias nucleares - Supuestos o creencias intermedias * PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

9 La triada depresiva En relación con las personas que sufren depresión se produce un esquema característico que Beck denomina la triada depresiva y que consiste en una visión negativa de: SI MISMOS DEL MUNDO DEL FUTURO

10 Los pensamientos automáticos Son los pensamientos concretos que tienen las personas ante las situaciones o acontecimientos de su entorno. Son el resultado de la interacción entre los supuestos o creencias individuales, los procesos cognitivos y los elementos o características situacionales

11 Características de los pensamientos automáticos - Son mensajes o proposiciones específicas referidas a una situación concreta - No importa lo irracionales que sean: siempre son creídos, entran de forma espontánea en la mente, siendo o pudiendo ser, por tanto, conscientes - Tienden a dramatizar y exagerar lo negativo de la situación - Son difíciles de detectar y controlar - Son aprendidos

12 Los supuestos y creencias de la persona facilitan la aparición de sesgos y errores en el procesamiento de la información: SESGOS COGNITIVOS o DISTORSIONES COGNITIVAS

13 Distorsiones cognitivas Principales distorsiones cognitivas Abstracción selectiva Pensamiento dicotómico Inferencia arbitraria Tendencia a prestar atención a un solo aspecto o detalle de la situación. En general, el aspecto atendido y procesado es de carácter negativo y poco importante, mientras que los aspectos ignorados suelen ser positivos y más relevantes. Tendencia a clasificar todo en dos categorías extremas y opuestas: todo o nada, blanco o negro, bueno o malo Sacar conclusiones de una situación que no están apoyadas por los hechos, incluso cuando la evidencia es contraria a la conclusión. Ejemplos característicos son la lectura del pensamiento o la adivinación del futuro

14 Sobregeneralización Magnificación y Minimización Personalización y Despersonalización Principales distorsiones cognitivas Tendencia a sacar conclusiones generales a partir de un solo hecho. En este caso, la conclusión no es arbitraria porque el hecho ha ocurrido, pero no está justificada porque asume que bajo cualquier circunstancia el mismo hecho volverá a ocurrir Tendencia exagerar lo negativo de una situación, un suceso o un cualidad propia y a minimizar lo positivo Tendencia a atribuirse la responsabilidad de sucesos ajenos y a no atribuirse la responsabilidad de sucesos propios. La personalización se manifiesta en la tendencia a culparse uno mismo por todo lo que ocurre mientras que la despersonalización se manifiesta por la tendencia contraria a culpar a los otros

15 Modelo de la Terapia Cognitiva Creencias nucleares y supuestos Distorsiones cognitivas Emociones Situación Pensamientos automáticos Conductas

16 Terapia cognitiva A medida que progresa el tratamiento, el paciente se ve con fuerzas de grabar pensamientos desagradables, disfuncionales y las situaciones en las que surgen estos pensamientos El terapeuta ayuda al paciente a rechazar los procesos de pensamiento, mediante la adquisición de otros pensamientos más racionales

17 Evidencia empírica Se ha comprobado que la terapia cognitiva es al menos tan eficaz como los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento ambulatorio de pacientes con depresión no bipolar Los cambios porcentuales medios en el nivel de depresión en pacientes ambulatorios fueron: - 66% para los que recibieron terapia cognitiva - 63% para los tratados con antidepresivos tricíclicos - 72% de los que recibieron una combinación de ambos tratamientos

18 Conclusiones Aunque los resultados científicos parecen apoyar la eficacia de la terapia cognitiva contra la depresión, han sido puestos en duda por estudios posteriores que se han centrado en la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal

19 Terapia conductual Las terapias conductuales se han centrado en gran medida en - El seguimiento de las actividades diarias - Mejorar las habilidades sociales y de comunicación - Aumentar las conductas adaptativas como por ejemplo conductas asertivas - Aumentar las respuestas contingentes al refuerzo positivo de las conductas adaptativas - Disminuir las experiencias negativas

20 Terapia conductual Jacobson y cols. (1996) compararon el tratamiento cognitivo con una combinación del tratamiento cognitivo + tratamiento comportamental El gran hallazgo fue que era igual de efectivo el tratamiento cognitivo como la combinación de este con el comportamental tanto inmediatamente después del tratamiento de 20 sesiones como a los 6 meses de seguimiento

21 Terapia interpersonal Se centra en la identificación y solución de las dificultades interpersonales. Las áreas problemáticas incluyen: duelos sin resolver, conflictos interpersonales, los cambios de rol y déficits interpersonales (por ejemplo, el aislamiento social) Se aplica en un límite de tiempo (aproximadamente 12 a 16 semanas) y se dirige fundamentalmente a la depresión unipolar no psicótica

22 Terapia interpersonal Las primeras sesiones de la terapia interpersonal tienen como objetivo aumentar el comportamiento activo El propósito es permitir el seguimiento de los comportamientos y de los pensamientos y sentimientos asociados Durante la tercera semana, se introducen técnicas de autocontrol con el fin de demostrar la relación entre los pensamientos y los sentimientos Los pacientes aprenden a evaluar sus pensamientos en términos de inferencias arbitrarias, abstracción selectiva, sobregeneralizaciones, magnificación y minimización, la personalización y el pensamiento dicotómico

23 Evidencia empírica Estudio realizado por Weissman y Klerman y cols. (1979), sobre la terapia interpersonal: Asignó aleatoriamente a 81 pacientes al tratamiento de terapia interpersonal durante 16 semanas, al tratamiento farmacológico y a la combinación de ambos El tratamiento combinado fue ligeramente más eficaz que cualquiera de estas condiciones aisladas

24 Estudio de mantenimiento con imipramina +/ terapia interpersonal y placebo Recurrencia a lo largo de 3 años (%) Imipramina PTI-M* + Imipramina Placebo PTI-M como agente único Placebo + PTI-M *PTI-M=Psicoterapia interpersonal de mantenimiento (una vez al mes) Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:

25 Terapia Cognitivo-Conductual Aaron Beck, pionero en la terapia cognitiva, observó que las conductas y estados afectivos negativos eran frecuentemente el resultado de las creencias y pensamientos distorsionados y no debidos a fuerzas inconscientes como proponía las teorías freudianas

26 Terapia cognitivo-conductual Postulados cognitivos Existe un lenguaje interno Las ideas van ligadas a emociones La realidad es percibida como la vemos Las ideas y conceptos sobre la realidad que percibimos modifican nuestra conducta Las ideas pueden ser modificadas, modificando a su vez las emociones y la conducta

27 Terapia cognitivo-conductual Postulados conductuales La conducta es aprendida La conducta surge como respuesta a situaciones externas e internas La conducta genera respuestas en el medio externo, que a su vez modifican la conducta La conducta puede ser condicionada

28 Terapia cognitivo-conductual La terapia cognitivo-conductual puede parecer un tratamiento simplista y unitario Es en realidad una colección compleja de intervenciones terapéuticas que deben ser manejadas con eficacia y adaptadas al problema o trastorno particular del paciente

29 Terapia cognitivo-conductual Su duración es de 16 a 20 sesiones durante un período de 12 a 16 semanas), y está destinada a cambiar la visión negativa del paciente deprimido de sí mismo, del mundo y del futuro El tratamiento está diseñado para informar al paciente del modelo de proceso de cambio

30 Técnicas utilizadas Restructuración cognitiva Reforzamiento de las conductas apropiadas Exposición Extinción de pensamiento y conductas inapropiadas Generalización del entrenamiento Reforzamiento negativo de pensamientos desestructurados Reforzamiento positivo de pensamientos adecuados Guía y remodelación de conductas

31 Técnicas conductuales Control de la ansiedad Relajación Desensibilización sistemática Relajación muscular progresiva Ordenar las situaciones que se temen de menor a mayor Presentación de estímulos en forma progresiva

32 Eficacia de la terapia cognitivoconductual Numerosos estudios y meta-análisis han demostrado su eficacia en la depresión unipolar Superior al placebo Eficacia similar a antidepresivos en la depresión moderada.

33 Eficacia de la terapia cognitivoconductual Por lo general, entre el 50% y el 70% de los pacientes al final de la terapia cognitivoconductual ya no cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor en el post-tratamiento

34 Eficacia de la terapia cognitivoconductual Según distintos estudios, la terapia cognitivoconductual produce efectos duraderos. Solo entre el 20 y el 30% de los pacientes recaída durante el primer año después del tratamiento

35 Estudios comparativos El estudio de Elkin, et. al., (1989) Este estudio ha jugado un papel importante en el desarrollo de directrices (no estándares) para el tratamiento de pacientes ambulatorios que sufren depresión 250 pacientes asignados al azar a cada una de las cuatro condiciones de tratamiento durante 16 semanas: - Terapia cognitivo-conductual - Terapia interpersonal - Terapia farmacéutica - Píldora placebo

36 Estudios comparativos Resultados: En el post-tratamiento (6 meses), medido por la Escala de Depresión de Hamilton, la terapia cognitivoconductual fue la mas eficaz, solo el 36% de los pacientes no habían remitido significativamente su depresión, frente al 43%, y 42% del resto de terapias A los 18 meses de seguimiento, los porcentajes de pacientes que no estaban deprimidos y no estaban recibiendo tratamiento fueron bastante bajas (30%; 26%; 19%, y 20% respectivamente) Los tres grupos de tratamiento activo no fueron superiores a la condición placebo

37 Conclusiones Dado el gran número de estudios que avalan la eficacia de la terapia cognitivo-conductual contra la depresión, parece ser un tratamiento viable de elección para los pacientes Debe combinarse con antidepresivos con el fin de ser eficaz con pacientes ambulatorios con depresión severa Es particularmente importante que los terapeutas estén bien entrenados antes de que emprender la terapia con los pacientes

38 Pasos de la terapia cognitivoconductual En el primer período de sesiones 1. Valoración Mediante cuestionarios Entrevista - provocar "pensamientos automáticos Formulación de casos /situaciones 2. Alivio de los síntomas por la definición del problema Sintomatología La percepción del cliente de la esperanza y la desesperanza Priorización de los problemas

39 Pasos de la terapia cognitivoconductual 3. Formular las relaciones entre los pensamientos, situaciones, emociones y comportamiento Formulación de los problemas Etiquetado de los pensamientos negativos y errores en el pensamiento Dibujo de conexiones entre las emociones y el comportamiento 4. Establecer tareas para casa Registro diario de pensamientos disfuncionales

40 Pasos de la terapia cognitivoconductual En las primeras sesiones 1. Establecer una agenda de Las experiencias del paciente desde la última sesión Las tareas realizadas 2. Centrarse en uno o dos problemas Aclarar la naturaleza de los mismos (por ejemplo, los pensamientos automáticos negativos) Determinar los pensamientos, imágenes, esquemas o comportamientos involucrados con el fin de que aprendan a evaluar su pensamiento (pensamiento dicotómico, catastrofismo, la personalización, etc.)

41 Pasos de la terapia cognitivoconductual 4. Elegir las técnicas cognitivas o conductuales para aplicar y enseñar Reatribución Prueba de pensamientos automáticos Generalización de las alternativas Programación de las actividades y tareas Ensayo cognitivo y juegos de rol 4. Extraer conclusiones Reacciones e Implicaciones 5. Asignaciones de tareas Por ejemplo, auto-monitorización

42 Pasos de la terapia cognitivoconductual En sesiones posteriores Para prevenir recaídas, hay que identificar y modificar los esquemas subyacentes. Son patrones comportamentales a largo plazo, podrían predisponer al paciente a padecer futuros episodios de depresión -Historia y problemas que se presentan -Vincular las experiencias del pasado a los problemas actuales - la educación -Enfrentar al paciente con lo racional de sus esquemas de pensamiento actuales -Usar técnicas conductuales para modificar esquemas destructivos, por ejemplo, juegos de rol

43 Ejercicio : Autorregistro de situaciónpensamiento-emoción-conducta Elaborar un Autorregistro para reconocer el papel que juegan los pensamientos negativos en las emociones y en la conducta. Debe contener: La situación o suceso que ha motivado la emoción desagradable Los pensamientos que ha desencadenado la situación y que han precedido a la emoción negativa y valorar estos pensamientos (de 0 a 10) Las emociones negativas que siente y su intensidad (valorada de 0 a 10) y las reacciones físicas que esta emoción negativa le desencadena Lo qué hace en esa situación, cuánto dura su conducta y qué consecuencias tiene ese comportamiento, qué pasa después.

44 Ejercicio: Cuestionamiento verbal de pensamientos negativos automáticos 1.- Enumerar preguntas útiles dirigidas a examinar la validez de los pensamientos negativos del paciente. 2.- Por qué es importante que los pacientes acepten que las cosas pueden ser de un modo distinto a cómo ellos creen que son? 3.- Enumerar preguntas relacionadas con la utilidad de los pensamientos negativos. 4.- Cual es el objetivo de llegar a la conclusión de que un pensamiento no es útil?

45 Someter a prueba los pensamientos automáticos El paciente somete a análisis cada uno de los pensamientos registrados basándose en la realidad. La técnica se basa en el sometimiento del significado de las cogniciones registradas a través de la búsqueda de evidencias

46 Reatribución El terapeuta busca redireccionar las autoatribuciones negativas que ha hecho el paciente de una forma poco realista. No se trata de liberar al paciente de su responsabilidad de los hechos, se trata de establecer el grado de responsabilidad que verdaderamente tiene

47 Búsqueda de soluciones alternativas El terapeuta, luego de haber mostrado los patrones rígidos de pensamiento al paciente, lo insta a buscar otras soluciones a sus problemas cotidianos basándose en la compresión realista de sus dificultades

48 EJERCICIO 5: Autorregistro de pensamientos racionales alternativos Elabora un autorregistro para ayudar a un paciente a cambiar sus pensamientos automáticos negativos por pensamientos alternativos racionales y observar cómo el cambiarlos mejora su estado de ánimo (sus emociones) y sus conductas. Especifica en cada uno de los apartados de la hoja de registro lo que el sujeto debe apuntar específicamente.

49 Experimentos conductuales Se realizan a continuación del cuestionamiento de los pensamientos automáticos con el objetivo de someterlos a prueba. Un experimento puede consistir en hacer o dejar de hacer algo de modo deliberado, observar el comportamiento de otros o preguntar a otros acerca de lo que piensan, sienten o hacen

50 Fase final: prevención de recaídas - Recuerdo del modelo explicativo del problema - Revisión de las habilidades aprendidas y de lo que se ha conseguido con ellas - Énfasis en mantener y mejorar las habilidades adquiridas para conservar o aumentar los cambios logrados - Aceptación de que pueden volver a aparecer problemas en la vida que pueden hacer que surjan las dificultades - Identificación de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos - Elaboración de una lista de estrategias que el paciente considera útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y/o de los primeros síntomas.

51 Limitaciones de la terapia No se ha demostrado el papel causal de las cogniciones No se sabe si la reducción de las cogniciones es o no el mecanismo crítico de acción de la terapia Terapias no centradas en modificar las cogniciones consiguen el mismo cambio en éstas que la terapia cognitivo-conductual No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente mantienen sus problemas No siempre es posible modificar las cogniciones de una persona El cambio cognitivo no siempre supone un cambio emocional El papel de las emociones se subestima

52 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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