Comité Científico del Estudio EPIDOR

Transcripción

1

2 Comité Científico del Estudio EPIDOR Dr. Jordi Carbonell Abelló Reumatólogo. Hospital del Mar. Barcelona Dr. Jesús Tornero Molina Reumatólogo. Hospital Universitario. Guadalajara Dr. Rafael Gabriel Sánchez Epidemiólogo. Hospital de La Princesa. Madrid Grupo EPIDOR La relación de Reumatólogos que han participado como investigadores en el Estudio EPIDOR se recoge en el Anexo. Autores de la monografía La redacción de la monografía del Estudio EPIDOR ha sido realizada por el Comité Científico, con la colaboración especial del Dr. Jordi Montfort Faure, del Servicio de Reumatología del Hospital del Mar, de Barcelona, y el personal responsable del Estudio de la Fundación Grünenthal y de Pharma Consult Services, S.A.

3 Fundación Grünenthal y Sociedad Española de Reumatología Editor: Edipharma 2003 División de Pharma Consult Services, S.A. Avda. de Burgos, Madrid Impreso en España por... Depósito Legal... La distribución de este libro es gratuita y dirigida a los profesionales de la salud. Queda terminantemente prohibida su venta.

4 EPIDOR Índice 1. Prólogo Justificación del estudio Personal responsable del Estudio EPIDOR Objetivos Objetivo principal Objetivos específicos Metodología Diseño del estudio Ámbito del estudio Población de estudio Sujetos de estudio Periodo de estudio Criterios de selección de los pacientes Criterios de inclusión Criterios de exclusión Tamaño de la muestra Centros participantes Método de muestreo Instrumentos para la recogida de datos Entrevista clínico-epidemiológica Cuestionario de estado de salud percibida SF Cuestionario Breve para la Evaluación del Dolor Escala de Sintomatología Depresiva de Zung Análisis de los datos Aspectos éticos y control de calidad Subestudio en pacientes con fibromialgia

5 Índice 6. Resultados Descripción de la muestra Tipo de consulta Características sociodemográficas de la muestra Sexo y edad de los pacientes Ámbito de residencia Nivel de estudios Situación laboral principal Estado civil Hábitos Características sociodemográficas según tipo de consulta Comorbilidades Prevalencia y descripción del dolor Prevalencia del dolor musculoesquelético Prevalencia del dolor en la última semana Localización del dolor percibido en la última semana Dolor dominante Localización del dolor dominante Duración del dolor dominante Naturaleza del dolor dominante Diagnóstico causal del dolor dominante Patrón del dolor dominante Patrón de dolor y diagnóstico causal de artrosis de rodilla y cadera Intensidad del dolor percibido por el paciente Dolor previo Asociaciones del dolor previo con determinadas características del paciente y del tipo de consulta Tiempo transcurrido desde el último episodio de dolor de características semejantes Número de episodios dolorosos padecidos en el último año Intensidad máxima del dolor en el año precedente Conclusiones

6 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR 6.3. Manejo del dolor Tratamiento seguido durante el año precedente para controlar el dolor Número de analgésicos utilizados en el último año Origen de la prescripción Tratamiento actual para controlar el dolor Analgésicos utilizados en el momento actual Utilización en monoterapia Tratamiento combinado con analgésicos Utilización de fármacos en función del tipo de consulta Utilización de fármacos en función del sexo y edad Antigüedad del tratamiento con cada analgésico Origen de la prescripción Grado de alivio conseguido con el tratamiento Tolerabilidad al tratamiento Tratamiento no farmacológico Satisfacción del paciente con su tratamiento Conclusiones Dolor y calidad de vida Introducción Dimensiones de la salud percibida Comparación de los pacientes del Estudio EPIDOR con la población general española La salud percibida y las características sociodemográficas de los pacientes La salud percibida y la presencia de dolor La salud percibida y la satisfacción de los pacientes con el tratamiento analgésico La salud percibida y la intensidad del dolor: diferencias entre hombres y mujeres Conclusiones

7 Índice 6.5. Dolor y depresión Asociación entre la intensidad del dolor y la depresión Relación de la satisfacción del paciente con el tratamiento farmacológico actual y el nivel de sintomatología depresiva Conclusiones Discusión Sexo y edad de los pacientes Situación laboral principal Hábitos Comorbilidades Prevalencia y descripción del dolor Dolor previo: frecuencia y descripción Manejo del dolor: tratamiento farmacológico Dolor y calidad de vida Dolor y depresión Conclusiones Subestudio de la fibromialgia Introducción Epidemiología Análisis descriptivo Características sociodemográficas Características clínicas Dolor Comorbilidad Calidad de vida Características terapéuticas Estudio comparativo entre los pacientes con fibromialgia y pacientes con otros diagnósticos Características sociodemográficas Características clínicas

8 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR Diferencias en la presencia de comorbilidad Diferencias en la calidad de vida Depresión y fibromialgia Diferencias en los tratamientos recibidos Conclusiones Discusión Bibliografía Anexo: centros e investigadores participantes

9 EPIDOR 1 Prólogo La Sociedad Española de Reumatología ha realizado, conjuntamente con la Fundación Grünenthal, un estudio destinado a conocer con detenimiento la percepción del dolor, sus repercusiones sobre la calidad de vida y el manejo que de él hacemos los profesionales de la reumatología en los pacientes que atendemos en nuestras consultas externas. EPIDOR es un estudio epidemiológico que ha contado con la colaboración de muchos profesionales de la reumatología que han aplicado los cuestionarios de forma aleatoria a sus pacientes, por lo que aporta datos de gran riqueza sobre nuestro trabajo y lo que sienten nuestros enfermos. Tengo el placer de presentarles el informe global sobre el estudio EPIDOR. En él los resultados obtenidos son analizados e interpretados a la luz del conocimiento existente sobre las enfemedades reumáticas y de otros estudios realizados por la misma SER, en muestras de características distintas, siendo de especial interés las comparaciones que permite con EPISER. El que se hallan evaluado de forma sistemática y ordenada las impresiones y certezas que muchos compartimos sobre las patologías que atendemos y las repercusiones que tienen sobre la vida de nuestros pacientes nos permite conocer con mayor profundidad la dimensión de estos problemas y planificar intervenciones asistenciales y formativas de mayor profundidad y eficacia. Debo finalizar este prólogo agradeciendo la labor de todos los profesionales que han intervenido en EPIDOR, en los distintos niveles de implementación del proyecto y, a la Fundación Grünenthal el habernos posibilitado su realización. Dr. Jordi Carbonell Abelló Presidente de la Sociedad Española de Reumatología 11

10 EPIDOR 2 Justificación del estudio El dolor es la causa más frecuente de sufrimiento e incapacidad y afecta a millones de personas en todo el mundo. Las enfermedades reumatológicas se han asociado siempre a la presencia del dolor. En 1986 el subcomité de taxonomía de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) aceptó como válida la siguiente definición de dolor: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o que se describe como causada por dicha lesión. El dolor integra por lo tanto dos componentes. Uno nociceptivo o sensorial y otro afectivo o reactivo, que modula el denominado sufrimiento asociado al dolor 1. La presencia de dolor constituye una de las consultas rutinarias más frecuentes en la práctica médica. Concretamente, las enfermedades reumatológicas figuran entre las principales causantes de dolor, tanto agudo como crónico, con la consecuente incapacidad y costes sanitarios asociados 2. En España, se han realizado varios estudios sobre la prevalencia del dolor y sus causas. En la Encuesta Nacional de Salud, en , los reumatismos y el dolor de espalda fueron la causa más frecuente de limitación de la actividad durante más de 10 días y hasta un 30% de la población española había tomado fármacos para el dolor y/o fiebre y un 6,5% medicinas específicas para el denominado reuma. En otro estudio sobre la prevalencia del dolor en nuestro país 4 se entrevistaron a sujetos sobre la existencia de dolor en el día y la semana previa. Hasta el 29,6% afirmó haber tenido dolor en el día anterior y en un 18,3% el dolor fue de tipo reumático. Collado et al. analizaron una serie de estudios publicados en los últimos 5 años sobre las características del dolor de los pacientes que acuden al reumatólogo en los diferentes ámbitos de atención (centro de atención primaria, centro de referencia de reumatología, y consulta externa de hospital), observando que los tipos principales eran el dolor de partes blandas, el dolor raquídeo, la artrosis, la artritis y la osteoporosis 5-7. Para estimar la prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española, la Sociedad Española de Reumatología (SER) desarrolló en el año 2000 el estudio EPISER, donde se objetivó que el 14,8% de los pacientes tenían lumbalgia, el 10,2% gonartrosis, el 6,2% artrosis de manos, el 3,4% osteoporosis, y el 2,4% fibromialgia como enfermedades más prevalentes 8. Además, el 20,6% de los sujetos había consumido antiinflamatorios y el 18,2% analgésicos, con una frecuencia de episodios adversos gastrointesti- 13

11 Justificación del estudio nales entre los consumidores de AINEs del 23,7% de los casos, siendo causa de consultas médicas en un 7,2% 9. Teniendo en cuenta estas premisas, consideramos que las consultas externas de reumatología son lugares idóneos para describir tanto la prevalencia de dolor musculoesquelético como su interferencia sobre los planos físico, psíquico y social del individuo en el ámbito de la reumatología española. Con el propósito de profundizar en el conocimiento de estos y otros aspectos del dolor en pacientes atendidos en consultas de reumatología, se diseñó el Estudio epidemiológico del dolor en reumatología (EPIDOR), cuya realización ha sido promovida por la Fundación Grünenthal, con el aval de la Sociedad Española de Reumatología. 14

12 EPIDOR 3 Personal responsable del Estudio EPIDOR Comité Científico Dr. Jordi Carbonell Abelló. Reumatólogo. Hospital del Mar. Barcelona Dr. Rafael Gabriel Sánchez. Epidemiólogo. Hospital de la Princesa. Madrid Dr. Jesús Tornero Molina. Reumatólogo. Hospital Universitario. Guadalajara Coordinación Científica Departamento Científico de Grünenthal, S.A. Dª. Mª. Carmen Ruiz Rodríguez Dra. Isabel Sánchez Magro Centro de Coordinación Logística del Estudio Pharma Research Madrid. División de Pharma-Consult Services, S.A. Dr. Ricardo Alonso-Barajas Promotor Fundación Grünenthal Dr. Zamenhof, Madrid 15

13 EPIDOR 4 Objetivos 4.1. Objetivo principal Estimar la prevalencia de dolor en la población atendida en consultas generales de reumatología Objetivos específicos 1. Describir el dolor según las características del paciente (sexo, edad, nivel sociocultural, estado civil, etc.) y su enfermedad reumatológica de base. 2. Describir las características del dolor en cuanto a intensidad, localización, ritmo y frecuencia. 3. Evaluar el tratamiento (farmacológico y no farmacológico) seguido y el grado de control del síntoma. 4. Evaluar la calidad de vida de los pacientes y su relación con el dolor. 5. Evaluar la asociación del dolor y el grado de depresión. 17

14 5. Metodología

15 EPIDOR 5 Metodología 5.1. Diseño del estudio EPIDOR es un estudio de prevalencia realizado mediante entrevista clínica utilizando un cuestionario estandarizado y la aplicación de tres cuestionarios autoadministrados Ámbito del estudio Todo el territorio español Población de estudio Pacientes que acuden a consultas externas hospitalarias de reumatología Sujetos de estudio Pacientes seleccionados de forma aleatoria entre los atendidos en las consultas externas de reumatología de los hospitales participantes, durante las dos semanas de realización del estudio Periodo de estudio En la mayoría de los casos, el trabajo de campo se realizó a lo largo de dos semanas (de lunes a viernes) en abril de

16 Metodología 5.6. Criterios de selección de los pacientes Criterios de inclusión Pacientes que acuden a la consulta de reumatología, cuyo número de orden coincide con el prefijado en una tabla de números aleatorios facilitada desde el Centro Coordinador Criterios de exclusión Cualquier circunstancia de orden físico o social, que hiciese imposible la recogida fiable de información (demencia, problemas de memoria, dificultad para entender las preguntas o utilizar la escala visual analógica de medición de la intensidad del dolor). Este criterio fue aplicado a consideración del investigador Tamaño de la muestra Para detectar con un nivel de confianza del 95% una prevalencia estimada de dolor del 80% ± 5% (hipótesis estadística de partida), entre los pacientes atendidos en consultas de reumatología, hubiera sido necesaria una muestra mínima de 246 sujetos. No obstante, con el fin de poder hacer comparaciones entre grupos (tipo de consulta, características sociodemográficas, patología de base, etc.) y poder describir en profundidad las características del dolor, así como las de los pacientes, se decidió aumentar la muestra a pacientes. Para garantizar la representatividad de la muestra, la selección aleatoria se efectuó en dos bloques, uno de pacientes que acudían por primera vez a consulta y otro de pacientes que estaban citados para revisión. De acuerdo a las proporciones estimadas de uno y otro tipo de pacientes en las consultas de reumatología, un 30% de los pacientes a estudiar debían ser de primera visita y el 70% de consulta de revisión Centros participantes Se invitó a participar en el estudio a los especialistas en reumatología de los hospitales incluidos en el registro de servicios hospitalarios de reumatología de la SER. Las invitaciones fueron cursadas personalmente, en visita individual a cada hospital por personal médico de la Fundación Grünenthal. 22

17 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR Figura 1. Distribución provincial de los Servicios de Reumatología participantes en el estudio Cincuenta y nueve servicios de hospitales de 31 provincias en 17 comunidades autónomas, salvo Ceuta y Melilla, participaron en el estudio, lo que representa una cobertura prácticamente total del entorno considerado (Figura 1). La extensa participación de servicios permitió que la carga de trabajo derivada del Estudio EPIDOR en cada centro fuera relativamente pequeña. Por lo tanto, fue posible realizar el trabajo de campo de forma simultánea en la mayoría de ellos en el curso de dos semanas, lo que añade robustez al carácter transversal del diseño del estudio. La mayoría de los centros aportaron 20 pacientes. El centro con menos inclusiones aportó 10 23

18 Metodología pacientes. La relación de centros e investigadores se recoge en el Anexo. El mapa representa gráficamente la distribución de los centros participantes por comunidades autónomas y provincias Método de muestreo Los pacientes fueron seleccionados de forma aleatoria entre los atendidos en las consultas externas de reumatología de los hospitales participantes, durante las dos semanas de realización del estudio. Para obtener una muestra razonablemente representativa sin acudir a la aleatorización de historias clínicas del registro de cada servicio, se seleccionó la muestra de forma aleatoria a partir de las listas de pacientes citados a consulta durante las dos semanas de realización del estudio. A cada investigador participante se le facilitaron dos listados de números aleatorios: uno para pacientes nuevos (6 pacientes) y otro para pacientes en revisión (14 pacientes) para asegurar la proporción correcta de ambos tipos de pacientes en la muestra de cada centro y en la global. Los médicos participantes aplicaron el protocolo de entrevista a aquellos pacientes cuyo número en el orden de cita coincidía con los de la tabla predefinida. Cuando un paciente cumplía un criterio de exclusión y no podía ser seleccionado para la encuesta, se procedía a incluir al paciente citado inmediatamente después y que perteneciera a la misma categoría Instrumentos para la recogida de datos Después de ser atendidos en la consulta, los pacientes seleccionados para su inclusión en el Estudio EPIDOR facilitaron datos sobre las variables de interés mediante los siguientes instrumentos: a) Entrevista clínico-epidemiológica utilizando un cuestionario estandarizado b) Aplicación del cuestionario SF-36 sobre el estado de salud c) Aplicación del Cuestionario Breve para la Evaluación del Dolor d) Aplicación de la Escala de Sintomatología Depresiva de Zung Los instrumentos b), c), y d) son cuestionarios autoadministrados, que se entregaban al paciente al final de la entrevista, para su cumplimentación en la sala de espera y entrega posterior al investigador. 24

19 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR Entrevista clínico-epidemiológica La entrevista clínico-epidemiológica fue realizada utilizando un cuestionario estandarizado. Fue diseñada para recoger la mayor cantidad posible de información sobre la presencia de dolor y su manejo. Las variables recogidas fueron las siguientes: 1. Características sociodemográficas del paciente. Tipo de visita (nueva/revisión), sexo, edad, ámbito de residencia (urbano/semiurbano/rural), nivel de estudios (10 categorías), situación laboral (11 categorías), estado civil y hábitos de salud relevantes (tabaco/alcohol/ejercicio físico). 2. Presencia y tipo de dolor. Dolor en la última semana (sí/no), localización (multirespuesta), dolor dominante (15 localizaciones; a partir de esta pregunta toda la información recogida se refiere al dolor dominante), duración del dolor (<6 semanas/>6 semanas), naturaleza del dolor (articular/muscular/periarticular/otra), enfermedad causal (23 patologías), patrón del dolor (continuo/intermitente; predominio en reposo/predominio en movimiento; diurno/nocturno), intensidad percibida (medida en una escala visual analógica), otras patologías asociadas (11 patologías), e historia del dolor musculoesquelético (dolor previo, número de fármacos para el dolor tomados en el último año y prescriptor). 3. Manejo del dolor. Clase y dosis de los fármacos tomados actualmente para el dolor y duración del tratamiento farmacológico, grado de alivio obtenido (malo/regular/ bueno/muy bueno/excelente), tolerabilidad (mala/regular/buena/muy buena/excelente) y prescriptor. También se recogió los tratamientos no farmacológicos utilizados (por ejemplo, masajes, rehabilitación, acupuntura,...). 4. Satisfacción del paciente. Beneficio obtenido con el tratamiento farmacológico (malo/regular/bueno/muy bueno/excelente), percepción de si el tratamiento es suficiente para llevar una vida normal (sí/no/no sabe) Cuestionario de estado de salud percibida SF-36 Se aplicó la versión validada en castellano del SF-36 (Versión 1.3). El SF-36 es un cuestionario genérico autoadministrado que consta de 36 ítems que describen el estado de salud de una persona sana o enferma 10. Los 36 ítems están agrupados en ocho dimensiones (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental) que pueden agruparse en dos índices sumarios, uno de salud mental y otro de salud física. 25

20 Metodología Cuestionario Breve para la Evaluación del Dolor Se utilizó una versión validada en castellano. Evalúa la intensidad del dolor y su interferencia con las actividades rutinarias en el curso de las últimas 24 horas, mediante escalas de 0 a Escala de Sintomatología Depresiva de Zung Se utilizó la versión en español validada por Conde 12. Consta de 20 items y sirve para detectar la existencia de síntomas depresivos y su permanencia en el tiempo Análisis de los datos Una vez finalizadas las dos semanas de recogida de datos, los investigadores remitieron los formularios originales al Centro Coordinador para su revisión, eventual depuración y posterior entrada a la base de datos. Tras la fase de depuración final de la base de datos, se procedió a realizar un análisis descriptivo inicial de la información por medio de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y de distribución de frecuencias para las cualitativas. El análisis estadístico fue realizado con el paquete SAS, conforme a las directrices establecidas por el Comité Científico del Estudio. Los principales análisis que se hicieron fueron los siguientes: a) Prevalencia de dolor. Se realizó un análisis de la prevalencia (proporción de sujetos que contestaron afirmativamente a la presencia de dolor en la última semana) en la muestra global. Se estimaron adicionalmente las prevalencias de dolor en la población bajo revisión y la población de nuevo diagnóstico. Este análisis responde al objetivo principal del estudio. b) Comparación de las variables del estudio (características del paciente, características de la enfermedad reumatológica principal y la historia previa de dolor) según que el paciente presentara o no dolor. Este análisis responde al objetivo específico 1. c) Descripción del dolor en cuanto a determinadas características (e.g., antigüedad, tipo, localización, patrón, intensidad, perfil de impacto de la enfermedad). Se describieron los diversos tratamientos que el paciente tomaba y el alivio del dolor conseguido. Este análisis responde al objetivo específico 2. 26

21 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR d) Comparación del grado de alivio y la tolerabilidad experimentada por los pacientes según sus características y tipo de tratamiento farmacológico. Este análisis responde al objetivo específico 3. e) Descripción del estado de salud de los pacientes según la valoración del beneficio y la suficiencia del tratamiento para llevar una vida normal y evaluación de la asociación entre el estado de salud y la intensidad del dolor. Este análisis responde al objetivo específico 4. f) Comparar la intensidad del dolor según los grados de depresión. Este análisis responde al objetivo específico 5. Para el análisis comparativo por grupos se utilizó el test de la t de Student y los modelos de análisis de la varianza en variables cuantitativas y la prueba de la chi-cuadrado para las cualitativas. En las variables ordinales se aplicó el test de tendencia lineal. Para estudiar la asociación entre dos variables continuas se utilizó la tendencia lineal. Para los contrastes de hipótesis se utilizó un nivel de confianza del 95% Aspectos éticos y control de calidad La información referida a datos personales de los pacientes quedó protegida en todo momento por un sistema de códigos numéricos, de forma que sólo fue conocida por el médico responsable del tratamiento de cada paciente. Los datos de los cuestionarios autoadministrados fueron revisados en cada centro por el personal investigador antes de su envío al Centro Coordinador, para verificar que no quedaban ítems críticos por cumplimentar. En el Centro Coordinador los formularios fueron revisados por un especialista en investigación clínica para su depuración antes de la entrada a la base de datos. Se estableció un sistema de doble entrada de los datos a la base central. El programa gestor de la base de datos estaba provisto de rutinas de consistencia interna para reducir la posibilidad de errores u omisiones de las variables consideradas críticas. La entrada fue realizada por personal con experiencia. Cuando en el proceso de revisión o en la aplicación de programas de depuración interna se detectaron anomalías en las variables consideradas críticas, se contactó con el investigador correspondiente para solicitar las aclaraciones o datos necesarios. En el proceso de análisis estadístico se aplicó el coeficiente alfa de Cronbach a las escalas autoaplicadas, para establecer el nivel de confiabilidad alcanzado. 27

22 Metodología Subestudio en pacientes con fibromialgia A indicación del Comité Científico del Estudio EPIDOR, se diseñó un subestudio específico para investigar las características del dolor en los pacientes con diagnóstico de fibromialgia (138 pacientes). Los resultados de estos subestudios son presentados en las secciones correspondientes de esta monografía. 28

23 6. Resultados

24

25 EPIDOR 6 Resultados 6.1. Descripción de la muestra La muestra de pacientes finalmente incluidos en el Estudio EPIDOR se compone de sujetos reclutados en los 59 servicios de reumatología participantes Tipo de consulta Los datos registrados corresponden a 362 pacientes (31,9%) que acudían por primera vez a la consulta de reumatología (primera visita) y 772 pacientes (68,1%) que acudían a consultas para revisión (tabla 1, figura 2). Estas proporciones de pacientes nuevos o en revisión se corresponden con las establecidas en el diseño del estudio y se han mantenido tanto en la muestra global como en las submuestras aportadas por cada uno de los servicios que participaron en el estudio. En adelante, en esta sección, describiremos las características generales de estos pacientes, tanto para la muestra total como para las dos submuestras de pacientes nuevos o en revisión. Tabla 1. Tipo de consulta (n=1.134) Tipo de consulta n % Primera consulta ,9 Consulta de revisión ,1 Figura 2. Tipo de consulta (n=1.134) Primera consulta 31,9% Consulta de revisión 68,1% Características sociodemográficas de la muestra Las características sociodemográficas para la muestra total se presentan en la tabla 2. 31

26 Resultados - Descripción de la muestra Tabla 2. Análisis descriptivo de las características sociodemográficas Variable sociodemográfica n % Sexo (n=1.120) Hombre ,4 Mujer ,6 Grupo de edad (n=1.134) 18 años 22 1,9 >18-45 años ,5 >45-65 años ,9 >65 años ,7 Ambito de residencia (n=1.124) Urbano (> h.) ,5 Semiurbano ( h.) ,0 Rural (<5.000 h.) ,5 Nivel de estudios (n=1.133) Primaria incompleta ,2 Primaria completa ,8 Bachiller o estudios superiores ,0 Situación laboral principal (n=1.122) Recibiendo enseñanza 25 2,2 Ocupado ,4 Parado sin empleo previo 13 1,2 Parado con empleo previo 55 4,9 Pensión de incapacidad 105 9,4 Pensión de viudedad 61 5,4 Pensión de jubilación ,4 Voluntariado 3 0,3 Necesita ayuda 7 0,6 Tareas del hogar ,0 Otra 70 6,2 Estado civil (n=1.130) Casado ,7 Soltero ,8 Viudo ,2 Separado 18 1,6 Divorciado 30 2, Sexo y edad de los pacientes Los hombres constituían el 28,4% de la población, y las mujeres el 71,6%. La edad media de todos los pacientes fue de 53,1 + 14,8 años, 50,2 + 15,9 años para los hombres y 54,3 + 14,2 años para las mujeres. Por grupos de edad, sólo el 1,9% de los pacientes tenía menos de 18 años; el 28,5% se situaba entre los 18 y los 45 años; el 46,9% estaba entre los 45 y los 65 años; y el 22,7% tenía más de 65 años. La proporción de hombres era superior a la de las mujeres en los estratos de menor edad, en tanto que las mujeres predominaban en los grupos de más de 45 años. De los pacientes de edades comprendidas entre los 45 y 65 años, el 24,1% eran hombres y el 75,9% mujeres (p= 0,0004). La proporción de hombres y mujeres entre los pacientes que acudían por primera vez a consulta o para revisión fue prácticamente la misma que para la muestra global (p=0,9434) Ámbito de residencia El ámbito de residencia se definía en el cuestionario como urbano (más de habitantes), semiurbano (de a habitantes) o rural (menos de habitantes). Según ese esquema, el 70,5% de la muestra residía en zonas urbanas, y el resto vivía, casi por partes iguales, en poblaciones semiurbanas o rurales. 32

27 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR No existían diferencias significativas en cuanto al hábitat entre los pacientes que acudían a consulta por primera vez o a revisión Nivel de estudios Los datos de las 10 categorías de nivel de estudios se agruparon en tres: primaria incompleta (los que no tenían estudios o que no habían terminado EGB, ESO o Bachillerato Elemental); primaria completa (los que sí habían alcanzado ese nivel) y los que tenían estudios secundarios o superiores. En general se ha descrito que la prevalencia de dolor generalizado crónico es mayor en los grupos de nivel sociocultural más bajo. Se recogió información sobre el nivel de estudios en un total de pacientes. Cabe destacar que de ellos, casi la mitad, (47,2%) no habían terminado los estudios primarios. El resto de la muestra estaba dividida de forma casi igual entre los que habían completado EGB o su equivalente y los que tenían el bachiller o estudios superiores. Sólo el 10% tenían estudios de grado superior. Se recoge que no existían diferencias significativas en cuanto al nivel de estudios entre los pacientes que acudían a consulta por primera vez o a revisión Situación laboral principal El tipo de ocupación o situación laboral se recogió en pacientes. Casi la tercera parte de los entrevistados tenían empleo (31,4%), el 26% se dedicaba a las tareas del hogar, el 12,4% cobraba una pensión de jubilación, y el 9,4% cobraba una pensión de incapacidad. Evidentemente las enfermedades reumáticas puntúan muy por encima de la media general (en torno al 2%) en cuanto a la presencia de situaciones de incapacidad laboral permanente Estado civil Las personas casadas (71,7%) constituían el grupo más representado en la muestra, seguido de los solteros (12,8%) y los viudos (11,2%) Hábitos En la entrevista con el médico, se preguntó a los pacientes sobre tres hábitos relacionados con la salud: el consumo de tabaco (sí/no), el consumo de alcohol (sí/no), y la práctica de ejercicio físico (no/ocasional/ regular). Estos datos se muestran en la tabla 3, figura 3. La cuarta parte de los entrevistados (25,1%) manifestaron ser fumadores, mientras que casi uno de cada 10 pacientes (9,6%) reconoció ser consumidor habitual de alcohol. 33

28 Resultados - Descripción de la muestra Tabla 3. Análisis descriptivo de los hábitos relacionados con la salud Hábito n % Fumador (n=1.134) Sí ,1 No ,9 Bebedor (n=1.134) Se observó una asociación significativa del hábito de fumar con el sexo del paciente: 133 hombres (41,8%) eran fumadores frente a 147 mujeres (18,3%) (p<0,0001). También se observó asociación entre el consumo de alcohol y el sexo del paciente: el 24,8% de los hombres se considera bebedor de alcohol frente al 3,6% de las mujeres (p<0.0001). Sí 109 9,6 Se clasificó la práctica de ejercicio físico de No ,4 los pacientes en tres niveles: práctica regular, ocasional o ausente. Entre los Ejercicio físico (n=1.089) pacientes en los que se ha estudiado esta No ,0 variable, el 21,1% practica ejercicio regularmente y el 27,9% lo practica sólo ocasio- Ocasional ,9 Regular ,1 nalmente. La mitad de la muestra manifestaba no practicar ningún tipo de ejercicio físico. También se observó que el hombre realiza más ejercicio físico que las mujeres (p<0,001) Características sociodemográficas según tipo de consulta Se realizó un análisis de las características sociodemográficas de los pacientes según el tipo de consulta (primera consulta o consulta de revisión) (tabla 4). Figura 3. Análisis descriptivo de los hábitos relacionados con la salud ,9 Sí No 90,4 No hace Ocasional Regular % pacientes 50 25,1 9, ,9 21,1 0 Fumador Bebedor Ejercicio Físico 34

29 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR Tabla 4. Características sociodemográficas según tipo de consulta Primera consulta Consulta de revisión Característica n=362 n=772 p n % n % Sexo (n=1.120) Hombre , ,3 ns Mujer , ,7 Grupo de edad (n=1.134) 18 años 11 3,0 11 1,4 ns >18-45 años , ,2 >45-65 años , ,8 >65 años 67 18, ,6 Incapacidad permanente o invalidez (n=1.122) Sí 15 4, ,8 0,000 No , ,2 Como test univariante de asociación se ha utilizado la Chi-cuadrado. ns= no significativo La distribución por sexo entre los pacientes que acudían por primera vez a consulta era igual a la de los pacientes que acudían en consultas de revisión, con aproximadamente 28% de hombres y 72% de mujeres en cada grupo. La distribución por grupos de edad también era muy similar en los pacientes que acudían para hacer la primera consulta y los que venían a revisión. Sin embargo, los pacientes de revisión eran algo mayores (edad media 53,9 ± 14,5 años) que los que venían a una primera visita (51,3 ± 15,1 años) (p<0,05). La edad es también un factor ya descrito en estudios anteriores determinante del dolor crónico. La diferencia más importante entre los dos grupos se refería a los que padecían incapacidad permanente o invalidez. El 11,8% de los pacientes de revisión manifestaban estar cobrando una pensión de incapacidad permanente o invalidez, frente al 4,2% de los que acudían a consulta por primera vez. No había diferencias significativas entre los dos grupos en relación a las demás variables sociodemográficas o hábitos de salud. 35

30 Resultados - Descripción de la muestra Tabla 5. Prevalencia de comorbilidades Tipo de comorbilidad* n % Hipertensión arterial ,7 Depresión ,4 Enfermedad digestiva ,8 Gastritis 97 8,6 Úlcera 51 4,5 Ansiedad ,0 Patología vertebral 109 9,6 Diabetes 79 7,0 Cardiopatía 70 6,2 Enfermedad respiratoria 69 6,1 Otras , Comorbilidades Además de características sociodemográficas y hábitos de salud, se investigó la existencia de importantes comorbilidades en todos los pacientes que acudían a consulta. Esta información fue obtenida a partir de la entrevista clínica-epidemiológica del paciente y de los datos existentes en la historia clínica para los pacientes en la muestra. Las comorbilidades más frecuentes encontradas fueron hipertensión arterial (en el 21,7% de los pacientes), depresión (14,4%), enfermedad digestiva (13,8%) y ansiedad (13,0%) (tabla 5, figura 4). *Categorías no excluyentes Figura 4. Prevalencia de comorbilidades 30 21,7 % pacientes ,4 13,8 13,0 9,6 7,0 6,2 6,1 15,6 0 Hipertensión arterial Depresión Enfermedad digestiva Ansiedad Patología Diabetes Cardiopatía Enfermedad Otras vertebral Respiratoria 36

31 EPIDOR 6 Resultados 6.2. Prevalencia y descripción del dolor Prevalencia del dolor musculoesquelético Las enfermedades musculoesqueléticas o del aparato locomotor presentan una alta incidencia y prevalencia en la población general 13. Constituyen un conjunto heterogéneo de procesos con un desenlace común: el dolor y la alteración en la función física; lo que se traduce en un gran impacto en términos de morbilidad y discapacidad, con un elevado consumo de recursos sanitarios, sociales y económicos 14. La prevalencia de dolor en la muestra se investigó mediante la pregunta: Ha presentado o presenta dolor musculoesquelético en el curso de la última semana? (sí/no). El investigador debía auxiliar al paciente para determinar si un tipo cualquiera de dolor percibido era o no de carácter musculoesquelético. Seguidamente se interrogaba por la localización topográfica del dolor: Columna vertebral (desglosado en cervical/dorsal/lumbar), extremidades superiores (hombro/codo/muñeca/ todo el miembro y unilateral/bilateral), y extremidades inferiores (cadera/rodilla/tobillo/ todo el miembro y unilateral/bilateral). Asumiendo que podían existir localizaciones múltiples del dolor en algunos pacientes (el número de localizaciones sería superior al número de pacientes que experimentaron dolor), a partir de esa pregunta en la entrevista, el investigador se centró sobre el dolor dominante, entendiendo como tal aquel que causa más sufrimiento para el paciente. En este apartado se describe la prevalencia, localización, origen, patrón, ritmo, intensidad y medidas adoptadas para el manejo del dolor dominante en la población de estudio Prevalencia de dolor en la última semana Como era de esperar, casi la totalidad de los pacientes en la muestra decían padecer dolor en el momento de la entrevista o durante la semana previa. De un total de pacientes, (96,2%) contestaron afirmativamente a esta pregunta, con muy poca variación según las características sociodemográficas o de salud estudiadas (rango de 93,1% a 100,0%). En ningún caso se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las distintas categorías de estas variables (tabla 6). 37

32 Resultados - Prevalencia y descripción del dolor Tabla 6. Prevalencia de dolor en la última semana según características sociodemográficas y hábitos de salud Prevalencia de dolor n % OR IC 95% p* Total de la muestra ,2 Sexo (n=1.118) Hombre ,9 0,9 (0,47-1,78) Mujer ,3 1,0 Grupo de edad (n=1.130) 18 años 21 95,2 1,4 (0,16-11,33) >18-45 años ,0 1,42 (0,62-3,28) >45-65 años ,8 0,9 (0,40-2,06) >65 años ,5 1,0 Ambito de residencia (n=1.121) Urbano (> h) ,2 1,0 (0,44-2,33) Semiurbano ( h.) ,9 1,1 (0,36-3,35) Rural (<5.000 h.) ,2 1,0 Nivel de estudios (n=1.130) Primaria incompleta ,0 0,84 (0,38-1,88) Primaria completa ,6 0,55 (0,69-3,45) Bachiller o estudios superiores ,5 Incapacidad permanente o invalidez (n=1.120) Sí ,0 4,5 (0,6-32,9) No ,9 1,0 Estado civil (n=1.128) Soltero ,1 1,94 (0,95-4,18) Casado ,4 Viudo ,6 0,65 (0,19-2,17) Separado ,0 no estimable Divorciado 18 94,4 1,58 (0,20-12,3) Fumador (n=1.130) Sí ,2 1,5 (0,69-3,26) No ,9 1,0 Bebedor (n=1.130) Sí ,4 0,8 (0,31-2,08) No ,3 1,0 Ejercicio físico (n=1.087) No ,5 2,11 (0,80-5,59) Ocasional ,1 1,84 (0,64-5,29) Regular ,8 1,0 OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; ns: no significativo; *: el valor de p corresponde al test de tendencia lineal, que se realiza únicamente en variables categóricas ordinales. Como test univariante de asociación se ha utilizado la Chi-cuadrado. ns ns ns ns ns ns ns ns ns

33 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR Tabla 7. Prevalencia de dolor en la última semana según tipo de consulta Prevalencia de dolor n % OR IC 95% p Tipo de consulta Primera consulta ,6 1,0 Consulta de revisión ,1 0,3 (0,1-0,7) 0,04 OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; Como test univariante de asociación se ha utilizado la Chi-cuadrado. En cambio, se vio que la prevalencia de dolor era significativamente superior en los pacientes que acudían por primera vez a consulta (98,6%) que en los pacientes en revisión (95,1%) (tabla 7, figura 5). Sin embargo, esta diferencia estadística no tiene relevancia desde el punto de vista clínico, pues según los diversos estudios, ésta se considera tal cuando existe una diferencia de al menos 10 mm en una Escala Analógica Visual. En cualquier caso las cifras de prevalencia del dolor indican que cuando menos el tratamiento instaurado para el tratamiento del dolor es insuficiente. Figura 5. Prevalencia de dolor en la última semana, según tipo de consulta % pacientes ,6 Sí OR=1,0 p=0,04 1,4 95,1 OR=0,3 p=0,04 No Sí No 4,9 Primera consulta En revisión Figura 6. Prevalencia de dolor en la última semana, según diagnóstico causal ,8 98,9 98,9 91, , ,3 80 % pacientes Artropatías Espondilitis Artrosis Enferm. inflamatorias crónicas metabólicas Algias vertebrales Reumatismos Aplastamientos Fibromialgia extraarticulares vertebrales 39

34 Resultados - Prevalencia y descripción del dolor En el análisis según diagnóstico causal, los pacientes con artrosis tenían más probabilidad de padecer dolor en la última semana frente a los que no tenían esa enfermedad, mientras que los pacientes con enfermedades metabólicas tenían menos probabilidad de sufrir dolor (figura 6, tabla 8). Esto puede ser debido a que la artrosis se caracteriza clínicamente por dolor mecánico crónico de mayor o menor intensidad relacionado con la actividad física, mientras que en la artropatía gotosa (modelo de enfermedad metabólica en este estudio), existen generalmente períodos asintomáticos. Tabla 8. Prevalencia de dolor en la última semana, según diagnóstico causal Diagnóstico casual n % OR IC 95% p Artropatía inflamatoria crónica (n=1.130) ns si ,8 0,6 (0,33-1,2) no ,6 1,0 Espondilitis (n=1.129) ns si 87 98,9 3,6 (0,49-26,6) no ,0 1,0 Artrosis (n=1.131) 0,004 si ,9 4,1 (1,5-11,7) no ,1 1,0 Enfermedades metabólicas (n=1.130) 0,06 si 69 91,3 0,4 (0,15-0,93) no ,5 1,0 Algias vertebrales (n=1.130) 0,01 si ,0 1,04 (1,03-1,06) no ,6 1,0 Reumatismos extra-articulares (n=1.130) ns si ,9 3,9 (0,93-16,19) no ,7 1,0 Aplastamiento o fractura vertebral (n=1.087) ns si ,0 1,0 (1,03-1,05) no ,0 1,0 Fibromialgia (n=1.130) si ,3 6,0 (0,83-44,4) ns no ,8 1,0 Otros ,2 OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; ns: no significativo; Como test univariante de asociación se ha utilizado la Chicuadrado. 40

35 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR Localización del dolor percibido en la última semana Conforme al protocolo, se preguntó al paciente por la localización del dolor musculoesquelético percibido en el curso de la última semana. Si el dolor era percibido en más de una localización, se anotaban todas. En caso de dolor en las extremidades, se anotaban si era de carácter uni o bilateral. Se recogió información sobre localización del dolor en pacientes, anotándose un total de localizaciones, lo que resulta en un promedio de 2,4 localizaciones por paciente con síntomas de dolor. El 57,8% de los pacientes tenían dolor en la columna, el 51,8% en miembros superiores y el 59,1% en miembros inferiores. Aproximadamente las 2/3 partes de los pacientes padecían dolor bilateral. Por articulaciones, la rodilla (36,8%) y la columna lumbar (36,8%) son las que duelen con más frecuencia, seguidas de la columna cervical (33,5%) (tabla 9, figura 7). Estos datos se corresponden con lo que un reumatólogo ve en su práctica clínica habitual. Se trata de articulaciones de carga asociadas a procesos degenerativos crónicos (artrosis de columna o rodilla). Tabla 9. Análisis descriptivo de la localización del dolor en la última semana (n=1.087) Localización del dolor* n % Columna ,8 Cervical ,5 Dorsal ,0 Lumbar ,8 Miembros superiores ,8 Hombro ,5 Codo 110 9,7 Muñeca ,1 Todo el miembro 64 5,6 Miembros inferiores ,1 Cadera ,3 Rodilla ,8 Tobillo ,8 Todo el miembro 66 5,8 Otras ,5 Dolor bilateral Miembros superiores (n=528) ,3 Miembros inferiores (n=584) ,6 *Categorías no excluyentes Figura 7. Localización del dolor en la última semana 41

36 Resultados - Prevalencia y descripción del dolor Dolor dominante Partiendo del hecho de que la mayoría de los pacientes tenían más de una localización dolorosa y a efectos de centrar el interrogatorio, se pidió al paciente que identificase una sola localización dolorosa, precisamente aquella en la que el dolor se percibiese con más intensidad. A partir de esa pregunta, las restantes cuestiones se referían al dolor dominante sobre el que se investigó la localización, duración, causas, patrón, intensidad y todas las cuestiones relacionadas con su tratamiento y la satisfacción obtenida con el tratamiento Localización del dolor dominante A los pacientes que afirmaron haber padecido dolor en el curso de la última semana, se les preguntó sobre la localización del dolor dominante. En el 82% de los pacientes se recogió una sola localización, pero a pesar de que debían responder a una sola localización, en el 13% de los pacientes se identificaron dos localizaciones del dolor dominante, en el 4% tres Tabla 10. Análisis descriptivo de la localización del dolor dominante de la última semana (n=1.087) Figura 8. Localización del dolor dominante Localización del dolor dominante* n % Columna ,0 Cervical ,0 Dorsal 92 8,5 Lumbar ,0 Miembros superiores ,6 Hombro ,2 Codo 39 3,6 Muñeca ,6 Todo el miembro 24 2,2 Miembros inferiores ,9 Cadera 82 7,5 Rodilla ,8 Tobillo 90 8,3 Todo el miembro 30 2,8 Otras 90 8,3 Dolor bilateral Miembros superiores (n=302) ,3 Miembros inferiores (n=340) ,6 *Categorías no excluyentes (Ver Texto) 42

37 Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología EPIDOR localizaciones, y el 0,5% cuatro localizaciones. En consecuencia, en este análisis, se ha considerado cada localización como una variable dicotómica (si/no), y por lo tanto el denominador es el número de pacientes (1.087). Las dos zonas identificadas con más frecuencia como causa del dolor dominante fueron la columna lumbar (24,0%) y la rodilla (20,8%) (tabla 10, figura 8). En relación a la asociación entre la localización del dolor dominante y el tipo de consulta, los pacientes de nuevo diagnóstico tenían más probabilidad que los pacientes de revisión de padecer dolor dominante en la columna. Sin embargo, los pacientes de revisión tenían más probabilidad de tener el dolor dominante en miembros inferiores (figura 9). El dolor en miembros superiores y en otras localizaciones, no se asociaba al tipo de consulta. Dado que en el grupo de pacientes menores de 18 años no están representados todos los diagnósticos (únicamente, como se ve en la práctica clínica habitual, padecen de artropatías inflamatorias y algias vertebrales), no se incluyeron en el análisis de la asociación de la edad con el dolor dominante. Tratándose sólo de los pacientes adultos (mayores de 18 años), se apreciaba cierta tendencia lineal de la edad con dolor dominante en la columna y en miembros inferiores. En el primer caso, la asociación es negativa: cuanto mayor es el paciente, menor es la probabilidad de tener el dolor dominante en la columna (Figura 10). En el segundo caso, la asociación es positiva; los pacientes con mayor edad padecen con más frecuencia dolor dominante en miembros inferiores (Figura 11). % pacientes Figura 9. Localización del dolor, según tipo de consulta % pacientes ,3 OR=1,5 p<0,05 40,9 Columna vertebral Miembros superiores Primera consulta En revisión OR=0,7 p<0,005 ns 40,1 29,2 32,8 32 Miembros inferiores Figura 10. Edad y dolor dominante en columna años años >65 años p=0,07 en el test de tendencia lineal Figura 11. Edad y dolor dominante en miembros inferiores % pacientes años años >65 años p=0,05 en el test de tendencia lineal 43

38 Resultados - Prevalencia y descripción del dolor % pacientes % pacientes Tabla 11. Duración del dolor dominante (n=1.041) Duración n % < 6 semanas ,9 > 6 semanas ,1 Figura 12. Duración del dolor dominante (n=1.041) Figura 13. Proporción de hombres y mujeres con dolor agudo (< 6 semanas) ,9 26,8 Hombres OR=1,6 p=0,004 18,7 Figura 14. Proporción de pacientes con dolor agudo (< 6 semanas), por grupos de edad años años >65 años p<0,05 en el test de tendencia lineal Mujeres 17 79,1 21 No se encontró ningún tipo de asociación entre las localizaciones del dolor dominante y el sexo de los pacientes, ni con el nivel de estudios ni con la situación de incapacidad laboral Duración del dolor dominante La duración del dolor fue recogida en un total de pacientes. De ellos, la gran mayoría (79,1%) padecían el dolor desde hacía más de 6 semanas (dolor crónico), mientras que el 20,9% lo padecía durante menos tiempo (dolor agudo) (tabla 11, figura 12). Este dato nos indica la relevancia del dolor de tipo reumatológico, objeto de este estudio y su importante relación con el tiempo, de ahí la importancia de un abordaje temprano, evitando sufrimientos innecesarios al paciente, si se realiza una intervención rápida. Los hombres padecían dolor agudo con más frecuencia que las mujeres (26,8% frente a 18,7%, respectivamente) (figura 13), por el contrario el 81,2% de las mujeres padecen dolor crónico frente al 73,2% de los hombres. Estos datos se encuentran de acuerdo con la mayor parte de estudios en los que el dolor crónico se suele observar en mujeres con edad avanzada. (figura 14). También se observó que la prevalencia de dolor agudo disminuye significativamente con la edad. No había asociación de la duración del dolor con el tipo de consulta, ni con nivel de estudios, hábitos de salud, o existencia de incapacidad laboral. Se observaba una asociación con el hábito de tabaco en el 44