TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Y TRASTORNO POR ESTRÉS POST TRAUMÁTICO

Transcripción

1 TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Y TRASTORNO POR ESTRÉS POST TRAUMÁTICO Dr. Mario Quijada Hernández Médico Psiquiatra Presidente Sociedad Chilena de Salud Mental Antofagasta, octubre de

2 Descrito a partir de 1980 en el DSM-III 1) Se debe haber experimentado,, presenciado o confrontado con un evento, con peligro de muerte, lesión grave o amenaza propia o hacia los otros. 2) El sujeto debe volver a experimentar el evento de manera persistente y perturbadora en imágenes,, ideas, percepciones, sueños o revivirlo. Se acompaña de reacción psicológica o fisiológica intensa. 2

3 3) La evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y entorpecimiento de la capacidad de respuestas, deben estar presentes desde el trauma. 4) Los síntomas persistentes de mayor estimulación deben estar presentes desde el trauma. 5) La alteración debe producir perturbación significativa social, laboral o de otra área importante. 3

4 EL CONCEPTO DE ESTRÉS Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle. Se define como Los procesos fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales percibidas por un sujeto y éste fracasa en satisfacerlas 4

5 STRESS STRESS STRESS SUJETO SE PREPARA PARA LUCHAR: Aumento del ritmo cardíaco. Aumento del ritmo respiratorio Aumento presión sanguínea Dilatación pupilar Tensión muscular Vasoconstricción periférica Hiperglicemia Liberación de hormonas (Adrenalina, N.A. Glucocorticoides etc.) HUÍDA 5

6 EL ESTRÉS ES: Una reacción normal, frecuente, mecanismo de defensa frente a múltiples estresores de la vida diaria ERSONAS PERMANENTEMENTE ESTRESADAS Hipertensos, patología psicosomática, cefaleas, algias musculares, etc. 6

7 HISTORIA Shakespeare,, en su obra refiriéndose a Enrique IV, es quien describe por primera vez los mismos grupos de síntomas que describe el DSM-IV (características recurrentes e intetrusivas,, evitación e hiperestimulación). Hay descripciones semejantes en la literatura: Estrés en veteranos de la Guerra Civil norteamericana, soldados de la Primera y Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas: Fatiga Operativa y Neurosis de Combate ). 7

8 HISTORIA Abraham Kardines,, quien atendió a muchas víctimas de combate, reconoció a un grupo de síntomas comunes. Él llamó a este cuadro como fisioneurosis. Síntomas comunes: Vida onírica atípica Preocupación constante por el trauma Constricción de la personalidad Respuesta de sobresalto Irritabilidad 8

9 PRIMERAS TERAPIAS La Psiquiatría militar de la 2ª Guerra Mundial realizó aportes sustanciales al conocimiento de métodos terapéuticos: Abreaciones(*) con barbitúricos, amfetaminas,, éter, dióxido de carbono, etc. Se describieron los síntomas asociados con cronicidad. Se reconoció la importancia de los principios terapéuticos generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo psicoterapéutico). (*) Retorno brusco a la conciencia de un recuerdo traumático 9

10 Los primeros autores que examinaron sobrevivientes de campos de concentración, describieron síntomas tales como: ansiedad, inquietud motora, aprensión exagerada, problemas del sueño, terrores nocturnos, astenia, reacciones fóbicas y preocupación constante con recuerdos de experiencias persecutorias. 10

11 REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO O TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Fenómeno transitorio Igualmente grave Aparece sin un trastorno mental aparente Aparece como respuesta a un estrés físico o fisiológico excepcional Aparece a los pocos minutos de la presentación del estímulo estresante Remite en horas o días Puede existir amnesia completa o parcial del hecho 11

12 FRECUENCIA 1% a 3% en la Población Veteranos de combate: Hasta un 30% 12

13 TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Transitorio Grave Aparece sin un trastorno mental aparente Aparece como respuesta a un estrés fisiológico excepcional Síntomas suelen aparecer a los pocos minutos Remite en horas o días Puede haber amnesia completa o parcial del episodio 13

14 SON CARACTERÍSTICOS EN EL TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Aparición de ansiedad Síntomas disociativos * Sensación de embotamiento * Desapego o ausencia de la realidad que lo rodea * Sensación de estar separado del cuerpo * Desrealización * Despersonalización * Amnesia disociativa Síntomas surgen dentro del mes que sigue al episodio 14

15 SINTOMAS El acontecimiento traumático es vivido en forma recurrente. Evitación de aquellos estímulos que puedan hacer aflorar recuerdos del trauma Los síntomas provocan malestar clínico significativo, interfieren en la actividad del individuo o afectan su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables 15

16 SINTOMAS Las alteraciones duran al menos dos días, y no se prolongan más allá de 4 semanas posteriores al acontecimiento traumático Debe descartarse otras razones: alguna sustancia, presencia de enfermedad física o psíquica, como un trastorno psicótico breve Aparece disminución de la reactividad emocional (dificultad o imposibilidad de sentir placer en actividades que antes le resultaban gratificantes Dificultad para dormir, irritabilidad, falta de concentración, hipervigilancia,, respuesta de sobresalto, inquietud motora 16

17 SINTOMAS Desesperación y desesperanza (hasta limitar con la depresión) A veces se siente culpa por haber salido ileso, donde otros fallecieron, o por no haber prestado la suficiente ayuda a los demás Suele verse como responsable de lo ocurrido Pueden estar a medio camino por desarrollar un Trastorno por Estrés Post Traumático 17

18 TRATAMIENTO (del cuadro agudo) Ventilación de los afectos e imágenes vinculadas con el trauma (se evitará complicaciones graves de tipo crónico). Terapia puede ser individual o grupal (Hipnosis, Fármacos, BZD, Barbituricos). Reposo Es recomendable: Brevedad, inmediatez y focalización. Proximidad del evento. Expectativa de reanudación completa de las actividades Superficialidad en el trato del tema. 18

19 POR LO TANTO: El cuadro de Estrés Agudo es un fenómeno transitorio, de gravedad importante y que suele aparecer en un dividuo sin un trastorno mental aparente, como respuesta a una situación de estrés excepcional y que, en general, remite en horas o días 19

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21 EN EL TRASTORNO POR ESTRÉS POST TRAUMÁTICO El trastorno surge como una respuesta tardía o diferida Pudiera haber algunos rasgos de personalidad (asténico y compulsivos) predispuestos Los eventos de naturaleza excepcional o amenazante, son los mismos que causarán malestar en casi toda la gente. Ejemplos: Catástrofes naturales o producidos por el hombre. Combates Accidentes graves Ser testigo de la muerte violente de alguien Víctima de tortura, violación, etc. 21

22 DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Inicialmente puede aparecer un cuadro polimórfico e instalarse el Trastorno por Estrés Post Traumático después, lo que ocurre por lo general, al cabo de algunas semanas. 22

23 Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post Traumático (DSM-IV) A. Exposición a un evento traumático en presencia de: 1) El sujeto experimentó, presenció o se confrontó con uno o varios eventos, lo que representó un peligro real, o amenaza de muerte o lesión grave, o amenaza a la integridad física propia o de los demás. 2) La respuesta del sujeto, consiste en miedo, sensación de desamparo u horror intensos. (En niños pude expresarse por conductas desorganizadas o agitadas). 23

24 Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post Traumático (DSM-IV) B. El evento traumático vuelve a experimentarse en forma persistente por una o más de las siguientes formas: 1) Recuerdos perturbadores recurrentes del evento. 2) Sueños perturbadores recurrente del evento. 3) Sensaciones de revivir la experiencia. 4) Malestar psicológico intenso ante la exposición a situaciones que simbolizan o evocan un aspecto del evento traumático. 24

25 C. Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y entumecimiento de la sensibilidad general. (Ausente antes del trauma). Tres o más de los siguientes síntomas: 1) Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma. 2) Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan recuerdos del trauma. 3) Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma. 4) Disminución pronunciada del interés o la participación en actividades importantes 5) Sentirse separado o extraño con respecto a los otros. 6) Espectro limitado para sentir afectos 7) Sensación de acortamiento del futuro (desaparece expectativa vital) 25

26 D. Síntomas persistentes (ausentes antes del trauma) 1) Dificultad para conciliar o mantener el sueño. 2) Irritabilidad o ataques de ira. 3) Dificultad para concentrarse. 4) Hipervigilancia. 5) Respuesta a sobresalto exagerada. 26

27 ETIOLOGÍA Sin el estresante, el trastorno no puede existir. El trauma no es suficiente (no todos los expuestos desarrolla un TxEPT) Es necesario una interacción evento-víctima. víctima. Es importante la magnitud del evento estresante. El umbral desencadenante no es igual para cada persona. El SNA reacciona de manera diferente en las distintas personas. Sujetos más susceptibles tendrán sus funciones neuroendocrinas trabajando de forma distinta. Se han descrito variables relacionadas con el sueño o las características psicológicas de los afectados. 27

28 TRATAMIENTO (del cuadro crónico) Es aconsejable utilizar más de una técnica (una sola modalidad de tratamiento es insuficiente) Debe explicársele a familiares y al paciente, los síntomas y la evolución de la afección. Farmacoterapia: A los anteriores, agregar Tricíclicos (AMT e Imipramina). Se recomienda duración de 1 a 12 meses (máximos resultados al cabo de 7 a 9 meses). 28

29 Tratamiento Farmacológico del Trastorno por Estrés Post Traumático (Kaplan Sadock 1997 modificado) Fármaco Rango de dosis en el día Amitriptilina 50 a 300 mg. Imipramina 50 a 300 mg. Fluoxetina 20 a 60 mg. Sertralina 20 a 50 mg. Paroxetina 20 a 50 mg. Bupropion 225 a 450 mg. Carbonato de Litio 300 a 1500 mg. Clonazepam 0.25 a 3.0 mg. Propranolol 40 a 160 mg. Clonidina 0.2 a 0.6 mg. Ácido Valproico 750 a 1750 mg. Carbamazepina 200 a 1200 mg. 29

30 TRATAMIENTO (del cuadro crónico) PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: Catarsis es un factor central Debe ser en período reciente. Debe favorecer la aceptación de lo ocurrido. Debe proporcionar educación e información. PSICOTERAPIA GRUPAL: Catarsis es un factor central (ventajas) La comprensión y el apoyo que aportan otras víctimas. Los aspectos intensos que pueden generarse y procesarse en un grupo. Su utilidad cuando no se dispone de terapia individual o el paciente tiene problemas con el terapeuta. Su mejor eficacia en comparación con la farmacoterapia y la terapia individual. 30

31 RELAJACIÓN Ayuda a controlar los componentes psicológicos y motores de la afección. La relajación muscular progresiva ha demostrado ser muy útil. 31

32 Aguas Turbulentas (Cajón del Maipo) Autor Dr. Mario Quijada 32