Pocket Guideline ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) nº 2 - mayo 2012

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1 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGÍA Fundados en 1944 por E. PÉREZ CASTRO, A. PUIGVERT GORRO Y L. CIFUENTES DELATTE EDITOR/DIRECTOR: E. PÉREZ-CASTRO ELLENDT EDITOR ASOCIADO: L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO EDITOR ASOCIADO INTERNACIONAL: J. I. MARTÍNEZ-SALAMANCA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) Publicación autorizada en español por la Asociación Americana de Urología (AUA). Reservados todos los derechos.

2 2 El análisis del antígeno prostático específico (PSA) juega un papel importante en muchos aspectos de la detección precoz y el diagnóstico del cáncer de próstata. El análisis del PSA es una medida para caracterizar y evaluar el riesgo de cáncer de próstata y, si se detecta un cáncer, para desarrollar recomendaciones terapéuticas. La AUA actualizó su Declaración de buena práctica sobre PSA en 2009; este documento esboza la utilización del PSA en la detección precoz y el estadiaje pretratamiento del cáncer de próstata y en la identificación de la recurrencia bioquímica después del tratamiento. La detección precoz sigue siendo controvertida. La AUA siente que la evaluación de cáncer de próstata (con ambos PSA y tacto rectal) es una decisión individual que los pacientes deberían tomar junto con su médico. No hay un estándar único que valga para todos los hombres. El documento completo de la guía, incluyendo gráficos detallados y datos, está disponible en la red en Sobre el análisis del PSA Los varones que deseen someterse a screening de PSA deberían hacerse análisis del PSA y tacto rectal. Sin embargo, en algunos hombres el tacto rectal puede ser una barrera para hacerse las pruebas. Si es así, es mejor el PSA solo, que no hacer ninguna prueba. Evaluar el estado de salud del paciente para determinar lo apropiado del análisis del PSA a cualquier edad. - Los beneficios del cribado en hombres mayores de 75 años disminuyen rápidamente con la edad, pero pueden estar justificados en alguien que esté en perfecto estado de salud, sin morbilidad asociada y con longevidad familiar y que pueda tener un riesgo alto de tener un cáncer clínicamente significativo en base a los factores destacados a continuación. Historia familiar, raza, histórico de PSAs, biopsia previa, estado de salud y morbilidad asociada pueden tener impacto en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata de un varón. Entre los hombres con edades comprendidas entre los 40 y 50, un nivel basal de PSA por encima del valor de la mediana para su edad es un factor predictivo de riesgo futuro de cáncer de próstata más potente que la historia familiar o la raza. Varios factores tales como prostatitis, HBP, traumatismo uretral o prostático, cáncer de próstata, castración quirúrgica o médica, uso de finasteride o dutasteride y biopsia de próstata (posponer la evaluación de PSA entre 3-6 semanas) pueden afectar a los niveles del PSA. Utilización del PSA para evaluar el riesgo de cáncer de próstata Ofrecer detección precoz y evaluación del riesgo utilizando PSA y tacto rectal a varones sanos, bien informados de 40 años de edad o más que deseen someterse a cribado y que tengan una expectativa de vida de al menos 10 años. La toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente debería suceder antes de que se lleve a cabo la detección precoz. Se debería aconsejar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del cribado en cáncer de próstata. - Riesgos: El análisis rutinario de PSA produce sobredetección de tumores más pequeños y de menor grado. La utilización de niveles normales más altos para varones más mayores tiene como resultado un número menor de biopsias pero también puede aumentar el riesgo de perder la detección de tumores de alto grado en varones de mayor edad. - Beneficios: Obtener un valor de base más preciso empezando idealmente a los 40 años de edad, (con resultados que no son confundidos por la posibilidad de crecimiento de la próstata común en varones mayores) con seguimiento periódico, puede ayudar a reducir la mortalidad. Determinar los intervalos de cribado futuros en base al valor del PSA. Los hombres a los 40 años de edad con un valor de PSA por encima de la mediana (0,6 a 0,7 ng/ml) tienen el mayor riesgo de cáncer de próstata. Confirmar un valor anormal de PSA antes de proceder a la biopsia. Interpretación del PSA No hay un valor seguro del PSA por debajo del cual se le pueda asegurar a un hombre que no tiene un cáncer de próstata detectable con biopsia.

3 FIGURA 1. Candidatos para la detección precoz PSA basal con una edad de 40 años con una esperanza de vida de 10 años o más Qué pruebas se deben ofrecer? Antígeno prostático específico y Tacto rectal Historia familiar, raza, histórico de PSA, biopsia previa 1. Tacto rectal anormal/psa bajo para la edad (considerar posibles causas: cáncer de próstata, HBP, infección, traumatismo,etc). 2. PSA elevado para la edad o 3. Tacto rectal anormal y PSA elevado Ambas pruebas son bajas/no sospechosas Realizar de manera habitual PSA y tacto rectal Aconsejar al paciente en relación con los riesgos y beneficios de la biopsia Biopsia no realizada Biopsia hecha, ampliada, anestesia local Biopsia negativa Biopsia positiva Discusión sobre el tratamiento y evaluación del riesgo Vigilancia activa o tratamiento Una edad avanzada, la etnia afroamericana y la historia familiar de cáncer de próstata aumentan el riesgo de cáncer de próstata para un determinado nivel de PSA. Una parte del consentimiento informado es dar a los pacientes tanta información sobre el riesgo personal de tener cáncer de próstata como esté disponible. Aplicar puntos de corte basados en población ignorando otros factores de riesgo individuales (Por ejemplo edad, etnia, historia familiar, características previas de la biopsia) puede no dar al paciente la evaluación más óptima de su riesgo, incluyendo el riesgo de enfermedad de alto grado. No existe una definición universalmente aceptada de cáncer de próstata clínicamente significativo o insignificante. Estudios previos se han focalizado en medidas tales como volumen del cáncer, estadio y grado histológico para evaluarlo. Se puede determinar si un cáncer es significativo o insignificante, evaluando el volumen del cáncer, su estadio y grado histológico, así como el número de biopsias que muestran cáncer y su extensión en cada cilindro individual. Ningún método de imagen no invasivo actualmente disponible puede medir el volumen del tumor de forma consistente y fiable. 3

4 FIGURA 2. Determinar el grado tumoral (basado en el sistema de gradación de Gleason) Puntuación de Gleason 2-4: Agresividad biológica más baja Puntuación de Gleason 5-6: Agresividad biológica intermedia Puntuación de Gleason 7: Tumor biológicamente agresivo Pruebas adicionales basadas en el estadiaje preliminar incluyen: Estadiaje radiológico TAC o RMN, Generalmente innecesarios si el PSA es < 25,0 ng/ml Estadiaje quirúrgico Generalmente innecesario en pacientes de bajo riesgo definidos por PSA 10 ng/ml y enfermedad T1c/ T2a y sin patrón de enfermedad 4 ó 5. Gammagrafía ósea Generalmente innecesaria con cáncer de próstata clínicamente localizado cuando el PSA es < 20 ng/ml Discusion sobre el tratamiento Tratamiento o vigilancia Ver manejo posterior al tratamiento (Figura 3) 4 Se pueden utilizar las herramientas de evaluación del riesgo (por ejemplo nomogramas, tablas de probabilidad, calculadoras de riesgo en la red) para ayudar a determinar la probabilidad de resultados patológicos y supervivencia libre de progresión después del tratamiento. CONSIDERACIONES Sensibilidad y especificidad del PSA Para comparar, los valores de la mediana del PSA específicos para la edad son 0,7 ng/ml para hombres de 40 años, 0,9 ng/ml para hombres de 50 años, 1,2 para hombres de 60 y 1,5 para hombres de 70. El análisis de PSA en pacientes con un nivel de PSA sérico superior a 4.0 ng/ml tiene una sensibilidad de cerca del 20% en series contemporáneas. La especificidad del análisis del PSA es aproximadamente 60% al 70% en este punto de corte. Una forma de mejorar, es usar un valor basal más bajo para todos los hombres. Otra es disminuir el nivel basal del PSA a un valor más bajo para los hombres más jóvenes (PSA edad específico o ajustado a la edad). Los hombres sin cáncer tienen mayor probabilidad de tener un valor del PSA sérico de 2,5 ng/ml o menor. Se utilizan también la evaluación de la cinética del PSA, el tiempo de duplicación del PSA (PSADT) o la velocidad del PSA (PSAV) para determinar el riesgo de cáncer y su agresividad. Sin embargo, no todos los estudios confirman su utilidad. Un ascenso del PSA de 0,75 ng/ml o mayor en un año puede indicar cierta preocupación en pacientes con un nivel de PSA >4.0 ng/ml. Se recomienda una velocidad de PSA de 0,75 ng/ml por año en varones con valores de PSA entre 4-10 ng/

5 FIGURA 3 Objetivo: monitorizar la recurrencia y tratar si es necesario Después de la cirugía Después de la radioterapia Vigilancia PSA sérico y uso selectivo de las pruebas de imagen Evaluación de riesgo y consejo Recurrencia si el PSA sérico 2,0 ng/ml sobre el nadir ó 3 aumentos consecutivos del PSA sérico. PSA sérico y uso selectivo de las pruebas de imagen y la biopsia de próstata PSA sérico, Tacto rectal, biopsia de próstata y uso selectivo de las pruebas de imagen Evaluación del riesgo y consejo Opciones: radioterapia de rescate, bloqueo androgénico, ensayos clínicos, vigilancia Evaluación del riesgo y consejo Prostatectomía radical de rescate, bloqueo androgénico, crioterapia, radioterapia, ensayos clínicos, vigilancia Prostatectomía radical, radioterapia, Bloqueo androgénico, crioterapia, ensayos clínicos, vigilancia ml, aunque umbrales más bajos de PSAV de 0,4 ng/ ml por año pueden mejorar la detección de cáncer de próstata en hombres más jóvenes y aquellos con niveles de PSA por debajo de 4.0 ng/ml. La velocidad de PSA ajustada por edad es una opción a considerar, con valores basales de: 0,25 ng/ ml/año en hombres con edades de 40 a 59 años, 0,5 ng/ml/año con edades de 60 a 69 y 0,75 ng/ml/año para hombres mayores de 70. El PSA y la velocidad de PSA ajustados por edad aumentarán el número de cánceres detectados y ambos aumentarán también el número de hombres más jóvenes sometidos a biopsia. Sin embargo, cuando se añade al PSA total, en ciertos estudios la velocidad del PSA, no se demostró que fuera un predictor independiente de utilidad de biopsia prostática positiva. Para medir correctamente la velocidad de PSA, se recomienda utilizar al menos tres valores de PSA a lo largo de un periodo de tiempo de al menos 18 meses Otros métodos incluyen la proporción PSA libre/total También se utilizan herramientas de evaluación del riesgo, tales como nomogramas y calculadoras de riesgo e incorporando múltiples variables, para determinar la necesidad de biopsia. Confirmar la presencia de cáncer con biopsia si: - Se encuentra un PSA elevado y un tacto rectal anormal - No hay un valor de PSA seguro sino más bien un valor continuo de riesgo - Tener en cuenta múltiples factores, incluyendo PSA total y libre, edad del paciente, velocidad del PSA, densidad del PSA, historia familiar, etnia, historia de biopsia previa y morbilidad asociada.

6 Consideraciones La quimioprevención debería considerarse para varones que están libres de enfermedad pero con un riesgo aumentado de cáncer de próstata Debería considerarse la opción de vigilancia activa en lugar de tratamiento inmediato en varones diagnosticados de cáncer de próstata. Muchos cánceres de próstata en varones con más de 75 años no requieren tratamiento. El tratamiento para el cáncer de alto riesgo (alto grado o estadio) en varones más mayores, que estén por otra parte bien de salud, puede reducir el riesgo de morbilidad o mortalidad de la enfermedad. Los intervalos de cribado futuros deberían determinarse por el nivel de PSA basal y la preferencia individual. Utilización del PSA en el estadiaje antes del tratamiento para la estratificación del riesgo y el pronóstico El nivel del PSA y la tasa de aumento están unidos a la extensión y potencial biológico del cáncer de próstata. La proporción de hombres con tumores de mayor volumen, enfermedad extraprostática, enfermedad de alto grado y fallo bioquímico después del tratamiento aumenta a medida que sube el nivel del PSA. No son necesarios ni el estadiaje radiológico de rutina, como con gammagrafía osea, tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética, ni el estadiaje quirúrgico con linfadenectomía, en todos los casos de cáncer de próstata de nuevo diagnóstico. La evaluación clínica puede determinar los pacientes apropiados para dicho estadiaje. La integración de estadio clínico, grado histológico del tumor y nivel del PSA puede refinar más la habilidad de predecir resultados después del tratamiento del cáncer de próstata. Los nomogramas que incorporan el PSA previo al tratamiento pueden ayudar a calcular la probabilidad de resultados clínicos y del tratamiento. Varones con una PSAV por encima de 2,0 ng/ml/ año, en el año previo al diagnóstico pueden tener aproximadamente un riesgo 10 veces mayor de morir por cáncer de próstata en la década después de la prostatectomía radical, que los que tienen una PSAV de 2,0 ng/ml/año o menor. Consideraciones radiográficas Gammagrafía osea - No es necesaria en el estadiaje de varones asintomáticos con cáncer de próstata clínicamente localizado con PSA < 20,0 ng/ml a no ser que la historia o la evaluación clínica sugieran afectación ósea. - Considerar con enfermedad Gleason 8 o superior, o cáncer de próstata en estadio T3, incluso cuando el PSA sea <10,0 ng/ml. TAC o RMN: - Para el estadiaje de cáncer de próstata clínicamente localizado de alto riesgo, cuando el PSA es mayor de 20,0 ng/ml, con cáncer localmente avanzado o con un valor de Gleason mayor o igual a 8 - La identificación de adenopatías pélvicas con el TAC depende del crecimiento de los ganglios linfáticos y la correlación entre tamaño ganglionar y afectación metastásica es baja. Linfadenectomía pélvica: - Puede que no sea necesaria en pacientes de riesgo bajo con cáncer de próstata clínicamente localizado si el PSA es menor de 10,0 ng/ml y el valor del Gleason es menor o igual a 6. - Los pacientes con enfermedad de riesgo más alto pueden beneficiarse de la linfadenectomía. Sin embargo, la selección cuidadosa de los pacientes y el análisis de riesgo/beneficio son cruciales debido al potencial de morbilidad. Utilización del PSA en el manejo del cáncer de próstata después del tratamiento Ofrecer determinaciones periódicas del PSA para detectar la recurrencia de la enfermedad.

7 Después de la prostatectomía Los niveles del PSA después de la prostatectomía radical deberían disminuir y permanecer indetectables. Niveles detectables después de la prostatectomía radical indican recurrencia de la enfermedad en algunos pacientes, pero también pueden ser debidos a la presencia de glándulas benignas. La recurrencia bioquímica (de acuerdo con la AUA) es un valor inicial del PSA 0.2 ng/ml seguido por un PSA posterior de confirmación 0.2 ng/ml. Un valor de corte de 0,4 ng/ml seguido por otro aumento, puede predecir mejor el riesgo de recaída metastásica. (este valor de corte fue seleccionado como una medida para comunicar resultados mas que un valor umbral para iniciar tratamiento) Después de radioterapia Los niveles del PSA deben caer a un nivel bajo y permanecer estables. - Son raros valores de PSA <0.2 después de radioterapia externa, la cual no destruye todo el tejido prostático. - Un PSA que aumenta de forma regular frecuentemente indica recurrencia del cáncer. El cambio de PSA después de la braquiterapia intersticial de próstata es complejo y se caracteriza por aumentos intermitentes llamados rebotes benignos. - La mediana del nivel de PSA de estos pacientes es <0.1 ng/ml. El número de aumentos necesarios para definir un fallo esta en debate - Cualquier aumento del nivel de PSA de 2.0 ng/ml o más, por encima del nadir predice el fallo después de radioterapia externa y braquiterapia intersticial prostática, independientemente del bloqueo androgénico. El tiempo del fracaso no se debe fechar desde la radioterapia - Un nivel del PSA de <7.0 nl/ml a los cinco años es razonable después de la braquiterapia - Los niveles de PSA pueden continuar bajando a partir de los cinco años después de la braquiterapia intersticial prostática. Nadir de PSA después del bloqueo androgénico La cinética del PSA tiene correlación con los resultados - En pacientes con enfermedad metastásica que reciben terapia con bloqueo androgénico, el fracaso en conseguir un nadir de PSA de <4.0 ng/ml a los 7 meses de iniciar el tratamiento, se asocia con una mediana de supervivencia de un año. Los pacientes con un nadir de PSA <0,2 ng/ml tienen una mediana de supervivencia de más de seis años Para los pacientes con un aumento de PSA después de prostatectomía radical o radiación y sin evidencia radiológica de metástasis, un nadir de PSA >0,2 ng/ml en los 8 primeros meses del bloqueo androgénico, se asocia con un riesgo 20 veces mayor de mortalidad cáncer específica por cáncer de próstata, en comparación con los pacientes con un nadir de PSA < 0,2 ng/ml. El nadir de PSA >0,2 ng/ml en el contexto de un tiempo de duplicación de PSA de < 3 meses podría ser debido al azar. La importancia pronóstica del valor del nadir de PSA después de tratamiento de deprivación androgénica es claro: - La monitorización cuidadosa del PSA después del inicio de dicho tratamiento puede identificar aquellos pacientes con un pronóstico baja. La cinética del PSA y el tratamiento de rescate Hay una problemática de distinguir la recurrencia local de la recurrencia a distancia después de los tratamientos locales:

8 - La mayoría de los pacientes con una elevación del PSA tienen una exploración física negativa y pruebas de imagen no significativas. - La diferenciación entre recaída local o a distancia puede facilitarse evaluando el estadio patológico inicial, el estado de los márgenes, el tiempo a la recurrencia y la cinética postoperatoria del PSA. - Cuando el PSA es bajo (por ejemplo de 0,5 a 1,5 ng/ml), incluso los pacientes con múltiples factores de riesgo adversos, pueden responder a la radiación de rescate después de la prostatectomía, especialmente aquellos con márgenes quirúrgicos positivos. - Considere rotundamente la radioterapia de rescate dado que es el único tratamiento potencialmente curativo en este escenario. No están bien definidos los predictores de una respuesta favorable a la prostatectomía de rescate post-radioterapia en comparación con aquellos para la radioterapia de rescate después de prostatectomía radical. - La enfermedad recurrente vista en la biopsia de próstata, PSA menor de 10,0 ng/ml (preferentemente PSA menor de 5,0 ng/ml), un cáncer de próstata clínicamente localizado (por ejemplo T1c o T2) y sin evidencia de metástasis en la evaluación previa o pruebas de imagen preoperatorias, son criterios razonables. - Los pacientes con un tiempo de duplicación del PSA largo (>15 meses) tienen una baja probabilidad de mortalidad cáncer específica en un periodo de 10 años. - La vigilancia activa puede considerarse para aquellos varones con una esperanza de vida < 10 años. En contraste, los pacientes con un tiempo de duplicación del PSA < 3 meses tienen una mediana de supervivencia global de 6 años después del fallo del PSA y es probable que tengan enfermedad metastásica. - Los pacientes que experimentan una recaída después del tratamiento local pueden ser candidatos a ensayos clínicos (JUN 12)

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