TRATAMIENTO RADICAL CON RADIOTERAPIA. J. Enrique Castro Gómez Oncología radioterápica CHOurense

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1 TRATAMIENTO RADICAL CON RADIOTERAPIA J. Enrique Castro Gómez Oncología radioterápica CHOurense

2 OPCIONES TRATAMIENTO RADICAL PROSTATECTOMÍA RADICAL RADIOTERAPIA: EXTERNA BRAQUITERAPIA VIGILANCIA ACTIVA No hay ensayos que comparen PR con RT, pero los resultados a largo plazo son similares para las dos técnicas.

3 OBJETIVOS Máxima dosis en próstata con mínima en tejidos sanos circundantes.

4 INDICACIONES

5 INDICACIONES Según grupos de riesgo: Bajo: con esperanza de vida mayor de 10 años Intermedio: con bloqueo hormonal Alto: con bloqueo hormonal Localmente avanzado: con bloqueo hormonal En bajo, intermedio y alto riesgo: indicaciones similares a prostatectomía radical En localmente avanzado con invasión de estructuras próximas (irresecable)

6 TIPOS DE RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA EXTERNA: Actualmente siempre RTC3D. Aumentando uso de IMRT, IGRT. (dosis > 76Gy) No hay ensayos que las comparen, pero dosimétricamente menor dosis en OAR; en consecuencia permite aumentar dosis en próstata sin aumentar toxicidad. BRAQUITERAPIA: Usada de forma exclusiva en ca próstata de bajo riesgo Usada de forma complementaria a radioterapia externa para subir dosis en próstata sin aumentar dosis en OAR.

7

8 VOLÚMENES DE TRATAMIENTO GTV: próstata y zonas afectadas macróscopicamente por tumor. CTV: zonas de riesgo de afectación microscópica por el tumor. PTV: CTV + margen para cubrir movimientos internos o externos (de posicionamiento).

9 VOLÚMENES DE TRATAMIENTO Según estadificación/grupos de riesgo/tablas de Partin/Ecuación de Roach varía el CTV: Próstata (incluyendo cápsula y raíz de vesículas seminales) Próstata + vesículas seminales Próstata + vesículas seminales + ganglios de drenaje (Pelvis)

10

11 VOLÚMENES DE TRATAMIENTO Controversias en RT pelvis. El estado patológico de los ganglios pélvicos de drenaje prostático habitualmente es desconocido en pacientes que van a recibir RT. Indicada en riesgo de afectación ganglionar INL=PSA + ((Gleason 6) x10)) >15% Existen varios estudios, pero no hay conclusiones definitivas. Actualmente existe un ensayo en marcha para alto riesgo o localmente avazando. Se recomienda IMRT en caso de RT pelvis

12

13 DOSIS Dosis ideal: 74-80Gy. Mayores de 76Gy se recomienda IMRT o IGRT; en dosis mayor de 80 Gy son imprescindibles. Fraccionamiento convencional: 1,8-2Gy/fx. Metaánalisis demostró que fallo bioquímico fue menor en dosis de 74-80Gy respecto a 64-70Gy, en todos los grupos de riesgo. No evidencia de que descienda la mortalidad al incrementar la dosis.

14 DOSIS Las nuevas técnicas (IMRT, IGRT, protones, combinación de RT externa con braquiterapia) permiten aumentar la dosis llegando a superar 81Gy de forma segura. No hay ensayos que demuestren que dosis superiores a 80Gy proporcionen mejores resultados para el control tumoral.

15 HIPOFRACCIONAMIENTO El tiempo global de tratamiento se mostró como un factor independiente para el control bioquímico. En análisis retrospectivo, a menor duración de tratamiento mejor control bioquímico; para dosis 70Gy

16 HIPOFRACCIONAMIENTO Menor número de fracciones. Dosis mayor por fracción. Menor duración global del tratamiento. Por radiobiología de la próstata aumentar la dosis por fracción puede mejorar el control local. Actualmente varios ensayos en marcha, resultados controvertidos.

17 TOXICIDAD OAR: Recto, ano, bulbo peneano, vejiga urinaria, cabezas femorales, uretra, intestino (principalmente en RT pélvica), piel. Prevención: Vejiga llena y recto vacío durante las sesiones de RT y en el TC de planificación. Histogramas dosis-volumen. Nuevas técnicas de RT: IMRT, IGRT. Protectores de mucosa: Glutamina.

18 TOXICIDAD Clínica: diarrea, sangrado rectal o vesical, expulsión de moco, incontinencia anal, disfunción sexual, fracturas por insuficiencia, disuria, incontinencia urinaria, prurito. Dependiendo del OAR afectado. Tratamiento: corticoides, AINES. Sintomático. O2 hiperbárico. La mayoría se resuelven 1-2 meses después de finalizar RT.

19 BLOQUEO HORMONAL Análogo GnRH y Antiandrógenos. Indicado en riesgo intermedio y alto añadido a la RT. Basado en varios ensayos (RTOG, EORTC). Tipo: Completo o Parcial. No existen ensayos que demuestran beneficio de uno respecto al otro. Los protocolos de RTOG recomiendan 4meses mínimo de bloqueo completo.

20 BLOQUEO HORMONAL Duración: no está claramente definido. Recomendaciones: R intermedio: 6meses (2m previo-2m durante-2m postradioterapia) R alto: 2-3años Puede aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, pero no ha demostrado que aumenta la mortalidad. El beneficio compensa el riesgo en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo.

21 BRAQUITERAPIA EXCLUSIVA Indicado de forma exclusiva en bajo riesgo. Condiciones: Gl 6, PSA<10, ct 2a Glándula prostática < 60gramos No RTU reciente ni clínica urinaria importante, Residuo postmiccional <100ml. No contraindicación técnica: arco púbico compatible con técnica. Asociar bloqueo hormonal: puede disminuir el tamaño de la próstata y permitir realizar braquiterapia. No está claro que aporte beneficio en control tumoral. Tratamiento previo prolongado con bloqueo hormonal contraindica la braquiterapia.

22 FALLO BIOQUÍMICO POSTRADIOTERAPIA La definición es complicada debido a la existencia de tejido prostático sano en la glándula prostática después de la radioterapia. El descenso de PSA después de la RT es gradual, y el tiempo medio para alcanzar el punto más bajo es de 18 meses. El criterio usado actualmente es el de PHOENIX que consiste en NADIR + 2ng/ml independientemente de bloqueo hormonal. ASTRO previa: aumento PSA en 3 consecutivas desde nadir.

23 BIOPSIA POSTRADIOTERAPIA No se realiza de rutina después de RT. Sólo indicada en caso de posibilidad de nuevo tratamiento local. Presenta resultados falsos positivos o indeterminados debido al tejido sano prostático presente después de RT y al tiempo necesario para desaparecer el tumor después de la RT (18meses). De todos modos, la presencia de células tumorales después 18meses finalizada la RT es indicativo de recaída tumoral.

24 PRONÓSTICO BAJO RIESGO: RTE: SLRecaída bioquímica a los 7años:90% SLMts a los 7años:99% Braquiterapia: SLRecaída bioquímica a los 8años:86% SLMts a los 8años:98%

25 PRONÓSTICO RIESGO INTERMEDIO: RTE SLRecaída bioquímica a los 7años:72% SLMts a los 7años:92% Braquiterapia: SLRecaída bioquímica a los 8años:70% SLMts a los 8años:92%

26 PRONÓSTICO ALTO RIESGO: RTE SLRecaída bioquímica a los 7años: 54% SLMts a los 7años:76% Braquiterapia (pacientes seleccionados): SLRecaída bioquímica a los 8años:39% SLMts a los 8años:91% RTE + BOOST Braquiterapia: SLRecaída bioquímica a los 5años y 10 años:65% y 90%

27 CONCLUSIONES RADIOTERAPIA RADICAL Indicaciones en todos los grupos de riesgos de cáncer de próstata. No hay ensayos que la comparen con prostatectomía radical ni con vigilancia activa. Dosis: Gy con RTC3D. 78 Gy con IMRT o IGRT o BOOST con braquiterapia. RT pélvica en caso de riesgo afectación de ganglios linfáticos > 15%, preferiblemente con IMRT. Añadir bloqueo hormonal en riesgo intermedio (mínimo 4 meses) y alto riesgo (mínimo 2 años).

28 GRACIAS

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