Tumores intramedulares: Ependimoma y Astrocitoma

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1 Tumores intramedulares: Ependimoma y Astrocitoma Conceptos Clave Patologías poco frecuentes Representan el 15% de los tumores primarios de SNC. Ependimoma: Más frecuente en médula cervicodorsal. Es el tumor más común de filum terminale. Predomina en 3ª y 6ª década de la vida. Es de lento crecimiento. Provienen de células del canal ependimario. Son generalmente benignos. Astrocitoma: Aparecen en todos los niveles medulares. Más a nivel torácico. Pico 3ª y 5ª década. Tumores intramedulares más comunes en edad pediátrica. Clínica: Síntoma principal: dolor. Los síntomas aparecen en promedio 2-3 años después del diagnostico. Diagnostico: RMN Gold standard. Tratamiento: Resección tumoral. En los astrocitomas de alto grado en los que no se ha logrado resección total se puede agregar radio y quimioterapia. En la mayor parte de los ependimomas se logra resección total, no está indicada la radio o quimioterapia. Pronóstico: 40% de los astrocitomas recidivan a los 5 años. Los tumores intramedulares son padecimientos infrecuentes cuyo diagnóstico se hace de manera tardía, cuando los pacientes ya tienen un déficit importante. El desarrollo de la resonancia magnética modificó ampliamente la exploración de las lesiones intrarraquídeas, ya que permite establecer un diagnóstico sencillo de este tipo de tumores. El tratamiento de éstos es esencialmente quirúrgico, ya que los otros medios de tratamiento (radioterapia y quimioterapia) tienen actualmente indicaciones no bien definidas. Epidemiología 15% de los tumores primarios de SNC son intramedulares. La relación intracraneal:intramedular para Astrocitoma es 10:1 y para el Ependimoma 3:20. Los tumores de la médula espinal son clasificados anatómicamente por su relación con la duramadre y el parénquima de la médula. Los tumores intradurales pueden ser intra o

2 extramedulares y representan aproximadamente ¾ de todos los tumores medulares. Los tumores extradurales (55%) son aquellos que surgen fuera de la médula, en los cuerpos vertebrales o tejido epidural, son más a menudo metastásicos. Las neoplasias intradurales representan aproximadamente el 10% de los tumores primarios del SNC en adultos (Tabla 1) Cerca de 2/3 son extramedulares, histológicamente benignos y bien circunscritos; el Meningioma, Schwanoma, y Ependimoma del filum terminale son las lesiones histopatológicas más comunes de esta región. Arriba del 90% de las neoplasias intramedulares tienen origen glial. Tabla 1. Tipos de tumores medulares. Extramedulares 2/3 Tumores de la vaina Meningioma Ependimoma del filum Miscelaneos Intramedulares 1/3 Ependimoma 45% Astrocytoma 40% Hemangioblastoma 5% Miscelaneos 10% Los tumores intramedulares representan aproximadamente 2-4% de todas las neoplasias del SNC y cerca del 20-25% de los tumores medulares. Si se excluyen los tumores primarios y metastásicos de la columna vertebral y epidurales, los tumores intramedulares comprenden cerca de 1/3 de todas las neoplasias intradurales en adultos y cerca de ½ en la población pediátrica. Mientras que los tumores primarios representan la mayoría de las lesiones intramedulares, una amplia variedad de procesos patológicos puede surgir o involucrar secundariamente a la médula espinal. Estos incluyen malformaciones vasculares, tumores y quistes de inclusión, tumores metastásicos, infecciones y enfermedad desmielinizante. La mayoría de los tumores intramedulares (80%) son tumores gliales primarios. Dentro de los tumores gliales hay dos grandes variedades: el Astrocitoma y el Ependimoma, que estadísticamente tienen la misma frecuencia. Astrocitomas Cerca del 3% de los Astrocitomas de SNC surgen dentro de la médula espinal. Estos tumores pueden aparecer en cualquier edad pero tienen una mayor prevalencia en las primeras tres décadas de la vida. También representan el tipo más común de tumores intramedulares en la edad pediátrica, comprendiendo un 90% de los casos en pacientes de menos de 10 años de edad y cerca del 60% en adolescentes. Los Ependimomas llegan a ser ligeramente más comunes que los astrocitomas cuando la población se encuentra entre los 30 años y aumenta su prevalencia durante las medianas décadas de la vida. Después de la sexta década de la vida, los astrocitomas y ependimomas tienen aproximadamente la misma prevalencia. Cerca del 60% de los astrocitomas aparecen a nivel de la médula cervicodorsal y se extienden en promedio a lo largo de unos seis

3 segmentos medulares, una localización dorsal, lumbosacra, o en el cono medular, es menos común, los casos en filum terminale son raros. Los astrocitomas intramedulares representan un grupo heterogéneo respecto a su histología, características macroscópicas e historia natural. Estos tumores incluyen el Astrocitoma fibrilar de bajo grado, el Astrocitoma pilocítico, ganglioglioma, Astrocitoma maligno y glioblastoma. Cerca del 90% de los astrocitomas en pacientes pediátricos son benignos, la mayoría se trata de astrocitomas fibrilares. Sin embargo, hasta 1/3 representan astrocitomas juveniles pilocíticos o gangliogliomas, ambos asociados con una historia natural indolente. Los astrocitomas malignos y glioblastomas representan aproximadamente 10% de los astrocitomas intramedulare. Estas lesiones se caracterizan por una evolución clínica rápidamente progresiva, alta incidencia de diseminación tumoral por LCR y pobre pronóstico. IRM T1 sagital: Astrocitoma cervicodorsal El Astrocitoma Fibrilar predomina en la edad adulta. El Astrocitoma pilocítico juvenil y los gangliogliomas son raros y usualmente se presentan en adultos jóvenes. La designación de un astrocitoma pilocítico en el adulto por lo general refleja una abundancia de características pilocíticas que se producen como estructuras secundarias en un astrocitoma fibrilar típica. No está claro si estas características pilocíticas tienen una importancia pronostica independiente de la edad. Cerca del 25% de los astrocitomas en adultos son malignos. Estos tumores han sido clasificados en 4 grandes estadios de malignidad creciente, en función de la abundancia de la población celular, de la presencia o no de anomalías citonucleares, de la existencia de neovasos y de áreas de necrosis. El estudio de la densidad celular parece ser el criterio histológico de mayor importancia, que permite establecer una diferencia en el seno de estos tumores infiltrativos en dos grandes categorías, los astrocitomas de bajo grado (de tipo papilar) y los de alto grado (con mayor

4 polimorfismo). Los dos grupos se distinguen por la rapidez evolutiva, las posibilidades de exéresis quirúrgica y el porcentaje de recidiva. En la médula, como en otras localizaciones del sistema nervioso, los tumores de alto grado tienen en general una evolución desfavorable en todos los casos, cualquiera que sea el método de tratamiento. Astrocitoma (fibrilar) grado II. Tejido tumoral del relativamente baja celularidad, células similares a astrocitos, con atipías; algunos gemistocitos tumorales. Red fibrilar laxa. H-E, 200x Ependimomas Estos tumores predominan igualmente a nivel de la médula cervicodorsal (90%) y se extienden en promedio sobre una altura de 5 segmentos medulares. Es el glioma más frecuente de la médula espinal baja, cono medular y filum, es de lento crecimiento, en el 82% de los casos, los síntomas aparecen en promedio 1 año antes de hacerse el diagnóstico. Desde el punto de vista histológico, son tumores en general benignos y se han reportado excepcionalmente algunas variedades malignas. El aspecto histológico más frecuente es el del tipo papilar. Se desarrollan a partir de las células del canal ependimario y tienen un plano de disección bien definido con el tejido medular. Los ependimomas son los tumores intramedulares más comunes en adultos. Aparecen a lo largo de la vida pero son más frecuentes en la mediana edad (3 a 6 década de la vida). Hombres y mujeres se ven igualmente afectados (Ligera predominancia en hombres). Casi la mitad de todos los ependimomas se originan dentro del canal medular. Aunque la región cervical es el nivel medular en el que más comúnmente aparecen, el 40% de los ependimomas intradurales surgen del filum; por

5 razones quirúrgicas y anatómicas, estas lesiones serán consideradas dentro de los tumores extramedulares. Existe una variedad de subtipos histológicos de Ependimoma que podemos encontrar. El Ependimoma celular es el más común, pero el epitelial, fibrilar, subependimoma, mixopapilar o mixto, son algunos subtipos que también podemos encontrar. La diferenciación histológica del Ependimoma y Astrocitoma puede resultar difícil, pero la presencia de pseudorroseras perivasculares o rosetas verdaderas establece el diagnóstico. La mayoría de los ependimomas intramedulares son histológicamente benignos, aunque es frecuente que encontremos necrosis y hemorragia intratumoral. Aunque no se encuentran capsulados, estos gliomas están usualmente bien circunscritos y no infiltran tejido medular adyacente. Clínica Ependimoma maligno. H-E, 200x En razón de su poca frecuencia y su evolución usualmente lenta, el diagnóstico de estas lesiones es difícil y usualmente se piensa en él de manera tardía. Es necesario buscar rápidamente si existe un daño medular, ya que la realización del procedimiento quirúrgico, el pronóstico y la calidad del resultado están directamente en relación con la importancia del daño neurológico en el momento del diagnóstico y tratamiento. Los tumores intramedulares causan una variedad de signos y síntomas clínicos, no hay un síndrome patognomónico particular. El dolor seguido de déficit neurológico progresivo es el curso clínico más comúnmente encontrado. El tipo de dolor y los déficits específicos encontrados dependen principalmente de la localización del tumor y la tasa de crecimiento. El diagnóstico temprano de estos tumores es de vital importancia. La morbilidad postoperatoria es menor y la capacidad de recuperación es mejor en pacientes con déficits neurológicos mínimos. Sin embargo, el diagnostico es a menudo difícil porque las características clínicas de estas lesiones son muy variables. Los síntomas tempranos son

6 inespecíficos y pueden progresar sutilmente. La duración de los síntomas antes del diagnóstico es generalmente de 2 a 3 años. Las neoplasias malignas o metastásicas tienen un curso clínico más corto, de semanas o meses. Una hemorragia intratumoral puede causar un evento isquémico y esto es más comúnmente asociado a los ependimomas. El dolor es el principal síntoma (en más del 50% de los casos) con el que debutan los tumores intramedulares en adultos, éste puede ser de diferentes tipos: Dolor raquídeo (dolores severos, profundos, tenaces), que causa rigidez de columna vertebral y aparece en estado de reposo, aumentando con el ejercicio. También puede presentarse como dolor radicular (cervicobraquialgia, dolor torácico, lumbociática, pero sin carácter mecánico) o de tipo cordonal posterior (con hormigueo, parestesias, sensación de quemadura o presión). También pueden observarse otros signos frecuentes en un padecimiento medular: 1) Enfermedad de la neurona motora inferior a nivel de miembros pélvicos (fatigabilidad durante la marcha, molestias durante la bipedestación, cojera, inestabilidad, debilidad del miembro pélvico) o a nivel de los miembros torácicos (torpeza de la mano). 2) Compromiso sensitivo subjetivo (parestesias, sensación de presión) y objetivo (nivel sensitivo). 3) Alteraciones de esfínteres (disuria, constipación, trastornos genitales) En los niños no es fácil determinar la localización precisa del dolor, especialmente en los recién nacidos. Los signos raquídeos (rigidez, contracción dolorosa, modificaciones de la estática con deformación de la columna) pueden ser los primeros signos del padecimiento y pueden tener un valor localizador importante, pero también pueden errar el diagnóstico. El dolor se presenta típicamente en el nivel de localización del tumor y rara vez es radicular. Las alteraciones motoras y sensitivas son el síntoma inicial en alrededor de 1/3 de los pacientes. La distribución y progresión de los síntomas está relacionado con la localización del tumor. Las molestias en extremidad superior predominan en neoplasias a nivel cervical. Es común la afectación asimétrica o unilateral. Las disestesias son más comunes que las parestesias. A la exploración se puede encontrar un síndrome medular central. Los tumores a nivel torácico producen espasticidad y alteraciones sensitivas. Las parestesias son un síntoma común y típicamente inicia distalmente en miembros inferiores con la consiguiente progresión ascendente proximal.

7 Importancia del déficit clínico Según la importancia del déficit clínico observado y de los trastornos funcionales, se pueden clasificar en 5 estadios de manera esquemática. Por consiguiente, y en base a esto, el 60% de los pacientes tienen un daño serio o grave en el momento en que se diagnostica el padecimiento 1) Grado 1: Actividad social y profesional normal (10% de los pacientes). 2) Grado 2: Fatigabilidad para la marcha (30%). 3) Grado 3: Camina con ayuda de bastón (25%). 4) Grado 4: Bipedestación difícil, camina con dos bastones (20%). 5) Grado 5: No puede levantarse de la cama (15%). Por consiguiente, y en base a esto, el 60% de los pacientes tienen un daño serio o grave en el momento en que se diagnostica el padecimiento Diagnóstico Antes de la aparición de la RMN, los tumores intramedulares eran lesiones difíciles de diagnosticar. En aquel entonces la melografía (frecuentemente peligrosa) mostraba un "engrosamiento de la medula" que hacía pensar en una lesión intramedular sin ningún argumento en favor de la naturaleza tanto quística como solida. El TAC fue un progreso importante para el análisis de una medula engrosada e identificar en ciertos casos el componente quístico o mostrar el área de hiperdensidad en el seno de la medula después de inyección intravenosa de yodo. La RMN se impone como el examen de primera intención por su sensibilidad, aun si no permite obtener diagnostico histológico. En las secuencias T1, la presencia de un tumor intramedular aumenta el volumen del cordón medular; el tumor presenta una señal hipointensa con respecto al cordón medular y frecuentemente es difícil de distinguir la porción solida de los quistes asociados. En las secuencias T2 la porción solida del tumor aparece como una señal hiperintensa (por aumento de hidratación), pero también pueden existir señales hipointensas en relación con sangrados crónicos. Los quistes aparecen siempre con una señal hiperintensa.

8 Los ependimomas generalmente se caracterizan por tener una captación uniforme de contraste y se localizan simétricamente en la medula espinal. Se pueden identificar quistes en la mayoría de los casos, particularmente en tumores cervicales y cervicotoracicos. También podemos observar captación de contraste heterogénea en quistes intratumorales o necrosis. En algunos casos, la captación de contraste de un ependimoma quístico puede ser mínimo. En esos casos, es difícil distinguir estos tumores de los astrocitomas intramedulares. La imagen de los astrocitomas en la RMN es variable. Estos tumores tienden a ser menos definidos que los ependimomas en la captación de contraste, debido a los márgenes irregulares del tumor. La inyección intravenosa de Gadolinio permite evidenciar en la mayoría de los casos una captación del contraste cuyo carácter homogéneo es variable, permitiendo una delimitación neta de la porción tumoral solida, de la medula adyacente y de los quistes satélite (estudio realizado en T1). La RMN permite fácilmente distinguir la patología que nos interesa con respecto a las formaciones quísticas no tumorales. Las placas simples

9 conservan su valor para el estudio de las anomalías de la estática de la columna, particularmente frecuentes en el adulto joven y el niño. El estudio de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y motores (PEM) permite cuantificar el daño neurológico, precisar su topografía a nivel medular y seguir su evolución postoperatoria. En el transoperatorio es posible registrar los potenciales, pero la instalación es complicada y finalmente poco útil ya que no modifica la técnica quirúrgica. Tratamiento El único tratamiento eficaz de los tumores intramedulares es la microcirugía. El uso de bisturí de ultrasonido o láser facilita el procedimiento son influenciar el carácter disecable del tumor, que a menudo dificulta la exéresis y que es importante porque de ésta depende el pronóstico más que del diagnostico histológico. La técnica quirúrgica consiste en colocar al paciente en decúbito ventral, con fijación de las extremidades cefálicas mediante un cabezal de tres puntas si la lesión se extiende a la región cervical. La laminectomía se realiza en primer lugar a nivel de la porción solida del tumor (topografía determinada por los estudios neurorradiológicos preoperatorios). Antes de la apertura de la duramadre se puede practicar una ecografía para confirmar la exposición correcta del tumor (hiperecogenicidad con respecto a la medula), los quistes satélites parecen estar vacíos de eco. En el niño se realiza una laminotomía ya que se retiran los arcos posteriores y se vuelven a fijar al final de la cirugía. Después de abrir longitudinalmente la duramadre y suspender lateralmente los bordes de la meninge, podemos exponer una medula aumentada de volumen. Con la ayuda del microscopio quirúrgico, se realiza una mielotomía longitudinal posterior y medial (respetando los cordones medulares posteriores), exponiendo la cara dorsal del tumor; los labios de la mielotomía se suspenden lateralmente (sin tensión), con la ayuda de puntos de hilo muy fino que atraviesen la piamadre; después se abren los quistes adyacentes a los polos del tumor. La facilidad de la exéresis de la porción sólida del tumor va a depender de su plano de disección; cuando la lesión es voluminosa, esta debe ser vaciada a partir de su centros usando usualmente el bisturí de ultrasonido (y para algunos equipos el láser). Esta evacuación debe hacerse a distancia de la interface tumor/medula ya que el plano de separación está marcado por un cambio de la coloración por ser el tumor más obscuro que la medula; la cirugía debe ser lo menos traumática posible, la exéresis se hace de manera prudente, por lo que el procedimiento dura a menudo varias horas. Al final de la intervención, después de una hemostasis local cuidadosa, se vuelve a cerrar la medula con puntos separados de hilo muy fino. La duramadre y posteriormente el plano muscular aponeurótico y cutáneos son cerrados sin drenaje.

10 Los ependimomas están bien delimitados con respecto a la medula, su exéresis es técnicamente fácil y en general completa, su vascularización que viene principalmente del surco ventral medial, es fácilmente controlada con coagulación bipolar. La cirugía es algunas veces difícil cuando existe un ependimoma muy extenso o paramedular y la exéresis debe ser planeada en varios tiempos, aunque la experiencia del cirujano es fundamental. Para los astrocitomas la exéresis es técnicamente difícil, aun en manos de cirujanos expertos, en razón del carácter infiltraste de las lesiones. A pesar de esto, la ablación es a menudo microscópicamente completa, como se muestra en la RMN postoperatoria. Son frecuentes las recidivas in situ. Evolución postoperatoria La intervención quirúrgica no necesariamente modifica la sintomatología existente en el preoperatorio; aun con gran experiencia en esta cirugía, hay casos en los que hay un deterioro postoperatorio irreversible. Esto debe tomarse en cuenta cuando se propone la cirugía a un paciente con poca sintomatología deficitaria al momento del diagnostico. Después de la intervención quirúrgica, se debe comenzar una rehabilitación activa. Las posibilidades de obtener una mejoría clínica dependen de la gravedad de los trastornos iniciales y la duración de la evolución del padecimiento antes del tratamiento. Se puede esperar una mejoría entre los neurológica entre los primeros 18 meses a dos años. El seguimiento inmediato posterior a la cirugía es clínico. Más tarde la RMN permitirá saber di la exéresis fue completa y si no hay recidivas, pero las placas no deben ser realizadas antes de 6 meses para que puedan ser interpretadas sin equivocación. De manera sistemática debe comprobarse el estado de la estática de la columna. Esto es fundamental en el niño y el adolescente en razón de la posible aparición de deformidades evolutivas. A esta edad las técnicas de laminotomía con recolocación de las láminas parecen ser eficaces en la prevención de esta complicación, pero requieren la colocación de un medio de contención eficaz (corsé) de un año a 18 meses. Resultados En el caso de los astrocitomas hay una recidiva a los 5 años del 40%, si se incluyen todos los grupos de edad y tipo histológico. Los tumores de bajo grado cuya exéresis fue completa tienen un mejor pronóstico. Alrededor de 60% de los astrocitomas llamados benignos recidivan o fallecen tres años después de la cirugía. Las lesiones gliales de alto grado tienen una evolución constantemente mala, con sobrevida de 6 meses después de la cirugía. Cuando aparece una recidiva, es posible volver a operar pero con un riesgo funcional elevado. En nuestra experiencia, en los astrocitomas de bajo grado con recidiva temprana, la radioterapia parece tener cierta eficacia y puede ser

11 propuesta de manera razonable después de un nuevo tratamiento quirúrgico de la recidiva. La radioterapia no cambia en nada el mal pronóstico de las lesiones malignas. Respecto a los ependimomas, cuando no es posible realizar una exéresis completa de estos tumores, en general benignos, no se observan recidivas. En caso de exéresis incompleta, debe ser realizada una nueva cirugía si es necesario, ya que la radioterapia no parece útil en esta indicación. Los resultados a largo plazo son mejores que para el Astrocitoma.

12 Bibliografía 1. GREENBERG, Mark S., Intramedullary spinal cord tumors, Handbook of Neurosurgery, 7 Edition, Tampa,Florida: Thieme; 2010, p GROSSMAN, R.G, Spinal Tumors, Principles of Neurosurgery, Second Edition, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1999, p DECQ, P; Keravel, Y; Velasco F, Tumores Intramedulares, Neurocirugía, JGH Editores, México, 1999, p ROPPER, Allan H., Diseases of Spinal Cord, Adam & Victor s, Principles of Neurology, 8 Eighth Edition, Mc. Graw-Hill, 2005, p. 1091

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