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1 Asco Educational Book 2013

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3 RT de la mama se considera estándar para todos los tumores invasivos, y para la mayoría de los CDIS pos nodulectomia Se sabe que un determinado grupo de pacientes podría beneficiarse solo de la cirugía sin RT posterior El estudio genómico y la investigación molecular, darán mas seguridad al omitir la RT en determinados pacientes

4 Principal objetivo: Maximizar el control local, equivalente al conseguido por la mastectomía Minimizar el riesgo de recaída y muerte Beneficio de la radioterapia de mama después de una tumorectomía ha sido estudiado en numerosos ensayos clínicos que han aleatorizado las mujeres post cirugía a la radioterapia de mama en comparación con observación. Cada uno de estos ensayos demostraron una reducción muy significativa en la recurrencia local (por lo general 70% a 75%) con adición de la radioterapia Ninguno de estos ensayos ha demostrado una mejora significativa en la supervivencia

5 Meta-análisis EBCTCG Objetivo primario: Control local 5 años y SG 15 años Se randomizaron 7311 pac a CX sola vs CX + RT Resultados: Recidiva local 7% vs 26 % Riesgo de Muerte 30, 5 % vs 35,9 %

6 Meta-análisis EBCTCG (17 ensayos) Randomizaron pacientes CX vs CX + RT Objetivos: Recidiva local o a distancia a 10 años Reducción de mortalidad a 15 años Resultados: Recidiva locoregional (19,3% vs 35 %) Reducción de la mortalidad ( 21,4% vs 25,2%)

7 El análisis de pacientes con ganglios negativos reveló que la reducción de la recurrencia varió fuertemente por La edad del paciente Grado tumoral, tamaño del tumor Estado de los RH. Mujeres mayores, RH positivos (tto con TAM), bajo grado, tumores menores de 1 cm, corresponderían al grupo de bajo riesgo en cual se podría omitir la RT

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9 CALGB pacientes mayores de 70 años, RH+ Seguimiento de 10,5 años Randomizaron: CX+TAM vs CX+TAM+RT Resultados: Recurrencia locoregional 2% vs 8% No requirieron mastectomía posterior 98% vs 96% 43% de las pacientes falleció por comorbilidades asociadas, solo el 7% por el cáncer Mujeres sanas entre años son las q tuvieron mas beneficios con la RT

10 SEER-Medicare 8724 pacientes Mujeres años RH positivos, axila negativa, T menor de 2cm Seguimiento 8 años Resultados: beneficio del 5,7 % para el tratamiento con RT Omisión de la RT implicaba mayor riesgo de mastectomía posterior

11 La mayoría de los pacientes con cáncer de mama invasivo sometidos a cirugía conservadora, se necesita radioterapia para optimizar el control local y reducir la mortalidad. Mujeres posmenopáusicas mayores que tienen ganglios negativos, receptor hormonal positivo, T menor 2 cm y grado histopatologico1-2 tienen un riesgo menor de recurrencia con la omisión de la radioterapia. Para la mujer de 70 años o más, los comorbilidades previas pueden evidenciar mas riesgo para la salud q la recurrencia por cáncer de mama Los estudios están enfocados en identificar mujeres postmenopáusicas más jóvenes en las que la radioterapia podría ser omitida de manera segura

12 Para DCIS, el objetivo principal de la radioterapia de mama después de la nodulectomia es maximizar el control local para evitar o minimizar la aparición del cáncer de mama invasivo y evitar la mastectomía. Cinco ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la radioterapia de mama reduce significativamente la recurrencia después de la extirpación completa de DCIS.

13 Meta-análisis EBCTGC ( NSABP B17, EOTRC 10953, SweDCIS y ANZ) 3729 pacientes Randomizados a CX vs CX + RT Resultados: Se redujo a la mitad la aparición de eventos en la mama ipsilateral en el brazo de RT (28,4% vs 12,4 %) A los 5 años después de la aleatorización la reducción absoluta del riesgo fue del 10,5% y a los 10 años fue 15,2% La RT dio como resultado una reducción proporcional más grande en la tasa de recidiva para las mujeres mayores de 50 años de edad en comparación con las mujeres más jóvenes No hubo diferencia en mortalidad

14 RTOG 9804 Pacientes con CDIS (detectados por mamografía) Tamaño tumoral menor a 10mm ( 72%) GN bajo o intermedio 62% TAM Seguimiento 7,2años Observación vs RT ( pos cirugía) Resultados: Recidivas: 19 (42% invasivas, 58% CDIS) vs 2 (50% invasivas, 50% CDIS) Tasa a 7 años 6,7% vs 0,9%

15 Dos ensayos prospectivo Grupos únicos Combinación de tamaño de la lesión, márgenes quirúrgicos y grado histológico Objetivo: definir un subgrupo de pacientes con bajo riesgo de fracaso local sin irradiación En la Universidad de Harvard 158 mujeres con CDIS predominantes de grado 1-2, margen de 10 mm 13 pacientes desarrollaron recurrencia local (tasa de 5 años de 12%). ECOG Recidiva en la mama ipsilateral de 6,1% a 5 años y 10,5% a los 7 años, fue visto en el grado bajo-intermedio

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17 ECOG (retrospectivo) Iguales criterios de elegibilidad ECOG 5194 (DCIS de grado bajo o intermedio, T de 0,3 a 2,5 cm, márgenes 3 mm, o de alto grado, T 0,3 a 1,0 cm, con márgenes 3 mm ) Nodulectomia mas RT de la mama (39% TAM) DT 50 Gy, ninguno recibió IMRT Objetivo primario: recurrencia tumor local y contralateral

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20 La radioterapia de mama posterior a la nodulectomia para el DCIS: Reduce el riesgo de recidiva en más de la mitad de las pacientes. No se a identificado un subgrupo de pacientes que no reciba algún beneficio en la reducción de recurrencias locales con radioterapia. Pacientes con menor riesgo de recurrencia: Tumores de menos de 10 mm grado 1-2 sin necrosis receptores hormonales positivos Márgenes quirúrgicos de al menos 3mm.

21 No todos los cáncer de mama invasivos o ductal in situ necesitan radioterapia después de la nodulectomia. El reto sigue siendo predecir con precisión que grupo de pacientes se beneficiarían solo con la cirugía. Esto,también serviría para reducir el uso de la mastectomía El desarrollo futuro, del estudio del genoma y de la biología molecular de los tumores será un paso importante para caracterizar con precisión el pronóstico de recurrencia local, en cada paciente.

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24 GRACIAS!!!

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