TEMA 16. Infecciones del tracto urinario. Análisis microbiológico de la orina.

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1 TEMA 16 Infecciones del tracto urinario. Análisis microbiológico de la orina.

2 Tema 16. Infecciones del tracto urinario. Análisis microbiológico de la orina. 1. Anatomía del tracto urinario 2. Microbiota normal de la uretra 3. Incidencia de las infecciones del tracto urinario 4. Localización de la infección 4.1. Infecciones de vías urinarias altas 4.2. Infecciones de vías urinarias bajas 5. Factores del paciente frente a infecciones del tracto urinario 5.1. Infecciones urinarias no complicadas 5.2. Infecciones urinarias complicadas 6. Patogénesis de las infecciones del tracto urinario 7. Microorganismos causantes de infecciones del tracto urinario 8. Toma de muestras 8.1. Recogida del chorro medio (micción media) 8.2. Sondaje vesical 8.3. Sondaje de dos vías 8.4. Con bolsa adhesiva perineal 8.5. Por punción suprapúbica 9. Transporte de muestras al laboratorio

3 Tema 16. Infecciones del tracto urinario. Análisis microbiológico de la orina. 10. Cultivo de las muestras de orina Pruebas previas al cultivo Tinción de Gram Detección de actividad reductora de nitratos Sistema Bac-T-Screen Recuento de neutrófilos polimorfonucleados (PMN) Urocultivo cuantitativo Interpretación de resultados Sistemas de cultivo autónomo Medios de cultivo convencionales

4 1. Anatomía del tracto urinario 2. Microbiota normal de la uretra

5 3. Incidencia de las infecciones del tracto urinario Muy frecuentes (sólo superadas por tracto respiratorio) Infección del tracto urinario Frecuencia Infancia Edad escolar Niña = Niño Niña > Niño Adultos Mujer > Hombre Embarazada > No embarazada Ancianos Mujer = Hombre

6 4. Localización de la infección ITU divididas en dos grupos (punto vista anatómico): de vías urinarias altas y de vías urinarias bajas 4.1. Infecciones de vías urinarias altas Pielonefritis aguda (parénquima renal) Dolor renal Fiebre, náuseas, vómitos Posibilidad de bacteriemia Pielonefritis crónica (parénquima renal) Deterioro renal progresivo Abscesos renales (foco infeccioso córtex renal)

7 4.2. Infecciones de vías urinarias bajas Cistitis (vejiga) Micción dolorosa y frecuente Orina turbia y con mal olor Presencia de sangre (a veces) Uretritis (uretra) - Mujer: sintomatología igual que en cistitis -Hombre: sintomatología igual que en cistitis con exudado purulento Síndrome uretral agudo (uretra) - Mujer: sintomatología igual que en cistitis con bajo número de microorganismos (10 2 UFC/mL)

8 5. Factores del paciente frente a las infecciones del tracto urinario Bacterias en vejiga eliminadas por lavado mecánico y defensas del organismo (primera y segunda línea) Infecciones producidas por diferentes razones (no complicadas y complicadas) 5.1. Infecciones urinarias no complicadas Personas sanas sin anormalidades en vías urinarias (principalmente mujeres) Factores de virulencia (hemolisinas, fimbrias) siempre presentes 40% responsable Escherichia coli de origen fecal Coloniza área periuretral Penetra en uretra Puede seguir camino ascendente Puede alcanzar vejiga y riñones

9 5.2. Infecciones urinarias complicadas Personas con predisposición Defectos anatómicos y obstrucciones (impiden vaciado normal de vejiga) Malformaciones congénitas Hipertrofia de la próstata Tumores Cálculos Defectos funcionales Reflejo vesicouretral (retorno de orina no expulsada hasta vejiga) Utilización de instrumentos Sondas (contaminación accidental) Cambios hormonales Ciclo menstrual Embarazo Menopausia Cambios provocan variación de microbiota (disminuye competencia, se facilita infección)

10 6. Patogénesis de las infecciones del tracto urinario Vía ascendente en mujeres Colonización de la zona periuretral por bacterias procedentes de microbiota intestinal y posterior penetración en la uretra. La uretra muy corta facilita la llegada a uréteres, vejiga y riñones. La migración ascendente se ve favorecida por el masaje uretral (relaciones sexuales) (mayor incidencia en mujeres sexualmente activas) Vía ascendente en hombres Menos frecuente porque la uretra tiene mayor longitud (se dificulta la colonización de la zona periuretral) y las secreciones prostáticas presentan actividad antimicrobiana. Vía descendente (hematógena) en mujeres y hombres Cualquier infección sistémica puede afectar al riñón. Sólo relevante en bacteriemia por S. aureus o Mycobacterium tuberculosis o fungemia por Candida sp. Más probables por abscesos renales que por infecciones urinarias comunes.

11 7. Microorganismos causantes de infecciones del tracto urinario Muchos posibles patógenos La mayoría bacilos Gram negativos Más frecuente: E. coli (responsable 40% de ITU) Principales patógenos Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Serratia sp. Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus aureus Enterococcus sp. Pseudomonas sp. Mycobacterium tuberculosis Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Virus herpes simplex

12 8. Toma de muestras 8.1. Recogida del chorro medio (micción media) Técnica más utilizada y de menor riesgo de contaminación accidental Recolectar primera orina de la mañana (al menos tres horas de retención) Lavar el área periuretral con agua y jabón y con antiséptico suave (evitar contaminación) Lavar abundantemente con agua (eliminar restos de antiséptico) Utilizar botes estériles para la recolección

13 8.1. Recogida del chorro medio Recogida de orina: 1. Mujer: separar con los dedos en V los labios vaginales Hombre: retirar el prepucio (dejar descubierto el glande) 2. Desechar la primera porción de la orina (arrastra microbiota uretral) 3. Recoger la porción siguiente y desechar el resto (arrastra por goteo microbiota epidérmica)

14 8.2. Sondaje vesical Debe evitarse si es posible (riesgo de arrastrar microbiota normal hasta vejiga) Restringida a pacientes imposibilitados Realizar con máximas precauciones de asepsia Descartar primera porción de orina (contaminada al rozar la punta del catéter la mucosa uretral) La orina se recoge en el tubo estéril que lleva conectado el catéter

15 8.3. Sondaje de dos vías Sondas con dos canales (habitual en sondajes permanentes): Globo impide salida de sonda de vejiga con facilidad Muestra obtenida con jeringa y aguja (nunca de la bolsa)

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17 8.4. Con bolsa adhesiva perineal Niños pequeños, lactantes y neonatos (sin control voluntario de esfínteres) Útil como método de exclusión en urocultivos para descartar infección (alto porcentaje de contaminación) Aclarar con agua estéril Secar con gasas estériles Colocar la abertura de la bolsa alrededor del meato Retirar el papel protector y ajustar la bolsa sobre la piel Retirar la orina de la bolsa con aguja y jeringa Depositar la orina en un recipiente estéril

18 8.5. Por punción suprapúbica Extracción directa con aguja y jeringa Casi exclusiva en neonatos y niños pequeños (adultos cuando fallan otras técnicas) La vejiga debe estar llena antes de tomar la muestra Poco riesgo para paciente (con buenas técnicas de asepsia)

19 9. Transporte de muestras al laboratorio Orina excelente medio de cultivo Procesada de inmediato o conservada a 4ºC (máximo 24 horas) Sistemas de transporte (B-D Urine Culture Kit con ácido bórico) conservan orina hasta 24 horas sin refrigeración cuando hay > 10 5 UFC/mL No aportan ventaja frente a refrigeración (salvo comodidad o transporte desde zonas alejadas) Pueden inhibir algunos microorganismos Sembrar dentro de las dos horas después de recogida en población con recuento < 10 5 UFC/mL con importancia clínica

20 10. Cultivo de las muestras de orina Pruebas previas al cultivo Estudios rápidos permiten determinar existencia de infección Conveniencia o no de realizar cultivos para identificación Tinción de Gram 1 bacteria/campo equivale 10 5 UFC/mL orina Presencia de leucocitos también indicativo de infección Detección de actividad reductora de nitratos Tiras de papel impregnadas en reactivo Mayoría de patógenos de orina reducen nitratos

21 Sistema Bac-T-Screen Orina pasa a través de filtro Retiene bacterias y neutrófilos (presentes en infección) Se adiciona colorante Mayor intensidad de color denota mayor cantidad de células retenidas Conclusión en función de intensidad de color Procedimiento muy rápido (2 minutos) Detecta 95% muestras con infección Recuento de neutrófilos polimorfonucleados (PMN) Recuento en hemocitómetro (muestra sin centrifugar) 8-10 PMN/mL equivale a excreción de PMN/hora (probable infección)

22 10.2. Urocultivo cuantitativo Incubación 24 h a 37 ºC Kass (1956): 95% pacientes con ITU presentaban > 10 5 UFC/mL orina Bacteriuria significativa: > 10 5 UFC/mL orina, en la mayoría existe ITU Bacteriuria no significativa: < 10 4 UFC/mL, en la mayoría no existe ITU

23 Interpretación de resultados Posible contaminación con microbiota normal Tres tipos de microorganismos sin uno predominante Posible infección (identificar y realizar pruebas de sensibilidad) Cultivo puro de levaduras (independientemente del número) Cultivo puro de Staphylococcus aureus (independientemente del número) 10 5 UFC/mL de 1 sólo patógeno o de cada uno de 2 posibles 10 2 UFC/mL, 1 sólo patógeno, pus en orina (mujeres) 10 2 UFC/mL, punción suprapúbica

24 10.3. Sistemas de cultivo autónomo Bactercult: tubo desechable con medio de cultivo y rojo fenol para identificación presuntiva de patógenos comunes, recuento de colonias CPS ID 2: enumeración e identificación presuntiva de patógenos urinarios frecuentes; identifica E. coli, Proteus mirabilis, especies de Enterococcus; identificación presuntiva de Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae y especies de Candida Diaslide: caja de plástico transparente que contiene agar CLED y agar de MacConkey para identificación presuntiva de patógenos frecuentes, se compara el desarrollo con fotografías de referencia para cuantificación, morfología y color DIP N COUNT: paleta que contiene agar CLED y agar de MacConkey o agar EMB, se comparan las colonias con un gráfico de densidad de color

25 10.3. Sistemas de cultivo autónomo Uricult Trio: portaobjetos para inmersión con tres medios, CLED, MacConkey y un sustrato de beta-glucuronidasa para enumeración de microorganismos e identificación presuntiva de E. coli (colonias pardas)

26 10.4. Medios de cultivo convencionales Agar cromogénico (Chromogenic UTI agar) Agar CLED Agar EMB Agar de MacConkey