SEPSIS URINARIA HOSPITAL UNIVERSITARIO ARNAU DE VILANOVA LLEIDA SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA MONTSERRAT VALLVERDÚ VIDAL

Transcripción

1 SEPSIS URINARIA HOSPITAL UNIVERSITARIO ARNAU DE VILANOVA LLEIDA SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA MONTSERRAT VALLVERDÚ VIDAL

2 INFECCION URINARIA La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia y la multiplicación de MO en la vía urinaria con invasión de los tejidos, y generalmente, cursa con la presencia de un gran número de bacterias en orina (bacteriuria) En la mayoría de las ITU aparecen leucocitos en orina (leucocituria o piuria) como respuesta inflamatoria a la invasión tisular por bacterias La urosepsis se define como sepsis causada por infección del tracto urinario y de la próstata (prostatitis).

3 BACTERIRURIA ASINTOMATICA Recuento significativo de bacterias en el tracto urinario en una muestra correctamente recogida Asintomática CISTITIS Inflamación de la VU, habitualmente de causa infecciosa Disuria, urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico, y habitualmente sin fiebre PIELONEFRITIS PROSTATITIS ITU asociada a catéter vesical Infección urinaria que afecta a la pelvis renal y al parénquima renal Dolor lumbar y fiebre Complicada o no complicada (etiología, trat y evolución) Infección urinaria parenquimatosa más frecuente en el varón (20-50ª) Prevalencia 5-10% población masculina Sólo 5-10% de todas tienen una etiología bacteriana bien definida P. aguda bacteriana / P. crónica bacteriana / Sdr. Doloroso pelviano cr / P. inflamatoria asintomática Una de las causas más frecuentes de bacteriemia nosocomial por BGN Cateterismo intermitente / prolongado / permanente

4 NO COMPLICADAS Cursan con síntomas miccionales En pacs sin anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, intrumentación reciente o ITU en semanas previas COMPLICADAS Varón (anatomía) Embarazadas < 5 años Inmunodeprimidos DM insuficiencia renal Clínica > 7d ITU recurrentes Manipulación urológica

5 Epidemiología La severidad de la sepsis depende sobre todo de la respuesta del huésped. Los pacientes con más probabilidad de desarrollar urosepsis incluyen pacientes mayores, DM, inmuodeprimidos, transplantados, los que reciben QT o corticoides y pacientes con inmunodeficiencias adquiridas. En el 20-30% de todos los pacientes sépticos el foco de infección se localiza en el tracto urogenital (comunitarias o nosocomiales) 1/3 de visitas a las CCEE de AP son por procesos infecciosos (10% ITU)

6 Epidemiología Originan el 5-7% de las sepsis graves que precisan ingreso en UCI. La UCI es un servicio con una alta tasa de infecciones nosocomiales y con una alta incidencia de MMR a los ATB Es la infección nosocomial más común, representando más del 40% de todas las infecciones nosocomiales. Del total de infecciones que se presentan en UCI, la infección de las vías urinarias, especialmente asociada con el uso de sondas vesicales (20-50%), ocupa el segundo lugar en frecuencia tras la NAVM. Es la causa más frecuente de bacteriemia de origen comunitario, por encima de las neumonias En los casos con progresión a sepsis grave y shock séptico, se produce bacteriemia hasta en el 70% de los casos.

7 100% 80% 60% 40% 20% 12,8 18,7 68,5 22,3 26,2 51,5 41, , ,3 65, ,8 18,6 23,5 18,5 64,7 62,8 BACTERIEMIA NOSOCOMIAL Sepsis 63% Sepsis grave 18,5% Shock séptico 18,6% 0% CAT RESP IA URIN HQ TJ OTROS DESC SEPSIS S. SEV SHOCK S. 100% BACTERIEMIA COMUNITARIA Sepsis 25% Sepsis grave 20% Shock séptico 65 % Vallés et al. CID 1997 Vallés et al. Chest 2003 % 80% 48,6 60% 40% 24,3 20% 27,1 0% RESP(20,6) 51,4 41,4 69,1 65,7 11,4 22,2 13,2 25,4 17,6 9 37,1 36,4 IIA(20,1) URIN(19,8) OTROS(10,3) SEPSIS S. SEV SHOCK S. DESCON(29,2)

8 INFECCIONES ADQUIRIDAS EN UCI NAVM IU - SU BAC BAC 1ª BAC 2ª Registro ENVIN

9 Epidemiología La mortalidad de la sepsis grave va del 20 al 42%. La mortalidad asociada a shock séptico de foco urinario es sustancialmente más baja que cuando tiene su origen en otros focos. Mecanismos fisiopatológicos de colonización vía urinaria: a través de la luz del catéter cuando se desconecta de la bolsa las bacterias del tracto G-I colonizan el meato urinario y ascienden por la pared exterior del catéter colonizan desde un foco distante ( bacteriemia por SA y candidemia) En los paises en vías de desarrollo, la infección nosocomial asociada a dispositivos es de 3 a 5 veces mayor que en los paises desarrollados (programas control infecciones intrahospitalarias, pocos recursos, baja relación enfermera/paciente, enfermeria sin experiencia, tecnología obsoleta)

10 TASA DE INCIDENCIA DE SU-IU Se observa un descenso importante en los últimos 5 años, con tasas inferiores a 5 infecciones por 1000 días de SU. IU-SU.ENVIN-UCI

11 Epidemiología / Factores de riesgo Factores de riesgo para colonización/infección vía urinaria: USO de SONDA VESICAL (1) severidad de la enfermedad en el momento admisión (2,3,6) sexo femenino (2,3,,6) duración tiempo cateterización (2,3,6) estancia UCI (2,3) uso ATB previos (4) mayor edad (4) cuidado del catéter (4) alteración de la inmunidad (5) NO uso ATB sistémicos al momento ingreso (5,6) Factores protectores: - sistema de drenaje cerrado - uso de ATB sistémicos Ningún estudio ha demostrado que la diabetes mellitus, anomalías estructurales urológicas o alteraciones en el flujo urinario se asocien con una mayor incidencia de ITU (1) Infect Control.1982;3: (2) Crit Care. 2005;9:R (3) J Crit Care.2002;17: (4) Infect ControlHosp Epidemiol. 2004;25: (5) Intensive Care Med. 2007;33: (6) IntensiveCare Med. 2003;29:

12 Etiología/Epidemiología CISTITITIS AGUDA ITU RECURRENTE COMPLICADA PNF AGUDA ITU ANCIANOS IU-SU

13 Etiología/Epidemiología > 95% ITU causadas por una única especie bacteriana Uropatógenos, la mayoría de las veces, viene de la propia microbiota intestinal. Cistitis agudas no complicadas --- Inflamación VU, habitualmente de causa infecciosa. E.coli 75-95% Factores de riesgo: Mayoría episodios restantes: Staphylococcus saprophyticus Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Streptococcus agalactiae Enterococo - relaciones sexuales, espermicidas diafragmas,. - historia personal y familiar de ITU - diabetes - Incontinencia - Reciente uso de ATB Las ITU recurrentes no complicadas, cuando el agente causa del primer episodio es E.coli, es más probable que tengan una recurrencia en los 6m siguientes que si se trata de otro germen.

14 ETIOLOGIA ITU BAJAS NO COMPLICADAS INFECCION TRACTO URINARIO. Carlos Pigrau. 2013

15 Etiología/Epidemiología PNF aguda Uropatógenos parecidos a los de cistitis no complicada y también es parecido su patrón de resistencia a los ATB. - E.coli 80%. - Una de las causas más frecuentes de BAC y shock séptico en el anciano - Proteus spp. ECO urgente por riesgo de uropatia obstructiva PROTOCOLOS CLINICOS SEIMC. J. Mensa. 2013

16 Epidemiología PNF Presencia de uropatía obstructiva ITU HCA Cirrosis hepática Trombocitopenia Hemocultivos positivos Niveles bajos albúmina Trombocitopenia Presencia de parálisis Mayor edad

17 Etiología/Epidemiología ITU recurrente y ITU complicada ( uropatía obstructiva, anomalías urinarias congénitas, vegiga neurógena, ) E.coli principal agente causal Proteus, Pseudomona, Enterobacter, Klebsiella, enterococos y estafilococos se incrementan de forma significativa Si anomalías estructurales --- más de un MO (instrumentación, ATB, Mayor resistencia) ITU en los ancianos (>65) No institucionalizado: E. coli - Anomalías estructurales, SV e instrumentalización: +1MO ( BGN como Proteus, Serratia y Pseudomona). - DM: Klebiella, Enterobacter y Candidas Factores de riesgo: - estado de salud, calidad vida - institucionalizado - Edad, sexo - Diabetes - Sondaje vesical - patología medular - Instrumentación previa - ATB - Obstrucción anatómica o funcional (v. neurógena)

18 Etiología/Epidemiología ITU asociada a sondaje vesical - Prevalencia SU: Ámbito comunitario % Hospital 15-25% UCI 85% Lesiones traumáticas (15% 5a despues, resto cat intermitente) - La ITU nosocomial está relacionada con la presencia de SU en más del 80% de los casos. - 40% de todas las infecciones hospitalarias - Una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial por BGN - 30% pacientes hospitalizados seran sondados % presentaran bacteriuria asintomática con un riesgo de infección 3-5% / dia SU.

19 ITU asociada a sondaje vesical Etiología/Epidemiología - Proceden de la flora fecal endógena, modificada por la presión selectiva ATB y la transmisión cruzada por las manos personal sanitario - Etiología similar en los pacientes hospitalizados de agudos / cateterización prolongada comunitaria / centros de larga estancia E.coli 35-40% Klebsiella spp, P. mirabilis y Enterobacter 15-20% Enterobacterias (Providencia spp,morganella morgagni, Proteus spp, Citrobacter, Serratia marcescens) 10% Enterococos (E.faecalis, E. faecium) 10-20% P. Aeruginosa 10-15% Acinetobacter baumanii (<5%) SCN 2-10% CGP (S.aureus) 2-5% Candiduria 3-20% - P.mirabilis es el agente más comunmente relacionado con la obstrucción de los catéteres (ureasa)

20 ITU asociada a sondaje vesical Etiología/Epidemiología - Los pacientes con SU constituyen un reservorio de cepas resistentes (BLEE) - La SU es un factor de riesgo de colonización por SARM y de ITU y bacteriemia por enterobacterias BLEE, P.aeruginosa y Enterococcus spp 1 - Cateterismo corto: Monomicrobiana. E.coli u otras enterobacterias 2.- Cateterismo prolongado: Polimicrobiana (3-5 MO). Aumenta incidencia de infecciones por otras enterobacterias (Klebsiella, Proteus), P.aeruginosa y enterococo (faecalis) 3.- Cateterismo permanente y pacs con ATB previos y sociosanitarios: E.coli pierde el protagonismo BGN MRR (A.baumanii. P.aeruginosa, enterococcus faecalis, candida y BLEE). En estos pacientes la flora cambia con frecuencia, por lo cual un urocultivo previo no permite orientar la terapia empírica si el paciente presenta una bacteriemia de origen urinario.

21 AISLAMIENTOS URINARIOS E. COLI 2013 UCI HOSPITAL UNIVERSITARIO ARNAU DE VILANOVA AISLAMIENTO Escherichia coli 20 Candida albicans 16 Enterococcus faecalis 15 Pseudomona aeruginosa 13 Klebsiella pneumonias 8 Staphilococcus epidermidis 7 Candida glabrata 4 Proteus mirabilis 3 Staphylococcus aureus 2 Proteus vulgaris 2 Enterococcus faecium 2 Enterobacter cloacae 2 Candida tropicalis 2 TOTAL 96 TOTAL E. COLI ( 20 CEPAS) % CEPAS S AMOCILINA-CLAVULÁNICO 70 CIPROFLOXACINO 70 IMIPEMEM 100 FOSFOMICINA 100 PIPERACILINA-TAZOBACTAM 95 GENTAMICINA 95 TOBRAMICINA 95 AMIKACINA 100 AISLAMIENTOS UCI BLEE Escherichia coli Klebsiella spp 9% 4.3%

22 ITU asociada a sondaje vesical Etiología/Epidemiología - A pesar que en nuestros centros sociosanitarios hasta el 30% de los pacientes estan colonizados, la IU sintomática por SARM es muy poco frecuente. - En el sondado el aislamiento de SCN se asocia pocas veces a ITU sintomática.

23 IU-SU ENVIN-HELICS Etiología/Epidemiología ENVIN-HELICS referido al infecciones asociadas a dispositivos Microorganismos predominantes en la infección urinaria asociada a sondaje uretral (Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial Unidad de Cuidados Intensivos en el periodo ).* E. coli 61 (25,1) 112 (26,2) 115 (28,9) 106 (26,2) 113 (25,9) 507 (28,3) 111 (25,64) 125 (26,65) 132 (25,24) C. albicans 32 (13,4) 56 (13,1) 49 (12,3) 48 (12,3) 51 (11,7) 236 (13,2) 54 (12,47) 71 (15,14) 54 (10,33) P. aeruginosa 38 (15,6) 47 (11,0) 40 (10,1) 45 (11,6) 60 (13,8) 230 (12,8) 41 (9,47) 51 (10,87) 65 (12,43) E. faecalis 24 (9,9) 65 (15,2) 43 (10,8) 38 (9,8) 46 (10,5) 216 (12,0) 52 (12,0) 37 (7,89) 65 (12,43) Candida spp 25 (10,3) 24 (5,6) 31 (7,8) 42 (10,8) 42 (9,6) 164 (9,1) 8 (1,85) 7 (1,49) 8 (1,53) K. pneumoniae 9 (3,7) 17 (4,0) 18 (4,5) 12 (3,1) 21 (4,8) 77 (4,3) 22 (5,08) 25 (5,33) 45 (8,60) P. mirabilis 7 (2,9) 9 (2,1) 10 (2,5) 12 (3,1) 24 (5,5) 62 (3,5) 18 (4,16) 11 (2,35) 16 (3,06) * Número de microorganismos aislados cada año y porcentaje de aislamientos Las IU-SU representan el 23.3% del total de las infecciones investigadas en UCI.

24 Etiología/Epidemiología / IU-SU Larga estancia UCI Mujeres 111 ITU-UCI. 105 pacientes. 5 (0.4%) bacteriemia/funguemia Mujeres Patología médica 356 ITU-UCI. 4 bateriemias/funguemias

25 Etiología/Epidemiología/ IU-SU RESPUESTA INFLAMATORIA IU-SU NO SEPSIS SEPSIS GRAVE SHOCK SEPTICO Registro ENVIN

26 RESISTENCIA ATB Importante el conocimiento de los patrones de sensibilidad de las bacts más frecuentes que causan ITU en el ámbito local para seleccionar una terapia empírica apropiada (tasas locales de R) IDSA Importancia de considerar los EA ecológicos de los ATB (resistencia) cuando se selecciona un tratamiento ATB Tasas de R han sufrido importantes variaciones con los años. Tratamiento ITU requiere constante actualización de la S ATB de las principales bacts causantes de la zona, país o institución (E. Coli) Los < porcentajes de R son con fosfomicina y nitrofurantoina Cepas E.coli con R fluoroquinolonas entre 10-30%

27 RESISTENCIA ATB Alta prevalencia de R de E.coli (>50%) a aminopenicilinas (desaconseja) Tasas de R a cotri elevadas (20-35%) aumento de la R uropatógenos y st E.coli a quinolonas (10-30%). 50% en sondados e ITU complicadas. ATB oral con excelente actividad in vitro fosfomicina. Tratamiento ITU bajas no complicadas (>97% S) Estudio ARESC

28 RESISTENCIA ATB Multicéntrico. Prospectivo. Marzo a julio comunidades autónomas. Evalua etiología y sensibilidad de los principales uropatógenos adquiridos en la comunidad 2724 uropatógenos E.coli (73%), Klebsiella spp (6.6%), Proteus spp (7.4%), Enterococcus spp (4.8%). Areas geográficas: > 32% Andalucía, Aragón y Castilla y León frente 9.2% Galicia

29 ITU-SU UCI (nosocomial) vs ITU comunitaria < peso de E.coli frecuente aislamiento de Candida > porcentaje de otros MRR Enferm Infecc Microbiol Clin.2005;23(1):4 9.

30 RESISTENCIA Clinical implications of heathcare-associated infection in patients with community-onset acute pyelonephritis. Ha YE, Kang CI, Joo EJ, Park SY, Kang SJ, Wi YM, Chung DR, Peck KR, Lee NY, Song JH Scand J Infect Dis 2011 Aug 43(8): Scand J Infect Dis Aug;43(8): Diferencias clínicas y microbiológicas entre ITU comunitarias e ITU-HCA Estudio cohortes retrospectivo. 1 año. Pacientes con ITU que llegan a urgencias. 319 ITU comunitarias 201 (63%) ITU-HCA ITU-HCA > SOFA, > estancia hospitalaria, < % respuesta microbiológica ITU comunitarias complicadas tenían características similares a las ITU-HCA Los % de mortalidad a los 14 dias no fueron diferentes entre ITU comunitarias e ITU-HCA ni entre ITU comunitarias complicadas y no complicadas E.coli en ITU comunitaria 93.2% y en ITU-HCA 62.7% (p<0.001) E. coli R a quinolonas y productoras de BLEE más frecuentes en ITU-HCA (38.9% vs 12.7%, p<0.001) ITU-HCA e ITU complicadas representan un grupo de ITU con características propias, causadas por uropatógenos más resistentes y con peores resultados.

31 RESISTENCIA Diferencias entre PNF comunitaria y PNF asociada a cuidados sanitarios (resistencia ATB) Estudio retrospectivo de cohortes durante un año. 319 PNF comunitaria E. Coli 93.2% vs 62.7% PNF- ACS E.Coli BLEE y quinolonas (12.7%) No diferencias en mortalidad 201 PNF-ACS ITU complicada > SOFA > estancia hospitalaria < respuesta al trat > E.coli BLEE y quinolonas (38.9%)

32 ITU CAUSADA POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO BLEE RESISTENCIA La rapidez en la aparición y diseminación de resistencias a diversos ATB ha sido particularmente importante en el caso de las enterobacterias Dichos microorganismos son causa frecuente de distintos tipos de infección tanto comunitaria como nosocomial Las BLEE son enzimas que se encuentran principalmente en enterobacterias y que confieren resistencia a las penicilinas y cefalosporinas (incluyendo de 3ª y 4ª G) con excepción de las cefamicinas. Son verdaderamente bacterias multirresistentes. CLSI recomienda que las BLEEs producidas por E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca y Proteus mirabilis deberian ser dadas como resistentes a las penicilinas, cefalosporinas y monobactámicos, independientemente de la susceptibiliad in vitro. Estas guías incluyen las cefalosporinas de cuarta generación como cefepime que a menudo presentan test de susceptibilidad sensibles a bacterias productoras de BLEEs. El CLSI ha publicado en 2010 nuevos puntos de corte para las cefalosporinas de las enterobacterias.

33 RESISTENCIA RESERVORIOS BLEE: 1.- Animales de granja destinados a la alimentación cárnica (A y B1) 2.- Personas colonizadas (cepas de E.coli filogrupos B2). Persona-persona 3.- Reservorios ambientales hospitalarios La bacteriemia causada por enterobacterias BLEE se asocia con mayor mortalidad, estancia hospitalaria y coste en comparación con las no BLEE Las BLEE afectan más frecuentemente a pacientes con patologías de base Estas cepas no son más virulentas, si no que probablemente el tratamiento empírico sea inadecuado, al tratarse de bacterias resistentes a los ATB utilizados habitualmente para estas infecciones (cefalosporinas y quinolonas) La elevada y creciente prevalencia de producción de BLEE está llevando a una sobreutilización de carbapenemas (cepas productoras de carbapenemasas). Más opciones útiles de tratamiento

34 RESISTENCIA TEM / SHV (90s) PER /VEB / BES / GES / TLA / SFO / BEL CTX-M más frecuentes CTX-M 1 (CTX-M-15) más frecuente en el mundo 2 / 8 9 (CTX-M-14) España 25 La actividad de las distintas BLEE sobre las distintas cefalosporinas es heterogeneo CTX-M son más potentes cefotaximasas y menos ceftazidimasas Las carbapenemas son los ATB más activos, siendo también frecuentemente activos tigeciclina y fosfomicina Entre los β-lactámicos: piperacilinatazobactam es la que conserva actividad con mayor frecuencia

35 RESISTENCIA El tratamiento previo con cefalosprorinas de tercera generación ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para bacteriemia por BLEEs. Klebsiella spp BLEE La mayoría de las infecciones son nosocomiales o relacionadas con los cuidados sanitarios Los principales reservorios son los pacientes colonizados Se transmiten a través de las manos y guantes del personal sanitario (transmisión cruzada) Existencia de reservorios ambientales hospitalarios húmedos. Los factores de riesgo son similares a los encontrados en otros MMR nosocomiales

36 E. coli BLEE RESISTENCIA Las enterobacterias BLEE son causa del mismo tipo de infecciones que las no productoras de estas enzimas > 90% cepas E. coli BLEE en la comunidad se aislan de muestras de orina. La mayoría causan cistitis, pero alrededor del 20% dan PNF, y alrededor del 15% son bacteriémicas. E. coli BLEE ha sido causa de bacteriemias tras la realización de biopsias prostáticas E. coli BLEE es un patógeno importante en ITU en pacientes trasplantados.

37 RESISTENCIA EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA E. COLI (IU-SU) 60,00% 40,00% 20,00% E. coli quinolonas 0,00% Registro ENVIN

38 RESISTENCIA Factores de riesgo para E.coli resistente a ciprofloxacino en ITU comunitarias Aislamientos procedentes de ITU comunitarias en 15 centros de 6 regiones diferentes de Turquía 611 aislamientos BGN 321 ITU no complicadas E.coli 90% E.coli R ciprofloxacino 17% 290 ITU complicadas E.coli 78% E.coli R a ciprofloxacino 38% RESISTENCIA CIPROFLOXACINO Edad > 50 años Uso cipro >1 vez último año ITU complicada E. Coli BLEE fue dos veces más frecuente en pacientes que recibieron ciprofloxacino (15% vs 7.4%)

39 RESISTENCIA EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA E. COLI (IU-SU) 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% E. coli cefalosporinas 0,00% E. COLI BLEE Registro ENVIN

40 RESISTENCIA Prevalencia, tipos de BLEEs y factores de riesgo para ITU comunitaria por E. coli BLEE Adultos con ITU comunitaria por E. coli productora de BLEE y no BLEE Dos periodos de estudio: Enero 2000 a Enero 2001 y Octubre a Diciembre % aislamientos E. coli BLEE fueron urinarios y el 39.5% fueron ITU comunitarias. Prevalencia de infección por E. coli BLEE se incremento del 0.47% en el 2000 al 1.7% en el 2003 (p<0.001) En 2000 el 50% E. coli BLEE fueron comunitarios vs 79.5% en 2003 (p<0.001) La exposición previa a cefalosporina cefuroxima está relacionada con aislamientos por E.coli BLEE en nuestra area. - Marcado incremento de infecciones por E.coli BLEE, en el periodo del estudio, sobre todo en la comunidad - La exposición previa a cefuroxima fue predictora de infección por E.coli BLEE en la comunidad

41 RESISTENCIA Estudio de casos controles Evaluar la epidemiologia y los factores de riesgo de las infecciones causadas por E.coli BLEE 108 aislamientos E.coli BLEE. 56 (51.9%) asociados a cuidados sanitarios.

42 RESISTENCIA En el análisis multivariante la infección asociada a cuidados sanitarios y el uso previo de ATB estuvieron significativamente asociados con infección por BLEEs En un análisis multivariante que incluía diferentes usos de ATB, el uso de fluoroquinolonas se asoció de forma significativa a E.coli BLEE La infección HCA y el uso previo de fluoroquinolonas fueron factores asociados a infección por E.coli BLEE en la comunidad de forma significativa

43 RESISTENCIA EVOLUCION TASAS DE RESISTENCIA EN ITU A.BAUMANII % 100% 80% 60% 40% Acinetobacter carbapenem 20% 0% Registro ENVIN

44 RESISTENCIA EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA EN ITU P. AERUGINOSA P aeruginosa R imipemem P. aeruginosa R ciprofloxacino P. aeruginosa R amikacina Registro ENVIN

45 RESISTENCIA EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA EN ITU E. FAECALIS E. faecalis R ampicilina E. faecalis R vancomicina Registro ENVIN

46 RESISTENCIA EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA EN ITU C. ALBICANS 7 Candida R fluconazol Candida R fluconazol Registro ENVIN

47 RESISTENCIA 1.- La administración previa de cefalosporinas favorece la infección por enterococo 2.- España: R a quinolonas que aumenta al 50% en sondados e ITU complicada (obviarse) 3.- ITU relacionadas con el sondaje elevado BLEE 4.-Realizar una detallada HC para determinar los ATB adm recientemente. La utilización de un ATB en los 1-2 meses previos aumenta significativamente la posibilidad de una ITU por un MRR al mismo. 5.- Debe considerarse el antecedente de colonización/infección previa por MMR, del propio paciente: así la colonización previa por SARM o BLEE deberá incluirse entre las posibilidades etiológicas.

48 DIAGNOSTICO SEDIMENTO ORINA ANALISIS SANGRE UROCULTIVO HEMOCULTIOVS PRUEBAS DE IMAGEN PROTOCOLOS CLINICOS SEIMC J. Mensa. 2013

49 DIAGNÓSTICO HEMOCULTIOVS Alrededor de un 20-30% de los pacientes con PNF sufren bacteriemia. Más frecuente en ancianos, DM, obstrucción flujo urinario, insuf renal y clínica > 5d y en infección por Klebsiella y Serratia PRUEBAS DE IMAGEN PROTOCOLOS CLINICOS SEIMC J. Mensa. 2013

50 DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE IMAGEN RX SIMPLE ABDOMEN Urolitiasis AP DM + PNF grave (gas) ECOGRAFIA Y/O TAC ABDOMINAL Shock séptico IRA Hematuria franca Dolor cólico Masa renal Tª 3d trat ATB UROGRAFIA IV CON RX POSTMICCIONAL Anomalías urológicas Complicaciones (abscesos, litiasis,pionefrosis, cicatrices y necrosis papilar) 2-4 sem

51 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DIAGNÓSTICO El diagnóstico microbiológico de la ITU debe sustentarse en: 1.- UROCULTIVO: Técnica de elección para el diagnóstico Cuantificar e identificar MO (ATBgrama) Permite cuantificar el número de bacts presentes en orina = > UFC/ml (bacts multiplicándose activamente en tracto urinario) - < UFC/ml contaminación 2.- Examen de elementos formes en la orina (leucocitos PMN --- daño tisular) --- Sedimento de orina 3.- Sintomatología clínica Diagnóstico de certeza: UROCULTIVO (Kass)

52 DIAGNÓSTICO INDICACIONES UROCULTIVO 1.- DIAGNÓSTICO BACTERIURIA ASINTOMATICA EN PACS CON FACTS RIESGO Sólo indicado en : gestantes primer trimestre pacs que van a ser sometidos a cirugía urológica Neutropénicos o trasplante renal --- no existe evidencia suficiente Contraindicado --- pacs sin factores de riesgo (3ª edad, sondados) 2.- INFECCIONES RECURRENTES Recidivas ( persistencia mismo uropatógeno) Reinfecciones ( patógenos diferentes) 3.- ITU COMPLICADDAS: Pacientes con patología de base (DM, immunodepresión, IRC,..) Anomalías funcionales o estructurales del tracto urinario ITU altas ITU en varones ITU durante el embarazo

53 DIAGNÓSTICO CRITERIOS DIAGNOSTICOS Cada muestra debe ser evaluada individualmente. No puede aplicarse un criterio numérico rígido por igual en todas las muestras BACTERIURIA SIGNIFICATIVA - 10⁵ UFC/ML (PNF, mujeres asintomáticas --- 2ª muestra) - 10² UFC/ml (mujeres con síntomas urinarios) - 10³ UFC/ml (varones sintomáticos) - 10²- 10⁵ UFC/ml (muestras a través catéter vesical) - Cualquier recuento (muestras por punción VU o riñón) BACTERIURIA POLIMICROBIANA: Sólo traduce una verdadera ITU en el 5% casos. Otra muestra. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2011; 29(1): 52-57

54 DIAGNÓSTICO Registro ENVIN

55 DIAGNÓSTICO FALSOS ( + ) UROCULTIVOS Técnica de obtención de la muestra inadecuada con contaminación Excesivo tiempo de conservación (obtención --- procesamiento) Conservación inadecuada Transporte inadecuado FALSOS ( - ) UROCULTIVOS Uso previo de ATB Infecciones x por MO de difícil crecimiento Uropatía obstructiva Muestras muy diluidas

56 TRATAMIENTO Realizar hemocultivos y urocultivo antes de iniciar el tratamiento ATB empírico Los patrones locales de susceptibilidad son los que deben marcar las pautas de tratamiento empírico, así como la terapia ATB reciente y elegir un ATB con elevada eliminación urinaria. Existe una clara disparidad según regiones y paises Desescalar según la sensibilidad y el ATBgrama (que respeten la flora fecal y vaginal. Los ATB con actividad anaerobicida eliminan los lactobacilos de la flora genital y pueden favorecer la colonización vaginal por enterobacterias).

57 TRATAMIENTO -Los fármacos que han desarrollado más R en general, son la ampicilina, el cotrimoxazol, y en algunos países como España, las quinolonas. - También existe actualmente un incremento de la R a las cefalosporinas de 2ª y 3ª G mediada por betalactamasas de espectro extendido (BLEE) - Existe poca evidencia respecto a qué porcentaje local de R obligaría a dejar de utilizar una molécula de forma empírica. Según opinión de expertos para cefalosporinas y quinolonas sería del 10%.

58 Evaluación precoz Recogida adecuada de cultivos Iniciación precoz antimicrobiana Control del foco infección Terapia de apoyo TRATAMIENTO

59 TRATAMIENTO TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPIRICA ATB excretado por los riñones Cobertura adecuada amplia Gérmenes probablemente implicados Susceptibilidad de dichos gérmenes Terapia previa con ATB Resistencias locales a los ATB Función renal del paciente Los pacientes con infecciones HAC o terapia ATB reciente tienen mayor probabilidad de infecciones por MMR

60 TRATAMIENTO CONTROL FOCO INFECCIÓN Es primordial el drenaje de la orina infectada en la obstrucción o de los abscesos Colocación de un catéter urinario percutaneo, stents ureterales, tubos de nefrostomia u otros enfoques percutaneos para el drenaje pueden ser necesarios El drenaje abierto y la nefrectomía rara vez son necesarios Los abscesos renales pequeños (<5cm) se suelen tratar medicamente. Los más grandes suelen requerir drenaje percutaneo. La PNF enfisematosa: drenaje percutaneo + ATB y más adelante cuando el paciente se estabilice nefrectomía si es necesario (menor mortalidad que en nefrectomía precoz) Bolas de hongos también pueden requerir intervención

61 TRATAMIENTO CISTITIS AISLADA VARÓN Poco frecuente (homosexuales, circuncidados o tras sondaje vesical) Todas las ITU en varones se consideran complicadas. Se aconseja estudio urológico (ECO, urografía IV). Si (-) --- prostatitis crónica Duración trat: 7-14d Dada la escasa penetración prostática de la mayoría de antibacterianos, se dará preferencia a las fluoroquinolonas y como 2ª alternativa al cotrimoxazol. Nitrofurantoina y β-lactamasas no deben ser utilizados ya que no alcanzan niveles tisulares fiables (prostatitis oculta). 7-14d Obligado urocultivo postratamiento para identificar recidivas.

62 PROSTATITIS AGUDA TRATAMIENTO Bactericida BGN Altas concentraciones en suero Buena difusión tisular FLUOROQUINOLONAS INFECCION MICOTICA ABSCESO PROSTATICO R A LOS ATB E.coli R > 20% quinolonas (7%) E.coli R > 30% cotrimoxazol 2 semanas 4-6 semanas ABSCESO PROSTATITIS CRONICA

63 TRATAMIENTO CISTITIS POR CANDIDA Bacteriuria asintomática: no tratar (inmunodeprimidos, trasplantados o manipulaciones tracto genitorurinario) Retirar SV y trat ATB si es posible FLUCONAZOL (200 mgr / 24h / 5-7d) En la PNF/sepsis urinaria se aconseja 400mg durante 2 sem. Alternativa: Anfotericina B 0.3 mgr/kg/dia/5-7d Si la infección persiste o recidiva debe considerarse la posible existencia de una pelota de hongos Recambio SU es una medida poco eficaz (retirada) Recaidas (no retirar o fluconazol)

64 TRATAMIENTO PIELONEFRITIS TRATAMIENTO Los ATB que se utilicen empíricamente en PNF deben ser activos frente más del 95% cepas de E. coli y alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinarias, tejido renal y suero, dada la posiblidad de bacteriemia Las fluoroquinolonas y el cotrimoxazol alcanzan altos niveles en orina, persisten activos varias horas frente a los uropatógenos sensibles y no afectan a la flora anaerobia, por lo que las tasas de recurrencia son bajas. Su empleo es ideal conociendo el ATBgrama, especialmente las quinolonas por su perfil de seguridad. Ni fosfomicina ni nitrofurantoina seran candidatos para PNF. Para tomar las decisiones terapéuticas y de manejo clínico, además de los aspectos microbiológicos y epidemiológicos, es importante tener en cuenta la situación clínica del paciente y si tiene o no criterios de ingreso

65 TRATAMIENTO PIELONEFRITIS TRATAMIENTO IDSA ( Sociedad Americana de Enfermedades Infeciosas) 1.- PNF con criterios de ingreso hospitalario Quinolona o Aminoglucósido +/- Ampicilina Cefalosporinas o Penicilina amplio espectro +/- Aminoglucósido Elección tratamiento empírico basado en datos de resistencia local Régimen dirigido en base a los resultados de susceptibilidad Carbapenem

66 IDSA ( Sociedad Americana de Enfermedades Infeciosas) PNF con criterios de ingreso hospitalario TRATAMIENTO En nuestra area, es poco recomendable iniciar tratamiento empírico con una quinolona, en este tipo de pacientes potencialmente más graves, por las resistencias. En casos más graves es importante descartar patología urológica obstructiva de forma urgente y en casos de sepsis grave y/o shock séptico es Β-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO + AMINOGLUCÓSIDO ANTIPSEUDOMÓNICO En España el patrón de sensibilidad a los ATB de las enterobacterias es diferente (IDSA, no aplicables) 20% R E. coli cistitis 10% E. coli PNF FLUOROQUINOL ONAS COTRIMOXAZOL 40% R E. coli / Proteus 30% Klebsiella

67 TRATAMIENTO PIELONEFRITIS TRATAMIENTO CEFALOSPORINAS: Papel muy útil en áreas con R elevadas a quinolonas como la nuestra Al revisar el ATBgrama para decidir la pauta final hasta completar el ciclo, conviene dar preferencia a las quinolonas o cotrimoxazol dadas las mayores tasas de recurrencias utilizando betalactámicos. FLUOROQUINOLONAS: Varios estudios han demostrado la superioridad de las fluoroquinolonas en PNF aguda frente a comparadores, incluso con pautas cortas de tratamiento de una semana. NO BUENA OPCION EN NUESTRO MEDIO. β-lactámicos CON INHIBIDORES DE LAS β-lactamasas: En las últimas guias de la IDSA no figura entre las opciones. Las resistencias a amoxicilina-clavulánico estan aumentando de manera significativa (>15%). Esta combinación ha demostrado alta capacidad de cambiar la flora residente (ITU recurrentes) NO RECOMENDABLE USO EMPIRICO

68 TRATAMIENTO 2.- PNF con riesgo de infección por microorganismos RESISTENTES ATB recientemente, portador sonda urinaria, manipulación VU, hospitalización (Enterobacterias resistentes, P. aeruginosa o Enterococcus spp) CARBAPENEM O PIPERACILINA-TAZOBACTAM AMPICILINA + CEFEPIMA O CEFTAZIDIMA O AZTREONAM 3.- PNF con SHOCK SEPTICO SHOCK AMINOGLUCÓSIDO 3d

69 TRATAMIENTO 4.- PNF OBSTRUCTIVA PNF con criterios de ingreso hospitalario PNF con riesgo de infección por microorganismos RESISTENTES PNF con SHOCK SEPTICO + DRENAJE

70 5.- PNF ENFISEMATOSA TRATAMIENTO CLASE I Pielitis enfisematosa CLASE III-A Absceso espacio perirrenal o Extensión gas espacio perirrenal CLASE II Gas parénquima renal No extensión espacio extrarrenal CLASE III-B Absceso espacio pararrenal o Extensión gas espacio pararrenal CLASE IV PNF enfisematosa bilateral o PNF enfisematosa en un solo riñón funcionante Arch Intern Med 2000;160:

71 TRATAMIENTO La NEFRECTOMÍA está indicada en todos los pacientes en los que el DPC no tiene éxito. Arch Intern Med 2000;160: CLASE I (pielitis) sin abscesos u obstrucciones : ATB parenterales CLASE II + resto CLASE I: ATB + DPC CLASE 3A, 3B de bajo riesgo (definido como uno o ninguno de los fact de riesgo: trombocitopenia, IRA, alt conciencia o shock): ATB + DPC y desobstrucción. Algunos autores consideran que la nefrectomía precoz debe realizarse en todos los pacs con enfermedad clase 3. Si tienen dos o más de los fact riesgo: ATB + NEFRECTOMÍA inmediata CLASE 4: ATB +DPC bilateral. NEFRECTOMÍA ES UNA ÚLTIMA OPCIÓN.

72 TRATAMIENTO TRATAMIENTO IU-SV El tratamiento empírico inicial debe basarse en la ecología bacteriana propia de cada unidad en los pacientes hospitalizados en áreas de riesgo u ofrecer una cobertura amplia razonable en aquellos pacientes con cateterismo prolongado Recomendable el recambio del catéter urinario una vez iniciado el tratamiento ATB por la presencia de bacterias adheridas a la superficie del mismo (resistentes a la acción bactericida, reservorio, obstrucción) Hay que tener presente la posibilidad de infección por enterococo o Pseudomona La elevada incidencia de infección por CGP (enterococos) puede justificar la práctica de un GRAM de orina.

73 TRATAMIENTO IU-SV TRATAMIENTO CEFALOSPORINA (Ceftazidima) o AZTREONAM + AMPICILINA PIPERACILINA-TAZOBACTAM O IMIPEMEM/MEROPENEM SARM Si SHOCK AMINOGLUCÓSIDO (AMK)

74 TRATAMIENTO ITU CAUSADA POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO BLEE CARBAPENEMAS Trat elección > curación, < mortalidad Trat empírico en pacs graves y con fact riesgo Razonable ertapenem en pacs sin riesgo Pseudomona ALTERNATIVAS TIGECICLINA COLISTINA PIPERACILINA-TAZOBACTAM AMINOGLUCÓSIDOS (AMK) AMOXICILINA- CLAVULANICO PIPERACILINA- TAZOBACTAM FLUOROQUINOL ONAS

75 Es razonable sugerir el uso de ertapenem para las infecciones comunitarias y de imipemem, meropenem y doripenem en las nosocomiales TRATAMIENTO

76 TRATAMIENTO La R a ertapenem ha sido descrito en Klebsiella spp y Enterobacter spp debido a la producción de varios tipos de BLEEs. La resistencia a las quinolonas ha alcanzado inmensas proporciones en CTX-M producidas por las enterobacterias con ratios de resistencia que van desde el 55% al 100% reportadas de diferentes areas del mundo.

77 TRATAMIENTO Fosfomicina: Despues de muchos años la fosfomicina continua siendo activa frente a los más comunes uropatógenos y hay una muy baja incidencia de cepas R E.coli (2%) Opción viable para el tratamiento de ITU no complicadas por Enterobacterias BLEE - Estudio conducido en España BLEES. 417 (97.4%) S a fosfomicina (MIC<64mg/L) - Ratio de resistencia E.coli BLEE para fosfomicina fue 0.3% - Ratio de resistencia K.pneumoniae fue 7.2% - No hubo diferencias de actividad de fosfomicina frente a las cepas que expresan diferentes tipos de BLEEs. Un reciente estudio español ha descrito resistencia de la fosfomicina en E.coli clon ST131

78 A RECORDAR Es la causa más frecuente de bacteriemia de origen comunitario, por encima de las neumonias. Es la segunda infección más frecuente asociada a dispositivos en UCI despues de NAVM El germen etiológico más frecuente en ITU comunitarias y nosocomiales complicadas o no complicadas es el E.coli Importante el conocimiento de las tasas de resistencia local y los patrones de sensibilidad de los gérmenes más frecuentes que causan ITU para seleccionar una terapia empírica apropiada. Existe una clara disparidad según regiones y paises. Cepas de E.coli con resistencia a las fluoroquinolonas en España entre 10-30%

79 A RECORDAR Las ITU-HCA y ITU complicadas estan causadas por uropatógenos más resistentes ( BLEE) y tienen peores resultados. El tratamiento previo con cefalosporinas de 3ª G es un factor de riesgo independiente para bacteriemia por BLEEs En las ITU es fundamental el control del foco de infección (drenaje) En el paciente sondado la candiduria suele resolverse con la retirada de la SU (colonización) El tratamiento de elección de las ITU por Enterobacterias BLEE son las carbapenemas En los casos de ITU que cursan con shock séptico sería aconsejable añadir a la terapia ATB empírca un AMG.

80 G R A C I A S