INFECCION URINARIA EN ADULTOS Dr. Jorge Vega Stieb Nefrólogo. Contextos de la ITU

Transcripción

1 INFECCION URINARIA EN ADULTOS Nefrólogo. Contextos de la ITU Cistitis no complicada en la mujer* Cistitis complicada en la mujer* Infección urinaria en el hombre Cistitis en la mujer embarazada* ITU recurrente en mujeres ITU en portadores de S. Foley ITU en dañados en la médula espinal Bacteriuria asintomática* Pielonefritis aguda Bacteriemia y sepsis de foco urinario 1

2 Importancia En USA anualmente hay 8 millones de visitas al Dr. por ITU s sintomáticas (la mayoría cistitis) Hay > hospitalizaciones por ITU s (la mayoría PNA) Importancia Entre un 50 a 60% de las mujeres han tenido una ITU en su vida. Un 10% de las mujeres menopáusicas han tenido una ITU el año precedente. En hombres jóvenes o en edad media 5 a 8 x tienen una ITU en al año. 2

3 Caso 1 Una mujer de 18 años, sana, universitaria, cursando su primer año de universidad fuera de su ciudad, lo consulta a Ud. muy angustiada... Desde hace dos dias presenta disuria durante e inmediatamente después de la micción, con una frecuencia miccional aumentada, dolor suprapúbico y urgencia. 3

4 Caso 1... No ha tenido fiebre, dolor lumbar, náuseas, leucorrea ni ardor en los genitales. Siete dias antes tuvo una relación sexual casual. Nunca había tenido algo similar y está muy asustada. Al examen físico solo hay dolor a la palpación suprapúbica. qué haría a continuación? Escoja solo una alternativa... 4

5 P1 A) Solicitar un examen de orina y urocultivo y citarla a control en 72 horas. B) Rp Fenazopiridina 200 mg x 3 veces y citarla con los resultados de exámenes en 72 horas. C) Obtener una muestra de orina y testarla con una tira reactiva para nitritos y esterasas. D) Rp cotrimoxazol forte 1 tableta c/12 horas por 3 dias y solicitar un ex orina + urocultivo 7 a 10 dias después de terminado el tratamiento. E) Rp Nitrofurantoína macrocristales 100 mg c/8 h por 7 dias y citarla a control solo si está sintomática.? 5

6 LA MAS CORRECTA ES: E) Rp Nitrofurantoína macrocristales 100 mg c/8 h por 7 dias y citarla a control SOLO si persiste sintomática. E) La probabilidad de una cistitis es > 90% cuando hay disuria + frecuencia y no hay leucorrea o irritación genital. Por ello es innecesario hacer un urocultivo. En una mujer joven sin patologías previas, con alta probabilidad se trata de una cistitis no complicada (CNC)* Los gérmenes responsables son predecibles. En > 80% a 85% de los casos es E. Coli. Le sigue el Staphilococcus saprofiticus. El Proteus, Klebsiella, enterococo y otros patógenos son menos frecuentes en CNC. 6

7 E) La resistencia a NF de E.Coli es < 5% La NF es útil para E.Coli, S. Saprofiticus y enterococo (no para Klebsiella, Proteus ni Enterobacter). En las mujeres no embarazadas asintomáticas después de un episodio de cistitis no es necesario hacer urocultivo de control, pues es caro y si se encuentra una bacteriuria asintomática no ha sido demostrado que tratarla es útil. La NF por 7 dias está demostrada como efectiva en la terapia de CNC tanto como las quinolonas. A) Solicitar un examen de orina y urocultivo y citarla a control en 72 horas. En mujeres jóvenes sanas con CNC está demostrado que la terapia empírica es útil. El solicitar un examen de orina y urocultivo encarece la enfermedad innecesariamente. El esperar 72 horas para iniciar el tratamiento la expone a un mayor riesgo de sufrir una PNA. Los resultados habitualmente están disponibles cuando los síntomas han desaparecido con el tratamiento. 7

8 B) Rp Fenazopiridina 200 mg x 3 veces y citarla con los resultados de exámenes en 72 horas. La Fenazopiridina es un analgésico de las vías urinarias útil si la disuria es intensa. Se usa por 1 a 3 dias ASOCIADO a la terapia antibiótica. No tiene efecto antibacteriano. El quitar los síntomas puede hacer que la paciente no vuelva a control y no se trate la infección, pudiendo complicarse de una PNA. C) Obtener una muestra de orina y testarla con una tira reactiva para nitritos y esterasas. Las Enterobacteriaceas transforman los nitratos en nitritos. Las tiras los detectan cuando el recuento de colonias es > UFC/ml. En recuentos menores pueden ser negativos. La Fenazopiridina o betarragas dan falsos positivos. La esterasa de los leucocitos es positiva si hay 10 o mas leucocitos/campo. Sensibilidad: 75-96% y especificidad 94-98%. 8

9 D) Rp cotrimoxazol forte 1 tableta c/12 horas por 3 dias y solicitar un ex orina + urocultivo 7 a 10 dias después de terminado el tratamiento. El cotrimoxazol forte por 3 dias es muy útil en CNC cuando la resistencia de la E. Coli en la población es < a 10 a 20%. En Chile su resistencia es alta por lo que debe usarse solo cuando se conoce que el germen es sensible. El solicitar urocultivo 7 a 10 dias post tratamiento si la mujer está asintomática es innecesario. P 2 qué otro tratamiento empírico pudiera haberse indicado? 9

10 Terapias empíricas de de CNC Ciprofloxacino 250 mg x 2 por 3 dias Ciprofloxacino XR 500 mg x 1 por 3 dias Levofloxacino 250 mg x 1 por 3 dias Amoxicilina/clavulánico 850 x 2 por 7 dias Cefadroxilo 500 mg x 2 por 7 dias P 3 Tendrá que ver la relación sexual previa en la cistitis de la paciente? Recordar: en la elección de la terapia ATB en mujeres sexualmente activas considerar la posibilidad de embarazo!! 10

11 ITU s y SEXO En un estudio en universitarias las mujeres sexualmente activas tuvieron 2.6 veces mas cistitis que las inactivas. Las que tuvieron relaciones diariamente tuvieron 9 veces mas cistitis. El uso de diafragmas con espermicidas aumenta el riesgo (altera la flora vaginal, elimina el lactobacilo, sube ph favoreciendo la colonización por uropatógenos) La ITU se produce por colonización del introito vaginal por gérmenes patógenos y su entrada a la vejiga, lo que se facilita por la actividad sexual. P 4 cuándo entonces solicitar urocultivo? 11

12 cuándo solicitar urocultivo? Si se sospecha ITU complicada. Si los síntomas no son característicos de ITU. Si persisten los síntomas de ITU a pesar del tratamiento (y se cambiará el ATB). Si los síntomas recurren en menos de 1 mes de terminado el tratamiento y no se hizo urocultivo en la ITU anterior. P 5 qué es una ITU complicada? La que se asocia a una condición en que aumentan los riesgos de: fracaso de la terapia, infección con gérmenes resistentes, complicaciones. 12

13 ITU s complicada Sexo masculino Ancianos o niños pequeños Patología obstructiva o funcional la la vía urinaria Instrumentación urinaria reciente Sonda Foley Embarazo Uso reciente de ATB o infección intrahospitalaria. Diabetes mellitus o Inmunosupresión Infección intrahospitalaria (germ. multiresistentes) Síntomas por > 7 días previo a la consulta. ITU complicada No hacer tratamientos cortos Usar ATB de amplio espectro El espectro de gérmenes es mayor (Pseudomonas Aeruginosa, Serratia, Providencia, estafilococos, etc) y a menudo son multiresistentes. 13

14 Tratamiento cistitis complicada Oral (si no hay síntomas GI): Ciprofloxacino 500 mg x 2 x 7 a 14 dias Ciprofloxacino XR 1 gramo x dia x 7-14 d Levofloxacino 500 mg x 1 x 7 a 14 d NO USAR : Ampicilina/CTX/NF por la alta posibilidad de resistencia. Tratamiento Cistitis complicada En intolerantes a las quinolonas orales usar: Levofloxacino e.v. 500 mg/dia Ciprofloxacino 200 mg e.v. c/12 horas Ceftriaxona 1 gramo e.v./dia Gentamicina 3-5 mg/kg/dia 14

15 Recuento de colonias... Si hay disuria y aumento de la frecuencia miccional + piuria y colonias/ml : es ITU en el 88% de las enfermas. Las mujeres con síntomas pero sin piuria y > 100 colonias/ml...responden a ATB. Disuria (otras causas) Uretritis por Clamidias ( no aparece bruscamente, onoff, pareja sexual reciente, parejas múltiples, no tienen hematuria macroscópica, tienen piuria pero no bacteriuria). Uretritis por gonococo (historia previa de gonorrea, partner con secreción uretral, piuria sin bacteruria, indigentes). Otras uretritis (cándida, tricomonas, herpes simple) Vaginitis (cándida, tricomonas, vaginosis bacteriana. No hay urgencia ni frecuencia miccional. No hay hematuria. Vaginitis atrófica (en menopáusicas. Usar estrógenos locales o TRH cortas) 15

16 Caso 2 Una mujer de 70 años, previamente sana y asintomática, se hace un chequeo, ya que se han muerto varias amigas de edades semejantes el último año. El hemograma y perfil bioquímico es normal pero un examen de orina reveló bacterias y un urocultivo mostró > colonias/ml de una E. Coli polisensible. Que hacer? 16

17 P 6 A) Rp NF 100 mg c/8 horas por 7 dias B) Rp Ciprofloxacino 500 mg x 2 x 3 dias C) Repetir el urocultivo D) No Rp nada y recomendarle que solo consulte si aparecen síntomas E) Solicitar una ecotomografía renal y vesical.? 17

18 La correcta... D) No Rp nada y recomendarle que consulte si aparecen síntomas Bacteriuria asintomática (B.A.) Presencia de un urocultivo (+) a > colonias/ml en una persona asintomática 18

19 Bacteriuria asintomática Su prevalencia en mujeres jóvenes o de edad mediana es 3 a 6%. En ancianos su prevalencia es 18% en mujeres y 6% en hombres. La mayoría de los episodios son transitorios. Al repetir el cultivo solo el 42% tiene un nuevo cultivo positivo > y solo un 26% tiene el mismo germen. Bacteriuria asintomática No se ha demostrado que el tratar con ATB a las mujeres con B.A. las beneficie. Las B.A. recurren en un 50% dentro del año. Las mujeres con B.A. tienen > riesgo de ITU s sintomáticas en el futuro. Pero el tratarlas no reduce reduce el número de ITU s sintomáticas a futuro. No deteriora la función renal ni produce HTA. 19

20 Bacteriuria asintomática Son comunes en diabéticos, portadores de sonda vesical, ancianos, postrados y en portadores de daño medular. El tratarlas no tiene beneficio y no reduce la mortalidad. No se recomienda el screening de B.A. en la población general salvo : mujeres embarazadas (12 a 16 semanas) antes de un procedimiento urológico que pueda originar sangramiento (BpP) después de remover una Foley (urocultivo + a las 48 hr)... 15% hacen ITU s sintomáticas en las 2 semanas siguientes. niños con reflujo vesicoureteral cálculos de estruvita si tienen obstrucción del tracto urinario 20

21 B.A. y EMBARAZO Ocurre en el 6 a 7% de los embarazos. Usualmente en el primer trimestre. Un 20 a 40% progresa a una PNA. Produce mas partos prematuros y RN con bajo peso. El tratarlas reduce esos riesgos considerablemente. Cistitis y embarazo Ocurren en 1% de los embarazos. En una mujer con síntomas agudos + piuria y un urocultivo con > 100 colonias/ml es una ITU. 21

22 Tratamiento Amoxicilina 500 mg c/8 h x 3-7 días. Amoxi/Clavulánico 850 c/12 x 3-7 días. Nitrofuratoína 50 mg c/6 horas por 7 dias. Cefalexina/cefadroxilo 500 c/12 por 7 días. Cefpodoxima 100 c/12 por 3-7 días. Cefixima 200 mg c/12 horas por 7 días. Fosfomicina 3 g x 1 vez. Tratamiento en embarazo No usar quinolonas en el embarazo por riesgo de daño articular en los fetos. Se pueden usar sulfas en el segundo trimestre (1º: antifolico, 3ero: kernicterus). Si hay cilindros leucocitarios tratar por 2 semanas (es PNA). 22

23 Seguimiento... Urocultivo 7 dias post tratamiento. Urocultivo mensualmente hasta el parto. La recurrencia es habitualmente dentro de las 2 semanas de finalizada la terapia. Si recurre usar terapia supresora (NF mg b.t. o una cefalosporina oral Ej: cefalexina nocturna) durante todo el embarazo. FIN 23

24 Referencias Meiland R et al. Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2006; 166: Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: U.S. preventive services task force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149:43. Urinary tract infection, pyelonephritis, and reflux nephropathy.brenner and Rector s The kidney, 8th ed. 24