TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL

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1 TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL III Reunión Formativa SOGAMI O Barco de Valdeorras de Octubre de 2005 Javier Ariza. Hospital Universitario de Bellvitge

2 TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL Aspectos generales Medidas de barrera Infección urinaria Infección quirúrgica Infección asociada a catéter vascular Infección respiratoria Infección por SARM Infección por BGN blees Infección por Acinetobacter baumannii Infección por Pseudomonas aeruginosa Política de antibióticos

3 EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES POR BGN MULTIRRESISTENTES: ENDEMICAS O EPIDEMICAS? Importancia de la colonización endógena primaria Política de antibióticos Asepsia de procedimientos Importancia de la colonización endógena secundaria Política de antibióticos Asepsia de procedimientos Transmisión cruzada Importancia de la colonización exógena Transmisión cruzada

4 ENTEROBACTERIAS-BLEES CRITERIOS DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO NCCLS Screening: Klebsiella spp - E.coli MIC > = 2µg/ml Ceftazidime Amoxi-Acido Clavulánico Ceftazidima Cefotaxima Ceftriaxona Aztreonam Test doble difusión en disco Confirmación: reducción de la MIC >= 8 veces

5 EPIDEMIOLOGIA de Enterobacteriaceae-blees K. pneumoniae-blee primer report en Alemania (1983) Distribución mundial posterior Oximino betalactamasas derivadas TEM/SHV Plásmidos grandes codifican resistencia antibiótica múltiple Klebsiella spp and E. coli las más frecuentes: < 5% - > 40% Brotes epidémicos nosocomiales y en la comunidad (UTIs, Long-term care centers, nursing homes ) Casos esporádicos en la comunidad y en el hospital

6 EVOLUCION INFECCIONES GRAVES por K.pneumoniae -blee NO RESISTENTES TRATADAS con CEFALOSPORINAS MIC (µg/ml) Clinical failure Mortalidad /4 (100%) 8 6/6 (100%) 2/6 (33%) 4 2/3 (67%) 0/3 (0%) 2 1/3 (33%) 0/3 (0%) < = 1 3/11 (27%) 2/11 (18%) Total 14/27 (52%) Paterson et al: J Clin Microbiol 2001; 39:

7 EPIDEMIOLOGIA de Enterobacteriaceae-blee Factores de riesgo Instrumentación Estancia hospitalaria prolongada Unidades Terapia Intensiva Centros pacientes crónicos Control infection inadecuado Antibioterapia previa Cefalosporinas, Otros antibióticos? BROTES EPIDEMICOS K.pneumoniae (E.coli) CASOS ESPORADICOS E.coli K.pneumoniae

8 Consumo Cefalosporinas y K.pneumoniae-blee en UTIs Hospital de Bellvitge ( ) Ceph DDD/1,000 pts-día Clon A Multi-clon Clon B Cef. (DDD) Rotación antibiótica Nº de casos/1,000 pts-día Qt Qt 2Q 1Qt Q 2Q 1Qt Q 2Q 1Qt Q 2Q 1Qt Q 2Q 1Q2003 3Q

9 240 cepas: 170 E.coli (0-2,4% - 33 hosp)-70 K.pneumoniae (0-16,7% -17 Hosp)

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11 TASAS de AISLAMIENTOS de E.coli-blee Nº casos No urinarios Urinarios % % Hospital de Bellvitge

12 TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL Aspectos generales Medidas de barrera Infección urinaria Infección quirúrgica Infección asociada a catéter vascular Infección respiratoria Infección por SARM Infección por BGN blees Infección por Acinetobacter baumannii Infección por Pseudomonas aeruginosa Política de antibióticos

13 CARACTERISTICAS PRINCIPALES Acinetobacter baumannii - Ubicuo en la naturaleza. Escasos requerimientos nutritivos - Capacidad supervivencia en medios inanimados - Resistencia intrínseca- Escasa permeabilidad - Gran capacidad adquisición de elementos genéticos - Poca virulencia - Brotes epidémicos nosocomiales 90s

14 BROTE EPIDEMICO por A.baumannii -MR SERVICIO de ADQUISICION Nº PACIENTES Octubre'92 - Mayo'96 = 911 Hospital de Bellvitge

15 PROGRAMA DE CONTROL DE LAS INFECCIONES por A.baumannii AMBIENTE Programa de limpieza (Vigilancia ambiental?) Revisión de procedimientos PERSONAL SANITARIO Formación continuada Lavado de manos Uso apropiado guantes ENFERMO Detección precoz Aislamiento cutáneo POLITICA de ANTIBIOTICOS

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19 Evolución de los cultivos ambientales de los aparatos portátiles de UCI SET-97 OCT-97 NOV-97 ENE-98 FEB-98 ABR-98 MAY-98 JUL-98 NOV-98 Endoscop _ NO NO _ NO Carro broncos. 2 NO SI _ NO NO Ecocardio SI NO NO Carro RCP SI NO NO _ NO Portatil Rx REA SI NO NO NO SI NO NO SI NO Broncoscop 2 SI SI NO NO NO Broncoscop 1 SI NO SI NO NO Respir. port. UCI SI _ SI SI NO NO SI NO NO EEG SI _ NO SI SI SI NO NO _ Portatil Rx UCI Ddelantal Rx REA SI _ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO SI NO NO Positivo Negativo

20 ANTIBIOGRAMA DE A. baumannii : Clon E (Hospital de Bellvitge ) Ampicilina >16 R Amoxi-Clavulánico >16/8 R Ampi-Sulbactam >16/8 R Piperacilina >64 R Ticarcilina >64 R Ticar-Clavulánico >64 R Cefalotina >16 R Cefuroxima >16 R Cefotaxima >32 R Ceftazidima >16 R Aztreonam >16 R Imipenem >8 R Gentamicina >8 R Tobramicina >=8 I / R Amikacina >32 R Ciprofloxacina >2 R Cotrimoxazol >2/38 R Tetraciclina >8 R Colistina 0,5 S

21 SIGNIFICACION CLINICA de la COLONIZACION por A.baumannii en UTIs COLONIZACION Faríngea Cutánea Rectal 100 % COLONIZACION Muestras clínicas 50 % INFECCION 25 % 10 % INFECCION GRAVE

22 INFECCIONES por A.baumannii multiresistente 286 localizaciones (224 pacientes) Hospital de Bellvitge: VII Congreso SEIMC 1996 Urinario 7% 12% Otros Respiratorio (traqueobronquitis 80%) 35% 26% Herida quirúrgica 20% Bacteriemia (Cateter primaria 80%)

23 NAV por A.baumannii Cuestiones a plantear? Son aplicables los criterios de diagnóstico microbiológico de NAV: cepillado 10 3 / BAL 10 4 a la NAV por A.baumannii? Especial importancia de la traqueobronquitis Cuál es la gravedad auténtica de la neumonia por A.baumannii? Es real la mortalidad atribuída? Cuál es la trascendencia de un tratamiento empírico precoz y adecuado?

24 ANTIBIOTERAPIA de las INFECCIONES por A.baumannii MULTIRRESISTENTE 1. Con sensibilidad mantenida a los β-lactámicos Monoterapia: ticarcilina, piperacilina (Tz) cef 3ª /4ª generación (ceftazidima, cefepima) sulbactam, impenem 2. Con sensibilidad disminuída a los β-lactámicos - sulbactam ± aminoglucósidos - imipenem 3. Con resistencia a los β-lactámicos (imipenem, sulbactam) - colistina ± rifampicina (MIC < 16µg/ml) ± colistina tópica-n:iii - Otras combinaciones de antibióticos

25 BROTE EPIDÉMICO por Acinetobacter baumannii Tasas mensuales de pacientes nuevos (1991-Julio 04) Nº casos Remodelación funcional UTIs. Obertura nueva UPCC Hospital de Bellvitge

26 TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL Aspectos generales Medidas de barrera Infección urinaria Infección quirúrgica Infección asociada a catéter vascular Infección respiratoria Infección por SARM Infección por BGN blees Infección por Acinetobacter baumannii Infección por Pseudomonas aeruginosa Política de antibióticos

27 CARACTERISTICAS PRINCIPALES de Pseudomonas aeruginosa Bacilo gram negativo no fermentador Mínimos requerimientos para su desarrollo Ubicuo, multitud de reservorios (principalmente húmedos) Factores de virulencia [polisacáridos extracelulares (glicocálix o alginato), exotoxinas, endotoxina] Resistencia antibiótica Resistencia natural escasa permeabilidad de membrana externa Fácil selección de mutantes resistentes con antibioterapia Pérdida de porinas Hiperproducción betalactamasas cromosómicas Bombas de expulsión Alteración de órganos diana Causa frecuente de infección nosocomial (10%) Distribución universal

28 CASOS con INFECCIÓN/ COLONIZACIÓN por Pseudomonas aeruginosa 2500 Nº casos UCI Total Hosp % 20% 21% 22% 19% 18% 21% 16% Hospital de Bellvitge

29 NAV por P.aeruginosa La causa más frecuente y grave de NAV Es a menudo una infección endógena secundaria (50-70% de los casos) La colonización orofaríngea precede al desarrollo de NAV La antibioterapia previa y la estancia hospitalaria son los principales factores de riesgo Es un problema generalizado en todas las UCIs La política de antibióticos desempeña un papel decisivo en su epidemiología La importancia de la colonización exógena y la transmisión cruzada depende de las circunstancias locales de las UCIs y del seguimiento de las medidas de control de la infección

30 NAV por P.aeruginosa Los carbapenemes no se recomiendan si puede utilizarse otro ß-lactámico anti-pseudomónico Se recomienda la asociación de ß- lactámico+amg para aumentar la actividad y disminuir el riesgo de desarrollo de resistencias El empleo de fluorquinolonas debería reservarse para los casos con insuficiencia renal, ya que puede favorecer la multiresistencia (bombas de expulsión)

31 P.aeruginosa : RESISTENCIA A FLUOROQUINOLONAS y MULTIRESISTENCIA % FQ-R % Hsu DI et al: JAC 2005

32 P. aeruginosa MULTIRRESISTENTE y CONSUMO ANTIBIÓTICO en UCIs (Hospital de Bellvitge) Porcentaje Resistencia Cefalosporinas 3ª G F-Quinolonas Imipenem DDD/100E

33 P. aeruginosa MULTIRRESISTENTE y CONSUMO ANTIBIÓTICO en PLANTAS NO-UCIs (Hospital de Bellvitge) Porcentaje Resistencia F-Quinolonas Cefalosporinas 3G Imipenem DDD/100E

34 59 pacientes Clin Microbiol Infect 2003

35 TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL Aspectos generales Medidas de barrera Infección urinaria Infección quirúrgica Infección asociada a catéter vascular Infección respiratoria Infección por SARM Infección por BGN blees Infección por Acinetobacter baumannii Infección por Pseudomonas aeruginosa Política de antibióticos

36 USO RACIONAL DE LOS ANTIBIOTICOS Objetivos: Maxima eficacia - Menor toxicidad» Menor desarrollo resistencias bacterianas» Contencion del gasto hospitalario Conceptos generales: Diversificación en su uso» Favorecer uso AB espectro restringido» Restricción AB potentes Sistemas de vigilancia: Corte de prevalencia anual» Seguimiento desde Farmacia» Sistemas informatizados» Seguimiento AB restringidos» Programas de unidosis

37 USO RACIONAL DE LOS ANTIBIOTICOS RECOMENDACIONES: Profilaxis quirúrgica consensuada (Sist.unidosis) Protocolos de tratamiento empírico Areas concretas (Medicina Intensiva) Seguimiento algunos AB Elaboración y distribución de un tríptico BASES DEL SEGUIMIENTO: Informe periódico Farmacia - CI (DDD / estancias) Consumo global Consumo por áreas Consumo por antibióticos Seguimiento bacteriemias Contribución Medicina Intensiva Asistencia Clínica Infección hospitalaria

38 USO OPTIMO de ANTIBIOTICOS Desarrollo de guías locales

39 USO RACIONAL de ANTIBIOTICOS en UTIS PIEDRA ANGULAR REDUCCION en el CONSUMO TOTAL de ANTIBIOTICOS El MEJOR TRATAMIENTO vs EL MENOR RIESGO en la POSIBLE para el PACIENTE SELECCIÓN de RESISTENCIA Pautas de antibioterapia empírica precoz, de amplio espectro según los patrones locales de flora microbiana y resistencia bacteriana CURSAR CULTIVOS Desescalamiento precoz (o retirada si procede) 48-72h Utilizar tratamientos de 7-8 días en pacientes sin NAV por P.aeruginosa y con buena respuesta N: I En pautas de combinación con aminoglucósidos, éstos pueden suspenderse a los 5-7 días si hay buena respuesta N: III

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