UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA TECNOLOGIA MÉDICA

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA TECNOLOGIA MÉDICA ESTUDIO DE PREVALENCIA DE Streptococcus GRUPO B y Chlamydia trachomatis EN MUJERES CON INFECCIONES VAGINALES TRATADAS EN EL CONSULTORIO DE SALUD NORTE DE TALCA MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN TECNOLOGIA MÉDICA ALUMNA: MARIA PAZ ESPARZA VELIZ PROFESOR GUIA: PEDRO BREVIS AZOCAR TALCA-CHILE 2009

2 Agradecimientos Hay que reconocer que comenzar a escribir estas palabras, cuesta. Después de este esforzado trabajo, que marca una etapa en mi vida, surgen los pensamientos de nostalgia, y en ellos aparecen todas las personas que han colaborado con su granito de arena, para contribuir con lo que estoy por ser en este momento, una profesional. Todo ese largo trabajo se ve reflejado en este libro de unas cuantas paginas, y debo comenzar por darle gracias a Dios. Sin Dios en mi vida, yo no estaría escribiendo estas letras, Dios a sido un pilar fundamental, es quien me da la fuerza para seguir luchando, y quien me da el consuelo en mis momentos de angustia. Ahora debo detenerme para citar a mis padres, debo darles las gracias a ellos dos por la paciencia y la fe que pusieron en mí, por ese apoyo y amor que siempre me han brindado y por supuesto por todas esas cosas que me han enseñado, que ha hecho ser de mí una buena persona. Tengo claro que todo esto no habría culminado sin su presencia a mi lado. Palabras faltan para reconocer la importante labor que han cumplido en mi vida, simplemente quiero darles las gracias por todos esos pequeños detalles y por los no tan pequeños, también, que han hecho que hoy de un paso mas en la carrera de la vida. Tampoco debo olvidarme de mis más cercanos amigos, que me han brindado apoyo en todo momento, con los que he compartido alegrías y penas, que me han aconsejado: empezando por mis hermanas Pamela y Claudia, Diana, Vanesa, Viviana, Daniel, Carlos, Felipe, Pablo y Alonso.

3 Para terminar no puedo dejar de mencionar a los profes, los que han aportado con su conocimiento y enseñanza. Gracias a cada uno de ellos que hacen de esta carrera tan especial y distinguida. Final y reiterativamente GRACIAS. María Paz Esparza V.

4 i.- Índice de Contenidos Tema Página 1.- Resumen Introducción Revisión Bibliográfica Generalidades de Infecciones Vaginales Chlamydia trachomati Factores de virulencia Proceso de Infección Diagnostico y Tratamiento Streptococcus Grupo B Taxonomia Streptococcus agalactiae Manifestaciones Clínicas Tratamiento Objetivos Materiales y Métodos Pacientes Obtención de las muestras de flujo vaginal Transporte de muestras Cultivos Bacterianos y Fúngicos Test de Aminas Alcalinas Examen Directo Detección de Infecciones por Cándida Detección de cualitativa de Chlamydia trachomatis Aglutinación en látex para identificación de Streptococcus Análisis Estadísticos Resultados Discusión Conclusión Bibliografía 37 1

5 ii.- Índice de Tablas y Figuras Tablas Página. 1. Sistema de puntaje para el diagnostico de vaginosis bacteriana en tinciones de gran Serovariedades de C. trachomatis y asociación con enfermedades Humanas Diagnóstico diferencial entre uretritis gonocócica y no gonocócica Pruebas bioquímicas para la clasificación presuntiva de Streptococcus Factores de riesgo de sepsis neonatal precoz por Streptococcus Grupo B (SGB) Frecuencia porcentual de los agentes infecciosos aislados Frecuencia porcentual de los agentes infecciosos aislados en cervicitis Frecuencia de embarazos en las muestras de flujo vaginal Asociación entre Streptococcus Grupo B y embarazo Susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus Grupo B 33 Figuras 1. Membrana de Chlamydia trachomatis Infección del tracto genital femenino Ciclo de desarrollo de C. trachomatis Distribución por edad de las pacientes que asistieron al Consultorio de Salud Norte de Talca 29 2

6 1.- Resumen La flora normal de la vagina esta compuesta por Lactobacillus y Corynebacterium sp., cuando ocurre un desequilibro entre bacterias anaerobias y aerobias, es cuando pueden aparecer Infecciones Vaginales. Existen muchos microorganismos que pueden causar este tipo de infecciones. El principal propósito de este estudio es determinar la prevalencia de ciertos microorganismos como: Streptococcus Grupo B y Chlamydia trachomatis dentro de la población en estudio que corresponde a mujeres con flujo vaginal que acuden al Consultorio de Salud Norte de Talca. Para llevar acabo este objetivo se realizan cultivos, exámenes directos y pruebas de KOH 10%. También es necesario realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en el caso de que aparezcan agentes de Infección Vaginal entre ellos Escherichia coli, Streptococcus Grupo B, etc. Dentro de los microorganismos aislados, destaca Gardnerella vaginalis con un 30,1% de la población total (n=112), con lo que respecta a la prevalencia de Streptococcus Grupo B y Chlamydia trachomatis en las muestras procesadas, fue de 9,8% y 25%, respectivamente. 3

7 2.- Introducción Las infecciones vaginales son una de las grandes preocupaciones para el cuidado dentro de las mujeres en edad fértil y embarazada. Debidos a los cambio en la sociedad han aparecido otros agentes etiológicos que se suman a los habituales: Candida albicans y Gardnerella vaginalis. En mujeres embarazadas tiene una gran relevancia la pesquisa de Streptococcus Grupo B, la cual se realiza aproximadamente a las 34 semanas de embarazo, para así realizar profilaxis con el objetivo, de proteger al momento del parto, al recién nacido. El cambio en las conductas sexuales y homosexualidad hacen la preocupación por mantener controladas las patologías junto a su diagnostico y tratamiento. Si se suma a esto la alta probabilidad de que estas patologías puedan ser transmitidas a fetos, aumenta el interés por las infecciones vaginales en mujeres en edad fértil y embarazadas. 4

8 3.- Revisión Bibliográfica 3.1. Generalidades de Infecciones Vaginales. La flora bacteriana normal de la vagina de una mujer esta compuesta por Lactobacillus y Corynebacterium sp. La colonización de la vagina con Lactobacillus ayuda a mantener un ph normal (3,8-4,2), evitando así el sobrecrecimiento de bacterias y levaduras. Cuando existe un desequilibrio entre bacterias anaerobias y aerobias se producen las infecciones vaginales. Entre las infecciones vaginales más comunes se encuentran: vaginosis bacteriana, vaginitis candidiasica y Vaginitis por Trichomonas (González et al, 2006). Las secreciones vaginales tienen una composición que incluye moco cervical, secreciones transudadas a través de la pared vaginal y varía la cantidad con la edad, la fase del ciclo menstrual, la excitación y la actividad sexual, los anticonceptivos, embarazos, frecuencia y estado emocional. Las secreciones vaginales normales se caracterizan por ser Inodoras, claras o blancas, viscosas, homogéneas o algo floculentas con elementos aglutinados, ph ácido < 4,5, no fluyen durante el examen del espéculo y sin neutrófilos polimorfonucleares. En la flora vaginal normal los Lactobacillus spp. se encuentran en concentraciones de hasta 10 millones de Lactobacilos por mililítro de secreciones vaginales. Los bacilos producen ácido láctico a partir de la descomposición del glucógeno que se deposita en las células epiteliales de la vagina después de la pubertad. Este proceso hace que el ph normal de la vagina se ubique entre 3,8 y 4,4, excepto durante las menstruaciones, que fomenta el crecimiento de lactobacilos acidofílicos (bacilos anaerobios y facultativamente grampositivos) (Caballero R., et al, 2000). 5

9 La vaginosis bacteriana es la infección más común del tracto genital inferior que se encuentra entre las mujeres en edad reproductiva. Esta condición puede considerarse mejor como un síndrome vaginal asociado con una alteración de la flora normal más que una infección específica a algún microorganismo. En la misma, los lactobacilos normalmente predominantes se reemplazan por un conjunto de microorganismos, incluyendo Gardnerella vaginalis y anaerobios. Los investigadores han determinado que en la vaginosis bacteriana se produce un aumento de mil veces en cuanto a la cantidad de bacterias anaerobias, no Lactobacilos (una minoría de la población bacteriana vaginal normal) que en forma esencial reemplaza la flora endógena (lactobacilos que producen peróxido). La Gardnerella vaginalis produce succinato, que es necesario para la proliferación de los anaerobios. En las mujeres con vaginosis baceriana, la concentración de Gardnerella vaginalis es de 100 a 1000 veces más alta que la de mujeres que no padecen de esta enfermedad. Aun cuando el Mobiluncus aparece como morfotipo predominante entre los organismos marcados con la tinción de Gram, con frecuencia éste no puede cultivarse. Como consecuencia de los cambios y la interacción microbiana la flora vaginal anormal se caracteriza por presentar un ph más alcalino (>4,5). En la misma, se observan cantidades disminuidas de especies Lactobacilos que producen peróxido. Es típica la proliferación de Gardnerella vaginalis, y la presencia de especies de Mobiluncus, bacterias anaerobias como Prevotella bivia, otras especies de Prevotella, así como especies de Peptostreptococcus y Mycoplasma hominis. 6

10 La vaginosis bacteriana es la infección vaginal mas frecuente de la mujer en edad fértil constituyendo el 40 a 50% de las vaginitis (Sobel J., 1997). El diagnostico de vaginosis bacteriana ha sido un tema muy controvertido, entre los métodos mas empleados destaca el criterio clínico de Amsel (Ambel R. et al, 1998) y el criterio de Nugent (Nugent R. et al, 1991). Para el criterio de Amsel se requiere la presencia de tres de las siguientes características para diagnosticar vaginosis bacteriana: ph flujo vaginal > 4,5. Presencia de descarga vaginal gris, homogénea y adherente. Liberación de olor a pescado al adicionar KOH al 10% al flujo. Presencia de células claves en la observación al microscopio óptico. En el método de Nugent se cuantifican los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos grandes (Lactobacillus spp.), bacilos Gram negativos pequeños (G. vaginalis, Porphyromonas spp., Prevotella spp.) y bacilos Gram variable curvos (Mobiluncus spp.) (Tabla 1). La técnica de Nugent con respecto al criterio clínico, ha llevado a sugerirla como de elección en la detección de vaginosis. 7

11 Tabla 1.-: SISTEMA DE PUNTAJE PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA EN TINCIONES DE GRAM (Fuente Navarrete P. et al, 2000). Según la tabla una muestra es diagnosticada con vaginosis bacteriana cuando el puntaje total es >7, un puntaje intermedio cuando oscila entre 4 y 6, y una muestra es considerada normal al obtener un puntaje total de 0-3. Entre los principales agentes de Infecciones Vaginales se destacan a Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus ssp y Enterococcus ssp. Otras de mas difícil aislamiento son Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. Dentro de las enfermedades que causan estos agentes se encuentran las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) como: Gonorrea causada por N. gonorrhoeae, Tricomoniasis causada por T. vaginalis, Linfogranuloma venéreo y uretritis no gonocócica causada por C. trachomastis (Murray, 2002). 8

12 Se revisaran aspectos relevantes de algunos de los agentes etiológicos mas importantes, incluyendo Chlamydia trachomatis y Streptococcus Grupo B. 9

13 3.2.- Chlamydia trachomatis. Es una bacteria Gram negativa, no móvil, de vida parasitaria intracelular obligada porque carece de la habilidad para sintetizar ATP, son parásitos energéticos, no poseen vida libre y colonizan el citoplasma de células susceptibles (Jawezt, 1996). Presentan una morfología esférica y se observan como cocos Gram negativos debido a que poseen una membrana interna y otra externa similar a estas bacterias. Se dividen por fisión binaria y contienen ribosomas similar al de otras bacterias (Ostos et al, 2003). De las tres especies del género (Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci y Chlamydia pneumoniae), C. trachomatis es la que se encuentra con mayor frecuencia en diversos países (Calderón-Jaimes et al, 1992). Es un parasito exclusivo de los humanos, se ha dividido en 18 serotipos: A, B, Ba, C, D, E, F, G, H, I, Ia, J, K, L 1, L 2, L 2a, L 3 y L 3a. Esta clasificación esta basada en el análisis de la proteína principal de la membrana externa (MOMP). Los serotipos D al K son los que producen la uretritis no gonocócicas y epididimitis (Ostos et al, 2003). En todo el mundo, uno 90 millones de infecciones por Chlamydia trachomatis se transmiten sexualmente cada año. Más dos terceras partes de estos casos ocurren en vías de desarrollo mundial, donde el diagnostico y los servicios de tratamiento están casi ausentes. En una muestra aleatoria de jóvenes adultos (18 y 26 años) en los Estados Unidos, se manifestó una característica epidemiológica universal de C. trachomatis donde la infección es principalmente observada en adolescentes y jóvenes adultos (Brunham et al, 2005). La prevalencia de C. trachomatis en diversos estudios varía del 3-5% en mujeres asintomáticas que asisten a clínicas de planificación familiar, aumentando a cifras mayores del 20% en las clínicas de ETS (Calderón-Jaimes et al, 1992). 10

14 La infección C. trachomatis sexualmente transmitida es una preocupación de salud pública importante por sus efectos adversos en la reproducción. En mujeres, la infección con C. trachomatis causa Enfermedad Pélvica Inflamatoria (PID) y tienen consecuencias de largo plazo como es infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico, que es secundaria a la cicatrización de las trompas de Falopio (Salpingitis) y Ovarios. Además, la infección con C. trachomatis facilita la transmisión de VIH y podría ser un co-factor en virus del papiloma humano (HPV) (Brunham et al, 2005) Factores de virulencia La membrana de Chlamydia trachomatis presenta dos membranas celulares caracterizada por la ausencia de Peptidoglicano, pero con proteínas de unión a Penicilinas (Figura 1). La membrana presenta proteínas extracelulares ricas en cisteína, las cuales están unidas en forma cruzada mediante puentes disulfuros en los Cuerpos Elementales (CE), para proveer una integridad estructural de resistencia frente a situaciones de estrés mecanico y osmótico. Los cuerpos reticulares (CR) son frágiles respecto a los CE (Ostos et al, 2003). Figura 1.- MEMBRANA DE Chlamydia trachomatis (Fuente Ostos et al, 2003). 11

15 Las proteínas de la membrana incluyen: 1. MOMP: expresada en la envoltura del cuerpo elemental, pesa 40 Kda, representa el 60% del total de las proteínas de membrana externa, codificada en el gen omp 1. Tiene una función de porina, juega un rol en la adherencia electroestática y posee epitopes antigénicos. 2. Proteína de 60 Kda: esta codificada por el gen omp 2, se encuentra en el espacio periplasmico dando una integridad semejante a la del peptidoglicano. Los CR no poseen esta proteína. 3. Proteína de Kda: esta codificada por el gen omp 3, es una lipoproteína hidrofilica. Los CR no poseen esta proteína. Existen proyecciones hemisféricas especializadas de superficie que están separadas por pequeñas depresiones con bases planas y se cree que se encuentran en la adhesión de los CE a la célula huésped. También existen unas proyecciones puntiagudas que son formas intermedias entre CE y CR, se originan debajo de las depresiones de la membrana plasmática extendiéndose por el espacio periplasmico y la membrana externa. Se sugiere que podrían ser conexiones entre la célula huésped y Chlamydia trachomatis al igual que el Lipoplisacarido (lps) (Ostos et al, 2003). 12

16 Proceso de Infección C. trachomatis es una bacteria intracelular obligada que causa varias enfermedades sexualmente transmitidas en humanos (Tabla 2). Normalmente infecta el estrato columnar del epitelio en el endocervix de mujeres (Figura 2) y la uretra de hombres. Tabla 2.- SEROVARIEDADES DE C. TRACHOMATIS Y ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES HUMANAS (Fuente Brunham et al, 2005). Chlamydia trachomatis causa tracoma ocular y varias enfermedad transmitidas sexualmente. Tiene 18 serovariedades principales, determinadas por análisis de secuencia DNA y inmunotipo de proteína de membrana externa de C. trachomatis. Serovariedades A, B, Ba y C causan Tracoma, razón por la cual son trabajadas de la misma forma. Serovariedades de la D a la K causan principalmente enfermedades de transmisión sexual. Serovariedades de la L1 a L3 causan linfogranuloma venéreo. Dentro de las células epiteliales C. trachomatis experimenta un ciclo de desarrollo y produce formas infectantes conocidas como cuerpos elementales (Brunham et al, 2005). Los CE son estructuras redondeadas, rígidas y resistentes. Tienen un tamaño de 200 a 400 nm, con tinción de Giemsa toman un color purpura, en contraste del color que toma el citoplasma de la célula huésped. Presentan antígenos que inducen la fagocitosis, no tiene actividad metabólica, no se pueden replicar y son infectivos (Ostos et al, 2003). En el sitio de infección la inflamación intensa, es caracterizada por coloración roja, edema, resultando de un síndrome clínico de Cervicitis mucopurulentas en mujeres y uretritis no gonococicas 13

17 en hombres. Sin embargo, a pesar de iniciar inflamación local, la infección C. trachomatis permanece subclínica en una proporción alta de individuos infectados (70-90% de mujeres y 30-50% de hombres). En algunas mujeres no tratadas (el 20-40%), la infección sube por el epitelio endometrial hacia las tropas de Falopio, dónde C. trachomatis puede establecer infección persistente y puede causar PID. En conjunto, 11% de mujeres con PID desarrolla esterilidad de factor tubal y 9% desarrollan embarazos ectopicos. Además, este riesgo parece ser superior para esos con PID causado por la infección con C. trachomatis comparados con los PID causados por otros factores, como la infección con Neisseria gonorrhoeae (Tabla 3) (Brunham et al, 2005). Figura 2.- INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL FEMENINO (Fuente Brunham et al, 2005). En la figura se compara una mucosa de endometrio normal de una mucosa de endometrio infectada. Los cuerpos elementales de Chlamydia trachomatis infectan las células epiteliales del cérvix lo cual a menudo causa poco o ninguno de los síntomas clínicos. Esta puede ascender para infectar el endometrio y las trompas de Falopio, dando lugar a la enfermedad inflamatoria pélvica y salpingitis, cicatrizando y ocluyendo, lo que puede conducir a la esterilidad o embarazo ectópico. La reacción inflamatoria es caracterizada por un influjo de macrófagos y neutrofilos, y la formación de sitios 14

18 inductivos inmunes en la submucosa. Estos sitios inductivos, que contienen células B y T, dendríticas y macrófagos, coordinan la iniciación de una respuesta inmune adquirida, incluyendo la implementación de una respuesta secretora IgA. Tabla 3.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE URETRITIS GONOCÓCICA Y NO GONOCÓCICA. El ciclo de vida de C. trachomatis comienza con la partícula infectante estable en el ambiente, llamado cuerpo elemental (Figura 3). El proceso de adhesión necesita de un sulfato de heparina sobre la superficie de C. trachomatis. Luego el CE se introduce por fagocitosis a la célula huésped dentro de una vacuola derivada de la membrana superficial. Este cuerpo elemental se reorganiza en uno más grande llamado cuerpo reticular. Dentro de la vacuola el CR aumenta de tamaño y se multiplica por fisión binaria. Con el tiempo toda la vacuola se encuentra llena de CE derivados de la fisión binaria de los CR para formar una inclusión en el citoplasma de la célula huésped. Los CE recién formados pueden liberarse de la célula huésped para infectar otras células. El ciclo de reproducción dura entre horas. Los CR son el resultado de la diferenciación de los CE al ser fagocitados, tienen una morfología basilar y su mayor tamaño es de 600 a 1000 nm, no son infecciosos (Ostos et al, 2003). 15

19 Figura 3.- CICLO DE DESARROLLO DE C. trachomatis (Fuente Brunham et al, 2005) Diagnóstico y Tratamiento El método Gold estándar utilizado para diagnosticar C. trachomatis sigue siendo el aislamiento en medios de cultivo celulares, pero también existen técnicas inmunológicas como Inmunofluorescencia directa (IFD), que tiene una sensibilidad que varia entre 60 y 93% y su especificidad entre 94 y 99% en comparación con el cultivo celular. También existen técnicas moleculares para el diagnóstico microbiológico, como: las reacciones de hibridación de los ácidos nucleídos con sondas y las reacciones de amplificación de los ácidos nucleídos. Con el desarrollo de las técnicas de amplificación, con una sensibilidad muy superior, los ensayos de hibridación para diagnóstico han quedado obsoletos (Martínez, 2001) 16

20 El tratamiento se basa en la administración de antibióticos seguros y eficaces. La utilización de azitromicina en una única dosis oral de 1 gr, o de doxiciclina, 100 mg cada doce horas durante siete días, son los tratamientos de elección. La azitromicina ofrece las siguientes ventajas: es un tratamiento más práctico, ya que asegura la curación con una sola dosis y podría administrarse durante el embarazo y la lactancia Streptococcus Grupo B El genero Streptococcus esta formado por bacterias esféricas u ovoides, que crecen en pares o cadenas de longitud variable. La mayoría son anaerobios facultativos existiendo algunas especies anaerobios obligados. Son gram positivos no formadores de esporos, catalasa negativos e inmóviles y tienen complejos y variables requerimientos nutricionales (Rodríguez G.) Taxonomía No existe un sistema sencillo para diferenciar este heterogéneo grupo de microorganismos, por el contrario, la clasificación depende de una combinación de características incluyendo: patrón de hemolisis en agar sangre, composición antigénica, características de crecimiento, reacciones bioquímicas y mas recientemente análisis genético (Rodríguez G.). 17

21 Cuando los Streptococcus son cultivados en agar sangre se puede observar β-hemolisis que esta asociado con lisis completa de Glóbulos Rojos rodeando la colonia, y la exhibe Strepotococcus pyogenes, Steptococcus agalactiae. La α-hemolisis es una hemolisis parcial observándose un halo verdoso alrededor de la colonia, y la exhibe Streptococcus pneumoniae. Las colonias no hemolíticas son llamadas por hemolisis gamma (Jevitz Patterson M., visitada en Septiembre 2008). Una identificación mas precisa de los Streptococcus fue creada pos Rebeca Lancefied, y se basa en las diferencias de los carbohidratos de la pared celular. El antígeno de grupo es rápidamente extraíble de la pared celular e identificable por reacciones de precipitación usando antisueros específicos. En la actualidad de conocen aproximadamente 30 especies de Streptococcus, siendo los mas importantes S. pyogenes (Grupo A), S agalactiae (Grupo B) y S. pneumoniae (neumococo) (Rodríguez G.). Otra forma de clasificación es mediante pruebas bioquímicas, las cuales son aceptadas como diagnostico presuntivo (Tabla 4) Tabla 4.- PRUEBAS BIOQUIMICAS PARA LA CLASIFICACION PRESUNTIVA DE STREPTOCOCCUS (Fuente Jevitz Patterson M., visitada Septiembre 2008). 18

22 Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae o estreptococo β-hemolitico del grupo B, es un coco gram positivo, catalasa y oxidasa negativo, anaerobio facultativo, que se presenta formando cadenas de longuitud variable. Puede crecer en medios simples aunque los medios suplementados con sangre o suero favorecen su crecimiento. Tras horas de incubación en agar sangre, las colonias son de unos 2 mm. de diámetro, lisas y rodeadas de por un halo de β-hemolisis. El empleo de medios selectivos favorece su recuperación y como agentes selectivos se usan gentamicina, acido nalidixico, colistina o cristal violeta (De la Rosa M. et al, visitada Septiembre 2008). Streptococcus Grupo B posee dos antígenos en la pared celular de naturaleza polisacarida, uno es el antígeno C especifico de grupo, y otro tipo-especifico, la sustancia S (Rodriguez G.). Por fuera de la pared celular, aparece rodeado de una capsula de naturaleza polisacarida, que inhibe la fagocitosis y de acuerdo a esta estructura del polisacárido capsular, S. agalactiae se clasifica en 9 serotipos: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII y VIII (Martinez M. et al, 2004). 19

23 Manifestaciones clínicas El Streptococcus agalactiae forma parte de la flora normal del intestino a partir de donde coloniza el tracto genital, vía importante en gestantes por la posibilidad de transmisión al recién nacido (Tamariz Ortiz et al, 2004). La incidencia de sepsis precoz por Streptococcus Grupo B (SGB) alcanza hasta 3,8/1000 recién nacidos vivos, la infección se manifiesta en la 1º hora de vida bajo la forma de neumonía, sepsis o meningitis, con la letalidad de hasta un 15%. El recién nacido adquiere la infección durante el trabajo de parto a partir de la colonización materna en la región vaginal-perianal. Existen 2 protocolos de mayor uso en el mundo para prevención de sepsis neonatal precoz por SGB: uno indica no realizar pesquisa de colonización materna durante el embarazo, administrando antibióticos en el parto basados en factores de riesgo de sepsis perinatal (Tabla 5) y otro protocolo sugiere dar tratamiento antibiótico intraparto a todas las mujeres con factores de riesgo (sin realizar cultivo) pero además considera realizar pesquisa de colonización por SGB alrededor de las 36 semanas de gestación a todas las embarazadas sin factores de riesgo y administrar antibiótico al parto a las portadoras (Abarzúa F. et al, 2002 a). Tabla 5.- FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS NEONATAL PRECOZ POR STREPTOCOCCUS GRUPO B (SGB) (Fuente Abarzua F. et al, 2002) 20

24 Diferentes publicaciones se han dedicado a estudiar la prevalencia de colonización por SGB en el tercer trimestre de embarazo. Según el tipo de metodología y cultivo se ha encontrado: 6,2% usando medios de cultivos no selectivos (Valdés E. et al, 2003), 19,8% (Abarzua F. et al, 2002 a) y 14,0% de prevalencia (Valdés E. et al, 2004) cuando se utilizaron medios selectivos y una prevalencia de 18% cuando la detección de SGB se realizo mediante inmunoensayo (Abarzua F., et al, 2002 b). Las manifestaciones clínicas en el adulto, puede ser agente etiológico de infecciones urinarias, vaginales y es muy importantes como sepsis puerperal (Rodríguez G.). El papel de S. agalactiae en las infecciones del tracto urinario ha sido poco estudiado. En un estudio Español donde se investigo el significado clínico del aislamiento de S. agalactiae desde orina llego a la conclusión que en los adultos su aislamiento significa presuntivamente infección urinaria no complicada (66,1%) y con mayor frecuencia en mujeres mayores de 40 años. En este mismo estudio se evalúa a un grupo de gestantes, y entre los signos que se encontraron fueron: bacteriurias asintomáticas, colonización uretral y/o vaginal e infección urinaria complicada. Por lo tanto estos datos adquieren relevancia si se tiene en cuenta que el aislamiento de SGB en orina debe ser considerado como factor de riesgo para enfermedad neonatal (Hernáiz C. et al, 2004) Tratamiento Tanto el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, como la Academia Americana de Pediatría y el Centro de Control de Enfermedades (CDC) han entregado 21

25 recomendaciones de tratamiento dirigidas a reducir la sepsis precoz causada por este microorganismo (CDC, 1997). La administración endovenosa de antibióticos intraparto a las gestantes portadoras de SGB, iniciada 4 horas antes o más del nacimiento, es una medida eficaz para interrumpir la transmisión vertical de SGB y evitar la sepsis neonatal. La administración durante la gestación resulta ineficaz para erradicar la colonización vaginal ya que al suprimir el tratamiento, la vagina vuelve a colonizarse a partir del recto (De la Rosa M. et al, visitada Septiembre 2008). La CDC ha propuesto como antibióticos de primera elección Penicilina o Ampicilina sugiriendo el uso de Clindamicina, Eritromicina o Cefazolina en caso de pacientes alérgicas (CDC, 1997). Existen estudios de sensibilidad antimicrobiana, de cepas de SGB aisladas desde muestras de embarazadas, según los protocolos de la CDC y en ellos se encontró: 100% de sensibilidad a Penicilina, Ampicilina, Cefazolina y Vancomicina, para Clindamicina y Eritromicina se encontró un 96,1% y 96,72% de sensibilidad respectivamente (Belmar C. et al, 2002). Otros estudios muestran sensibilidad semejante: 100% de sensibilidad para Penicilina, Ampicilina y Cefotaxima y para Eritromicina y Clindamicina un 96% de sensibilidad (Martínez M. et al, 2004). 22

26 4.- Objetivos Objetivo General: Determinar la prevalencia de Streptococcus Grupo B y Chlamydia trachomatis, en mujeres con infecciones vaginales tratadas en el Consultorio de Salud Norte de Talca. Objetivos Específicos: Determinar prevalencia de Streptococcus Grupo B en mujeres que asisten al Consultorio de Salud Norte de Talca. Determinar prevalencia de Chlamydia trachomatis en mujeres con cervicitis que asisten al Consultorio de Salud Norte de Talca. Aislar e identificar otros agentes causales de infecciones vaginales en pacientes del Consultorio de Salud Norte de Talca. Determinar el rango etario mas frecuente, con infecciones vaginales, dentro de las mujeres que acudían al Consultorio de Salud Norte de Talca. Determinar susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus Grupo B, aislados de infecciones vaginales. 23

27 5.- Materiales y Métodos Pacientes: Las pacientes seleccionadas fueron mujeres consultando al servicio de Ginecología y con presencia de flujo vaginal, que asistieron al Consultorio de Salud Norte de Talca. Las muestras fueron tomadas por el especialista de salud a cargo, a partir de Noviembre del 2008 hasta Junio del Obtención de las muestras de Flujo Vaginal: Las muestras de secreciones vaginales se tomaron en 2 tórulas de algodón estériles por pacientes. El primer tubo corresponde a una tórula seca para realizar el Test de Amina Alcalinas y para el Examen Directo, la cual luego de tomada la muestra se deposita en un tubo con agua estéril. La segunda tórula en el medio de transporte Stuart para el cultivo correspondiente. Para las muestras de cérvix se utilizaron 3 tórulas secas. Una de las tórulas se utilizo para la detección de Neisseria gonorrhoeae la cual fue sembrada inmediatamente en Thayer Martin. Para la detección de Chlamydia trachomatis se requirió una técnica de recogida minuciosa que proporcione material celular y no solo líquidos corporales. Con una segunda tórula se retiro el exceso de mucosidad del exocervix, la última tórula se inserto en el canal endocervical más allá de la unión escamocolumnar, hasta que se dejo de ver la mayor parte de la punta. Se hace girar firmemente la tórula entre 15 y 20 segundos y se retira evitando su contaminación por células ectocervicales y vaginales. 24

28 5.3.- Transporte de muestras: Se utilizo el medio de transporte Stuart (Merck, Darmstadt, Germany), preparados en tubos con tórulas estériles para así transportar las muestras de secreción vaginal para realizar el cultivo microbiológico desde el Consultorio hasta el Laboratorio de Microbiología de la Universidad de Talca. Durante este trayecto se mantuvieron las muestras a una temperatura aproximada de 37ºC, mediante botellas con agua caliente y utilizando un recipiente de aísla pol. Las muestras de cérvix se pueden evaluar inmediatamente o introducirlas en el tubo de trasporte que no contiene medio de transporte. Se mantiene a temperatura ambiente (15-27ºC) durante 6 horas o 72 horas entre 2-8ºC Cultivos Bacterianos y Fúngicos: Para realizar los cultivos se utilizaron 3 medios comerciales: Agar Sangre, para la pesquisa de bacterias hemolíticas; Agar Mc Conkey (Merck Darmstadt Germany), para la búsqueda de Enterobacterias y Bacilo Gram-negativo no fermentadores y Chromagar Candida (Becton Dickinson France), para infecciones fúngicas. El inoculo de la siembra se realizo con la tórula y se estrío con una asa metálica. Primero se sembro en Agar Sangre, luego en Agar Mc Conkey y finalmente en Chromoagar Candida. Se llevaron las placas a la estufa por 24 horas a 37º C, para pasado este tiempo realizar el estudio a bacterias patógenas. 25

29 5.5.- Test de Aminas Alcalinas: Para realizar este test se necesito como reactivo KOH al 10% (Hansel, Santiago), el cual al ser mezclado con la secreción vaginal libera aminas alcalinas, un test de aminas positivo debe desprender un olor a pescado. La forma de realizar el test fue utilizando una de las tórulas y mediante una pipeta Pasteur se depositaron unas gotas sobre ella Examen Directo: La forma de realizar este examen es mediante una tórula en agua estéril la cual se paso sobre un porta objeto y sobre ello se deposito un cubre para así observar al microscopio. Lo mas importante que se debe observar es la presencia de Trichomonas vaginalis las cuales se detectan a través de su movilidad. También se debe observar la presencia de bacterias, polimorfonucleres y levaduras Detección de Infecciones por Candida: Para detectar Candida la secreción vaginal transportada en medio Stuart se sembró en el medio de cultivo Chromagar Candida. Este medio de cultivo permite diferenciar a Candida albicans y Candida tropicalis de las demás especies de Candida mediante la coloración de las colonias verde y azul, respectivamente. 26

30 5.8.- Detección cualitativa de Chlamydia trachomatis: Esta detección consiste en un método de inmunoensayo de flujo lateral (QuickVue Chlamydia test, Biomeriux San Diego, USA). Para realizar la prueba se tomo una muestra endocervical, la cual es colocada en un tubo con 5 gotas del reactivo A (Hidróxido de Sodio 0,2N), la base del tubo se comprimió entre el pulgar y el índice y se giro la tórula 10 veces. Se dejo pasar 2 minutos y se volvió a comprimir el tubo como anteriormente. Con un gotero lleno hasta el fondo del bulbo, se deposito en el mismo tubo el reactivo B (Acido clorhídrico 0,1N). Nuevamente se comprime la base del tubo entre el pulgar y el índice, se gira la tórula 10 veces y esta se desecha. Después de la extracción y la neutralización, se agrego 3 gotas de la muestra extraída al pocillo para muestras del cassette de ensayos. Se leyeron los resultados a los 10 minutos. La aparición de cualquier línea de ensayo de color roja junto a la línea de control azul, indico un resultado positivo Aglutinación en látex para identificación de Streptococcus (Oxoid, Streptococcal Grouping Kit, England) Las muestras a identificar, deben sembrarse en agar sangre e incubarse a 37ºC, horas. Observar la hemolisis de las colonias sospechosas, es recomendable realizar una tinción de gram y catalasa para confirmar cocos Gram-positivos, catalasa negativos. Etiquetar los tubos y dispensar 0,4 ml de Enzima (Enzima de extracción) a cada uno. Seleccionar 2-5 colonias equivalentes a 2-3mm de crecimiento y emulsionar en la solución de enzima. Incubar durante 10 minutos a 37ºC en un baño de agua, durante los primeros 5 27

31 minutos es importante agitar los tubos durante 2-3 segundos. Continuar la incubación a 37ºC. Llevar los reactivos de látex a temperatura ambiente (agitar vigorosamente para conseguir una suspensión homogénea). Depositar una gota de cada reactivo de látex en el área respectiva de la tarjeta de reacción. Mediante una pipeta Pasteur, añadir una gota del extracto a cada una de las áreas. Con los bastoncitos extender la muestra por toda el área. Rotar suavemente la tarjeta, la aglutinación aparecerá en 30 segundos. La prueba se considera positiva cuando aparece la aglutinación con uno de los grupos o cuando la reacción de aglutinación es mas fuerte que en los otros cinco. La prueba se considera negativa cuando no parece aglutinación Análisis Estadísticos Para el análisis de los resultados, confección de gráficos y usos de tabas de contingencia se utilizo el programa computacional SPSS 15.0, al igual que el programa Excel para la confección de tablas. 28

32 6.- Resultados Distribución por edad de las pacientes que solicitaron flujo vaginal. Se puede observar en la Figura 4 la frecuencia de las edades de las pacientes que solicitaron examen de flujo vaginal. Los valores entregados por el sistema SPSS indicaron que la media de los datos es 34,19 años y la desviación típica 12,95. Se aprecia en la figura que las edades se concentran entre los 20 y 45 años, periodo que coincide con la etapa fértil de la mujer. Figura 4.- DISTRIBUCION POR EDAD DE LAS PACIENTES QUE ASISTIERON AL CONSULTORIO DE SALUD NORTE DE TALCA. 29

33 Frecuencia de los microorganismos involucrados en infección vaginal y cervicitis. Se observa en la Tabla 6 y 7 el total de microorganismos aislados y el total de Flora Normal informada. Como se muestra en las tablas el total fue de 127, valor que no coincide con el total de muestras (n= 112), debido a que en más de una muestra se encontró 2 o 3 microorganismos. Podemos mencionar que los patógenos mas importantes encontrados en infección vaginal fueron Gardnerella vaginalis y Candida albicans, con 29,4 y 11,9% respectivamente. Sin embargo, se destaca la presencia de Streptococcus Grupo B con una prevalencia del 9,8%. Tabla 6.- FRECUENCIA PORCENTUAL DE LOS AGENTES INFECCIOSOS AISLADOS EN INFECCION VAGINAL. INFECCIOSOS El total de muestras con cervicitis fue de cuatro, dentro de las cuales se pesquiso la presencia de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, encontrándose una prevalencia del 25% para Chlamydia trachomatis (Tabla 7). 30

34 Tabla 7.- FRECUENCIA PORCENTUAL DE LOS AGENTES INFECCIOSOS AISLADOS EN CERVICITIS. Asociación entre Embarazo y Streptococcus Grupo B en mujeres con infección vaginal. De un total de 112 muestras que solicitaron examen de flujo vaginal, 83 de ellas que corresponde a un 74,1% no se encontraban en condición de embarazadas como lo muestra la Tabla 8. Tabla 8.- FRECUENCIA DE EMBARAZOS EN LAS MUESTRAS DE FLUJO VAGINAL. Considerando la prevalencia de Streptococcus Grupo B que corresponde a un 9,8% y el porcentaje de mujeres embarazadas que asistieron al Consultorio de Salud Norte de Talca, 25.9%, la Tabla 9 muestra que de las 29 mujeres en condición de embarazo, sólo en dos de ellas, se aisló este microorganismo. A pesar de la baja frecuencia que presentó 31

35 Streptococcus Grupo B en este grupo de mujeres, no se debe olvidar que la portación de este microorganismo en las embarazadas, es un factor de riesgo para sepsis neonatal precoz. Tabla 9.- ASOCIACIÓN ENTRE STREPTOCOCCUS GRUPO B Y EMBARAZO. Estrep_B No Si Total Embarazo No Recuento % de Embarazo 88% 12,0% 100,0% Si Recuento % de Embarazo 93,1% 6,9% 100,0% Total Recuento % de Embarazo 89,3% 10,7% 100,0% Susceptibilidad antimicrobiana de las cepas aisladas de Streptococcus Grupo B. Se muestra la susceptibilidad antimicrobiana de las 12 cepas aisladas de flujo vaginal. Todas las cepas fueron sensibles a Penicilina G, Eritromicina, Cefradina y Clindamicina, y una cepa (8,33%) presento resistencia a Eritromicina (Tabla 10). 32

36 Tabla 10.-SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA DE STREPTOCOCCUS GRUPO B Antimicrobiano % Susceptibilidad (n=12) Penicilina 100 Ampicilina 100 Eritromicina 92 Cefradina 100 Clindamicina

37 7.- Discusión La flora vaginal normal es un ecosistema dinámico que puede alterarse con facilidad. Existen múltiples causas de descarga vaginal, que pueden agruparse en infecciosas, descarga secundaria a cambios hormonales y otras causas (Caballero R., et al, 2000). Entre los resultados obtenidos se tuvo que un 37,4% de las muestras presento Flora Normal aun cuando tenia descarga vaginal y síntomas de infección (dolor, picazón, ardor, mal olor). Existen microorganismos patógenos que no son aislados en medios de cultivos tradicionales, como por ejemplo Mycoplasma y Ureaplasma que requieren de cultivos más costosos en medios enriquecidos (Eymin G., et al, 2003). En este estudio no hubo utilización de este tipo de medios de cultivo y probablemente esa sea la causa de la alta frecuencia de Flora Normal. Es bien sabido que Streptococcus Grupo B es el principal agente bacteriano involucrado en la sepsis neonatal precoz, para ello cada centro debe adoptar alguna política para disminuir la incidencia, la cual debe acomodarse a la realidad económica de cada centro. En este estudio se revelan cifras de 9,8% comparadas con las reveladas a nivel nacional de un 19,95%. (Belmar C., et al, 2002). Una forma de explicar esta diferencia esta en la toma de muestra y en la forma de aislar Streptococcus Grupo B. Los cultivos provenientes de hisopados tomados primero del tercio inferior de la vagina y luego del anorecto tienen una alta sensibilidad para la detección de Streptococcus 34

38 agalactiae, incrementándose su detección en 25% sobre el cultivo vaginal solo. De igual manera la elección del medio de cultivo puede influir, los estudios refieren que la sensibilidad del cultivo aumenta hasta en un 50%, cuando se usa el caldo enriquecido selectivo como medio de detección. El caldo mas usado es Todd Hewitt con colistin (10ug/ml) y acido nalidixico (15ug/ml) conocido como caldo Lim (Díaz T., et al, 2008). Para realizar una adecuada profilaxis antibiótica intraparto, es fundamental conocer la sensibilidad antimicrobiana de las cepas aisladas. En el grupo de mujeres con cultivo positivo para Streptococcus Grupo B se determino que existe 100% de sensibilidad para Penicilina y Ampicilina, que son los antibióticos sugeridos de primera línea para la profilaxis intraparto. Una adecuada alternativa en pacientes con alergia a las Penicilinas, es la administración de Clindamicina y Eritromicina (Belmar C., et al, 2002). En el estudio existió un 8% de resistencia para Eritromicina, por lo que al momento de definir la profilaxis debe considerarse la ventaja que presenta Clindamicina. Por su parte Chlamydia trachomatis es responsable de un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Principalmente las complicaciones se presentan en la mujer e incluyen enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad tubaria y embarazos ectópicos. Entre el 70% y 75% de las infecciones genitales en mujeres son asintomáticas, lo que dificulta su detección y tratamiento, pudiendo persistir por meses o años (Martinez M., et al, 2008). Por ello la búsqueda de Chlamydia trachomatis fue en tan solo 4 personas, debido a la limitada pesquisa, por un lado es asintomático y es solo a mujeres con cervicitis. Aun así la prevalencia fue de un 25%, valor que supera en varias veces a otros estudios que publican 4,7% de prevalencia. 35

39 8.- Conclusión Según los resultados obtenidos la prevalencia de Streptococcus Grupo B fue de un 9,8%, lo que corresponde a un aislamiento de 12 cepas, las cuales se presentaron en solo dos casos de embarazo. La pesquisa de Chlamydia trachomatis se analizó en cuatro muestras provenientes de cérvix, y de las cuales se encontró un 25% de prevalencia. En la pesquisa de Neisseria gonorrhoeae no se encontro cultivos positivos. En la lista de otros agentes causales de infecciones vaginales, los que predominaron fueron Gardnerella vaginalis y Candida albicans, encontrándose una prevalencia de 30,1% y 12,2%, respectivamente. Destaca la frecuencia de otros microorganismos como Trichomonas vaginalis, Enterobacterias y Candida glabrata. En la distribución por edad de las pacientes que llegaban al servicio de Ginecología, el promedio de edad fue de años, determinándose que el rango etario mas frecuente fue entre 20 y 45 años. Finalmente, todas las cepas de Streptococcus Grupo B aisladas, fueron sensibles a Penicilina, Ampicilina, Cefradina y Clindamicina. Y en solo una de las doce cepas se encontró resistencia a Eritromicina. 36

40 9.- Bibliografía Abarzua F., Guzmán A., Belmar C., Becker J., García P., Rioseco A., Oyarzun E. Prevalencia de colonización por Streptococcus agalactiae (Grupo B) en el tercer trimestre del embarazo. Evaluación del cultivo selectivo. Experiencia en 2192 pacientes. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, 2002; 67(2): (a) Abarzua F., Zajer C., Guzman A., Belmar C., Beker J., Rioseco A., Oyarzun E. Determinacion de la portación de Streptococcus agalactiae (Grupo B) en embarazadas durante el tercer trimestre mediante inmunoensayo. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologia, 2002; 67(4): (b) Amsel R., Totten P., Spiegel C., Chen K., Eschenbach D., Holmes KK. Nonspecific vaginitis: Diagnostic criteria and microbial epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: Belmar C., Abarzua F., Beker J., Guzman A., Garcia P., Oyarzun E. Estudio de Sensibilidad antimicrobiana de 183 cepas de Streptococcus agalactiae aisladas en región vagino-perianal de embarazadas en el tercer trimestre. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologia, 2002; 67(2): Brunham R., Rey-Ladino J. Immunology of Chlamydia infection: implications for a Chlamydia trachomatis vaccine. Nature Reviews Immunology. Febrero 2005; 5: Caballero R., Batista R., Cué M., Ortega L., Rodríguez M. Artículo de Revisión: Vaginosis bacteriana. Resumed 2000;13(2):

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