Importancia de la Actividad Física en la Prevención. de las enfermedades cardiovasculares

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1 Actualidad Dra. Laura Vitagliano Médica Cardióloga Especialista en Medicina del Deporte Especialista en Medicina Legal Miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología Médica del Staff del Instituto Deporte y Salud Importancia de la Actividad Física en la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular La aparición y la progresión de la enfermedad cardiovascular (ECV) son procesos complicados sobre los que influyen los diferentes factores de riesgo. La actividad física es uno de los elementos con los que contamos para ayudar a evitar y controlar los mismos. En nuestro país en el año 2001 fue sancionada la Ley donde se establece la prioridad sanitaria del control y prevención de las enfermedades cardiovasculares en todo el territorio nacional orientado a reducir la morbimortalidad de causas coronarias y cerebrovasculares. Es importante por esta razón determinar la estimación de riesgo o probabilidad de un sujeto de padecer una enfermedad cardiovascular. La tabla que mayormente se utiliza es la derivada del estudio Framingham, donde se da un puntaje a los factores de riesgo como la edad, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, hipertensión arterial, la presencia de diabetes y tabaquismo. La estimación de riesgo en este estudio es a 10 años, determinando un nivel bajo, intermedio y alto riesgo. Se debería incluir un valor a la inactividad física, grado de obesidad y antecedentes familiares, los cuales son considerados factores de riesgo mayores para la Asociación Americana del Corazón. El sedentarismo es uno de los promotores de la persistencia de los factores de riesgo. Cuando realizamos actividad física aumenta la frecuencia cardiaca, la tensión intramiocárdica, aumenta la contractilidad, aumenta la tensión arterial y aparecen modificaciones de circulación periférica los que nos lleva a variables directas e indirectas. Variables Directas Aumenta la estabilidad eléctrica Disminución del trabajo miocárdico y demanda de oxígeno Mejora la función miocárdica Mantiene o aumenta el aporte de oxígeno al miocardio Variables Indirectas Aumenta la fracción HDL Disminuye los TGL Aumenta la sensibilidad a la insulina Aumenta la tolerancia a la glucosa Aumenta la actividad fibrinolítica Disminuye la tensión arterial Control del peso corporal Otros: tabaquismo, stress, bienestar psicológico

2 Ejercicio y endotelio La actividad física interviene en la reducción de la ECV a través de efectos sobre factores de riesgo aterogénico, funciones endoteliales, funciones plaquetarias y fibrinolíticas y mecanismos sobre el sistema nervioso central. Los principales mediadores del crecimiento músculo liso vascular que actúan son: Inhibiendo el crecimiento Óxido Nítrico Prostaciclina PN tipo C Factor de transformación de crecimiento B Bradiquinina Estimulando el crecimiento Angiotensina II Endotelina Radicales Superóxido Tromboxano A2 Factor de Crecimiento de fibroblastos Interleuquina H Factor de crecimiento vascular derivado del endotelio Figura 1. El esquema muestra que luego de realizar actividad física (en este trabajo de 28 días) aumenta la luz del vaso e incrementa la neoangiogénesis. El ejercicio ejerce efectos beneficiosos sobre el endotelio generando incremento de flujo atribuyendo esto a cambios en el estrés hemodinámico (Hambrech). El incremento de flujo que provoca el ejercicio podría ser el estímulo para que el endotelio aumente la producción de precursores de óxido nítrico, además aumentaría la respuesta vasodilatadora del lecho vascular. El mecanismo molecular es a través del aumento de la producción y circulación del número de células protectoras del endotelio derivadas de la médula ósea (circulation 2004) lo que lleva a inhibir la formación de neoíntima e incrementar la angiogénesis. Beneficios de la actividad física El ejercicio físico realizado en forma re- Figura 2. Aumento de células por fluorescencia y por microscopía electrónica - (Laufs Ulrich - Circulation 2004) 12 13

3 Angina inestable Reinfartos Insuficiencia cardíaca Cirugía coronaria ACTP gular produce mejorías en el perfil lipídico, mejora la sensibilidad de la insulina, descenso de la presión arterial, disminución del sobrepeso, colabora en la supresión del hábito al tabaco, beneficia a pacientes con osteoporosis, beneficios psicológicos y en la disminución de ciertos cánceres. Las recomendaciones mínimas actuales de 1000 Kcal son suficientes para disminuir el riesgo. Un gasto calórico de 2000 Kcal lleva a una reducción del 24% de riesgo cardiovascular. Enfermedad coronaria Hoy hay innumerables trabajos epidemiológicos que demuestran la importancia de la actividad física en la disminución de tasas de mortalidad global y cardiovascular. Manson et col realizaron el seguimiento de mujeres postmenopáusicas a 8 años donde compararon ejercicios moderados y vigorosos con sedentarias y observaron una reducción del 30% de riesgo con 2,5 hs. de actividad física por semana tanto en caminatas rápidas como ejercicios de mayor intensidad. Paffenbarger en seguimientos a 12 años demostró una reducción de riesgo del 46%. Hakim y col observaron un incremento en la mortalidad en aquellos que caminaban menos de 1 milla por día comparados con los que realizaban más de 2 millas por día. En el 75% de los trabajos realizados se demostró una relación inversa entre intensidad de ejercicio y riesgo. Grupo de control 33,9% 14,8% 14,4% 23,0% 10,2% Grupo de rehabilitación 15,7% 9,7% 3,0% 8,5% 5,6% 0,02 0,40 0,02 0,02 0,50 Estos beneficios también se observaron en pacientes que se encuentran en plan de rehabilitación post-evento coronario donde presentan menor tasa de complicaciones (Tabla: Rev. Española Cardiología ). p ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea. La OMS publicó en el 2002 que la HTA, el ACV y la EC son responsables del 50% de las muertes en mujeres mayores de 50 años en los países en desarrollo. Hipertensión arterial La hipertensión arterial es un componente altamente prevalente del síndrome metabólico y su presencia aumenta tanto el riesgo de accidente cerebrovascular como la progresión de la ateroesclerosis y la enfermedad renal. Se demostró una relación inversa entre ejercicio e hipertensión arterial con reducciones de 35% a 70% de probabilidades de desarrollar la enfermedad en aquellos que realizan actividad física en forma regular. Las reducciones alcanzan 10 mmhg en sistólica y 7 mmhg en diastólicas. El ejercicio se deberá realizar como mínimo 3 veces por semana, ideal 5 a 6 veces. El componente deberá ser a predominio dinámico y el gasto calórico según exista o no sobrepeso. Los beneficios se observan a partir de la 3 er semana de iniciar la actividad y se pierden si se suspende. Deberá estar siempre acompañado por un plan de alimentación adecuado. En el Centro Aeróbico del Dr. Cooper en Dallas se realizo el seguimiento de 6000 hombres y mujeres: el riesgo de desarrollar HTA fue 52% MAYOR en los NO acondicionados Lípidos El aumento de los valores de lípidos es igual a riesgo aterogénico. Un descenso de colesterol del 1% lleva a la disminución del 2% en eventos cardiovasculares. En estadísticas realizadas en nuestro centro se encontró que el factor de riesgo de mayor prevalencia después del sedentarismo es la hipercolesterolemia, casi un 40% de la población testeada. En estudios como el Woscops, Air Force, Helsinsky los cuales fueron realizados con medicación, el descenso fue de alrededor del 31% en IAM no fatal y 28% en muerte por ECV. En otros donde se agregó actividad física 3 a 5 veces por semana, a una intensidad del 60 al 80% durante 7 meses se encontraron incrementos del 8 % en los valores del colesterol HDL y descen-

4 sos del 16% en triglicéridos. Sobre hallazgos en estudios clínicos recientes el Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP ATP III) modificó los valores de C-LDL a 100 mg/dl para pacientes de riesgo moderado y a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo. Tabaco La relación entre el tabaco y la enfermedad coronaria está ampliamente demostrada. La menor disponibilidad de oxígeno predispone a la isquemia miocárdica y a las arritmias. El tabaco aumenta el riesgo de 2 a 4 veces de desarrollar un e- vento coronario y 5 a 9 veces si supera los 25 cigarrillos. El aumento promedio anual es de 6,7% mujeres fumadoras por año. El tabaquismo genera un aumento de IAM 5 veces en mujeres fumadoras (seguimiento a 6 años- Willet y col). La actividad física regular colabora en el abandono del tabaco siendo muy importante el seguimiento del paciente para e- vitar recaídas. Hoy existen tratamiento farmacológicos contra la dependencia con buenos resultados, entre ellos encontramos los parches o goma de mascar de nicotina (terapia de sustitución), drogas ansiolíticas o antidepresivas (bupropión) y otra nueva alternativa la vareciclina un agonista parcial del receptor colinérgico nicotínico presente en el cerebro. Diabetes La diabetes mellitus está constituída por un grupo de alteraciones metabólicas cuyo signo más evidente es la hiperglucemia, consecuencia de defectos en la secreción y en la acción de la insulina. En la Argentina la prevalencia de la diabetes es del 6 al 7% y el 85 al 90% corresponde a diabetes tipo 2 antiguamente conocida como "diabetes no insulinodependiente", es menor en primeras etapas de la vida aumentando en edades más avanzadas, aumento relacionado con el envejecimiento celular. Se asocia con obesidad, dislipemias e hipertensión arterial y fuerte predisposición genética. Es muy importante la intervención temprana para modificar los factores de riesgo que precipiten el deterioro de la célula en aquellos pacientes que presenten mayor probabilidad de desarrollarla. El Programa de Prevención de Diabetes ha demostrado que el descenso de peso y el incremento en la actividad física disminuyen el riesgo de diabetes tipo 2 en un 58%. La actividad física disminuye la grasa abdominal, mejora la tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina. Aumenta además el transporte de glucosa al músculo. El aumento de la masa muscular permite la mayor captación de glucosa lo que lleva a glucemias más estables. Gregg et col compararon sedentarismo y actividad física de 2 y 3 horas de caminata. Los resultados mostraron un 39% menor de mortalidad y 34% menos de ECV en el grupo activo. Obesidad La obesidad se define por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30 kg/m 2 y sobrepeso a 25 kg/m 2. El IMC se calcula peso (en kg) sobre talla (metros) al cuadrado. La prevalencia del sobrepeso y obesidad va en aumento, los últimos datos mostraron que el 50% de la población presenta sobrepeso y dentro de esto un 26% con obesidad. Hoy se presenta de gran utilidad la medición del perímetro de cintura y en menos uso el índice cinturacadera. La actividad física es fundamental para el descenso de peso ya que la reducción es del porcentaje graso, con aumento o mantenimiento de la masa magra. La frecuencia mínima deberá ser de 3 a 4 veces por semana en sesiones diarias de 30 minutos a 1 hora - En una primera etapa podrá dividir el tiempo total en varias sesiones en el día. Esto dependerá siempre del paciente - El éxito del descenso de peso deberá estar acompañado por una dieta adecuada. La morbimortalidad del paciente o- beso que realiza actividad física es 30% menor que el obeso sedentario. En conclusión un IMC > 25 y una actividad física < de 3,5 horas por semana son importantes predictores de factores de riesgo Otros beneficios Psicosociales Cabe destacar que además la actividad física tiene un rol muy importante en patologías como las psicosociales: depresión, ansiedad, angustia y altera

5 ciones de carácter. En estos casos se explica por el aumento en la secreción de endorfinas u hormonas del bienestar que genera la actividad física o sea que contrarresta los efectos que trae aparejado el estrés mental. Debemos tener en cuenta que es una enfermedad que afecta entre el 5%-10% de la po-blación general. El ejercicio regular puede ayudar a mantener una mejor salud mental, se vio una relación inversa entre las calorías consumidas y la aparición de depresión (15% menos). El ejercicio au-menta las ondas lentas y disminuye el tiempo de movimiento lo que genera un sueño más relajante. Osteoporosis El sedentarismo produce disminución de la masa muscular, aumento de la grasa subcutánea, aumenta la grasa infiltrada en el músculo y genera además pérdida de la fuerza y capacidad funcional. La pérdida de la sustancia mineral ósea comienza a partir de los 25 años. En la mujer la pérdida es de 1% anual (comparado con el hombre que es de 0.5%), hasta la menopausia donde se incrementa a 2-3% anual. Otros factores que inciden en la osteoporosis son el tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y sobrepeso. La actividad física puede prevenirla y detener su evolución. En el CA de colon se vio que la actividad física actúa aumentando el tránsito intestinal y aumenta la secreción de prostaglandinas. En el CA de mama el International Agency for Research on Cancer Handbook of Cancer Prevention Volume 6: Physical Activity and Weight Control (2002) presento como conclusión: Sobrepeso y Sedentarismo son las causas de aproximadamente 1/4 a 1/3 del cáncer de mama. Causas de abandono de la actividad física Falta de interés Aburrimiento No saben cómo comenzar Falta de experiencia Falta de tiempo Demandas de trabajo y familia Falta de supervisión en el gimnasio Como armar un plan adecuado Objetivos personales Identificar riesgos y beneficios Poner metas lógicas Armar un plan progresivo según evolución Controlar al paciente en forma regular Informar sobre progresos obtenidos Cáncer La actividad física mejora el sistema inmune. Las células natural killers aumentan inmediatamente después de la actividad física moderada (NO ejercicios intensos). Conclusión Hoy las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte mundial. Es nuestro compromiso poner en conocimiento de la población las medidas adecuadas con las que contamos para prevenir un evento o rehabilitar posterior al mismo para evitar complicaciones. El sedentarismo es una enfermedad de alta prevalencia mundial, variable que ayuda al desarrollo y permanencia de los factores de riesgo. Es importante conocer los beneficios de realizar una actividad física. Pensemos que solo por caminar todos los días 30 minutos como mínimo al ritmo adecuado esta demostrado que evitamos de tener una ECV entre un 30 y 45% (Paffenbarguer). El caminar es una actividad económica con la que tenemos que contar sólo con calzado adecuado y voluntad para realizarla (Cooper). Es importante que previamente a comenzar un plan de actividad física

6 consultar a su médico de cabecera quien sabrá orientar al paciente y solicitar los estudios adecuados. Comenzar incrementando en forma progresiva la intensidad y tiempo. Es fundamental realizar previamente ejercicios de calentamiento y movilidad articular y por lo menos 10 minutos de ejercicios de elongación al finalizar para evitar dolores musculares posteriores y lesiones. La prevención primaria son todas aquellas medidas que tienden a promover conductas y estilos de vida saludables para disminuir y/o evitar los factores de riesgo cardiovasculares, y prevención secundaria son todas aquellas medidas aplicables a quienes hayan padecido un evento cardiovascular. La actividad física es una de éstas medidas incluidas en estos programas, su éxito estará acompañado de un plan de alimentación adecuado y abandono de hábitos como el tabaquismo. Bibliografia 1- Walking Compared with vigorous Exercise for the Prevention of Cardiovascular E- vents en Woman. Manson et col - NEJM Physical Fitness and all Cause Mortality a Prospective Study of Healthy Men and Woman - Blair SN, Paffenbarguer - JAMA Relationship of Walking to Mortality a- mong US Adults with Diabetes- Gregg EW et col -Arch Inter Med Prevención y Rehabilitación Cardiovascular - Peidro R, Angelino A, Saglietti J Starting a Walking Program - Cooper Institute for Aerobic Research Physical training increases endothelial progenitor cells, inhibits neointima, formation and enhances angiogenesis. Ulrich Laufs et col - Circulation Adiposity as compared with physical activity in prediting mortality among women. Hu FB, Willet et col -NEJM 2004/ Hypertension, menopause and coronary artery disease risk in the Women s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study Gierach et col - JACC Obesityas compared with physical activity in predicting risk of coronary heart disease in women Ly TY et col - Circulation Exercise and Cardiovascular Disease. Jewish Hospital Cholesterol Center-Glueck Ch The association of changes in physical activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men -Paffenbarguer R et col - NEJM Effects of walkingon coronary heart disease in ederly men. The Honolulu Program - Hakim A -Circulation Exercise training enhances endothelial function young men. Clarkson P- JACC Rehabilitación cardíaca en pacientes con infarto agudo de miocardio. Resultados tras 10 años de seguimiento. Maroto Montero J et col.- Rev Esp. Card

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