SUPERPOSICIÓN CEFALOMÉTRICA DE LOS CAMBIOS DENTALES PREVISTOS EN EL CLINCHECK DE INVISALIGN

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1 SUPERPOSICIÓN CEFALOMÉTRICA DE LOS CAMBIOS DENTALES PREVISTOS EN EL CLINCHECK DE INVISALIGN Fernández Alcázar, Enrique Ortodoncista Dirección de correspondencia: C/ Ronda de Levante, 5, 1ºB Murcia Introducción El software Clincheck (1) es una útil herramienta en los tratamientos con Invisalign para prever y analizar los cambios dentales que se van a producir con los diferentes alineadores. Con la última imagen del Clincheck se comprueba el resultado final esperado y se pueden solicitar las correcciones deseadas previamente a la confección de los alineadores. El Clincheck también permite evaluar el desarrollo del tratamiento y comprobar si los cambios que se van obteniendo concuerdan con los previstos inicialmente. Pero en los tratamientos ortodóncicos no sólo interesa predecir los cambios dentales, también cuáles son las repercusiones que esos cambios van a tener en el perfil y en las relaciones dentoesqueléticas. Objetivo El objetivo de este artículo es presentar un método para valorar cefalométricamente los cambios dentales previstos en el Clincheck en los tratamientos con Invisalign, para valorar su repercusión en el perfil y en las relaciones dentoesqueléticas. Se expone el procedimiento y el resultado en algunos casos concretos. Material Para la ejecución del procedimiento descrito a continuación se parte de imágenes digitales de telerradiografías laterales de pacientes, cuyas impresiones dentales tomadas con silicona han sido procesadas por Align Technology Inc. para la confección de un Clincheck.(2,3) Desde el software Clincheck 3.1 se han extraído imágenes digitales virtuales del lado derecho de las arcadas dentarias en oclusión, antes y después de haber simulado los movimientos dentales. El procesamiento de las imágenes se puede realizar con cualquier programa de edición de imágenes. Nosotros utilizaremos el GIMP porque cumple los objetivos, es gratuito y se puede bajar por internet (4), donde abundan los manuales que explican su uso. Método El procedimiento para la superposición de las imágenes se describe en los siguientes pasos:

2 I. Obtención de las imágenes radiográficas: La conseguimos exportando la imagen radiológica en formato JPG con el software propio del aparato de rayos X digital utilizado, o cuando se trate de placas radiográficas analógicas, procediendo a su escaneo o fotografiado digital. II. Obtención de las imágenes dentales del Clincheck: Con el software Invisalign Patients Viewer abrimos el Clincheck del paciente y seleccionamos la visión bucal derecha en el icono correspondiente (fig.1). E Figura 1 Dejaremos el fondo de pantalla blanco que viene por defecto y desmarcaremos los iconos que muestran Ataches, Números e IPR, para que no salgan en la imagen (fig.2). Figura 2 Posteriormente guardamos tres imágenes dentales distintas, desde el menú Exportar > Captura de pantalla (teclas Alt + E y Alt + C). Una, la inicial del Clincheck (alineador 0), otra la correspondiente al número del alineador con el que queremos hacer la superposición cefalométrica, sea éste el último del tratamiento o uno intermedio, y una tercera formada por la superposición en el Clincheck de las otras dos. Para hacer la superposición tenemos que seleccionar en el Clincheck el alineador final y marcar el icono Superposición (fig.3), indicando que queremos colorear la etapa 0. Figura 3 Del mismo modo que guardamos las imágenes de ambas arcadas en oclusión podemos eliminar alguna de ellas si queremos analizar una arcada solamente, marcando el icono correspondiente (fig. 3)

3 III. Superposición cefalométrica: El procedimiento se puede llevar a cabo con cualquier programa de edición de imágenes. Nosotros usaremos el GIMP v , siguiendo los siguientes pasos: 1.- Preparación de la imagen radiográfica mediante guías. 2.- Creación de capas con la imagen de los dientes del Clincheck. 3.- Coordinación de las capas. 4.- Transformación y posicionamiento de las capas con los dientes sobre la imagen radiográfica. 5.- Retoques finales. Pasamos a hacer una descripción detallada de todo el procedimiento, dirigida a quien no tenga experiencia en el manejo de estos programas. La exposición podrá parecer compleja o farragosa, pero si se siguen las instrucciones se comprobará que es sencillo, y en cuanto se repita unas veces se puede realizar con gran rapidez. Las diferentes herramientas del programa se pueden seleccionar de tres maneras diferentes: Directamente desde el icono correspondiente en la ventana de la Caja de Herramientas, a través de los Menús superiores o mediante el teclado. Se especificarán las diferentes formas aunque, obviamente, basta utilizar una de ellas. 1.- Preparación de la imagen radiográfica mediante guías. - Abrimos el archivo que contiene la imagen radiográfica (menú Archivo > Abrir; teclas Ctrl.+O). - Colocamos 4 guías que nos delimiten la zona dental, para que sirvan de referencia durante la superposición. Las guías se crean haciendo clic sobre la regla superior o la del lado izquierdo (guía horizontal o vertical respectivamente) y se colocan en el sitio deseado arrastrándolas con el ratón. - Colocamos las guías en los siguientes puntos de referencia (fig.4): Guía vertical en el punto más anterior incisal. Guía vertical en el punto más posterior del último molar del Clincheck. Guía horizontal en el punto más inferior y anterior del incisivo superior. Guía horizontal en el punto más inferior y posterior del molar superior. Figura 4. Telerradiografía con las guías - Dejamos abierta la ventana con la imagen radiográfica.

4 2.- Creación de capas con la imagen de los dientes del Clincheck. -Abrimos con el GIMP los archivos guardados de las imágenes dentales del Clincheck. -Recortamos las imágenes: Activamos la herramienta Recortar (icono ; menú Herramientas > Herramientas de transformación > Recortar; tecla Mayúscula+C) y arrastramos el ratón para formar un rectángulo que incluya todos los dientes. Después hacemos clic en Intro y permanecerá solamente la imagen seleccionada (fig.5). Figura 5. Imagen recortada inicial, final y superposición de ambas -Borramos la encía: Para ello utilizamos la herramienta Selección por color (icono ; menú Seleccionar > Por color; tecla Mayúscula+O) y pinchamos sobre la superficie de la encía. Como no se habrá seleccionado toda aumentaremos la zona de encía seleccionada manteniendo oprimida la tecla Mayúsculas y pinchando en sucesivas zonas de encía que no se hayan seleccionado previamente. Una vez seleccionada la mayor cantidad de encía posible procedemos a borrarla (menú Editar > Cortar; teclas Ctrl.+X o tecla Suprimir). Seguidamente podemos terminar de borrar zonas de encía que hayan podido quedar, con la herramienta Selección rectangular (icono ; menú Herramientas > Herramientas de selección > Selección Rectangular; tecla R) y suprimiendo o cortando la selección. Si lo deseamos podemos quitar las líneas punteadas que delimitan la selección y los bordes de la capa desde el menú Ver, desmarcando las opciones Mostrar selección y Mostrar límite de capa (fig.6). Figura 6. Imagen dental final, sin encía Sería deseable que el Clincheck nos ofreciera la posibilidad de eliminar la encía de las imágenes para evitarnos este último paso. -Copiamos la imagen de los dientes: De nuevo con la herramienta Selección por color pinchamos sobre el fondo blanco y seguidamente invertimos la selección (menú Seleccionar> Invertir; teclas Ctrl.+I). Copiamos la imagen seleccionada, que contiene los dientes, haciendo clic en Copiar del menú Edición (o teclas Ctrl.+C) -Creamos nuevas capas en la radiografía: Pinchamos en la ventana que teníamos abierta con la imagen radiográfica y hacemos clic en Pegar, del menú Edición (o teclas Ctrl.+V). Después creamos una nueva capa (menú Capa > Capa nueva; teclas

5 Mayúscula+Ctrl.+N). En la ventana Capas (si no se visualiza se abre desde el menú Ventanas > Diálogos empotrables > Capas) aparecerá la nueva capa como Capa pegada, conteniendo los dientes. Es importante seguir este orden, y no crear primero la capa y pegar después los dientes (entonces aparecería en la ventana como Capa nueva en lugar de Capa pegada). -Repetimos todo el procedimiento con el resto de archivos de imágenes dentales del Clincheck que hemos guardado. Al final tendremos sobre la imagen radiográfica tantas capas como imágenes dentales diferentes (fig.7). Figura 7. Radiografía con las capas 3.- Coordinación de las capas. -Para coordinar las capas las movemos con la herramienta Mover (icono ; menú Herramientas > Herramientas de transformación > Mover; tecla M) después de seleccionarlas individualmente en la ventana Capas, pinchando en la capa correspondiente. Se puede conseguir un movimiento fino con las teclas de cursor o arrastrarlas con el ratón. Las movemos hasta colocarlas todas perfectamente superpuestas entre sí. Para ello nos podemos ayudar de la función de ocultar algunas capas y mostrar otras (pinchando sobre el ojo que aparece a la izquierda de cada capa en la ventana Capas) (fig.8) y utilizaremos como referencia la imagen compuesta de diferentes estadios del Clincheck. El procedimiento podría ser el siguiente: Muestro y superpongo las capas con la imagen inicial y la compuesta. Después oculto la inicial y muestro la final, que superpongo a su vez con la compuesta. Así quedan las tres imágenes coordinadas. En todo momento podemos facilitar la visión ampliando o reduciendo la imagen con las teclas + y -. -Fijación de las capas: Una vez superpuestas las capas las fijamos entre sí, activando la cadena que aparece en la ventana Capas, entre el ojo y la imagen de la capa (fig.8). No activaremos la cadena que corresponde al Fondo de la imagen, sólo las de las capas.

6 Figura 8. Ventana capas del GIMP 4.- Transformación y superposición de las capas de dientes sobre la imagen radiográfica. -Ocultamos todas las capas del modo explicado anteriormente (desactivando el ojo), excepto la capa correspondiente a la situación dental inicial. -Desplazamos las capas de los dientes con la herramienta Mover, vista anteriormente, hasta que coincida el punto anterior e inferior del incisivo superior con las guías correspondientes de la radiografía (fig.9). Figura 9. Colocación de los dientes según guía anterior -Transformamos el tamaño de las capas (todas a la vez porque están encadenadas) mediante la herramienta de escalado (icono ; menú Herramientas > Herramientas de transformación > Escalar; teclas Mayúscula+T). Tras seleccionarla pinchamos

7 sobre los dientes y se abre una ventana. En ella debemos fijarnos en que las dimensiones de anchura y altura de las capas están unidas por una cadena (fig.10), para que no se modifique la forma de la imagen. Si por el contrario apareciera como dos eslabones independientes habría que pinchar sobre ellos para unirlos. Seguidamente arrastraremos con el ratón la parte posterior de la imagen seleccionada, hasta que el punto molar posterior coincida aproximadamente con la guía vertical posterior de la radiografía. Hacemos efectiva la modificación clicando en el botón Escala. Figura 10. Redimensionando las capas Después de esto puede que haya que reajustar la posición del punto incisal anterior e inferior, moviendo las capas de nuevo. -Cambiamos la inclinación del plano oclusal de las capas dentales para igualarlo al de la radiografía. Para ello usaremos la herramienta Rotación (icono ; menú Herramientas > Herramientas de transformación >Rotar; teclas Mayúscula+R). Tras seleccionarla y pinchar sobre los dientes se muestra la selección de la capa, con un círculo en el interior que es el centro de rotación que tendrá la imagen. Desplazamos este círculo con el ratón a la zona del borde incisal e inclinamos la parte posterior de la imagen arrastrándola con el ratón, hasta que coincida el punto más posterior e inferior del molar con la guía correspondiente de la radiografía (fig.11). Hacemos efectiva la inclinación clicando en el botón Rotar. Tras igualar la inclinación de los dientes y la de la radiografía puede ser necesario reajustar el tamaño de la imagen dentaria a las guías de la radiografía (fig.12).

8 Figura 11. Rotando las capas Figura 12. Capas redimensionadas -Cambiando las capas ocultas y las visibles podemos obtener las diferentes superposiciones deseadas (fig.13). 5.- Retoques finales. Figura 13. Superposición del Clincheck final -Para apreciar mejor el resultado final, antes de guardar la imagen se pueden borrar los dientes que aparecen en la imagen radiográfica original y que sobresalen de la imagen del Clincheck final. Para ello usaremos la herramienta de Clonado (icono ; menú Herramientas > Herramienta de pintura > Clonar; tecla C) y seleccionando el fondo de imagen (la radiografía) en la ventana de capas. Manteniendo apretada la tecla Ctrl hacemos clic sobre la zona del labio que queremos que sustituya a los dientes que queremos borrar y luego pinchamos sucesivamente sobre éstos (fig. 14 y 15). De nuevo nos facilitará la operación ampliar la imagen con la tecla +.

9 Figura 14. Final antes de retoques. Figura 15. Final después de retoques -Finalmente guardaremos las superposiciones haciendo clic en Guardar como, del menú Archivo. Si las queremos guardar en formato JPEG hay que pinchar en la parte inferior de la ventana donde dice Seleccione el tipo de Archivo (Por extensión), seleccionamos Imagen JPEG y pinchamos en Guardar. El programa nos dirá que tenemos que exportar la imagen JPEG, así que pinchamos en Exportar y después en Guardar. Resultados y discusión Se llevó a cabo la superposición en una paciente a la que se le está haciendo el Clincheck, para comprobar qué cambios dentales se prevén. La figura 16 muestra la telerradiografía inicial y la figura 17 la superposición realizada con el Clincheck final según el método propuesto. Siendo los cambios aceptables se llevó a cabo el tratamiento. La figura 18 muestra la telerradiografía del final del tratamiento. Figura 16. Radiografía inicial

10 Figura 17. Superposición del Clincheck final sobre la radiografía inicial. Figura 18. Radiografía final En la figura 19 se muestran los cambios previstos y los reales, observándose que son similares, por lo que consideramos que se han conseguido los objetivos en cuanto a la posición de los incisivos.

11 Figura 19. Radiografía inicial; composición sobre la radiografía inicial; radiografía final En otra paciente, durante el tratamiento con Invisalign se tomó una radiografía de control después de 17 alineadores para comprobar la evolución del mismo. La figura 20 muestra la radiografía inicial y la figura 21 la radiografía de control tras el alineador 17. En la figura 22 se lleva a cabo la superposición sobre la radiografía inicial de la situación dental prevista por el Clincheck tras el alineador número 17. Figura 20. Radiografía inicial

12 Figura 21. Radiografía de control tras alineador nº17 Figura 22. Superposición Clincheck tras alineador 17 sobre radiografía inicial. En la figura 23 se comparan las tres radiografías. Al medirlas se comprueba que de una protrusión incisiva inicial de 15 mm se ha pasado a una de 13 mm. Sin embargo la previsión era que fuera de 12 mm por lo que se está retruyendo algo menos de lo previsto. Eso puede aconsejar la utilización de elásticos de clase II para continuar cerrando espacios.

13 Figura 23. Comparación entre radiografía inicial; de control e inicial con superposición. Conclusiones Se presenta un método para hacer superposiciones sobre imágenes de telerradiografías de los cambios dentales previstos en el Clincheck de Invisalign, usando telerradiografías digitales, el software Clincheck 3.1 de Invisalign y el programa libre de edición de imagen GIMP. La superposición se puede hacer tanto con las dos arcadas en oclusión como con una sola de ellas. El interés de llevar a cabo estas superposiciones es múltiple: - Antes de aceptar el Clincheck comprobar la repercusión de los cambios dentales propuestos, en el perfil y en las relaciones dentoesqueléticas del paciente. Podemos comprobar, por ejemplo si la inclinación de los incisivos que resulta del tratamiento sería aceptable. Este procedimiento puede ayudarnos a realizar cambios en el tratamiento propuesto por el Clincheck. - Comprobar, a lo largo del tratamiento, si los cambios que se están produciendo coinciden con los previstos en el Clincheck. Eso puede inducirnos, por ejemplo, a incorporar elásticos al tratamiento si no se está controlando bien el anclaje. - Al final del tratamiento nos permite comprobar si los resultados coinciden con los previstos por el Clincheck. Así podemos mejorar nuestra experiencia en el uso de estos tratamientos, hacer estudios científicos y comunicarnos con otros profesionales.

14 BIBLIOGRAFÍA Wong B. Invisalign A to Z. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;121: Kuo, E, & Miller, R. Automated custom-manufacturing technology in orthodontics Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 123,