Monitoreo ambulatorio de presión arterial y embarazo

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1 ARTÍCULO ESPECIAL Avances Cardiol 2014;34(3): Monitoreo ambulatorio de presión arterial y embarazo Ambulatory blood pressure monitoring and pregnancy Dr. José Andrés Octavio-Seijas 1 MTSVC, MTSVH, MTLASH, MTESH 1 Profesor de la Cátedra de Fisiopatología de la Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Cardiólogo. Hospital de Clínicas Caracas. Caracas RB de Venezuela. RESUMEN El monitoreo ambulatorio de la presión arterial hoy en día se considera un instrumento fundamental en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial, en vista de haberse establecido con esta metodología, su mayor relación con el pronóstico y la posibilidad de precisar en forma mucho más clara si la persona presenta o no hipertensión arterial, con los consecuentes efectos en el manejo de los pacientes. En el caso de las pacientes embarazadas, la utilización de esta técnica ha sido mucho más restringida, por no existir estudios similares a los practicados en la población general. Sin embargo, algunos estudios sugieren que puede tener significación en establecer el pronóstico materno y fetal. El monitoreo ambulatorio es importante para establecer si una paciente embarazada requiere o no tratamiento, en vista de que sabe que la terapia antihipertensiva en esta población es CORRESPONDENCIA Dr. José Andrés Octavio Seijas Hospital de Clínicas Caracas. Av. Panteón San Bernardino. Caracas RB de Venezuela. Tel: joseandres.octavio@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Sin conflicto de interés declarado. más delicada y compleja, y debe por tanto reservarse a las embarazadas que tienen efectivamente hipertensión arterial, detectada no solo en las tomas clínicas sino durante registros de 24 horas o automedidas en el hogar. Palabras clave: Hipertensión, monitoreo ambulatorio, embarazo. SUMMARY Ambulatory blood pressure monitoring is considered today an essential tool in the diagnosis and management of arterial hypertension, in view that this methodology has shown that the arterial pressure values obtained with it, are more related to prognosis than clinical measurements. The ambulatory monitoring permits to clarify whether or not a patient has high blood pressure, with consequent effects on the management. For pregnant patients, the use of this technique has been far more limited, probably due to the absence of ambulatory blood pressure studies similar to those practiced in the general population. However, some studies suggest that it may have significance in establishing maternal and fetal prognosis. Ambulatory monitoring is important in determining weather a pregnant woman requires therapy for arterial hypertension, in view that it is known that antihypertensive therapy in this population is more delicate and complex, and should therefore be reserved to pregnant women who do have high blood pressure, detected no only in the clinic, but also over 24 hours or by means of self-measurements at home. Recibido en: mayo 26, 2014 Aceptado en: septiembre 01, 2014 Key words: Hypertension, ambulatory monitoring, pregnancy. Avances Cardiol 225

2 MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO INTRODUCCIÓN Desde hace más de cuatro décadas se viene utilizando el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) para el estudio, diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial sistémica (HAS) (1,2). Con el tiempo, se han establecido una serie de ventajas del uso del MAPA sobre la toma clínica o convencional de la presión arterial (PA), a saber: 1. EL MAPA muestra una mayor correlación con el daño de órganos blanco que las tomas clínicas en pacientes con HAS (3). 2 Se ha puesto en evidencia que existen individuos en quienes la PA se muestra elevada en la toma clínica, pero aparecen normales en los registros de 24 horas. Esta condición, que se denomina hipertensión arterial de bata blanca (4) o hipertensión arterial de consultorio, se asocia a un mejor pronóstico que la condición en la cual las tomas de 24 horas, además de las clínicas son elevadas (hipertensión sostenida). Cuando se trata de personas sin otros factores de riesgo cardiovascular, ellas pudieran no requerir tratamiento antihipertensivo sino solamente vigilancia cercana. Se estima que existe un porcentaje de hipertensos del 10 % al 20 % en esta categoría (5). 3. El MAPA, ha mostrado también, que existen individuos que presentan valores normales de PAS en toma clínica, pero en el estudio de 24 horas muestra valores anormales. Estos individuos son denominados hipertensos enmascarados. Ellos tienen un pronóstico parecido a los hipertensos llamados sostenidos y por tanto, requieren tratamiento antihipertensivo. De acuerdo con los estudios publicados, la prevalencia de esta condición en la población se acerca o supera el 10 % (6). 4. Por último el MAPA ha permitido la medición de la PA durante las horas nocturnas. Este conocimiento ha puesto en evidencia, que existe en la mayoría de los individuos, hipertensos o no, un descenso de la PA durante las horas nocturnas, condición llamada dippers (7). Sin embargo, existen personas dentro del grupo de los pacientes hipertensos quienes no muestran este descenso, los denominados no dippers e incluso con ascensos nocturnos de la PA. La ausencia de caída nocturna de PA acarrea un peor pronóstico cardiovascular, particularmente en diabéticos e individuos con nefropatías. 5. Los valores elevados de PA durante la noche, o hipertensión arterial nocturna, constituyen un poderoso marcador pronóstico, más aún que los valores de presión obtenidos por todos los otros métodos de medida (medias clínicas, presiones diurnas, presiones auto determinadas (8), entre otras. Monitoreo ambulatorio de presión arterial y embarazo En embarazadas, se ha venido utilizando en las últimas dos décadas (9) las medidas obtenidas con MAPA con el objeto de establecer la significación de ellas en el diagnóstico preciso, pronóstico y en el manejo de la hipertensión arterial en estas pacientes. Sin embargo, las líneas guía norteamericana de 1995 (10) y aún las europeas de 2011 (11), que versan sobre enfermedades cardiovasculares durante el embarazo no mencionan la importancia de MAPA durante el embarazo. Como es conocido la hipertensión arterial en el embarazo, en sus diferentes categorías, hipertensión gestacional, hipertensión arterial preexistente al embarazo (hipertensión crónica ) y preeclampsia, acarrean un riesgo para la evolución y pronóstico tanto para la madre, como para el feto en su desarrollo, pronóstico y mortalidad (12), y es por ello, que en estas condiciones se requiere mayor precisión en cuanto a la detección temprana de hipertensión arterial. Por otra parte, las tomas de presión arterial por MAPA están sometidas a una menor posibilidad de error, ya que se obtiene con esta técnica mayor número de medidas en 24 horas. Ellas no están por otra parte, sometidas a errores relacionados con la forma de medición y el entrenamiento del personal, etc. Una limitación que existe con la realización de MAPA en embarazadas es que existen muy pocos 226 Vol. 34, Nº 3, septiembre 2014

3 equipos de monitorización que hayan sido validados de acuerdo con los protocolos internacionales, en embarazadas (13,14). Muchos estudios realizados, han utilizado dispositivos validados solamente en personas sin embarazo. Aún así, se han realizado estudios que muestran la correlación existente entre los valores de presión arterial obtenida por el MAPA, y la aparición de preeclampsia, presencia de niños de bajo peso al nacer, alteración del flujo placentario. Sin embargo, no existen estudios concluyentes en cuanto a la superioridad del MAPA sobre la toma clínica en cuanto al poder de predicción en embarazadas. Valores normales de PA durante el embarazo La utilización de los registros de MAPA, han permitido establecer, de la misma manera como se ha establecido para las tomas clínicas, los valores normales de MAPA en las diferentes fases del embarazo. Hoy en día se acepta como valores normales, los que se mencionan en la Tabla 1 (15,16). Como puede observarse la PA se mantiene en valores similares a lo largo del embarazo, con un ascenso en el último trimestre. Tabla 1. Valores normales de presión arterial de acuerdo a semanas de gestación realizados por MAPA Semanas de gestación Presión diurna Sistólica (mmhg) 115±8 115±8 116±9 119±9 Diastólica (mmhg) 70±7 69±6 70±7 74±7 Presión nocturna Sistólica (mmhg) 100±7 99±8 101±8 106±8 Diastólica (mmhg) 55±5 54±6 55±6 58±7 De la misma manera se ha estudiado el comportamiento circadiano de la presión arterial en las embarazadas normales (17). En ellas, el perfil circadiano se conserva similar a los sujetos normales sin embarazo, salvo en el último trimestre del embarazo que existe una tendencia a disminuir la caída nocturna de la PA (18). Diversos estudios han señalado que en pacientes embarazadas existe un porcentaje de pacientes consideradas hipertensas, que en realidad presentan hipertensión arterial de bata blanca, con prevalencia hasta 48 % en el tercer trimestre del embarazo. El pronóstico de estas pacientes en los diferentes estudios fue similar al de las pacientes clínicamente normotensas (19). Este resultado enfatiza la importancia de establecer la verdadera condición de las pacientes embarazadas a fin de evitar indicar tratamiento antihipertensivo en pacientes clínicamente hipertensas de bajo riesgo cardiovascular. Es interesante recordar que existen meta-análisis que han estudiado las consecuencias del tratamiento antihipertensivo en embarazadas (20). En ellos se muestra que el tratamiento puede acarrear la aparición de niños de bajo peso al nacer, por lo que se debe establecer con precisión la justificación del tratamiento antihipertensivo en estas pacientes. En relación con la presencia de hipertensión arterial enmascarada durante el embarazo, existe muy poca información en la literatura. Un estudio reciente (21) realizado en embarazadas sin comorbilidades muestra que la prevalencia de esta condición en el tercer trimestre del embarazo alcanza un valor de 4 %. Aunque es una cifra baja, en este grupo de paciente hubo una elevada incidencia de parto prematuro y de preeclampsia, comparada con pacientes normotensas o con pacientes con hipertensión arterial de bata blanca. Se puede concluir que, en pacientes con hipertensión arterial gestacional, sin comorbilidades, el MAPA permite precisar los valores de presión arterial y establecer las categorías de hipertensión arterial de bata blanca y podrían permitir establecer el diagnóstico de hipertensión arterial enmascarada, particularmente en pacientes con presiones cercanas al límite superior (hipertensión normal alta, pre hipertensión). Pronóstico Es conocido que las embarazadas con hipertensión arterial crónica o preexistente al embarazo tienen un riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia, y un peor pronóstico Avances Cardiol 227

4 MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO que las embarazadas normotensas (12.22). En este contexto el MAPA puede significar una ayuda muy importante en el manejo de estas pacientes. Así, es conocido que existe una correlación entre los valores de presión arterial por MAPA, diurnos, nocturnos y de 24 horas, y los niveles de proteinuria en las 24 horas (23). También se ha visto que los valores de MAPA tiene una clara relación de riesgo con la aparición de parto prematuro (24). En embarazadas con hipertensión arterial crónica el MAPA ha demostrado ser un importante predictor de hipertensión arterial severa en las próximas semanas, muy por encima de la predicción ofrecida por la toma clínica convencional (25). El valor del MAPA como predictor de preeclampsia es particularmente evidente en las pacientes diabéticas, como lo muestra el estudio de Flores y col. (26). En este estudio el mayor valor predictivo de preeclampsia fue el valor de la presión nocturna. En relación con la ausencia de caída nocturna durante el embarazo, no existe un consenso sobre la significación que este efecto pueda tener desde el punto de vista pronóstico, a pesar de que algunos autores han señalado la relación entre la alteración del perfil circadiano y el pronóstico (27), particularmente en el segundo trimestre del embarazo. Como ya se mencionó, la disminución de la caída nocturna es común en el último trimestre del embarazo. Recomendaciones de MAPA durante el embarazo Sobre la base de las consideraciones anteriores, podemos señalar que el MAPA tiene indicación para su utilización en las siguientes condiciones durante el embarazo, recomendaciones: Embarazadas con variación significativa entre las tomas de PA en el ambiente clínico y tomas casuales fuera del ambiente clínico, con el objeto de descartar hipertensión arterial de bata blanca y detectar hipertensión arterial enmascarada. Embarazadas con hipertensión preexistente o crónica. Embarazadas con antecedentes de preeclampsia. Embarazadas diabéticas. Embarazadas con PAS en el límite superior normal (pre hipertensión, presión normal alta). Recomendaciones de automedición de presión arterial Como alternativa a la utilización del MAPA, cada vez existe un mayor conocimiento del uso de las automedidas de la presión arterial o tomas en el hogar, con el objeto de descartar hipertensión arterial de bata blanca y enmascarada, por las ventajas de la facilidad de implementación y menores costos (28). REFERENCIAS 1. Sokolow M, Werdegar D, Kain HK, Hinman AT. Relationship between level of blood pressure measured casually and by portable recorders and severity of complications in essential hypertension. Circulation. 1966;34: O Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T, et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens. 2005;23: Mancia G, Zanchetti A, Agabiti-Rosei E, Benemio G, De Cesaris R, Fogari R, et al. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatmentinduced regression of left ventricular hypertrophy. SAMPLE Study Group. Study on Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation. Circulation. 1997;95: Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, et al. Effects of blood-pressure measurement by the doctor on patient s blood pressure and heart rate. Lancet. 1983;2: Hansen TW, Kikuya M, Thijs L, Björklund-Bodegård K, Kuznetsova T, Ohkubo T, et al. Prognostic superiority of daytime ambulatory over conventional blood pressure in four populations: A meta-analysis of individuals. J Hypertens. 2007;25: Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension. 2006;47: Chughtai IS, Peixoto AJ. Ambulatory Blood Pressure Monitoring: A rewiew of its clinical and prognostic relevance. Hosp Physician. 2003;39: Vol. 34, Nº 3, septiembre 2014

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