ESCUELA DE VERANO EN HIPERTENSION ARTERIAL Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ASOCIADAS

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1 ESCUELA DE VERANO EN HIPERTENSION ARTERIAL Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ASOCIADAS ORGANIZADA POR INTERAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION LATINAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSION ARTERIAL AUSPICIADA POR INTERAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION Tratamiento de la hipertensión en el embarazo Dr. Daniel Piskorz

2 CLASIFICACION DE LA HTA EN EL EMBARAZO - HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA LA PRESION ARTERIAL ELEVADA SE DOCUMENTA ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE EMBARAZO - PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SINDROME PARTICULAR DEL EMBARAZO CARACTERIZADO POR HIPERTENSION ARTERIAL Y PROTEINURIA - PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA - HIPERTENSION GESTACIONAL HIPERTENSION ARTERIAL NO PROTEINURICA QUE SE DESARROLLA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

3 PREECLAMPSIA PRESION ARTERIAL SISTOLICA MAYOR A 140 mm Hg o PRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR A 90 mm Hg PRESENTACION LUEGO DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION PRESION ARTERIAL PREVIA AL EMBARAZO Y DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE NORMAL DESAPARICION DE LA HTA DENTRO DE LAS SEIS SEMANAS DEL PARTO PROTEINURIA >= 300 MG / 24 HORAS

4 ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DE DESORDENES HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO MUJER EMBARAZADA PA > mm HG MENOS 20 SEMANAS GESTACION MAS 20 SEMANAS GESTACION PROTEINURIA NO o ESTABLE PROTEINURIA NUEVA o ELEVACION o ASCENSO PA o HELLP PROTEINURIA NO PROTEINURIA HTA CRONICA HTA CRONICA PREECLAMPSIA HTA PREECLAMPSIA GESTACIONAL SOBREIMPUESTA

5 FACTORES QUE INDICAN ALTO RIESGO DE DESARROLLAR PREECLAMPSIA - HISTORIA DE HTA PREVIA AL EMBARAZO O EN EMBARAZOS PREVIOS, ESPECIALMENTE ANTES DE LA SEMANA 34 O MUJER MULTIPARA - DIABETES PREVIA - ENFERMEDADES DEL TEJIDO COLAGENO - ENFERMEDAD RENOVASCULAR O RENAL PARENQUIMATOSA - EMBARAZO MULTIPLE

6 DIAGNOSTICO INICIAL EN SEGUNDA PARTE DEL EMBARAZO - HIPERTENSION CRONICA NO DIAGNOSTICADA CONSULTA TARDIA - PREECLAMPSIA LEVE SIN DESARROLLO DE ALTERACIONES FISIOPATOGENICAS SIGNIFICATIVAS - HIPERTENSION TRANSITORIA DURANTE EL EMBARAZO QUE NO DESARROLLAN PREECLAMPSIA Y PA SE NORMALIZA HASTA 12 SEMANAS

7 ES PREFERIBLE SOBREDIAGNOSTICAR PREECLAMPSIA. SI SU DIAGNOSTICO NO PUEDE SER EXCLUIDO, LO MAS APROPIADO ES MANEJAR A LA PACIENTE COMO SI TUVIERA PREECLAMPSIA EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES PROLONGAR LA GESTACION LO SUFICIENTE PARA ALCANZAR LA MADUREZ FETAL, SIN PONER EN RIESGO LA SALUD MATERNA EL INTENTO DE TRATAR LA PREECLAMPSIA BAJANDO LAS CIFRAS DE PRESION ARTERIAL NO PUEDE CORREGIR LAS ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD, COMO SER HIPOPERFUSION TISULAR, DISMINUCION DEL VOLUMEN PLASMATICO, O ALTERACIONES FUNCIONALES RENALES LA ECLAMPSIA PUEDE OCURRIR EN UNA PACIENTE APARENTEMENTE ESTABLE, CON CIFRAS TENSIONALES MODERADAS, POR LO QUE ES UN ERROR ASOCIARLA CON LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

8 EVALUACION DE LA HIPERTENSION EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO EVALUACION HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA RCTO. PLAQUETARIO EXCRECION PROTEINAS CREATININEMIA URICEMIA TRANSAMINASAS ALBUMINA, LDH, BASICO COAGULACION RACIONALIDAD LA HEMOCONCENTRACION APOYA EL DIAGNOSTICO Y ES INDICADOR DE SEVERIDAD TROMBOCITOPEMIA < 100 * 103 nl SUGIERE PREECLAMPSIA SEVERA HTA CON PROTEINURIA: PREECLAMPSIA PURA O SOBREIMPUESTA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO ANORMAL O EN ASCENSO, Y SI SE ASOCIA A OLIGURIA AUN MAS, SUGIERE SEVERIDAD ELEVADA SUGIERE Dx PREECLAMPSIA EN ASCENSO SUGIERE SEVERIDAD Y COMPROMISO HEPATICO SEVERIDAD: DISFUNCION ENDOTELIAL ( LEAK ALBUMINA ), HEMOLISIS ( LDH, ESFEROCITOS Y ESQUISTOCITOS ), POSIBLE COAGULOPATIA

9 ALTA SOSPECHA DE PREECLAMPSIA - CEFALEAS - VISION BORROSA - DOLOR ABDOMINAL - LABORATORIO ANORMAL BAJO RECUENTO PLAQUETARIO ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS

10 TRATAMIENTO DE LA HTA CRONICA DURANTE EL EMBARAZO NO HAY EVIDENCIAS ESPECIFICAS DE UNA MEJOR EVOLUCION MATERNA O FETAL EN MUJERES SIN EVIDENCIAS DE DAÑO EN ORGANO BLANCO Y PAS mm Hg Y / O PAD mm Hg NO HAY CONSENSO EN RECOMENDAR TRATAMIENTO A LA MUJER QUE NO RECIBE FARMACOS Y SU PA ES mm Hg Y / O mm Hg LA CONTINUACION DEL TRATAMIENTO PREVIO ES UNA BUENA OPCION, PERO IECA Y ARA2 DEBEN SUSPENDERSE. PUEDEN REEMPLAZARSE POR ALFA METILDOPA ( AMPLIA EXPERIENCIA ).

11 CUANDO SOSPECHAR PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSION CRONICA? - ELEVACION SEVERA DE LA PA > mm Hg - PROTEINURIA SEVERA > 2000 mg / 24 hs ( 2 grs/día ) - INCREMENTO SUBITO DE LA PA LUEGO DE UN PERIODO DE CONTROL APROPIADO - INCREMENTO DE LA CREATININEMIA POR ENCIMA DE 1,2 mg / dl

12 MANEJO DE LA HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO LEVE (PAS < 160 mm Hg Y PAD < 100 mm Hg LABORATORIO NORMAL) EVALUACION MATERNA * CONTROL SEMANAL ENCONSULTORIO ESPECIALIZADO * DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD FISICA EN SU DOMICILIO EXAMENES COMPLEMENTARIOS ( MENSUALES ) * FUNCION RENAL: CREATININEMIA, UREMIA, URICEMIA, PROTEINURIA DE 24 HORAS, SEDIMENTO DE ORINA FRESCA * ESTUDIOS HEMATOLOGICOS: Hcto, Hb, Rcto PLAQUETAS, BASICO DE COAGULACION, FROTIS DE SANGRE PERIFERICA * EVALUACION HEPATICA: GOT, GPT,LDH * EVALUACION CARDIOVASCULAR * FONDO DE OJOS EVALUACION FETAL * ECOGRAFIA OBSTETRICA ( CADA 3 4 SEMANAS ) * FLUJOMETRIA DOPPLER * MONITOREO FETAL ( MAXIMO SEMANAL )

13 HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO LEVE PA < mm Hg LABORATORIO NORMAL CRITERIOS DE INTERNACION * ABSOLUTOS - PAS > 160 mm Hg Y / O PAD > 110 mm Hg - FRACASO DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INSTITUIDO - PACIENTE SINTOMATICA : CEFALEAS, EPIGASTRALGIAS, VISION BORROSA, FOTOPSIAS - RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO - SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL * RELATIVOS - OLIGOAMNIOS - PROTEINURIA DE 24 HORAS > 1 gramo - INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

14 MANEJO DE LA HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO GRAVE MANEJO FARMACOLOGICO * REPOSO EN INTERNACION * MANEJO FARMACOLOGICO ( CUANDO PAD > mm Hg ) CONTROL DE LA PACIENTE INTERNADA * AL INGRESO: HISTORIA CLINICA, ECG Y EVALUACION PREQUIRURGICA, FONDO DE OJOS, PROTEINURIA DE 24 HORAS, UREMIA, URICEMIA, CREATININEMIA, SEDIMENTO EN ORINA FRESCA, Hcto, Rcto PLAQUETAS, BASICO DE COAGULACION, HEPATOGRAMA, EVALUACION FETAL, ECOGRAFIA, MONITOREO FETAL, DOPPLER DE ARTERIASUTERINASY UMBILICAL * DIARIAMENTE: SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS, DIURESIS, EVALUACION DE MOVIMIENTOS Y LATIDOS FETALES * DIA POR MEDIO: PESO DE LA PACIENTE, MONITOREO FETAL, PROTEINURIA DE 24 HORAS, URICEMIA, Hcto * SEMANALMENTE: CREATININEMIA, Rcto PLAQUETAS, DOPPLER * CADA 2-3 SEMANAS: ECOGRAFIA

15 HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO GRAVE MANEJO FARMACOLOGICO ( CUANDO PAD > mm Hg ) * ALFA METIL DOPA VO 500 mg a 2000 mg / dia * ATENOLOL VO 50 mg a 200 mg / dia CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO: * IMPOSIBILIDAD DE CONTROLAR LA PA *AGRAVAMIENTO CLINICO MATERNO NO CONTROLABLE: HEPATOPATIA, TROMBOCITOPENIA, DETERIORO RENAL * ECLAMPSIA *CASA NO REACTIVO CON PTC POSITIVA O DESACELERACIONES TARDIAS *RCU CON FLUJO DOPPLER PATOLOGICO O CON OLIGOAMNIOS

16 MANEJO FARMACOLOGICO DE HIPERTENSION AGUDA SEVERA EN LA PREECLAMPSIA - HIDRALAZINA: 5 mg EV ó 10 mg IM. EN AUSENCIA DE RESPUESTA REPETIR A INTERVALOS DE 20 min 5 10 mg. SI RESPONDE REPETIR CADA 3 HORAS. DOSIS TOTAL MAXIMA: 20 mg EV ó 30 mg IM. - LABETALOL: 20 mg BOLO EV. RESPUESTA SUBOPTIMA: 40 mg EN 10 min Y 80 mg CADA 10 min EN DOS DOSIS ADICIONALES. DOSIS TOTAL MAXIMA 220 mg - NIFEDIPINA: 10 mg VO Y REPETIR EN 30 min SI NECESARIO - NITROPRUSIATO DE SODIO: 0,25 mg / kg / min. DOSIS MAXIMA 5 mg / kg / min

17 SINTOMATOLOGIA DE LA ECLAMPSIA - CEFALEAS 50 % - 70 % - VISION BORROSA 20 % - 35 % - DOLOR ABDOMINAL 10 % - 20 % - ALGUN SINTOMA 60 % - 75 % - SIN SINTOMAS 20 %

18 ECLAMPSIA TIEMPO DE PRESENTACION PREPARTO 35 % 70 % <= 20 semanas 1,5 % semanas 7,5 % > 28 semanas 91 % INTRAPARTO 20 % - 35 % POSTPARTO 10 % - 45 % <= 48 horas 5 % - 40 % > 48 horas 5 % 25 %

19 ECLAMPSIA SINTOMAS DE ECLAMPSIA INMINENTE * CEFALEAS SEVERAS * DISTURBIOS VISUALES ( ESCOTOMAS, DIPLOPIA, VISION BORROSA ) * VOMITOS * EPIGASTRALGIA EVALUAR PRESENCIA DE SINDROME HELLP * ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA * LDH > 600 U * AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS * AUMENTO DE LA BILIRRUBINA

20 ECLAMPSIA TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA * PROTEGER LA PACIENTE - EVITAR LA MORDEDURA DE LENGUA - MEDIDAS DE SOSTEN GENERAL - ASPIRAR FARINGE - ADMINISTRAR OXIGENO EXTRAER SANGRE Y UNA MUESTRA DE ORINA * PROTEINURIA * BASICO DE COAGULACION COLOCAR SONDA DE FOLEY PARA MEDIR DIURESIS CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EVALUAR TERAPIA CON HEMODERIVADOS ( DEPENDIENDO DEL BASICO DE COAGULACION )

21 ADMINISTRACION DE ANTICONVULSIVANTES * SULFATO DE MAGNESIO - DURANTE LAS CONVULSIONES # BOLO EV LENTO 4 a 6 grs EN 10 cc DE DEXTROSA 5 % # PERFUSION 20 grs EN 500 cc DEXTROSA 5 % a 7 gotas - SI REPITE CONVULSIONES DENTRO PRIMERAS 2 HORAS # BOLO EV LENTO 2 a 4 grs EN 10 cc DE DEXTROSA 5 % - SIN CONVULSIONES PERO CON SIGNOS PRODROMICOS # PERFUSION SIN BOLOS * DIACEPAN BOLO EV 10 mgrs CONTINUANDO CON INFUSION DE 40 mgrs EN 500 cc DEXTROSA 5 %. LA PACIENTE DEBE ESTAR SEDADA PERO NO DORMIDA. REDUCIR DOSIS A LA MITAD EN 24 HORAS

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