Departamento Cirugía. Curso

Transcripción

1 Departamento Cirugía Fundamentos de Cirugía Curso Prof. Dr. M. GarcíaCaballero García-Caballero Shock Clínica y tratamiento

2 SIGNOS CLÍNICOS GENERALES TA sistólica <80 90 mmhg (30% de los valores de salida) Taquicardia, pulso filiforme Sudoración, palidez, cianosis periférica Taquipnea Inquietud, confusión trastornos de la conciencia hasta coma excreción urinaria

3 DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK Hiperdinámico: * TA con extremidades calientes, secas y rojas Pool venoso * TA y bradicardia

4 DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK SHOCK TRAUMÁTICO CON reacción simpatico adrenérgica adrenérgica * TA poco: disimula la autentica entidad del shock desaprovecha la posibilidad de tratamiento precoz

5 SHOCK HIPOVOLÉMICO volumen, RV, GC heridas / fracturas 400 Pérdida de sangre Pérdida plasma: Quemados + Pancreatitis Pérdida agua: Enfermedades gastrointestinales Enfermedades d renales

6 RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DE VOLUMEN Y EL CUADRO CLÍNICO EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO Pérdida de volumen (ml) volumen sangre (%) Grado de gravedad Signos clínicos No TA, Taquicardia, shock ligera vasoconstrición periférica % Shock Pulso filiforme, compensado 90 mmhg, puls/min, sudoración, % Shock grave ansiedad, intranquilidad, excreción urinaria Pulso filiforme, >120 puls/min, <60 mmhg, vasocons,sudoración confusión, anuria

7 I N D I C E DE S H O C K Frecuencia cardiaca T A sistólica G U Í A 0.5 NORMAL > 1 Shock moderado (tratamiento) > 1.5 Shock grave

8 MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE Pulso, ECG, TA, PVC Cantidad y calidad de la orina Estado de conciencia, profilaxis antitetánica NO BASTA CON ESTA CONSTELACIÓN DE Anamnesis HALLAZGOS Hallazgos clínicos y Laboratorio

9 MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE ANALÍTICA CONTROL - Tests Coagulación (25 ) Grupo -Pruebas cruzadas -Valores de referencia e e -Bioquímica Crit Care 2000;9: Plaquetas -T T Protrombina -T T Parcial Tromboplastina -T T Trombina -Coagulación -Fibrinógeno

10 TRATAMIENTO DEL SHOCK

11 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K PROFILAXIS Reponer anemia, hipoproteinemia, electrolitos Tratar sepsis si existe Enseñar enfermo respirar y movilizar miembros Reducir tiempo operatorio y reponer sangre Evitar hipotermia Politrauma: abordar 1º problemas graves

12 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K B A S E S D E L T R A T A M I E N T O Mantener TA > 60 mmhg Garantizar oxigenación tisular * ventilación adecuada * administración de sangre Mantener retorno venoso (fluidos i v) Mantener inotropismo y frecuencia cardiacos

13 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K MEDIDAS DE URGENCIA Control de cualquier hemorragia externa Garantizar función ventilatoria (O2 28% para conseguir PO2>80 mmhg) Control periódico FC, FR, TA y conciencia Coger vía y tomar muestras de sangre y administrar cristaloides (Ringer o Salino 0.9%, hemodilución (hto 30%)

14 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K 1. MANTENER LIBRES LAS VÍAS AEREAS Alteración conciencia, traumas craneales, cuerpos extraños, inflamación faringe, obstrucción completa vías aéreas superiores TRATAMIENTO: Tubo de Gueder, eliminar secrecciones, SNG, intubación

15 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K 2. RESPIRACIÓN APROPIADA (ventilación, difusión, transporte) Lesión caja torácica TRATAMIENTO RESPIRATORIO: Aporte de O2, estabilizar defectos tórax

16 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K EVITAR ULTERIOR PÉRDIDA DE SANGRE Vendaje elástico externo NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO DIRECTOS Si se aplicó control directo de hemostasia

17 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K SUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE Administrar hasta * PVC > 10 cm H 2 O con * TA paralelo (sistólica 100 mm Hg, media 80) * Orina 40 ml / hora Si PVC rápido interrumpir infusión!!! Valor del hematocrito ó hemoglobina decide si * sangre ó * expansores plasma

18 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K EXPANSORES DEL PLASMA Albúmina (1 g retiene 14 ml H2O) Dextranos (35 a 70 kda PM, 1 g retiene 20 ml H2O) Gelatina * reacciones alérgicas y * trastornos coagulación Fluorocarbonos retienen O2 y CO2

19 Escanear evitar perdida

20 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Hace falta administrar productos hematológicos? VALORES LIMITES PARA LA TRANSFUSIÓN - 7 g / dl -9 g/dl en cardiacos-vasculares y en pacientes de edad avanzada - Aumento progresivo pérdidas intra-operatorias - Inestabilidad hemodinámica mantenida - Previsible ibl sangrado postoperatorio

21 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Hace falta administrar productos hematológicos? FACTORES QUE PREDICEN LA NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN 1) Bajo peso 2) Talla baja 3) Sexo femenino 4) > 65 años 5) Gran pérdida de sangre 6) Tipo de cirugía 7) Reintervención

22 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Reposición ió de las pérdidas sanguíneas Hemorragia moderada Hemorragia masiva (10 ml / Kg peso) (50% volumen en 3h) < (9g/dl) Centrifugado+ Lavado Transfusión si Transfusión Auto- homóloga transfusión Hb < 7g/dl masiva Hemofiltración

23 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Pérdida masiva de sangre Pérdida del volumen total de sangre en 24h Mas del 50% volumen en 3h ó 150 ml / min PREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIAS Prioridades del tratamiento GPC:BJA 2000;85: Restaurar el volumen sanguíneo para mantener la perfusión y oxigenación tisular - Conseguir la homeostasis: Tratando la fuente quirúrgica de sangrado Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el uso juicioso de sangre y derivados

24 EL PROBLEMA CLÍNICO: LA TRANSFUSIÓN MASIVA Corregir capacidad transportadora O2 Concentrado hematíes ÓN ACIÓ GULA OAG CO Hipofibrinogenemia Plasma fresco congelado Trombocitopenia (determinaciones repetidas) Plaquetas Vox Sang 1998;74 Suppl 2:

25 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA -Hematíes: *Grupo desconocido -Premenopáusicas -Grupo Shock ORh prolongado - 1) Reposición de la volemia -Postmenopáusicas alta y hombres mortalidad ORh+ -Pruebas cruzadas 2) *Protocolos Monitorización para evitar parámetros transfusiones hematológicos incorrectas - fracaso Tests multiorgánico Coagulación (25 ) y -Valores de Crit referencia Care 2000;9: ) Administración componentes - sanguíneos CID < / ml (politrauma -Bioquímica ó -Plaquetas TCE) t * Gran variabilidad individual -T T! Protrombina!! -Coagulación -Plasma y crioprecipitado -T T Parcial Tromboplastina *RBC sin leucocitos, plasma ni plaquetas: NO ACTIVIDAD COAGULANTE -Plaqueta: q < (se puede preveer cuando pérdida de 2 volúmenes) *Fibrinógeno 1 g / l *Prolongación APTT ó TP hasta 1.5 -T T Trombina normal *Monitorización frecuente: PEDIR SEGÚN SANGRADO (después -Fibrinógeno pérdida 1 volumen) - CID, > riesgo: 1) hipoxia e hipovolemia prolongadas BJA 2000;85: ) gran daño cerebral o muscular 3) hipotermia 4) actuar antes instauración: MONITORIZACIÓN!

26 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K OXIGENO, ANTIBIÓTICOS, ESTEROIDES O2, no es imprescindible (excepto si trastornos respiratorios previos al shock) Antibióticos (de amplio espectro), desde el principio como profilaxis Esteroides (si se usan? 30 mg de Metilprednisolona /kg peso lo mas precoz posible): resist vascular; inotropismo; estabilizan membranas célulares; interfieren las reacciones inmunitarias de endotoxinas

27 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES / VASODILATADORES Cuando no se consigue controlar las TA y la Diuresis con las medidas anteriores!!! Receptores adrenérgicos α, vasoconstrictor β, β vasodilatador Mixtos α β, con efecto β predominante sobre uno y otro

28 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES / VASODILATADORES α puros o de predominio α (noradrenalina), no se utilizan ( resistencia periféricas y vasoconstricción renal anuria) Predominio i β, epinefrina i (estimulación ió bronco cardiaca pero vasoconstricción piel y riñón???) Puros β, Isoprenalina, mefentermina, adrenalina Dopamina (30 mg/kg/min), ino y cronotrópico sin taquiarritmia y mejora el flujo renal

29 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen 1.NORADRENALINA Si TA por efecto de medicamentos o anestésicos en shock séptico o cardiogénico No en hipovolémico grave de forma 1ria vasoconstricción periférica y agrava la perfusión renal

30 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen 2. DOPAMINA Inotrópica + usada con mas frecuencia Dosis bj bajas Dilatación renal y esplácnica 2 5 μg/kg/min Dosis bajas Inotrópico + /vasoconstricción Hasta 30μg/kg/min / Efectos indeseados: Taquicardia y Trastornos cardiacos

31 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen 3. DOBUTAMINA 2.5 a 15 mg/kg/min Shock cardiogénico Efecto inotrópico + sin vasoconstricción No produce vasodilatación renal

32 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K LIDOCAINA, FENITOINA, PROCAMIDA En arritmias eleva umbral fibrilación y excitabilidad cardiaca DIGITAL En pacientes de edad ddavanzada DIURÉTICOS Si persiste la i de la diuresis a pesar de * PVC alta y * TA normal ANALGÉSICOS

33 MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE Pulso, ECG, TA, PVC Cantidad y calidad de la orina Estado de conciencia, profilaxis antitetánica PRONOSTICO Gravedad y duración Causas que lo provocaron Trastornos orgánicos previos Reversivilidad de La insuficiencia circulatoria y los trastornos de la función orgánica

34 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K COMPLICACIONES Hemorragias gastrointestinales InfeccionesI f i Trombosis Trastornos ph Insuficiencia renal Pulmón de shock

35 T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen CORRECCIÓN EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Se debe a una insuficiente reposición de volumen!! Si ph<7.2 BE x 0.3 x Kg peso = ml HCO Molar (8.4%) SOLO hasta que ph = 7.2!!!

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