ATENCIÓN DEL VIH POR EL MÉDICO NO EXPERTO JULIÁN BETANCUR MARTÍNEZ INTERNISTA INFECTÓLOGO U DE A CLÍNICA LAS AMÉRICAS

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1 ATENCIÓN DEL VIH POR EL MÉDICO NO EXPERTO JULIÁN BETANCUR MARTÍNEZ INTERNISTA INFECTÓLOGO U DE A CLÍNICA LAS AMÉRICAS

2 CAMBIOS EN LA EPIDEMIA Desde el inicio de HAART en 1996: Disminución en la incidencia Incremento en cubrimiento Disminución en la prevalencia Reducción en la transmisión vertical Reducción en la mortalidad Tratamientos con mejor eficacia y menos efectos adversos

3 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN COLOMBIA Epidemia concentrada Prevalencia general 0.45% Prevalencia en grupos vulnerables 5% : Trabajadores sexuales, HMH, Mujeres trasgénero, Habitantes de la calle, drogadictos intravenosos. El 26% de los casos son mujeres personas tienen VIH y no lo saben

4 NECESIDAD DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO El 44% de los casos se diagnostica en estadíos tardíos Una de cada 4 personas que iniciaron tratamiento tiene CD4 menor a 100 células / mmᵌ El 65% de las pruebas de tamizaje fueron por indicación médica. La transmisión materno infantil en el 2011 fue de 4.6%

5 DEFINICIÓN 2008 ESTADOS LABORATORIO CLÍNICA Estado 1 CD4 Mayor a 500 Ninguna % Mayor 29 Estado 2 CD Ninguna % Estado 3 CD4 Menor a 200 o Condición % Menor 14 definitoria de SIDA

6 CONDICIONES DEFINITORIAS DE SIDA Infecciones bacterianas múltiples o recurrentes Candidiasis: Esofágica, Bronquial, Pulmonar. Cáncer Cervical invasivo. Criptococosis, Coccidioidomicosis. CMV Encefalopatía por VIH Úlceras o Esofagitis por Herpes Histoplasmosis Extrapulmonar. Isosporidiosis, Criptosporidiosis Crónicas Sarcoma de Kaposi Linfomas Micobacterium tb o Micobacterium avium P. jiroveci, Neumonía recurrente L. multifocal progresiva Salmonelosis recurrente Toxoplasmosis cerebral. Sindrome de desgaste

7 DIAGNÓTICO Elisa o prueba rápida + Nueva prueba Elisa o una prueba rápida diferente + - \ Carga Viral Diagnóstico o W. Blot Si es indeterminada repetir en un mes

8 EVALUACIÓN INICIAL Requiere: CD4,carga viral, estudio hematológico, urea, creat, perfil lipídico, transaminasas, glicemia, serología para Hepatitis A,B,C,Rx de torax,vdrl, citología vaginal y / o anal. Identificar situaciones que dificulten el tto. Indicar profilaxis en los estadíos 3. No se indican pruebas de resistencia para iniciar tto.

9 INICIO DE TRATAMIENTO ESTUDIO START Mayores de 18 años. Más de 500 CD4 Inicio temprano o diferido hasta llegar a 350 CD pacientes de todos los continentes. Seguimiento por tres años. Eventos serios relacionados o no con el VIH : 1(1.8% ) cuando se inicio tto inmediato y 96 ( 4.1% ) en quienes se difirió el tto. Los más frecuentes: Tb y malignidad N.E.J. Med Junio/20/2015

10 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Prolongar la vida con calidad Reducir la morbilidad asociada Restaurar y preservar la función inmune. Mantener la supresión viral Prevenir la transmisión

11 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN AGUDA Sospechar en pacientes vulnerables cuadros febriles, con brote eritematoso, mialgias, adenopatías, trastornos neurológicos Período de ventana de 10 días. Luego aparece la carga Viral positiva, el Antígeno P24, y posteriormente Elisa positivo. El W. Blot positivo sólo se confirma a los 70 días. La intervención en los estadíos iniciales, especialmente en los primeros 30 días, limita los reservorios. La guía Colombiana recomienda el tto en todos los pacientes con infección aguda.

12 GENERALIDADES DEL TTO INICIAL Las recomendaciones han variado con el tiempo, con base en los estudios comparativos. Hoy hay diversos esquemas, con efectividad comparable. La base de ellos sigue siendo la combinación de 2 Inhibidores de la enzima Transcriptasa reversa: esqueleto del tto. Las combinaciones recomendadas actualmente son: Tenofovir con Emtricitabina coformulado o Abacavir con Lamivudina coformulado Las recomendaciones de una tercera droga se basan en Inhibidores de Integrasa o Inhibidores de Proteasas como Darunavir o Atazanavir con Ritonavir, o ITNN:Efavirenz.

13 SITUACIONES PROBABLES PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Indicar la prueba por sospecha clínica: grupos de riesgo, presunciones clínicas con posible Dx de una condición definida de SIDA Consultar por una situación clínica aguda o subaguda, usualmente febril, con manifestaciones pulmonares, o cutáneas, o neurológicas, o gastrointestinales sospechosas de enfermedad oportunista. Pacientes con enfermedad de transmisión sexual, en los cuales es indispensable descartar además VIH. Pacientes con enfermedades Neoplásicas que obligan a descartar coinfección por VIH. Pacientes con efectos secundarios por terapia antirretroviral Pacientes con Sindrome de Reconstitución Inmune

14 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Manifestaciones cutáneas y hepáticas más comunes al inicio del tto. Toxicidad hematológica que puede ser aguda (AZT) Efectos a largo plazo: Alteración renal por Tenofovir. Acidosis Láctica por: d4t,ddi, AZT. Problemas crónicos como: Diabetes Mellitus de novo, Hiperlipidemia, Cardiopatía Isquémica, Lipodistrofia.

15 CONCLUSIONES Los médicos no enfrentamos al manejo de pacientes con una enfermedad crónica, tratable y de buen pronóstico. Requiere conocimiento clínico apropiado para solicitar la prueba a sanos y enfermos,que presentan condiciones vulnerables o condiciones clínicas sugestivas de infección por VIH. Aprovechar siempre la oportunidad para reforzar la adherencia al tto, vida sana, compromiso con el uso de preservativo y sexo seguro Evaluar en pacientes en tto, condiciones como: Hiperlipidemia, Función renal, Diabetes. Remisión de pacientes con condiciones agudas, febriles, compromiso neurológico, pulmonar o digestivo, que requieran estudios y tto que correspondan a otro nivel de atención

16 CONCLUSIONES La medicina es una práctica social, que se basa en el proceso de comunicación de la relación médico paciente, proceso en el que se manifiestan todos los elementos ideológicos, éticos y religiosos de los participantes. Los pacientes que conviven con el VIH son seres humanos a quienes debemos respetar sus derechos y libertades fundamentales.

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