7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

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1 ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS Nº 041-MINSA/DGSP-V.01 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS El presente documento actualiza el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECÍFICAS, de la NTS Nº 041-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de Salud para el control de de la Tuberculosis aprobada por R.M. Nº /MINSA, y da las pautas para la actualización del manejo terapéutico de la Tuberculosis en el Perú. 7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duración, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia. Nos enfrentamos a su vez a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la TB, además los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho más complejos para el control de la Tuberculosis en el país. En el Perú hemos acumulado en los últimos años una reconocida experiencia internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar acciones terapéuticas más eficaces. A. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos fases, ambas supervisadas: a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida (lográndose destruir al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento. b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente. En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y evitar así las recaídas. B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. C. La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes. Está prohibido dar tratamiento autoadministrado. D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud deberán garantizar o asegurar la supervisión del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicación deberá ser derivado o transferido según el caso a un establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su supervisión. E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud) 1

2 los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto - administrado da lugar a la potencial creación de resistencia a medicamentos y la transmisión de TB resistente a antibióticos a los trabajadores de salud y a la comunidad, por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pública FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento farmacológico acortado ha demostrado ser la intervención sanitaria más eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideración los siguientes fundamentos básicos: a. Tratamientos con asociación de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la selección de bacilos resistentes, evitando así los fracasos de tratamiento. b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un número de tomas que asegure el mínimo porcentaje de recaídas. c. Reacciones adversas mínimas d. Administración de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y con ello el cumplimiento de la terapia MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LÍNEA Los medicamentos de primera línea se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente. Cuadro N 1. Medicamentos Antituberculosis de Primera Línea - Características clínico farmacológicas MEDICAMENTO ACTIVIDAD CONTRA Mycobacterium tuberculosis ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN Rifampicina ( R)* Isoniazida (H)* Pirazinamida (Z)* Etambutol (E)* Estreptomicina (S)* Bactericida con poder esterilizante Altamente bactericida Bactericida medio ácido en Bacteriostático (probablemente bactericida a altas dosis) Bactericida población extracelular en Absorción retardada por alimentos Mejor absorción en ayunas Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Parenteral Hepático Hepático Hepático Renal y hepático Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales Mayor parte en heces % por riñón. Renal 70% por riñón. 80% por riñón % por riñón y pequeña cantidad por bilis 2

3 * Siglas oficiales de los medicamentos en el PERÚ y recomendadas por la OMS. A. RIFAMPICINA (R) Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rápidamente una vez ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. Su absorción puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas después de los alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Tiene un efecto post-antibiótico (EPA) de 3 días, lo que explica porqué se indica dos veces por semana. Su concentración en tejido pulmonar está muy por encima de su concentración sérica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipofílica lo hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El ácido amino salicílico reduce la absorción de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que hay que advertir al paciente. B. ISONIACIDA (H) Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicación rápida. Es mejor absorbida con estómago vacío; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la reducción de la concentración sérica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo, de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no grasos. No ingerir junto con antiácidos. Se espera una concentración pico de 3-5 ug/ml después de una dosis diaria y 9-15 ug/ml después de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibiótico de hasta 6 días, lo que explica por qué se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con meninges inflamadas su concentración en SNC equivale a concentraciones séricas. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Debe asociarse al consumo de Vitamina B6 en pacientes con diabetes, insuficiencia renal, VIH, alcohólicos crónicos, malnutridos o con neuropatía periférica y en gestantes (25 mg/d). C. PIRAZINAMIDA (Z) Ejerce efecto bactericida sobre la población bacteriana semidormida o durmiente contenida dentro de los macrófagos o en el ambiente ácido de los focos caseosos. Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposición al sol debe ser prudente para evitar rash cutáneo. Atraviesa el SNC logrando concentración similar a la sérica. La OMS recomienda su uso en gestantes con TB. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis. D. ETAMBUTOL (E) Bacteriostático a dosis de 20 mg/k/d. Su función en el esquema de tratamiento es proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a Isoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los antiácidos interfieren con la droga. Se espera una concentración pico de 2-6 ug/ml. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. D. ESTREPTOMICINA (S) Es el único agente de uso parenteral de 1ª línea. Con actividad bactericida fundamentalmente en población extracelular, actúa en ph neutro. Su dosis es de 15 Mg /Kg/día y se distribuye ampliamente en tejidos y líquidos corporales. Con pobre penetración en barrera hematoencefálica. 3

4 Interfiere con la síntesis proteica, se combina con los ribosomas Mycobacterianos determinando así su mala lectura del código genético. Su excreción es por vía renal (50 a 60%) y una pequeña cantidad por la bilis. Por este motivo debe ajustarse la dosis en relación a la función renal, debiendo tener precauciones en pacientes mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto colateral importante y que debe ser monitoreado es la ototoxicidad. Debe considerarse su uso como alternativa a Etambutol, cuando este pueda desarrollar potencialmente Neuritis Óptica; también en casos con demostrada sensibilidad al medicamento. E. PREPARACIONES COMBINADAS La ESNPCT favorece el uso de preparaciones combinadas de dosis fijas de INH-RMP para evitar la pérdida de una de las dos drogas que constituyen el NÚCLEO BÁSICO del Tratamiento de la TB SENSIBLE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA LÍNEA Los medicamentos de segunda línea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente a antibióticos. Estos fármacos suelen tener efectos más tóxicos, y su acción terapéutica requiere de uso prolongado para alcanzar la curación. En el caso de Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento. CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS Grupo 1: Algunos Fármacos orales de primera línea, como Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y/o Pirazinamida, deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que son mejor tolerados que los medicamentos de segunda línea. Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamicina, Amikacina, Estreptomicina, Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera opción. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opción es Kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la elección es Capreomicina. En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y Capreomicina se decidirá en el CERI y CERN el uso ya sea de Amikacina o Capreomicina. La Capreomicina y Amikacina son de uso restringido, autorizadas UNICAMENTE por la UT-TB MDR. Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia: Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son fármacos de segunda línea orales y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada régimen de tratamiento para MDR. El Moxifloxacino es de uso restringido, autorizado UNICAMENTE por la UT-TB MDR. Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento. Grupo 5: Otros: Amoxicilina/Ácido Clavulánico, Claritromicina. Thioridazina, Linezolid, Imipenem/Cilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona. 4

5 Cuadro N 2. Medicamentos Antituberculosis de Segunda Línea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas Características clínico farmacológicas. MEDICAMENTO ACTIVIDAD CONTRA TB ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN Kanamicina ( Km) Bactericida Parenteral Amikacina Bactericida Parenteral Distribución amplia (Am) Capreomicina Bactericida Parenteral en tejidos y líquidos corporales Renal (Cm) Estreptomicina (S) Bactericida Parenteral Levofloxacino (Lfx) a Bactericida Administrar 2 horas después Renal Renal en caso de haber ingerido alimentos lácteos, antiácidos, u otra medicación conteniendo Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas, didanósido, sucralfato. Moxifloxacino (Mfx) a Altamente Bactericida Su absorción es casi total tras la administración oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos incluidos lácteos. Hepático Bilis y Renal Ciprofloxacino (Cx) Ethionamida (Eto) Bactericida Efecto de alimentos en Hepático 80% Renal biodisponibilidad es mínimo. Sin embargo su absorción se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lácteos) y otros iones. Débilmente Absorción enteral Hepático Renal bactericida Bacteriostática 60-65% absorción oral Hepático Renal Acido paramino salicílico (PAS) Cicloserina Bacteriostática Oral. Muy buena Renal (Cs) penetración en el Sistema Nervioso Central Clofazimine (Cf) a Bacteriostático 45 al 62% de la dosis oral Hepático Renal Amoxicilina/ácido clavulánico (Amx/Clv) Claritromicina (Clr) Bactericida vitro Probable bacteriostático efecto de sinergia con E Etambutol (E) * Bacteriostático,p robable bactericida a dosis altas Imipenem/cilastina Bactericida in (Imp/Cln) vitro Isoniacida (a dosis Bactericida altas) (H) potente en cepas sensibles Linezolid (LZD) a Bactericida en cepas MDR/XDR Meropenem (Mp) Bactericida in vitro Pirazinamida (Z)* Bactericida intracelular in Gástrica y enteral Hepático Renal Gástrica, leve alteración con los alimentos Gástrica no afectado por alimentos Hepático Hepático Hepática Renal Parenteral Hepático Renal Gástrico y enteral Hepático Hepático Enteral y parenteral casi completa Hepático Hepático y renal Parenteral completa Hepático Hepático y renal Enteral y gástrico Hepático Hepático y renal * Son Drogas de Primera Línea pero si la PS indica que son sensibles pueden ser usados en el manejo de TB MDR. a No se encuentra en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede gestionar ante DIGEMID la autorización para la adquisición según las normas vigentes. 5

6 7.3. MODALIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS a) El tratamiento deberá ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). b) Para las situaciones excepcionales del establecimiento (días feriados y otras), los niveles locales establecerán las estrategias más apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado. c) Se administrará el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca. d) La administración del tratamiento será supervisada en el 100% de los casos, siendo responsabilidad del personal de enfermería de la Estrategia de TB. e) Los medicamentos de primera línea deberán administrarse todos juntos en una sola toma (de preferencia en ayunas). f) La administración de la dosis de las mañanas debe ser en el establecimiento de salud supervisado por el personal de enfermería g) La dosis vespertina (en caso de TB resistente): cuando el establecimiento tiene turno de 12 horas debe ser supervisado por personal de enfermería. cuando el establecimiento no cubre 12 horas: debe establecerse estrategias locales para garantizar la supervisión. h) Los medicamentos de segunda línea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben ser fraccionadas para optimizar su tolerancia. i) En caso de hospitalización, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado por la enfermera del servicio en el que el paciente está hospitalizado. j) Al alta de la hospitalización el paciente continuará ambulatoriamente en el tratamiento en el establecimiento de salud de la jurisdicción de su domicilio, por lo que deberá darse el trámite de transferencia correspondiente a través de la Estrategia Sanitaria de TB del Hospital REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSIS (RAFA) DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU MANEJO En caso de presencia de reacciones adversas a fármacos antituberculosis (RAFA) de primera línea se podrá fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones específicas correspondientes a Fármacovigilancia y Atención Clínica de las Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosis (RAFA) de la NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, aprobada por R.M. N /MINSA). Los Medicamentos de segunda línea tienen por característica ser potencialmente más tóxicos, desarrollando más frecuentemente problemas de RAFA, motivo por el que su uso requiere un adecuado manejo de las mismas (Cuadro Nº 3). De otro lado es necesario que los pacientes en tratamiento con Drogas de Segunda Línea tengan con adecuado monitoreo (Cuadro Nº 3) a fin de evaluar y prevenir potenciales complicaciones relacionadas a la enfermedad y al uso de tales medicamentos. 6

7 Cuadro Nº 3: Manejo de RAFAs más frecuentes RAFA Gastritis Medicamento antituberculoso asociado Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Ethionamida, PAS. Medicamento sugerido para manejo de RAFA Omeprazol Dosis 20 mg VO c/24 h Duración Al menos 20 días Nauseas Vómitos* y Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida, Ciprofloxacino, Ethionamida, PAS. Metoclopramida 10 mg VO c/8 h. Dimenhidrinato 50 mg VO c/6 h. Al menos 7 días. Urticaria* Depresión Cualquiera. Cicloserina, Ethionamida. Clorfenamina o 4mg VO c/6-8 h Mientras duren Loratadina 10 mg VO c/12-24 h. los síntomas. El uso de Prednisona o VO c/24 h corticoide se limita a casos Dexametasona 4-8 mg VO c/12 h. severos o con Angioedema Sertralina o 50 mg VO c/24 h Al menos 6 meses y según evaluación Mirtazapina mg VO c/24 h. psiquiátrica. Psicosis Cicloserina. Isoniacida Risperidona 1-2 mg VO c/12h Al menos 6 meses y según evaluación psiquiátrica Ansiedad Cicloserina, Quinolonas. Clonazepan 2 mg VO c/12 h Al menos 3 meses y según evaluación psiquiátrica Neuropatía periférica* Isoniazida, Cicloserina, Ethionamida, Quinolonas. Gabapentina o 300 mg VO c/12 h. Amitriptilina o 25 mg VO c/24 h Piridoxina mg VO c/24 h Al menos 3 meses y según evaluación neurológica * Debe valorarse suspensión transitoria o definitiva del medicamento causante. 7

8 CUADRO Nº 4. Monitoreo Clínico y con Exámenes Auxiliares de pacientes en tratamiento con drogas de Segunda Línea, que no tienen Comorbilidad. Exámenes/ Mes de solicitud CONTROLES MENSUALES EN PACIENTES REGULARES Y QUE NO PRESENTAN RAFA DURANTE EL TRATAMIENTO Bas al Evaluación Clínica Peso Bk Directo y Cultivo Prueba Sensibilidad Radiografía Urea, Creatinina Sodio, Potasio Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH) TGO - TGP Fosfatasa alcalina Bilirrubinas, Total, D,I. Proteínas totales, Albumina, Globulina Hemograma, Hematocrito Glucosa* Evaluación x Psiquiátrica Evaluación x Otorrinolaringología Audiometría MOMENTO DE SOLICITAR EL EXAMEN - Cuadros sombreados indican la frecuencia de exámenes que puede ser variada en función del criterio del médico consultor. *En caso de pacientes diabéticos el control de glucosa es mensual ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS CONSIDERACIONES IMPORTANTES Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deberá tener en cuenta lo siguiente: a. Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo. b. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de pruebas de sensibilidad anteriores. c. Localización de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar. d. Presencia de factores de riesgo para TB MDR: Cuadro N 9 e. Gravedad y pronóstico de la enfermedad. f. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros) g. Antecedente personal y/o familiar de reacción medicamentosa. 8

9 h. Resultados de Laboratorio y/o Anatomía Patológica (en TB extrapulmonar) i. Asegurar el envío y recepción de muestras para pruebas de sensibilidad j. Abreviatura de los tratamientos: En el cuadro Nº 5 se detalla cómo interpretar los esquemas de tratamiento a través de abreviaturas. Cuadro Nº 5. Abreviaturas de los Esquemas de Tratamiento 2RHZE / 4R 2 H 2 Los números delante de las siglas indican los meses que durará el tratamiento con esos fármacos El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá el fármaco Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los fármacos. Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el tratamiento con esos fármacos. La línea oblicua (/) nos indica cambio de fase. El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario ESQUEMA UNO: 2RHZE/4H 2 R 2 Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de Primera Línea. A. COMPOSICIÓN DEL ESQUEMA UNO. El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes fármacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) La Isoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Núcleo Básico del tratamiento antituberculoso a la que se agregó posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localización, a nivel intracelular y extracelular. En el cuadro Nº 6 se detalla las dosis de los medicamentos de Primera Línea. Cuadro N 6: Dosis Recomendadas de fármacos anti TB de Primera Línea Fármacos Siglas Dosificación diaria Dosis máxima/día Presentación Isoniacida H 5 mg / kg 300 mg./día Tabletas de 100 mg. Rifampicina R 10 mg /kg 600 mg Cápsulas x 300 mg. Jarabe x 100 mg% 5 ml Etambutol E 20 / kg 1200 mg Tabletas x 400 mg. Pirazinamida Z 25 / kg 1500 mg Tabletas x 500 mg. Estreptomicina S 15 mg / Kg 1 g Ampollas x 5 gr. Ampollas x 1 gr. 9

10 El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas(ver cuadro 4): o Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE). o Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH). Cuadro Nº 7. TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO: 2RHZE/4R2H2 FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS 1ra. 2da. 02 meses (50 dosis) 04 meses (32 dosis) Diario, excepto domingos y feriados Dos veces por semana Rifampicina x 300 mg: 2 cápsulas Isoniacida x 100 mg: 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg: 3 tabletas Etambutol x 400 mg : 3 tabletas Rifampicina x300 mg 2 cápsulas Isoniacida x 100 mg 9 tabletas TOTAL POR PACIENTE R x 300 mg 164 cap. H x 100 mg 438 tab. Z x 500 mg 150 tab. E x 400 mg 150 tab. De preferencia brindar en ayunas. La persona con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de la medicación se administra en relación con el peso del paciente, según la posología adjunta. En menores de 7 años, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de producir Neuritis Óptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol. POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 1ra. FASE (DOSIS DIARIA) - ADULTOS Y NIÑOS RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Dosis 10 mg/kg. 5 mg./kg. 25 mg/kg. 20 mg/kg. Dosis máxima 600 mg/día 300 mg/día 1.5 gr/día 1.2 gr/día POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 2da. FASE (DOSIS INTERMITENTES) - ADULTOS Y NIÑOS RIFAMPICINA ISONIACIDA Dosis Dosis Máxima 10 mg/kg. 15 mg/kg. a, b 600 mg/día 900 mg al día a: OMS recomienda menor dosis 10 mg/d, pero 3 veces por semana, basado en juicio de expertos. b: Dosis máxima: 900 mg por vez. 10

11 Dosis de INH en segunda fase del Esquema I según peso del paciente: Menor de 50 Kg: 15 mg/k de peso Kg: 15 mg/k de peso (8 tabletas /día, 2 veces por semana). 55 Kg o más 15 mg/k de peso (9 tabletas /día, 2 veces por semana). B. RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DEL ESQUEMA UNO: a. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es más importante completar el Número de dosis que el tiempo previsto para completar el Esquema Uno. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, éstas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). b. No se recomienda prolongar ni primera ni segunda fase cuando no se dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso. c. En pacientes PANSENSIBLES (cuentan con resultado de Prueba de sensibilidad (P.S.) convencional Pan - sensible o P.S. rápida que es sensible a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MDR, con cuestionario estandarizado con resultados negativos) es posible prolongar la 2ª fase del Esquema Uno, por indicación exclusiva del consultor regional (experto en enfermedades respiratorias) del CERI, en las siguientes situaciones: c.1 Enfermedad pulmonar extensa: definida por compromiso pulmonar equivalente a más del 50% del área de un pulmón según radiografía actualizada (al final de la primera fase). c.2 Presencia de cavidad pulmonar mayor de 4 cm según radiografía actual (al final de la primera fase). c.3 Persistencia de baciloscopía positiva al final de la primera fase y con evolución radiográfica y clínica favorable. En estos casos solicitar cultivo al final de la 1ª fase y si es positivo prolongar 2ª fase. El esquema recomendado, en los casos señalados en el ítem c. es: 2HRZE/ 7H 2 R 2. Dos meses con 4 drogas diario de lunes a sábado, seguido de una segunda fase intermitente de 7 meses con H-R dos veces por semana. Total de medicamentos por paciente: R (2 cap. x 50 dosis=100 cap./ 1ª fase) + (2 cap. x 56 dosis = 112 cap. / 2ª fase) = 212 cap. H (3 tab x 50 dosis=150 tab / 1ª fase) + (8 x 56 dosis = 448 tab / 2ª fase) = 369 tab Z (3 tab x 50 dosis=150 tab / 1ª fase) = 150 tab E (3 tab x 50 dosis=150 tab/ 1ª fase) = 150 tab El análisis de cohorte de los pacientes que sometidos a este esquema de tratamiento debe ser realizado en el grupo de Excluidos de la Cohorte. C. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO. 1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condición de VIH/SIDA. 11

12 2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE. 3. En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en enfermedades respiratorias y TB diseñará y propondrá al CERI el esquema individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente: a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno. b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: según patrón de resistencia (ver cuadro N 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente). c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado, basado en su PS (Ver Ítem 4.4.2, del presente documento). 4. Es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rápida y convencional, según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico tratante la evaluación oportuna de sus resultados. D. CONDUCTA EN PACIENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL: 1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes. 2. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se efectivice la consulta y actuar según las recomendaciones del consultor. 3. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. 4. Tan pronto se tenga resultados, consultar nuevamente con el consultor regional del CERI. E. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (RECAÍDA, ABANDONO RECUPERADO) QUE NO DISPONEN DE PS INICIAL: 1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes 2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez: a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente (Cuadro N 7) Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. c. Continuar con Esquema Uno. d. Cuando la recaída es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto se disponga de algún cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad. e. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de 12

13 TB solicitar la PS (rápida y/o convencional según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico la evaluación oportuna de sus resultados. 3. Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta 3 episodio (2 recaída o más, y 2º abandono o más) de Tuberculosis. a. En todos estos casos es indispensable garantizar el envío de muestra para una PS. (rápida y convencional). b. Si el último episodio previo fue hace más de 2 años: Esquema Uno hasta la PS. c. Si el último episodio previo fue hace menos de 2 años: Retratamiento Estandarizado para TB MDR, hasta tener la PS. d. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rápida y/o convencional según la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico la evaluación oportuna de sus resultados TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TBMDR) El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicará en las DISA/DIRESA previamente calificadas por la ESN PCT. La mejor opción de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos, en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema empírico de retratamiento. En el cuadro Nº 8 se describe la dosificación de los medicamentos de Primera y Segunda Línea para el tratamiento de la TB Drogorresistente. 13

14 Cuadro N 8: Fármacos anti TB para manejo de TB resistente - Dosis Recomendadas Dosis Fármacos Siglas Dosificación diaria Presentación máxima/día Acido Paramito Dependiente de PAS 60%, PAS 80%, PAS 150 mg / kg salicílico (PAS) la Presentación PAS Sachet 4g Ampollas x 500 mg Amikacina Amk 15 mg/kg 1 gr Ampollas x 1000 mg Amoxicilina/ácido clavulánico b Amx/Clv mg/kg 2000 mg Tabletas x 500 mg Tabletas x 875 mg Capreomicina Cm 15 mg / Kg 1 gr Ampollas x 1 gr. Ciprofloxacina Cpx 25 mg / kg 1500 mg Comprimidos x 500 mg. Cicloserina Cs 15 mg/kg 1 gr Tabletas x 250 mg. Claritromicina b Clr 7.5 mg/kg c/12h 1 gr Tableta x 500 mg Clofazimina b Cf mg 200 mg Cápsula de 100 mg Etambutol E mg / kg 1600 mg Tabletas x 400 mg. Estreptomicina S 15 mg / Kg 1 gr Ampollas x 5 gr. Etionamida Eto 15 mg / kg 1 gr Tabletas x 250 mg. Imipenem/cilastina b Imp/Cln 500 a 1000 mg EV c/6hs o 1 gramo c/12 H 2000 mg. Ampollas x 500 mg (30 mg/kg/día - 2 dosis) Isoniacida altas b dosis H 15 mg / kg/día 900 mg Tabletas x 100 mg. Kanamicina Km 15 mg / Kg 1 gr Ampollas x 1 gr. Levofloxacino a Lfx 10 a 15 mg/kg 750 a 1000 mg Linezolid a b c Lzd 10 a 30 mg/kg 1200 mg Tabletas x 500 mg Tabletas x 750 mg Tabletas x 600 mg Ampollas x 600 mg Meropenem b Mp mg/kg c/8h 2000 mg Ampollas x 500 mg Moxifloxacino a Mfx 10 mg/kg 400 mg. Tabletas x 400 mg. Pirazinamida Z mg / kg 2000 mg Tabletas x 500 mg. Rifabutina a b c d Rb 5mg/K/dosis 300 mg Cáp. De 150 mg Thiocetazona a b c Thz 150 mg Tableta con 150 mg de Th y 300mg de INH Thioridazina a b c Tio 20 mg/kg 800 mg Tabletas x 100 mg a No se encuentra en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede gestionar ante DIGEMID la autorización para la adquisición según las normas vigentes. b Estas Drogas deben ser consideradas para el tratamiento de Tuberculosis extremadamente resistente. c Estos productos no están considerados en el PNUME y su adquisición se podrá gestionar siguiendo las disposiciones establecidas por el Ministerio de Salud. d Considerar en el manejo de pacientes con co-infección TB-VIH, en quienes debe usarse antivirales que interfieran con la farmacodinamia de la Rifampicina. (Requiere aprobación de CERN). A. RECOMENDACIONES ESPECIALES CON ALGUNOS MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA a. Etionamida (Eto) - La administración de Eto debe iniciarse con 250 mg/día vía oral en una sola toma durante 6 días. 14

15 - Luego debe incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas) (Ver siguiente cuadro). Aunque si el paciente lo tolera podría recibir las tabletas de Etionamida en una sola toma por la mañana MODO DE ADMINISTRACIÓN DE ETIONAMIDA SEMANAS DOSIS FRECUENCIA POR DÍA Primera 250 mg (1 tableta) 1 toma Segunda 500 mg (2 tabletas) Fraccionar en dos tomas Tercera 750 mg (3 tabletas) Fraccionar en dos tomas Cuarta 1000 mg (4 tabletas). Si corresponde al peso del paciente. Fraccionar en dos tomas - Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser más frecuentes. - Dosificación práctica según el peso corporal: Menos de 50 Kg. Peso Entre 50 y 70 Kg. Peso Más de 70 Kg. Peso = 500 mg/día = 750 mg/día = 1000 mg/día b. Cicloserina (Cs) - La administración de Cs debe iniciarse con 250 mg/día vía oral en una sola toma durante 6 días. - Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas). MODO DE ADMINISTRACIÓN DE CICLOSERINA SEMANAS DOSIS FRECUENCIA POR DÍA Primera 250 mg (1 cápsula) 1 toma Segunda 500 mg (2 cápsulas) Fraccionar en dos tomas Tercera 750 mg (3 cápsulas) Fraccionar en dos tomas Cuarta 1000 mg (4 cápsulas) Si corresponde al peso del paciente. Fraccionar en dos tomas - Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser más frecuentes. 15

16 - Aunque si el paciente lo tolera podría recibir las tabletas de cicloserina en una sola toma por la mañana - Dosificación práctica según el peso corporal: Menos de 50 Kg. Peso Entre 50 y 70 Kg. Peso Más de 70 Kg. Peso = 500 mg/día = 750 mg/día = 1000 mg/día - Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de Piridoxina vía oral por cada 250 mg de Cicloserina. c. Ácido Para Amino Salicílico (PAS) El ácido aminosalicílico, es más comúnmente conocido como ácido para aminosalicílico (PAS). Desde 1992 existe una formulación mejorada en forma de PAS gránulos, la cual tiene ventajas (cubierta entérica ácido-resistente que mejora la tolerancia gástrica, previniendo así la producción del metabolito tóxico meta-aminofenol, el que causa la mayoría de la toxicidad gastrointestinal asociada a PAS). Los pacientes deben ser instruidos para proteger está cubierta entérica del gránulo con alimentos acídicos como yogurt, compota de manzana o jugo de naranja en vez de leche. El PAS gránulo no usa la sal sódica del ácido aminosalicílico, por tanto los gránulos no exacerban la sobrecarga de fluidos en pacientes con insuficiencia cardiaca a o renal. El PAS debe administrarse progresivamente hasta llegar a la dosis programada en una semana o dos. DOSIFICACIÓN DEL PAS granulado Peso Dosis día 1º semana 2º semana 3º Semana Mañana Tarde Dosisdídía Dosis- Mañana Tarde Mañana Tarde Kg 0.75 g g g g g g g g Kg g g g g g g g g Kg 1.50 g 0.75 g g g g g g 2.25 g g Kg 3.00 g 1.50 g 1.50 g g g g g g g Kg 3.00 g 1.50 g 1.50 g g g g g g g Kg g 1.50 g 1.50 g g g g g g g Kg g 2.25 g 2.25 g 7.50 g g g g g g. 80 Kg g 2.25 g g 9.00 g g g g g g 16

17 RECOMENDACIONES PARA EL USO DEL PAS sachet. Debe considerarse el siguiente cuadro para la dosificación del PAS sachet. PESO DEL PACIENTE (Kg) < Presentación en PAS Sachet 150 mg / Kg de Peso por día, dividido en 2 dosis (preparado galénico). 8 gr por día (2 sachets) : - 1 sachet mañanas - 1 sachet noches gr por día (2 sachets): - 1 sachet mañanas - 1 sachet noches 70 a más 8 a 12 gr. por día. 1. El PAS en su presentación en sachet debe mantenerse refrigerado. 2. Debe ingerirse con una solución cítrica: jugo de naranja o limón, yogurt (de fresa). 3. Para los pacientes pediátricos debe calcularse la dosis de 150mg/Kg x día, dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de Farmacia de los Hospitales para el preparado galénico. B. RECOMENDACIONES GENERALES: Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir las siguientes recomendaciones: Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento. Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso índice. Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la información al Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento. El médico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud serán responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad. Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB MDR deberán ser reevaluados periódicamente por la Estrategia TB (con baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años: el primer año por lo menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses). Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condición de fracaso por el médico tratante y el consultor, deberán ser presentados al CERI para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al CERN para su segunda ratificación. No se deberá prolongar el retratamiento por más de 24 meses sin previa solicitud al CERI y al CERN para la aprobación por ambas instancias. 17

18 C. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor del CERI y puesto a consideración del CERI para su decisión. No iniciar tratamiento sin previa aprobación del CERI. a. Indicado en: Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para fármacos antituberculosis de primera y segunda línea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una antigüedad mayor de 6 meses. En la elaboración de los esquemas individualizados debe considerarse la elección de los fármacos en el siguiente orden: o Armar el Núcleo básico: Fluoroquinolona (Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino). Inyectables: Kanamicina, Capreomicina, Amikacina, Estreptomicina. o Agregar al menos 1 droga de segunda línea oral (Medicamentos del Grupo 4, Ítem 7.2.2): Cicloserina, Etionamida, PAS. o Agregar drogas orales de primera línea a las cuales se haya demostrado su sensibilidad: Etambutol, Pirazinamida. Agregar 2 ó más de las drogas de segunda línea (Medicamentos del Grupo 5, Ítem 7.2.2) según el patrón de resistencia si no se logra alcanzar un esquema con por lo menos 3 drogas nuevas (por lo menos dos de ellas bactericidas): o Amoxicilina/ácido clavulánico, Claritromicina, Thiocetazona, Linezolid, Imipenem/cilastina, Meropenem, Thioridazina, Isoniacida a altas dosis. o Estas últimas drogas solo serán aprobadas por decisión del CERN en pacientes que dispongan de prueba de sensibilidad reciente (menor de 3 meses de antigüedad) y que hayan fracaso a tratamiento individualizado de TB MDR demostrada, siendo regulares al tratamiento supervisado. b. El esquema de retratamiento individualizado: Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con poder bactericida. El núcleo básico de retratamiento es una fluoroquinolona más un inyectable. Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (Ítem 7.2.2). No se debe administrar dos Fluoroquinolonas o dos inyectables simultáneamente. c. Duración del Tratamiento: 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (menos de 50% del único pulmón comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR, con resistencia únicamente a RMP e INH, con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. 19 a 24 meses: para el resto de pacientes. d. Para prolongar el tratamiento individualizado por más de 24 meses se requiere 18

19 aprobación previa del Comité Evaluador de Retratamiento Intermedio (CERI) y simultáneamente del Comité Evaluador de Retratamiento Nacional (CERN). De no haberse realizado el trámite con anticipación, se suspenderá dicho tratamiento. En los casos sometidos a cirugía complementaria el tiempo de tratamiento se definirá en el CERN. e. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento deberán ser presentados posteriormente a la UT-TB MDR. f. Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos después del 6º mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN. D. RETRATAMIENTO EMPÍRICO TRANSITORIO PARA TB MDR a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rápidas). El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a sus antecedentes, el cual lo recibirá hasta que cuente con el resultado de su Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasará a esquema individualizado. b. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI y/o CERN para su decisión final. c. Todo paciente con indicación de retratamiento empírico transitorio para TB MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio del CERI quien remitirá el caso al CERI de la jurisdicción correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. d. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente, cuando este se encuentra en condición clínica moderada o severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalización por tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo. e. Para la elaboración de dicho esquema se tendrá en consideración lo siguiente: El antecedente de fármacos previamente recibidos. La prueba de sensibilidad del caso índice TB MDR documentado. El esquema de retratamiento recibido por el caso índice y su condición de egreso, si lo hubiera. El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o regional. f. Indicado en: Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto intradomiciliario frecuente de caso índice TB MDR objetivamente documentado por prueba de sensibilidad (del caso índice). Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una PS rápidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H. g. El esquema de retratamiento empírico debe ser modificado al recibirse el resultado de la P.S. del paciente, con lo que se diseñará un esquema individualizado, previa aprobación del CERI y a la UT-TB MDR. h. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y UT-TB MDR. Si la prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas de primera línea. 19

20 i. Duración: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad. De no contar con ella la duración del tratamiento será determinado por el CERI: 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima, no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR, caso índice muestra resistencia únicamente a R-H, con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. 24 meses: para el resto de pacientes. E. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente recibirá hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita diseñar un esquema individualizado. Es requisito previo indispensable disponer de un cultivo positivo y una PS en proceso. b. Todo paciente con indicación de retratamiento estandarizado para TB MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio quien remitirá el caso al CERI de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. No se iniciará tratamiento sin previa aprobación del CERI. c. Composición El presente esquema incluye las siguientes drogas: Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina. ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TB MDR 2-4 Km Cx a Z E Eto Cs/ Km 2-3 Cx a Z E Eto Cs/ Cx Eto Cs Z E a: Ciprofloxacino se irá remplazado progresivamente por levofloxacino. Los pacientes que inician Retratamiento utilizarán Levofloxacino (en vez de Ciprofloxacino). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento. Los Inyectables (aminoglucósidos y glicopéptidos) pueden aplicarse por vía INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronológico. d. Indicaciones Paciente que fracasó al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al 4º. mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. Paciente con diagnóstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (según cuestionario 20

21 estandarizado e historia clínica) y con alto riesgo documentado de fallecimiento (por tanto: está hospitalizado) y contar con la auditoria del caso por parte del CERI quien autorizará el inicio de tratamiento. Requisito previo: solicitar dos cultivos en proceso. e. Duración Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, ella durará: o 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (máximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR, con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. o 24 meses: para el resto de pacientes. Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio, debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y diseñar un esquema de retratamiento individualizado. Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasará a diseñarse un esquema individualizado, aprobado por el CERI. Si al sexto mes no se tiene el resultado de la Prueba de Sensibilidad, deberá ser reevaluado por el CERI y la UT-TB MDR. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERI y UT-TB MDR. De verificarse su condición de pansensible, debe retirarse del retratamiento para TB MDR y recibir drogas de primera línea. Cuadro N 9 Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda línea. b. Inmuno-compromiso asociado a exposición intrahospitalaria: Comorbilidad VIH, Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias, enfermedades terminales. Tratamiento crónico con corticoides. Otras condiciones de inmunosupresión c. Recaída en menos de seis meses de egresar como curado de Esquema Uno de tratamiento. d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o más tratamientos). e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud y promotores de salud que trabajan en TB. f. Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de TB MDR. 21