La Lumbalgia en Atención Primaria. Guía de actuación.

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1 La Lumbalgia en Atención Primaria. Guía de actuación.

2 Autores Atención Primaria Pilar Buil Cosiales. Médico de Familia. Centro de Salud de Azpilagaña. José Ramón Gurpegui Resano. Médico General. Centro de Salud de San Adrián. Pablo Pascual Pascual. Médico de Familia. Centro de Salud de Rotxapea. Alvaro Gimeno Aznar. Médico de Familia. Dirección Atención Primaria. Jokin Lizaso Bacaicoa. Enfermero. Centro de Salud de Etxarri. José Ramón Loayssa Lara. Médico de Familia. Dirección de Atención Primaria. Atención especializada Pedro Atienza Arellano. Jefe de Sección de Neuroradiología. Hospital Virgen del Camino Angel Hidalgo Ovejero. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin. Tomás Izco Cabezón. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin. Mª Paz Lorente Valero. Jefa del Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen del Camino Santiago Martínez Gorostiaga. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación. Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin. Enrique Sainz de Murieta García de Galdeano. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación. Asistencia Especializada Ambulatoria. Título: La Lumbalgia en Atención Primaria. Guía de actuación Edición: Gloria Orduna Martín Maquetación: Marisa Zarauz Sagüés 2 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

3 Presentación El dolor lumbar es un síntoma que se presenta con frecuencia en atención primaria, que se puede convertir en crónico y, a veces, es desencadenado por un proceso grave. Todo ello exige una rigurosa actuación de los profesionales de atención primaria y una correcta coordinación con el nivel especializado. Además de las causas clínicas existen motivos económicos de importante repercusión social que exigen una atención especial a la lumbalgia. En 1999 se tramitaron en Navarra bajas laborales con diagnóstico de lumbago (CIE ) y de ciática (CIE ) que ocasionaron jornadas perdidas. Además de los costes sociales indicados deben añadirse los costes de atención sanitaria, tanto en atención primaria como especializada, y los costes indirectos que se ocasionan a la sociedad, como la sustitución del trabajador mientras dura su baja, y la pérdida de actividad y de ingresos para los trabajadores autónomos. Las razones clínicas y las sociales convierten a la lumbalgia en un problema importante para el sistema sanitario. Esta guía pretende colaborar a mejorar la atención a ese problema, facilitando la labor de los médicos de atención primaria y su coordinación con otros profesionales, tanto de atención primaria como especializada. La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación es el resultado del trabajo de un grupo de médicos de familia, enfermería, y especialistas de traumatología y cirugía ortopédica, radiodiagnóstico y rehabilitación del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, a quienes todos tenemos que agradecer el esfuerzo realizado, que con toda seguridad tendrá como resultado la mejora de la atención que reciban nuestros pacientes. Pamplona, marzo de 2000 Enrique Gómez Fernández Director de Asisencia Especializada Javier Carnicero Giménez de Azcárate Director de Atención Primaria y Salud Mental 3 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

4 Indice 1. Introducción y objetivos Valoración inicial del paciente con dolor lumbar 2.1. Orientación diagnóstica Anamnesis y exploración inicial del paciente con dolor lumbar Clasificación del paciente con dolor lumbar Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia 3.1. Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecánica Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectación radicular. Lumbociática Actitud ante el paciente con lumbalgia mecánica de evolución prolongada Actitud ante el paciente con lumbalgia no mecánica Bibliografía Anexos 1. Causas del dolor lumbar Referido Potencialmente grave 2. Exploración física 3. Cómo informar al paciente con lumbalgia 4. Factores pronósticos de evolución a cronicidad 5. Normas de higiene postural 6. La consulta de enfermería en el paciente con lumbalgia 7. Indicaciones de la TAC y datos mínimos para su solicitud 8. Indicios clínicos de lumbalgia funcional 9. Valoración psicosocial del paciente con lumbalgia 10. Utilidad de las pruebas de laboratorio en las lumbalgias 11. Terapia física y rehabilitación 4 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

5 1. Introducción y objetivos 1.1.Introducción El dolor lumbar es un síntoma de presentación muy frecuente en la consulta de Atención Primaria. Entre un 70 y 80 % de la población ha tenido un episodio de dolor lumbar al menos una vez en su vida, aunque la mayoría de ellos no han solicitado atención sanitaria. La lumbalgia genera un gran consumo de recursos económicos, relacionados con su alta prevalencia y sobre todo por la gran cantidad de días de trabajo perdidos ya que es la segunda causa de absentismo después de las enfermedades respiratorias. Sistematizar nuestras actuaciones en un proceso de alta complejidad y variabilidad como es la lumbalgia no es tarea fácil, son múltiples los problemas a resolver. El primer problema surge en relación con el diagnóstico, ya que son numerosas las entidades capaces de originar una lumbalgia, algunas de ellas graves, que se deben descartar en una consulta de "corta duración". Esto puede hacer que el diagnóstico diferencial de la lumbalgia no sea fácil. Un segundo problema es el del riesgo de cronificación que depende no sólo de las características del proceso, sino también de la idiosincrasia del paciente y del manejo que se haga del cuadro. El tercer problema consiste en definir la intervención más adecuada para cada paciente: Es preciso llegar a un diagnóstico concreto? Cuándo hay que solicitar pruebas complementarias? Qué pruebas son las más eficaces? Cuándo debemos remitir al paciente al especialista? En qué casos es necesaria la remisión urgente? Hay diferencias en el tratamiento según sea el diagnóstico? Es efectivo el reposo? Son efectivas las manipulaciones? Hay que dar analgésicos o antiinflamatorios?. Esperamos que el texto ayude a dar una adecuada respuesta si no a todas, sí a la mayor parte de estas cuestiones. 1.2.Objetivos Con esta guía de actuación pretendemos contribuir a que los profesionales de atención primaria sean capaces de: Realizar una adecuada historia y exploración física del paciente y una indicación correcta de las pruebas complementarias (Rx, analítica y TAC). Llevar a cabo una orientación diagnóstica diferencial del dolor lumbar que:. Establezca su origen lumbar o referido y su carácter mecánico o inflamatorio.. Identifique los cuadros sospechosos de origen infeccioso, tumoral o con criterios de derivación urgente.. Diferencie la lumbalgia mecánica con y sin compromiso radicular o neurológico. 5 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

6 Evaluar al paciente con lumbalgia mecánica para establecer una intervención terapéutica y formular un pronóstico (valorando el riesgo de cronificación), determinando:. Diagnóstico específico (cuando sea procedente).. Raíz/raíces afectadas y grado de afectación (sí lumbalgia radicular).. Factores etiológicos y coadyuvantes.. Patrón evolutivo.. Grado de incapacidad.. Respuesta del paciente.. Factores psicosociales condicionantes. Indicar el tratamiento adecuado del paciente con lumbalgia mecánica teniendo en cuenta el diagnóstico y valoración, utilizando medidas de higiene postural, farmacoterapia, ejercicio físico y otras medidas no farmacológicas de alivio de dolor. Realizar un abordaje integral del paciente con lumbalgia que contemple el diagnóstico clínico pero también los condicionantes y repercusiones psicosociales. Derivar adecuadamente a especialistas de segundo nivel, tanto de forma urgente como ordinaria, a los pacientes con lumbalgia mecánica que presenten indicios de complicaciones neurológicas, puedan ser candidatos a una intervención quirúrgica o no respondan a la terapéutica habitual. Informar y educar al paciente y sus familiares sobre la naturaleza del trastorno, su pronostico, las medidas preventivas y el tratamiento farmacológico siempre con el objetivo de que asuma su autocuidado y evitar la cronificación y aparición de complicaciones. Llevar a cabo el seguimiento del paciente con lumbalgia crónica que no sea candidato a intervención específica, en colaboración de otros profesionales, de forma que se evite la incapacidad, se fomente el autocuidado, el uso prudente de fármacos y otras intervenciones terapéuticas. 6 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

7 2. Valoración inicial del paciente con dolor lumbar Definición del caso Hablamos de dolor lumbar cuando el dolor se sitúa en la espalda desde L1 hasta L5. Por extensión en esta guía hablaremos de los pacientes con dolor o trastornos neurológicos en las extremidades inferiores en los que procede descartar un cuadro con afectación de las raíces en la columna lumbar aunque no exista lumbalgia propiamente dicha. Los criterios definidos en esta guía no son aplicables a situaciones especiales como son los pacientes terminales o aquellos con cuadros compatibles con artropatías inflamatorias ya diagnosticadas. 2.1.Orientación diagnóstica El diagnóstico diferencial y la clasificación inicial del paciente se basan en la información obtenida de la anamnesis y la exploración física. Esta información debe permitir responder a 5 preguntas. 5 preguntas claves ante el paciente con dolor lumbar 1.- Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido? 2.- Existen indicios que sugieran una enfermedad grave? 3.- Se trata de un dolor de características mecánicas o inflamatorias? 4.- Presenta el paciente un cuadro radicular (lumbociática) o no radicular? 5.- Cómo se prevé que vaya a evolucionar? 1.- Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido? Cuando el dolor se localiza en la zona lumbar, hay que investigar si su origen es lumbar o "es referido" desde el abdomen, retroperitoneo o cadera. El dato esencial para sospechar un dolor referido es la ausencia de relación entre el dolor por el que el paciente consulta y la movilización y palpación de la columna lumbar y de las masas musculares adyacentes. También orienta hacia un dolor referido la presencia de síntomas asociados (digestivos, urinarios, pélvicos, etc.) Las principales causas de dolor referido se comentan en el Anexo Existen indicios que sugieran una enfermedad grave? Se debe estar atento a las señales de alarma indiquen un riesgo de enfermedad potencialmente grave (Anexo 1). Descartar esta posibilidad mediante historia y exploración específica y en ocasiones RX y analítica. Indicios clínicos de alarma en el paciente con lumbalgia * Episodio de lumbalgia en paciente mayor de 50 años sin antecedentes de dolor lumbar. * Historia de neoplasia previa. * Historia de tratamientos con esteroides o anticoagulantes * Antecedentes de traumatismos (en ancianos incluso aquellos aparentemente leves). * Fiebre. * Pérdida de peso sin causa aparente * Dolor que empeora progresivamente. * Dolor de reposo o que despierta por la noche. * Paciente toxicómano o alcohólico. 7 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

8 3.- Se trata de un dolor de características mecánicas o inflamatorias? El dolor mecánico empeora con los movimientos de la espalda y mejora con el reposo. Muchas veces se inicia después de un acontecimiento mecánico específico. En ocasiones el dolor mecánico parece empeorar con el decúbito pero mejora cuando se adopta la postura adecuada. El dolor inflamatorio aunque también empeora con el movimiento, no mejora con el reposo e incluso puede despertar al paciente por la noche, acompañándose en muchas ocasiones de rigidez matutina de más de 30 minutos. Suele presentar un inicio y una evolución progresiva. Las causas más frecuentes de ambos tipos de lumbalgia aparecen en el Anexo Presenta el paciente una lumbalgia mecánica simple o un cuadro radicular (lumbociática)? Es necesario diferenciar si estamos ante una lumbalgia con o sin dolor radicular ya que el tratamiento y la posible evolución no serán los mismos. La radiculalgia se caracteriza por la presencia de dolor irradiado a la pierna siguiendo una metámera. El dolor lumbar mecánico simple también puede extenderse hacia una extremidad, pero habitualmente no sigue el trayecto de una metámera y no desciende por debajo de la rodilla como suele ocurrir en la radiculalgia. Los procesos de la cadera pueden simular una radiculalgia como también lo pueden hacer las enfermedades vasculares, pélvicas y renales. La exploración física, especialmente las maniobras de tracción (positivas en la radiculalgia y negativas en el resto), suelen confirmar el diagnóstico. 5.- Cómo se prevé que vaya a evolucionar la lumbalgia? Para adoptar una actitud frente a la lumbalgia mecánica es necesario valorar el patrón evolutivo del dolor. Hablaremos de lumbalgia aguda cuando el dolor es de menos de 6 semanas de evolución y de crónica cuando es de más de tres meses; entre las seis semanas y los 3 meses la denominaremos subaguda. Dentro de la lumbalgia crónica también estará incluida la recidivante, en la que, aunque la duración del episodio sea inferior a 3 meses, estos se repiten. Es también importante determinar si el dolor es constante, progresivo y si existen o no fases de remisión. El patrón evolutivo orienta hacia determinadas etiologías y nos condicionara la actitud diagnóstica y terapéutica. En el cuadro se presenta la clasificación de la Lumbalgia según su evolución. Clasificación evolutiva de la lumbalgia Duración Características Evolución: Aguda Constante Subaguda Recidivante Crónica Progresiva 8 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

9 Orientación diagnóstica. Ideas Claves La relación con el reposo y la movilización de la columna es el dato esencial para discriminar entre dolor inflamatorio y mecánico. El dolor inflamatorio se caracteriza por no mejorar significativamente con el reposo, evolucionar progresiva mente y la asociarse frecuentemente con rigidez matutina de mas de 30 minutos. La irradiación del dolor y la exploración física son claves para establecer la existencia de un compromiso radicular. La irradiación, en caso de dolor radicular, llega por debajo de la rodilla y sigue el trayecto de una metámera. Es importante tener en cuenta la evolución de la lumbalgia tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del abordaje terapéutico. 2.2.Anamnesis y exploración inicial del paciente con dolor lumbar Esta anamnesis y exploración nos debe permitir responder a las 5 preguntas de la sección anterior. Anamnesis Edad y sexo Determinan la probabilidad relativa de los diferentes cuadros. Características del dolor El interrogatorio debe aclarar los siguientes aspectos: la localización exacta del dolor y su irradiación, tiempo de evolución, forma de inicio, factores que lo agravan y que lo alivian, ritmo horario y respuesta a analgésicos. Para llevar a cabo la historia del dolor lumbar puede ser de ayuda la regla nemotécnica ALICIA es decir Aparición, Localización, Irradiación, Características, Intensidad y Analgesia. Cuando el dolor es irradiado debemos comprobar si se trata de un dolor radicular. Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende. (Anexo 2) Síntomas asociados Debemos recoger todos los síntomas que nos manifieste el paciente y preguntar específicamente por: Síntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamación articular. Síntomas de alarma: Fiebre, Pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas listados en el Cuadro anterior. Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar, en cadera o en EE.II. al caminar o en bipedestación, que mejora al sentarse y no sólo al parar. Antecedentes personales Episodios previos de dolor lumbar, investigar la frecuencia de los episodios y la duración y fechas del último cuadro. Antecedentes personales de traumatismos, neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de cuadros graves. Medicación habitual y tratamientos previos. 9 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

10 Anamnesis básica Anamnesis básica Edad y sexo Características del dolor Síntomas asociados Síntomas osteomusculares Síntomas de alarma Síntomas neurológicos Antecedentes personales y familiares Exploración física. (Anexo 2) Es conveniente que el paciente se desnude completamente o al menos quede en ropa interior. Observación: Grado de afectación del estado general y la movilidad espontánea del paciente Con el paciente de pie Inspección de la postura de la espalda en reposo: observar postura, y descartar posibles alteraciones de la alineación: lordosis, escoliosis, etc. Observación movimientos activos: Flexión anterior del tronco, extensión, flexiones laterales, la rotación sujetándole ambas palas ilíacas: Valorar la amplitud de cada uno y la aparición de dolor. Palpación de estructuras espinales y paraespinales, lumbares y dorsales. Identificar puntos dolorosos, anomalías de la alineación y la existencia de contractura muscular Puñopercusión lumbar y renal. Con el paciente en decúbito supino: Maniobras de tracción radicular: - Lasègue. Anotar los grados en los que aparece el dolor. - Bragard (dorsiflexión del pie) - Neri y Neri reforzado (si Lasègue dudoso). - Lasègue contralateral - Lasègue sentado (si sospecha de paciente simulador). Exploración de las caderas y las articulaciones sacroilíacas. Exploración abdominal (Masas, vísceromegalia, puntos dolorosos, etc.) Pulsos en extremidades inferiores. 10 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

11 Exploración básica Exploración básica Observación - Inspección de la columna en reposo y movilización pasiva. - Palpación de estructuras espinales y paraespinales - Exploración de caderas y articulaciones sacroilíacas - Examen abdominal y puñopercusión. Maniobras de tracción - Lasègue - Bragard - Neri y Neri reforzado en casos de Lasègue dudoso - Lasègue contralateral - Lasègue sentado 2.3.Clasificación del paciente con dolor lumbar La clasificación del paciente con dolor lumbar debe hacerse en función del tipo de dolor, la naturaleza de la entidad responsable y la evolución de la lumbalgia Clasificación según las características del dolor lumbar y la naturaleza del proceso etiológico Lumbalgia no mecánica Lumbalgia sugestiva de dolor referido Lumbalgia con características compatibles con un origen infeccioso Lumbalgia con características compatibles con un origen tumoral Lumbalgia sugestiva de enfermedad reumatológica inflamatoria. Lumbalgia mecánica Lumbalgia mecánica con afectación radicular Lumbalgia mecánica simple sin afectación radicular Clasificación en relación con la evolución del proceso Lumbalgia aguda: el dolor es de menos de 6 semanas de evolución. Lumbalgia subaguda: el dolor tiene una duración entre las seis semanas y los 3 meses. En el caso de la lumbalgia subaguda se indicará si la evolución del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisión. Lumbalgia crónica: el dolor está presente desde hace más de tres meses. Como en el caso anterior se indicará si la evolución del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisión. Se habla de lumbalgia crónica recidivante cuando se presentan episodios repetitivos del dolor en la que la duración de cada episodio es inferior a 3 meses. En un 5% una lumbalgia aguda evolucionará hacia la cronicidad. Cuando el dolor no mejora en 6 semanas, las posibilidades de cronificación son muy elevadas; entre las 6 semanas y los 3 meses nos hallamos ante una Lumbalgia Subaguda que es una fase de transición muy importante para el pronóstico final, por ello es un momento adecuado para hacer una evaluación exhaustiva. A partir de aquí la evolución puede ser hacia la curación, que no 11 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

12 mejore o que mejore pero que posteriormente tenga recaídas frecuentes e incapacitantes. En estos dos últimos casos hablaremos de dolor lumbar crónico Si integramos ambas clasificaciones, agrupando los casos que requieren una actitud práctica similar, clasificaremos los pacientes con lumbalgia en 4 grandes grupos: 1) Lumbalgia mecánica simple aguda. 2) Lumbalgia radicular. 3) Lumbalgia mecánica de evolución prolongada (subaguda, crónica o recidivante) 4) Lumbalgia no mecánica. La lumbalgia de características no mecánicas o la lumbalgia sin características definidas que se debe manejar siguiendo los mismos criterios de la lumbalgia no mecánica. A continuación comentaremos la actitud a seguir ante cada uno de estos tipos de lumbalgia. 12 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

13 DOLOR LUMBAR Mecánico simple Radicular No mecánico No relación movimiento No alivio reposo Distribución radicular Empeoramiento con valsalva Síntomas neurológicos Anamnesis Precipitante mecánico Empeora con el movimiento Alivio con reposo General Con signos/síntomas de gravedad Signos de tracción positivos Amplitud de movimiento limitada Antecedente de cáncer Tto: esteroides/anticuagulantes Çinicio en edad avanzada Dolor progresivo (sin mejora) Abuso de drogas Síntomas sistémicos Trauma previo Dolor importante que no mejora Reumatología Amplitud de movimiento limitada Espasmo muscular Ausencia de signos neurológicos ni de tracción Exploración Evolución < 6 semanas Evolución > 6 semanas Hallazgos neurológicos Espasmo muscular Ausencia de signos neurológicos ni de tracción Lumbalgia mecánica aguda simple Lumbociática Lumbalgia no mecánica Fiebre Pérdida de peso Hallazgos neurológicos bilaterales o preocupantes Lumbalgia mecánica de evolución prolongada con o sin irradiación radicular 13 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

14 Síndrome discal típico Examen neurológico normal Déficit motor Tratamiento conservador Interconsulta Urgente DOLOR RADICULAR Verdadero dolor radicular Pseudociática Síndrome de la cola de caballo Hospitalización inmediata Hallazgos atípicos Afectación de múltiples raíces No mejoría Localización encima de L4 Síntomas progresivos Dolor muscular referido Enfermedad de la cadera Enfermedad vascular Bursitis Enfermedad pélvica o renal Tratamiento etiológico Interconsulta Preferente 14 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

15 DOLOR RADICULAR Verdadero dolor radicular Pseudociática Examen neurológico normal Tratamiento conservador Síndrome Síndrome Hallazgos Déficit motor Interconsulta Urgente Hospitalización inmediata Afectación de múltiples raíces No mejoría Localización encima de L4 Síntomas progresivos Interconsulta Preferente Dolor muscular referido Enfermedad de la cadera Enfermedad vascular Bursitis Enfermedad pélvica o renal Tratamiento etiológico 15 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

16 3. Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia 3.1. Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecánica Definición de caso: Paciente con dolor lumbar de origen osteomuscular y características mecánicas, sin dolor de irradiación radicular y de evolución menor de 3 semanas. Diagnóstico y evaluación Objetivos: La valoración del paciente con lumbalgia aguda mecánica está dirigida a: Alcanzar un diagnóstico correcto. Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de cuadros graves. Descartar que exista una afectación radicular o medular. Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro. Anamnesis y exploración Realizaremos la historia clínica y exploración física inicial común a todos los pacientes con dolor lumbar que han sido descritas anteriormente y recogeremos información sobre circunstancias y factores que pueden incidir en la aparición y mantenimiento del dolor. Factores físicos condicionantes y desencadenantes: * Sedentarismo y reposo prolongado en cama * Factores de riesgo en la actividad laboral: Trabajo físicamente duro, en posición mantenida, levantamiento de pesos, inclinaciones y giros del tronco, etc. * Esfuerzo no habitual. * Actividades y hábitos con riesgo (deportes, aficiones, etc.) * Factores climáticos: Frío, lluvia, humedad. * Otros factores: Cambio cama, calzado, asientos, etc. Pruebas complementarias Rx lumbar simple AP y L Pacientes mayores de 50 años. Pacientes con indicios clínicos de alarma (cuadro página 9). No mejoría tras 3-4 días de reposo absoluto. Persistencia del dolor tras 15 días de tratamiento correcto. Analítica. Hematometría y VSG Pacientes con factores de riesgo de gravedad (cuadro pagina 9) 16 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

17 Tratamiento y seguimiento Educación del paciente El tratamiento del paciente se basa en la educación, ya que se ha constatado que la falta de información, así como la poca confianza en la recuperación, es uno de los factores de mal pronóstico en la evolución de las lumbalgias agudas. (Anexo 3) Tenemos que explicarle al paciente qué le pasa, cuál es el tratamiento y cuál será la evolución más probable, junto con las medidas posturales y los ejercicios recomendados así como otras medidas higiénicas por ejemplo perder peso. Se debe partir de los conocimientos previos que tenga el paciente con el fin de mejorar su información que asuma la importancia de su participación y poder establecer un plan de cuidados que sea realmente eficaz. Medidas higiénicas y tratamiento farmacológico 1.- Fase Aguda. 1º al 4º día. Reposo absoluto en cama 2 ó 3 días, el paciente sólo se levantará para ir al baño. Permanecerá en posición semifetal o en decúbito supino con una almohada fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadón debajo de las rodillas. Llevar a cabo estimulación de piernas y pies para evitar problemas vasculares Analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. Relajantes musculares: no está muy clara su utilidad, pero pueden ayudarnos a conseguir que el paciente realice el reposo. Si hay mejoría: pasar a la fase de recuperación: Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente. Si se encuentran nuevos hallazgos actuar en función de estos; si no, replantear tratamiento. En la medida que se tolere comenzar en todo caso la movilización del paciente siguiendo las indicaciones de la fase de recuperación. 2.- Fase De Recuperación. 4º al 10º día. Durante esta etapa, salvo excepcional buena evolución, el paciente no se incorporará a su vida habitual sino que realizará un reposo relativo. Paseos de 20 a 30 minutos, 3 veces al día Si hay mejoría: Pasar a la fase de Prevención de recidivas. Si no hay mejoría: Solicitar una Rx lumbar y tratar al paciente como una lumbalgia persistente, estrategia que se detalla mas adelante. Valorar la presencia de indicadores pronósticos de evolución a la cronicidad (Anexo 4) 3.- Fase de prevención de recidivas El primer episodio de lumbalgia aguda tiende a la recuperación espontánea, no obstante recidiva en la mayoría de los casos. Por ello en el tratamiento debemos hacer al menos tanto hincapié en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas, planteándolo de modo que se evite etiquetar al paciente de enfermo crónico. Deberemos instruir al paciente en: Normas de higiene postural (Anexo 5 ) Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, como ejercicios aerobios de forma regular: Pasear, andar, footing o bicicleta. Esta tarea puede ser asumida por el personal de enfermería junto a otras que se comentan en el Anexo La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

18 Consulta a especializada Remisión urgente a Traumatología: Paciente con indicios de tumor, infección o fractura en Rx Remisión a Rehabilitación: Pacientes con lumbalgia que no mejora al mes de tratamiento y con factores pronósticos de evolución a la cronicidad. (Anexo 4) 18 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

19 LUMBALGIA AGUDA SIMPLE Tratamiento habitual Curación Mejoría No mejoría o empeoramiento Repasar síntomas de alarma 2ª Visita (7 días) Reincorporación con medidas posturales Reincorporación 1 mes Rx (AP y lateral) ANORMAL (Ver actuación en patología crónica) CURACION NO CURACION NORMAL Reconsiderar diagnóstico Seguir igual tratamiento Espondilosis: según grado Anomalías congénitas Anomalías posturales Otras: Tumor Infección Fractura Interconsulta Trauma urgente 3ª Visita (15-20 días) Mejoría o cura No mejoría Insistir en medidas Negativo Estudio de factores pronósticos de evolución crónica Positivo Mejoría Medidas posturales Andar No mejoría Mejoría 4ª Visita (30 días) No mejoría Remisión a rehabilitación 19 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

20 3.2. Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectación radicular. Lumbociática Definición de caso: Paciente con dolor en la extremidad inferior que la historia y exploración básica han identificado como posible radiculalgia (dolor metamérico, tracción positiva). Diagnóstico y evaluación Objetivos: La anamnesis y exploración de la lumbociatalgia está dirigida a: Alcanzar un diagnóstico correcto Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro. Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de cuadros graves. Identificar la raíz/raíces afectadas. Determinar el grado de afectación de la raíz/raíces, identificando aquellos casos en los que la afectación sea severa (claudicación motora) Identificar aquellos casos de sospecha de afectación medular. Anamnesis Realizaremos la historia clínica común a todos los pacientes con lumbalgia mecánica (pagina 19) Exploración La exploración del paciente con lumbalgia mecánica radicular requiere incorporar a la exploración básica de la lumbalgia aguda, maniobras dirigidas a determinar la raíz/raíces afectadas y el grado de afectación que presentan (Anexo 2). En el diagnóstico del paciente con radiculalgia las maniobras de tracción son claves. Si la intensidad del dolor impide que se acuesten, podemos efectuar el test de Neri y Neri reforzado. En la sospecha de radiculopatía L4 realizar el Lasègue posterior o maniobra crural. Si estas maniobras son positivas, estaremos constatando la existencia de tracción y compromiso de una raíz o varias raíces, pero debemos averiguar qué raíz/raíces están afectadas y determinar su grado de afectación. Para ello procederemos a un examen neurológico (motor, sensibilidad y reflejos) Examen motor: Marcha talón-puntillas y si resulta difícil la flexión plantar y dorsal del primer dedo del pie. En ocasiones debemos explorar también algunas raíces más altas y para ello valoraremos la fuerza del cuadriceps y del psoas. Examen sensorial: Dado el solapamiento entre las diferentes raíces, la exploración de la sensibilidad es muy poco fiable, por lo que deben buscarse pequeñas áreas de percepción uniradicular (Anexo 2). Exploración reflejos: La abolición de algunos reflejos sugiere lesión radicular, pero no discrimina si ésta es actual o antigua. Hay que explorar los siguientes: Reflejo patelar (L4), Reflejo tibial posterior (L5) y Reflejo aquíleo (S1). Todos los reflejos se han de comparar con el contralateral, pero especialmente el tibial posterior, ya que es un reflejo muy irregular en su presentación. Completaremos la exploración con: Maniobra de Babinsky para descartar afectación piramidal. Sensibilidad perianal y sacra si hay sospecha de compresión de la cola de caballo (incontinencia de esfínteres). La afectación de la sensibilidad perineal es el signo más precoz de este grave proceso, siendo el resto de sus manifestaciones más tardías. 20 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

21 Exploración específica paciente con cuadro radicular. Exploración específica paciente con cuadro radicular. Examen motor: - Marcha talón-puntillas / Flexión plantar y dorsal del primer dedo del pie. - Fuerza del cuadriceps y del psoas (si sospecha cuadro de raíces altas) Examen sensorial: Exploración Reflejos: - Reflejo patelar (L4) - Reflejo tibial posterior (L5) - Reflejo aquíleo (S1). Maniobra de Babinsky. Existe gran cantidad de diferencias anatómicas de unos individuos a otros, por lo que muchas veces los resultados del examen neurológico sólo son orientativos. Los hallazgos neurológicos en el caso de afectación de cada raíz se comentan en el Anexo 2. Raíz Irradiación del dolor Déficit motor Déficit sensitivo L4 Cara anterior del muslo. Atrofia o debilidad del Cara interna de A veces cara anterior del tercio superior de la pierna. cuadriceps Disminución o abolición del la tibia L5 S1 Cara externa del muslo y la pierna, llegando hasta región dorsal del primer dedo Cara posterior del muslo y pierna hasta la planta y 5º dedo reflejo rotuliano Debilidad extensión del dedo primero Dificultad marcha de talones. Dificultad para caminar de puntillas Disminución o abolición reflejo aquileo Limitación flexión plantar del pie y del primer dedo Zona dorsal del pie, entre los dedos primero y segundo. 5º dedo del pie Pruebas complementarias Rx lumbar simple AP y L TAC En todos los pacientes (podemos esperar a que el paciente mejore tras los primeros días de reposo, si no existe sospecha de proceso infeccioso o tumoral). Se solicita a todos los pacientes en los que: No haya mejoría significativa a los días Dolor radicular recidivante e incapacitante Sospecha de estenosis del canal. Las indicaciones y datos mínimos del impreso de solicitud del TAC se comentan en el Anexo 7. Analítica. Hematometría y VSG. Pacientes con factores de riesgo de cuadros graves (cuadro 1, página 9). 21 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

22 Tratamiento y seguimiento El tratamiento de la lumbociática que no tenga déficit neurológico o sospecha de infección o tumor será realizado inicialmente en el centro de salud. Educación Como en el caso del paciente con lumbalgia sin afectación radicular el tratamiento se apoya en la educación. El contenido y estrategia a seguir serán idénticos a la que se ha propuesto en la lumbalgia mecánica no radicular (Anexo 3). Medidas higiénicas y tratamiento farmacológico 1.- Fase aguda Consulta inicial Reposo absoluto en cama 2 ó 3 días, el paciente sólo se levantará para ir al baño. Permanecerá en posición semifetal o en decúbito supino con una almohada fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadón debajo de las rodillas. Llevar a cabo estimulación de piernas y pies para evitar problemas vasculares Antiinflamatorios no esteroideos. Si están contraindicados: analgésicos simples Relajantes musculares: no está muy clara su utilidad, pero pueden ayudarnos a conseguir que el paciente realice el reposo. Si hay mejoría: iniciar la fase de recuperación a los 3-4 días Si no hay mejoría: y no existen indicios de complicaciones, prolongar el reposo hasta 7 días. Consulta de seguimiento a los 7 días de reposo Sí hay mejoría: Realizar radiografía. Si ésta es normal pasar a la fase de recuperación Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente y solicitar una Rx lumbar: Rx sin alteraciones valorables: Prolongar el reposo días, insistir en el tratamiento con analgésicos-aines o probar con corticoides. Rx con alteraciones radiológicas: actuar según causa (ver lumbalgia de evolución prolongada). Consulta de seguimiento a los días Si hay mejoría: Pasar a la fase de recuperación Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente y solicitar una TAC: 2.- Fase de recuperación. TAC con compresión radicular congruente con el cuadro clínico: remitir a traumatología preferente. Valorar tratamiento con corticoides TAC sin compresión radicular: reevaluar al paciente (historia y exploración completa) y si no hay nuevos datos clínicos significativos. Realizar valoración psicosocial básica según se describe en el abordaje del paciente con lumbalgia de evolución prolongada. El paciente no se incorporará inmediatamente a su vida habitual sino que realizará: 22 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

23 Reposo relativo con paseos de 20 a 30 minutos, 3 veces al día, desde el día en que se inicie ésta, durante 7-10 días según sea la recuperación. Evitará esfuerzos especiales (levantar pesos, postura mantenida, viajes largos, etc.), durante un mes. 3.- Fase de prevención de recidivas La lumbociática aguda tiende a la recuperación espontánea, no obstante recidiva en la mayoría de los casos. Por ello en el tratamiento debemos hacer, al menos tanto hincapié en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas. Deberemos instruir al paciente en: Normas de higiene postural (Anexo 5 ) Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, como ejercicios aerobios de forma regular: Pasear, andar, footing o bicicleta. Consulta a especializada Remisión urgente a Traumatología - Sospecha de lesión de la cola de caballo - Debilidad motora progresiva - Existencia de marcada debilidad motora. - Sospecha de afectación de raíces múltiples Remisión preferente a Traumatología - Lumbociatalgia por encima de L5 - Lumbociatalgia que afecta a múltiples raíces o es progresiva - Pacientes candidatos a intervención quirúrgica:. Dolor ciático severo persistente, a pesar del tratamiento conservador. Episodios recidivantes e incapacitantes de ciática. Remisión a Rehabilitación: - Enfermedad discal sin criterios quirúrgicos que no han presentado mejoría o esta ha sido sólo parcial Remisión urgente a Neurología - Signos de afectación evidente del tracto largo (afectación piramidal) 23 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

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25 Reincorporación con medidas posturales y andar LUMBOCIALTALGIA SIN criterios de remisión urgente CON criterios de remisión urgente 1ª VISITA Tratamiento habitual Derivar a Urgencias Traumatología Virgen del Camino (*) Mejoría? SI NO Rx NORMAL Reconsiderar diagnóstico Replantear tratamiento Reposo relativo ANORMAL Espondilolistesis Anomalías inespecíficas Signos degenerativos Seguir con reposo Sospecha clínica de estenosis del canal (artrosis) TAC Abceso Osteormielitis Fractura 2ª VISITA (7-10 días) Urgencias Traumatología H.V.C. Reincorporación con medidas posturales y andar Mejoría? SI NO Insistir tratamiento Replantearse corticoides 3ª VISITA (15-20 días) Reincorporación con medidas posturales y andar SI Mejoría? NO TAC NORMAL Hernia discal sin criterios quirúrgicos o anomalías específicas 4ª VISITA (25-30 días) Hernia discal con criterios quirúrgicos Derivación a Ubarmin Evaluación psicosocial Factores riesgo cronicidad Con mejoría parcial Rehabilitación Sin mejoría 25 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

26 3.3. Actitud ante el paciente con lumbalgia mecánica de evolución prolongada Definición de caso: Paciente con dolor lumbar mecánico con o sin radiculalgia de más de 6 semanas de evolución o con episodios recidivantes Diagnóstico y evaluación Objetivos La anamnesis y exploración de la lumbociatalgia está dirigida a: Descartar la presencia de un cuadro de características no mecánicas y especialmente de un trastorno potencialmente grave (Anexo 1). Excluir la presencia de complicaciones e identificar la presencia de factores causales que requieran un manejo específico. Valorar la probabilidad de cronificación mediante la identificación de los factores de riesgo de evolución crónica (Anexo 4). Identificar la presencia de un componente funcional (Anexo 8). Anamnesis Características del dolor En relación con los datos incluidos en la anamnesis básica, debemos dedicar especial atención a perfilar el tiempo y tipo de evolución. Un dolor de hace muchos años tiene menos posibilidades de deberse a una enfermedad grave o de tratarse de un dolor referido, aunque hay excepciones. Síntomas asociados: Síntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamación articular. Síntomas de dolor referido: Realizar una anamnesis por aparatos (digestivo, genital y urinario) detallada si existe sospecha de este origen. Síntomas de alarma: Fiebre, pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas listados en el segundo cuadro de la página 9. Aunque son datos necesarios en todo paciente y por lo tanto incluidos en la anamnesis inicial en este caso es necesario hacer especial hincapié. Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar, en cadera o en EE.II. al andar o en bipedestación, que mejora al sentarse y no sólo al parar. Síntomas vasculares sobre todo si el dolor lumbar se produce fundamentalmente durante el ejercicio. Antecedentes personales y familiares: Episodios previos de dolor lumbar y otros antecedentes personales (traumatismos, neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis, etc.). Factores de riesgo de osteoporosis. Medicación habitual y tratamientos previos. Antecedentes personales y familiares de enfermedades reumatológicas y dermatopatías. Embarazos y partos. Cambio de peso. Infecciones locales y generales. Enfermedades que puedan provocar neuropatías (diabetes). Factores físicos condicionantes y desencadenantes. Ver página La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

27 Datos psicosociales básicos En estos pacientes es necesario recoger unos datos psicosociales básicos ( situación económica, laboral, familiar) y valorar la actitud y respuesta del paciente realizando una evaluación psicosocial básica: Creencias, preocupaciones y expectativas sobre su cuadro. Reacción emocional del paciente ante la enfermedad (preocupado, ansioso, deprimido, resignado, contento...) Reacción de sus familiares ante el cuadro. Efectos y consecuencias del cuadro en la vida del paciente. Datos psicosociales completos Intimamente relacionado con lo anterior es la investigación de los indicios clínicos de lumbalgia funcional (Anexo 8). Si la lumbalgia presenta indicios de componente funcional significativo se recomienda una valoración psicosocial completa (Anexo 9). Esta valoración debe permitir identificar algunos cuadros como simulación, trastorno mental específico o amplificación de quejas somáticas. Exploración Además de la exploración básica y de las pruebas específicas de valoración de la afectación neurológica en caso de irradiación radicular, se procederá a: Exploración reumatológica: articulaciones y puntos de fibromialgia. Exploración general de tórax abdomen y miembros inferiores. Exploración de la estática y dinámica de la columna lumbar. Descartar dismetría de EEII. Lumbalgia de evolución prolongada. Anamnesis y exploración ampliada Anamnesis básica. Síntomas asociados. Antecedentes personales y familiares. Factores físicos condicionantes y desencadenantes. Indicios clínicos de lumbalgia funcional. Evaluación psicosocial básica o ampliada. Exploración básica. (Irradiación radicular) Exploración reumatológica Exploración general. Exploración estática y dinámica columna lumbar y dismetría. Pruebas complementarias Solicitaremos: Radiografía anteroposterior y lateral, de columna lumbar. Analítica de sangre que constará de hemograma, VSG, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y calcio y fósforo en orina de 24 horas y si el paciente tiene mas de 50 años añadir fosfatasa ácida. (en el Anexo 10 se describe la utilidad de las pruebas analíticas). TAC si se trata de Lumbalgia con afectación radicular 27 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

28 Valoración diagnóstica Los datos clínicos y los resultados de las pruebas complementarias (Rx, TAC y analítica) nos llevará a diferenciar: 1- Lumbalgia de evolución prolongada con etiología específica. 2- Lumbalgia de evolución prolongada sin origen específico. Lumbalgia prolongada con etiología específica: actuaciónes Lumbalgia con afectación radicular El resultado del TAC nos lleva a uno de los siguientes diagnósticos: Síndrome de cola de caballo: derivar a urgencias de traumatología H.V.C. Hernia discal. Derivar a traumatología preferente Estenosis de canal (claudicación neurógena): si no tiene criterios quirúrgicos realizaremos un tratamiento de prueba con calcitonina, si los tiene remitir a traumatología Tumor vertebral: Remitir a urgencias de traumatología H.V.C. Lumbalgia sin afectación radicular o con afectación radicular y TAC sin datos significativos. El resultado de la historia, exploración física, Rx simple y analítica nos permitirá identificar los siguientes factores etiológicos: Alteración postural crónica Habitualmente se trata de alteración postural simple, una inclinación pélvica (habitualmente por obesidad) o una falta de higiene postural. Si dismetría derivar a traumatología para tratamiento ortopédico. Si no existe dismetría el tratamiento será una correcta higiene postural, ejercicio aerobio y pérdida de peso si lo precisa. Este trabajo puede realizarse por parte de enfermería. Factores de Riesgo de osteoporosis sin otra causa de lumbalgia Se solicitará una densitometría y si ésta es positiva realizaremos tratamiento con THS, calcitonina o bifosfonatos según la indicación. Osteopenia generalizada Si la analítica es normal pensaremos en una osteoporosis. - Si esta es senil o la menopausia ha sido hace más de 10 años realizaremos tratamiento con calcio y vitamina D. - Si la menopausia ha sido hace menos de 10 años y no hay contraindicaciones a la THS realizaremos ésta. Si hay contraindicación a la THS daremos calcitonina o bifosfonato. - Si hay fractura por compresión procederemos a dar analgésicos, calcitonina y mantendremos reposo. Remisión a traumatología urgente. Si la VSG está aumentada y el proteinograma nos sugiere un mieloma múltiple remitiremos a hematología. Si la VSG está aumentada (no se justifica por otros problemas) y el proteinograma es normal sospecharemos otras neoplasias y llevaremos a cabo estudios específicos. Si hay una alteración del metabolismo del calcio tanto aumentada o disminuida remitiremos a endocrinología 28 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

29 Osteitis deformante (Enfermedad de Paget) Si hay afectación única de columna hay que derivar a traumatología pues hay que biopsiar. Si hay afectación de más territorios. - Si la analítica muestra aumento de fosfatasas alcalinas derivaremos para descartar otra neoplasía. - Si la analítica es normal y está sintomático realizaremos tratamiento con calcitonina o bifosfonatos. - Si la analítica es normal y está asintomático realizaremos control anual de fosfatasas alcalinas. Tumor óseo primitivo Los más frecuentes son el osteoma osteoide, el hemangioma, el osteosarcoma. En todos los casos remitiremos a traumatología. Mieloma múltiple El mieloma múltiple se caracteriza por hallazgos radiológicos y aumento de la VSG. El diagnóstico se confirma con el proteinograma y se remitirá a hematología. Metástasis Las más frecuentes son de cáncer de mama, pulmón, próstata, tiroides y los linfomas. En dependencia del estado clínico y los antecedentes se investigará la neoplasia primitiva si es necesario remitiendo para ingreso al hospital. Si este estudio no está indicado realizaremos tratamiento sintomático. Espondilodiscitis Remitiremos a urgencias de traumatología para realizar estudio y tratamiento urgente. Espondilosis (signos degenerativos) Hay una relación controvertida entre la clínica y las imágenes radiológicas. Si hay sintomatología compatible con estenosis del canal como se vio anteriormente remitiremos a traumatología para valorar tratamiento quirúrgico. Si no la hay realizaremos medidas posturales, ejercicios aeróbicos (andar) y analgésicos cuando hay dolor. Mala alineación Si hay anomalías de transición trataremos como si la radiografía fuera normal. Si hay escoliosis realizaremos telerradiografía: si tiene un ángulo superior a 40º remitiremos a traumatología y si es inferior a rehabilitación Lumbalgia prolongada sin etiología específica: actuaciones Si la lumbalgia de evolución prolongada no presenta hallazgos radiológicos o analíticos significativos desde el punto de vista del manejo del paciente hablaremos de lumbalgia mecánica de evolución prolongada sin causa específica. La espina bífida oculta, las vértebras de transición (lumbarización de la 5ª sacra y sacralización de la 5ª lumbar) y la espondilolisis no suelen causar síntomas y se consideran como lumbalgia sin etiología específica. El tratamiento de la lumbalgia mecánica de evolución prolongada sin causa específica requiere una estrategia similar a la recomendada en cualquier tipo de dolor crónico. Es muy importante construir una relación adecuada con el paciente y situar como objetivo no solamente la mejoría del síntoma sino el incremento de la capacidad funcional del paciente y de su calidad de vida. 29 La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.

30 Entre las intervenciones concretas que se pueden utilizar en el tratamiento de la lumbalgia de evolución prolongada se encuentran: Información, Medidas generales, Fármacos, Terapia Física e Intervenciones Psicológicas. Información (Anexo 3) De como se realice va a depender en buena medida la evolución (Anexo 3). Debemos poner especial énfasis en dar informaciones necesarias, claras y utilizar todos los profesionales que vemos a un mismo paciente los mismos diagnósticos. Una buena coordinación entre médico y enfermera y entre niveles de atención va a ser imprescindible para conseguirlo. La información básica sobre la etiología, características y factores que favorecen y empeoran su patología es de gran interés, ya que ayudan al paciente a comprender y responsabilizarse de su evolución. Además de una información general sobre la enfermedad se deben proporcionar recomendaciones sobre reposo y actividades laborales y sociales así como sobre medidas higiénicas y ejercicios específicos. Reposo y actividades laborales y sociales En general es válido lo visto para el dolor agudo, aunque hay algunas excepciones como el reposo, que puede ser necesario durante breves periodos en las exacerbaciones agudas, pero en general hay que alentar la deambulación y la actividad. El objetivo del tratamiento es que los pacientes puedan adaptarse al dolor lumbar crónico mientras mantienen un estilo de vida tan activo y productivo como sea posible. Debemos recordar que la incapacidad es una conducta aprendida. Los pacientes deben seguir trabajando siempre que sea posible. Debemos tranquilizar al paciente en especial con los hallazgos radiológicos, para que el paciente aprenda a convivir con su síntoma sin sentirse un enfermo crónico. Medidas higiénicas. Una correcta higiene postural, ejercicio aerobio y pérdida de peso si lo precisa, son medidas muy útiles sobre todo si existen anomalías posturales que no requieren medidas especiales si no existe dismetría o debilidad muscular, pero sí que se haga mas hincapié en las medidas higiénicas señaladas. Este trabajo puede realizarse por parte de enfermería. Las ventajas del ejercicio en estos pacientes son claras; mejora la fuerza y elasticidad muscular, el grado de movimiento, ayuda a la relajación y a disminuir el estrés y ansiedad, y mejora los hábitos de vida. Hay que conseguir también el mantenimiento del peso corporal ideal y el fortalecimiento de la musculatura abdominal. Fármacos Habría que intentar evitar el uso prolongado de los mismos. Se intentará utilizar únicamente analgésicos menores, y reservar los antiinflamatorios y miorrelajantes para los episodios de reagudización. Evitar analgésicos narcóticos y otras medicaciones potencialmente adictivas, como los tranquilizantes. Un analgésico o AINE y/o un antidepresivo tricíclico pueden ser menos perjudiciales a largo plazo. En caso de detectarse clínicamente depresión o ansiedad, aun en la fase de dolor subagudo, está indicado su tratamiento ya que probablemente influyan de forma negativa en la evolución, favoreciendo la cronificación. Terapia física. La utilidad de las distintas formas de terapia física (calor, frío, electroterapia, masaje, tracciones...) está en discusión. En la actualidad existe consenso en que el ejercicio físico aeróbico practicado regularmente es lo más efectivo para reducir el impacto del dolor crónico en el paciente tanto a nivel físico como psicológico. También puede ser de utilidad el ejercicio dirigido a fortalecer la musculatura abdominal. En general el paciente debe realizar el ejercicio por su cuenta o utilizando recursos comunitarios mas que en servicios específicos de Rehabilitación. Mayor información en Anexo La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación.