Sacroileítis Séptica. Hallazgos por resonancia magnética

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1 20 Jornadas ,2006 Sacroileítis Séptica. Hallazgos por resonancia magnética La sacroileítis séptica es una entidad clínica poco frecuente y de difícil diagnóstico, ya que se trata de un cuadro clínico pobremente localizado, que en muchas ocasiones asemeja a otras afecciones. Todo ello habitualmente conlleva un retraso en el diagnóstico. Por ello, es fundamental tener un alto grado de sospecha y aprovechar las ventajas que determinadas técnicas de imagen, como la resonancia magnética, nos pueden aportar. En el presente trabajo expondremos una serie de casos de sacroileítis séptica diagnosticados en el Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín entre los años 2001 y 2006, revisando los hallazgos por resonancia magnética de esta patología. Introducción La sacroileítis séptica es una entidad clínica poco frecuente y de difícil diagnóstico. Algunos estudios apuntan a un aumento de su frecuencia en los últimos años, y se estima su incidencia en menos de 1% de las artritis sépticas en adultos, siendo este porcentaje de 1.5% de las artritis sépticas en pacientes pediátricos (2.4). La afectación infecciosa de las articulaciones sacroiliacas se presenta como un cuadro clínico pobremente localizado, que en muchas ocasiones asemeja a otros cuadros clínicos, como pueden ser la artritis séptica de cadera, la hernia discal lumbar, la osteítis del ilíaco o el absceso pélvico, habiéndose descrito incluso casos que remedan un abdomen agudo. Todo ello suele condicionar un retraso en el diagnóstico de esta patología, con el consecuente aumento de la morbi-mortalidad. La anatomía de la articulación sacroiliaca es compleja. La porción antera-inferior de la articulación es de tipo sinovial, estando la cápsula reforzada en su porción posterior-superior por múltiples ligamentos interóseos que proporcionan gran estabilidad a la articulación. En la porción sinovial, la cara ilíaca está cubierta por cartílago hialino de aproximadamente 1 mm de espesor, mientras que la cara sacra está cubierta por fibrocartílago que varía entre 3 y 5 mm de espesor. La cápsula articular está rodeada anteriormente por los músculos iliopsoas y piriforme, y posteriormente por los músculos glúteos. Por lo tanto, la rotura de la cápsula en su porción anterior provoca la irritación del psoas que puede imitar una artritis de cadera (dolor, cojera, limitación) o incluso producir una irritación peritoneal y presentarse como un cuadro de abdomen agudo. Además, los dos primeros nervios sacros cruzan la articulación anteriormente, y su irritación conlleva la irradiación del dolor a los miembros inferiores. Tradicionalmente se ha aceptado que la porción inferior del aspecto ilíaco de la articulación sacroiliaca se ve afecto con mayor frecuencia y severidad que el aspecto sacroileítis. Las razones de este hecho son fundamentalmente tres: a) la porción inferior de la articulación es de tipo sinovial, como ya hemos comentado anteriormente; b) el cartílago hialino de la superficie articular del sacro es de mayor grosor que en la superficie ilíaca, proporcionando una mayor protección; y e) según algunos autores, la circulación subcondral es más lenta en el aspecto iliaco(1 ). La infección de las articulaciones sacroiliacas es casi siempre un proceso unilateral. Suele ocurrir de forma secundaria a infecciones primarias de la piel y mucosas, del esqueleto o del tracto urogenital. También se ha asociado a traumatismos, endocarditis, embarazo y parto vaginal, abuso de drogas intravenosas y enfermedades malignas. Sin embargo también están descritos casos de sacroileítis séptica en paciente sin factores predisponentes, alcanzando en algunas series hasta el 40% de los pacientes(4). Habitualmente el organismo patógeno alcanza las sacroiliacas por diseminación hematógena, siendo menos frecuente la extensión local desde un foco infeccioso óseo o de partes blandas adyacente, o incluso, la inoculación directa en el espacio articular en casos de cirugía o traumatismo severo. En los casos de pacientes puérperas, el parto vaginal conlleva un despegamiento de las articulaciones sacroiliacas con cambios inflamatorios locales. El Staphylococcus aureus es el organismo más frecuentemente encontrado en casos de sacroileítis séptica; otros microorganismos implicados son los estreptoco- cos y los enterococos. También hay descritas formas crónicas de sacroileítis infecciosa, como en el caso de tuberculosis esquelética o brucelosis sistémica. En líneas generales, los hemocultivos son positivos en un 25-67% de los pacientes(2). El cuadro clínico habitual es un dolor en la nalga de forma unilateral e inicio brusco con síntomas radiculares, con dificultad para la deambulación. Los pacientes suelen estar febriles. Los estudios de laboratorio suelen mostrar una elevación de la VSG y de la proteína Creactiva, aunque la leucocitosis puede no estar presente. Los métodos de imagen habitualmente utilizados en la afectación de las articulaciones sacroiliacas incluyen la radiografía simple, la tomografía computerizada (TAC). la resonancia magnética (RM) y la medicina nuclear (gammagrafía con GdPTA). En los últimos años varios estudios han demostrado la superioridad de la RM en el estudio de la sacroileítis infecciosa con respecto a las demás técnicas mencionadas. Estos estudios han ayudado a determinar los hallazgos específicos de sacroileítis infecciosa por RM, que son explicados a continuación. Además, la RM ha demostrado ser la única técnica adecuada para el seguimiento de los pacientes. El manejo terapéutico de los pacientes con sacroileitis séptica incluye un periodo de antibioterapia intravenosa de unas 3 semanas, seguido de un periodo variable de antibioterapia oral. La mayoría de las ocasiones, este régimen consigue una mejoría clínica temprana, con resolución completa. Sin embargo, un pequeño número de pacientes puede requerir una intervención quirúrgica en caso de no mejoría o de aparición de complicaciones, fundamentalmente la aparición de abscesos. Material y métodos Se revisaron las historias clínicas y pruebas de imagen de los pacientes diagnosticados de sacroileítis séptica en nuestro hospital en el periodo En cada caso el diagnóstico fue establecido por el conjunto de datos clínicos, analíticos y de imagen, sin considerar imprescindible la confirmación microbiológica. Se obtuvieron un total de 7 pacientes, siendo uno de ellos excluido de la presente serie por no presentar pruebas de RM. Otro paciente fue excluido de la serie puesto que a pesar de que los hallazgos por RM eran compatibles con sacroileítis séptica, los datos clínicos y de laboratorio no apuntaban a una causa infecciosa, siendo dado de alta el paciente con diagnóstico de sacroileítis inespecífica. Se revisó la historia clínica de los 5 pacientes incluidos, recogiendo en cada caso la siguiente información: sexo y edad, factores potencialmente predisponentes, cuadro clínico de debut, temperatura, recuento leucocitario, VSG, proteína Creactiva, estudios de RM y cultivos microbiológicos. Todos los pacientes fueron sometidos a una RM de pelvis/sacroiliacas (1.5 Tesla, Siemens, MAGNETOM SYMPHONY) utilizando las siguientes secuencias: en el plano oblicuo-coronal: T1, T2 con saturación grasa o STIR y T1 con contraste y saturación grasa; y en el plano axial: T2 y T1 con contraste y saturación grasa. Las imágenes de RM se revisaron retrospectivamente, confirmando los hallazgos específicos de sacroileítis infecciosa descritos en la literatura. Resultados La mayoría de los pacientes debutó con un dolor lumbar bajo intenso de inicio brusco, con frecuencia unilateral e irradiado a la región glútea y miembro inferior ipsilateral, asociado a dificultad para la deambulación. Un tercio de los pacientes estaba febril a su ingreso. La totalidad de los pacientes experimentó una mejoría clínica significativa con tratamiento antibiótico. Sólo uno de ellos precisó drenaje percutáneo de los abscesos glúteos, guiado por ecografía. Ninguno de los pacientes requirió desbridamiento quirúrgico, ni desarrollaron complicaciones tardías. XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 195 DRA. A. MUÑOZ HERNÁNDEZ; DRA. M. HERREZUELO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Hospital Dr. Negrín

2 Todos los pacientes fueron tratados con antibioterapia intravenosa prolongada, seguido de un periodo de antibioterapia oral. En las tablas 1y 2 se resumen los datos clínicos y microbiológicos de los pacientes. En la tabla 3 se recogen los hallazgos por resonancia magnética, así como el número de días transcurridos entre el ingreso y la realización de dicha prueba, siendo el tiempo medio de 16.8 días. Caso 1 Varón de 64. Como antecedentes de interés, carcinoma de colon con metástasis a múltiples niveles. Acude a urgencias por cuadro de 24 horas de evolución de dolor e impotencia funcional en rodilla izquierda, asociado a dolor lumbar bajo derecho. A su ingreso presentaba fiebre (39º) y se realizó punción del líquido articular de la rodilla en el servicio de urgencias, siendo el cultivo positivo para S. aureus. Se sospecho la presencia de un foco séptico vertebral (discitis). La RM, realizada a los 17 días del ingreso, mostró afectación de los dos tercios inferiores de la sacroiliaca derecha con hiperintesidad en las secuencias potenciadas en T2 de ambas superficies articulares, compatible con edema óseo. También se visualizó hiperintensidad en T2 de los músculos glúteos y piriforme derechos, compatible con afectación secundaria (figura 1). Se describió la presencia de líquido de disposición laminar entre el hueso ilíaco y el músculo iliopsoas (figura 2). Tras la administración de gadolinio i.v., no se identificaron abscesos. En los hemocultivos también se aisló. El paciente evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico. Caso2 Varón de 58 años. Como antecedentes de interés, enolismo crónico y hepatopatía enólica. Fue remitido a urgencias por deterioro del nivel de conciencia por fallo hepático tras la ingesta de antiinflamatorios por lumbalgia de varios días de evolución. A su llegada se encontraba afebril (35.8ª) aunque presentó algún pico febril durante su ingreso. La RM, realizada 1 mes tras el ingreso, mostró afectación de la sacroiliaca derecha con derrame articular y edema óseo tanto en el aspecto sacro como ilíaco de la articulación. En las secuencias potenciadas en T2, la musculatura adyacente se mostraba hiperintensa, incluyendo los músculos glúteos y el piriforme derechos (figura 3). En este caso se identifico una lesión de 3x2x1 cm, localizada anterior al tercio superior de la interlínea, hiperintensa en T2 y que se realzaba periféricamente tras la administración de gadolinio, compatible con un pequeño absceso (figura 4). En los hemocultivos obtenidos al ingreso creció Streptococcus bovis. No se realizó punción de la articulación sacroiliaca ni del absceso. El paciente evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico. Figura 3. Imagen de RM, secuencia T2 con saturación grasa, en plano axial. Hiperintensidad de la interlinea articular y del hueso subcondral. Colección hiperintensa anterior a la interlinea. Hiperintensidad laminar entre el hueso iliaco y el músculo iliopsoas. Figura 1. Imagen de RM, secuencia T1 con gadolinio y saturación grasa, en el plano oblicuo-coronal. Hiperintensidad de ambas superficies óseas del tercio inferior de la articulación sacroiliaca derecha, en relación con edema óseo y erosiones. Hiperintensidad por edema adyacente al nervio ciático ipsilateral. Figura 4. Imagen de RM, secuencia T2 con gadolinio y saturación grasa, en plano oblicuocoronal. La colección se realza en anillo tras la administración de gadolinio. También se observa captación del músculo piriforme derecho. Figura 2. Imagen de RM, secuencia T2 con saturación grasa en el plano axial. Hiperintensidad laminar entre el hueso iliaco y el músculo iliopsoas. Caso 3 Varón de 38 años. Sin antecedentes de interés. Acude a urgencias por cuadro de fiebre (40º), disnea y edema de miembros inferiores, refiriendo un dolor lumbar con irradiación a ambos muslos de unos 20 días de evolución que lo había postrado en cama. A su llegada estaba febril (38.2ºC) y fue diagnosticado de trombosis 196 XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA DRA. A. MUÑOZ HERNÁNDEZ; DRA. M. HERREZUELO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RillZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA

3 Sacroileítis séptica. Hallazgos por resonancia magnética La paciente evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo guiado por ecografía de las colecciones glúteas. Figura 6. Imagen de RM, secuencia T2 en plano axial. Edema y erosiones en la sacroiliaca izquierda. Hiperintensidad laminar entre el hueso iliaco y el músculo iliopsoas. Figura 5- Imágenes de RM, secuencia T1 con gadolinio y saturación grasa en plano axial. a) Erosiones en la sacroiliaca izquierda. Colecciones con realce periférico en iliopsoas y entre los vientres musculares de los glúteos izquierdos y en tejido celular subcutáneo en el lado derecho. Figura 7. Imagen de RM, secuencia T1 con gadolinio y saturación grasa, en plano oblicuo-coronal. Realce en anillo de las colecciones del piriforme y del iliopsoas izquierdos. Captación del músculo piriforme izquierdo. Figura 5. Imágenes de RM, secuencia T1 con gadolinio y saturación grasa en plano axial. b) Detalle de la extensión de las colecciones al canal medular y a la musculatura paravertebral. Caso 4 Mujer de 47 años. Precisó ingreso por un cuadro de poliartritis séptica por S. aureus que precisó artrotomía de cadera y rodilla izquierdas. Durante dicho ingreso, refirió lumbalgia mecánica, que se contempló en el contexto de enfermedad degenerativa. 20 días tras el alta por el episodio de poliartritis, acude a urgencias por lumbalgia invalidante, estando afebril (37.32) en ese momento. La RM, realizada a los 12 días del ingreso, mostró edema e irregularidad de la sacroiliaca izquierda con erosiones, asociado a edema y colecciones en la musculatura adyacente, la mayor de ellas en el músculo piriforme (figuras 6 y 7). Los hemocultivos obtenidos fueron negativos. En el material obtenido de la punción guiada por ecografía de las colecciones crecieron colonias de. Caso 5 Mujer de 36 años. Sin antecedentes de interés. Acude por dolor lumbar bajo y en nalga izquierda, de inicio brusco, con irradiación a miembro inferior izquierdo e incapacidad para la deambulación. A su llegada se encuentra afebril (37 2). La RM, realizada a los 10 días del ingreso, mostró edema y erosiones en la sacroiliaca izquierda. La musculatura adyacente se mostraba hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 y realzadas tras el contraste debido al edema. (Figuras 8 y 9). No se observaron colecciones. Los hemocultivos y el cultivo de la punción articular fueron negativos. La paciente evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico. XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 197 venosa femoral bilateral y endocarditis pulmonar. Durante el ingreso, desarrolla embolismos sépticos pulmonares y endocarditis aórtica, siendo los hemocultivos positivos para Streptococcus pneumoniae. La RM, realizada a los 15 días del ingreso, mostró erosiones óseas en la articulación sacroiliaca izquierda, de predominio en el aspecto sacro, con edema subcondral y líquido en la interlínea (figura 5a). Además se observaron múltiples colecciones en el tejido celular subcutáneo y en la musculatura regional, de forma bilateral, afectando a los glúteos, piriforme e iliopsoas, con extensión a las regiones trocantéricas, musculatura paravertebral y canal lumbar, donde se visualizó una pequeña colección epidural (figura 5b). Se puncionaron las colecciones glúteas guiado por ecografía, siendo los cultivos negativos. El paciente evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico.

4 DRA. A. MUÑOZ HERNÁNDEZ; DRA. M. HERREZUELO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J, A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Tabla 2. DATOS DE MICROBIOLOGÍA HEMOCULTIVOS MICROBIOLOGIA CULTIVO LIQUIDO ARTICULAR RODILLA Strep. bovis NA CASO 3 Strep. pneumoniae ABSCESO negativo Negativo ABSCESO CAS05 Negativo SACROILIACA negativo Tabla 3. HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA AFECT. EDEMA OSEO DI AS EROONES MUSCULATURA TRAS INGRESO ILIACO SACRO ANT POST 17 RM ABSCESOS NO 30 CASO CASO 5 10 NO Discusión Figura 9. imagen de RM, secuencia T2 con saturación grasa en plano axial. Hiperintensidad de la sacroiliaca izquierda y de la musculatura glútea. Líquido en la interfase entre el hueso y el músculo iliaco. Tabla 1. DATOS DE LABORATORIO Tª (ºC) LEU (1QA3/uL) VSG (mm/h) PCR (m /dl) CAS VALORES NORMALES: LEU (Leucocitos) '3/uL, VSG 0-30 mm/h PCR (Proteína Creactiva) 0-0.5mg/dl CASO Los principales hallazgos por resonancia magnética descritos en la literatura en casos de sacroileítis séptica incluyen: - Afectación de la interlínea articular, con disminución de la intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 y aumento de la intensidad de señal en T2, de forma unilateral. - Aumento de la intensidad de señal en T2 en la interfase entre el hueso ilíaco y el músculo iliopsoas. - Erosiones corticales de las superficies articulares, como interrupción focal de la cortical de la articulación. - Edema en el hueso subyacente, con disminución de la intensidad de señal en T1 y aumento en T2 - Edema de la musculatura adyacente anterior (iliopsoas y piriforme) y/o posterior (glúteos), con aumento de intensidad de señal en T2 Además, también se ha descrito como hallazgo frecuente la presencia de abscesos en las partes blandas adyacentes, como lesiones hipointensas con realce en anillo tras la administración de gadolinio. En nuestra serie de pacientes, la totalidad de ellos presentaba afectación de la interlínea sacroiliaca de forma unilateral con extensión a la interfase entre el hueso ilíaco y el músculo iliopsoas. Este último hallazgo ha sido descrito por algunos autores como signo específico de sacroileítis infecciosa(1), ya que se describe con mucha menos frecuencia en otros tipos de sacroileítis. También la totalidad de nuestros pacientes presentaban afectación secundaria de la musculatura adyacente, tanto de la musculatura anterior (iliopsoas y piriforme) como de la posterior (glúteos). Aunque las erosiones óseas se valoran más adecuadamente mediante TAC, la resonancia magnética también permite identificar interrupciones y defectos focales corticales que traducen la erosión de las superficies articulares secundaria al proceso inflamatorio. En nuestra serie también son descritas dichas erosiones óseas. El edema de la médula ósea se ha descrito fundamentalmente en las sacroileítis de origen infeccioso, traduciendo la extensión del proceso inflamatorio más allá de la cápsula sinovial. Como ya hemos referido la porción antera-inferior, y en concreto el aspecto ilíaco de ésta, es más susceptible de verse afectada, debido a diversos factores anatómicos y fisiopatológicos. Sin embargo, las últimas series de casos de sacroileítis sépticas publicadas no parecen confirmar esta tradicional afirmación. En nuestra serie, al igual que en las revisadas, el edema óseo se encontraba tanto en el aspecto sacro como en el ilíaco de la articulación. XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Figura 8. imagen de RM, secuencias en el plano oblicuo-coronal T1 sin (a) y con gadolinio (b). Hipointensidad en T1 de la sacroiliaca izquierda, con realce tras la administración de gadolinio.

5 Sacroileítis séptica. Hallazgos por resonancia magnética Tres de los cinco pacientes presentaban colecciones en las partes blandas adyacentes, tanto de localización inter como intramuscular y subcutánea. Uno de ellos con colecciones de distribución bilateral y extensión a otros grupos musculares (regiones trocantéricas y musculatura paravertebral), así como extensión al canal lumbar, no habiendo encontrado casos similares descritos en la literatura. Sin embargo, ninguno de estos tres pacientes requirió tratamiento quirúrgico, y en sólo uno de ellos se realizó un drenaje percutáneo de las colecciones. Conclusión En los últimos años varios estudios han demostrado la mayor sensibilidad de la RM en el diagnóstico de la sacroileítis infecciosa con respecto a otras técnicas (Rx, TAC, Medicina Nuclear). El estudio de Klein(1) resalta su mayor rapidez y resolución espacial, así como su mayor precisión a la hora de localizar el foco infeccioso a nivel de la articulación sacroiliaca. El estudio de Stürzenbecher(2) concluye entre otras cosas, que el mayor contraste entre tejidos que ofrece la RM con respecto al TAC permite una correcta evaluación del cartílago articular, así como detectar edema óseo. Por otra parte, Sandrasegaran(3) resalta la superioridad de la RM para la evaluación del cartílago, el músculo y las estructuras ligamentosas de las articulaciones sacroiliacas con respecto a otras técnicas de imagen. Hoy en día, la resonancia magnética es el método de imagen de elección para el diagnóstico precoz de la sacroileítis infecciosa, así como para la valoración de la extensión del proceso inflamatorio, no solo por su mayor sensibilidad, sino también por la especificidad de los hallazgos. Bibliografía 1. M. KLEIN, C. S. WINALSKI, M.R. WAX, D.R. PIWNICA-WORMS. MR lmaging of septic sacroiliits. Journal of Computer Assisted Tomography 15(1): , A. STÜRZENBECHER, J. BRAUN, S. PARIS, T. BIEDERMANN, B. HAMM, M. BOLLOW. MR lmaging of septic sacroiliitis. Skeletal Radiology (2000) 29: K. SANDRASEGARAN ET AL. Magnetic resonance imaging of septic sacroiliitis. Skeletal Radiology (1994) 23: M. DOITA ET AL. Acule pyogenic sacroiliitis without predisposing conditions. SPINE Vol28, Number 18, E384-E M. MURPHEY ET AL Sacroiliitis: MR imaging findings. Radiology 1991; 180: K.B. PUHAKKA ET ALL. MR imaging of the normal sacroiliac joint with correlation to histology.skeletal Radiology (2004) 33: J.J VYSKOCIL ET AL. Pyogenic infection of the sacroiliac joint. Case report and review of the literature. Medicine 1991, Vol70, No 3: P. CHEVALLEY, J. Garcia.lmagerie des sacro-iliites infectieuses. Journal Radiologe, 1991,72,1: R. DE TOURMEMIRE ET AL. Arthrite septique sacro-iliaque chez une adolescente. Arch Pediatr 1997; 4: S.W. KADIR, M.E.C. JEURISSEN, M.J.A.M. FRANSSEN. Two young girls with pyogenic sacroiliitis. Ann Rheum Dis 2004;63: l. HAO, V. MORRIS. Post-partum septic sacroiliitis. Rheumatology 2001;40: ANNE C. BROWER. MARBAN. Radiología articular. XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 199