TALLER DE EXPLORACIÓN DE APARATO LOCOMOTOR

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1 TALLERES María Teresa Prcel López (FEA de Traumatlgía) Maria Jsé Bernaldez Rey ( MIR traumatlgía) Jsé A. Rdriguez Yuste (FEA de Traumatlgía) J. A. Cnstantin Cabrera (FEA de Traumatlgía) Cmplej hspitalari Universitari de Badajz. Cntact: mayte.pl@telefnica.net INTRODUCCIÓN Entendiend que se trata de una pnencia eminentemente práctica dirigida al cncimient de la explración del aparat lcmtr del niñ, ns centrarems en l que es la evaluación sistemática que realizams de frma rutinaria en la cnsulta de traumatlgía independientemente de la causa de derivación del paciente, dejand ls test de explración más cmplejs y mens usads en un 2º plan y realizand la explración básica pr aparats distribuyend la pnencia en ls siguientes apartads: -Clumna. -Explración neurlógica. -Caderas. -Rdillas. -Pie y tbill. -Marcha. -Alineación de extremidades y dismetría. cnsulta cmenzams cn la explración básica cmenzand pr la clumna de la siguiente frma: -Test de Adams: Cnsiste en pedir al paciente que flexine hacia delante el trnc manteniend rdillas y extremidades inferires cmpletamente extendidas, en el cas de existir una esclisis estructurada es cndición abslutamente necesaria la existencia de rtación vertebral, al rtar la vértebra ésta se acmpaña de la cstilla que en el lad de la cnvexidad de la curva se eleva apareciend la cncida giba (figura 1), es necesari fijarse también que n existe dismetría y en cas de existir cmpensarla cn blque de madera (figura 2 y 3). EXPLORACIÓN DE COLUMNA Cuand recibims un paciente remitid para valración de un prblema de clumna ns centrams en la causa de su derivación, nrmalmente sn bien dlr defrmidad. Es imprtante recpilar tds ls dats relacinads tant cn la aparición del síntma así cm la circunstancias cn las que el paciente la familia l rdea y básicamente: Desde cuand tiene dlr? Se relacina cn la actividad física, de reps, mixt? Despierta al niñ pr la nche?. Qué circunstancia l alivian? Frecuencia Desde cuand ntan la defrmidad y quién la descubrió. Una vez que realizams esta breve anamnesis que es similar independientemente del mtiv de Figura 1 Figura 2 Figura 3 FORO PEDIÁTRICO 21

2 -Frma sagital de la clumna en flexión anterir: ns pdems encntrar varis perfiles de la clumna; 1º espalda plana l que es l mism pérdida de la cifsis nrmal de la clumna trácica típica de la esclisis idipática, si existe esclisis per la clumna trácica es cifótica en lugar de perder su cifsis habitual hay que pensar en psibles anmalías neurales cm causa de esa esclisis ejempl siringmielia. 2ºdrs curv pstural, aument de la cifsis trácica per que desaparece cn la hiperextensión del trnc y que se extiende pr tda la clumna trácica. 3º cifsis redndeada rígida que se extiende a un segment en particular de la clumna trácica que n se crrige cn la hiperextensión del trnc y que en muchas casines se va a asciar a una limitación de la flexión anterir de trnc típica de la enfermedad de Schuermann. 4 cifsis angular picuda, n redndeada que se limita a un segment, rígida, suele asciarse a resección de tumres malfrmacines cngénitas vertebrales. -Explración neurlógica detallada; ns centrams en ls reflejs stetendinss prfunds de miembrs superires e inferires, reflejs abdminales superficiales (ls encntrams ablids en anmalías del eje neural), manibra de grwers, fuerza y sensibilidad de extremidades. -Mvilidad de trnc: -Flexión anterir. -Extensión. -Rtacines tant e bipedestación cm en sedestación. La mvilidad del trnc n la vams a encntrar limitada de cualquier prces dlrs, cm infeccines, enfermedad reumática, espndillistesis, tumres Imprtante recrdar que la esclisis idipática n duele, tienen las mismas mlestias que la pblación general. -Lcalización de punts dlrss: imprtante lcalizar el dlr si este dlr está situad en la línea media y apófisis espinsas (óse), es para vertebral ( muscular), si el dlr es irradiad a miembrs superires inferires para valrar la existencia de psible radiculpatía y si existe realizar las manibras de prvcación: -Valsalva. -Cmpresión axial del cuell levantand el miembr superir dlrs. -Lasegue y Bragard para la radiculpatía de miembrs inferires. -Explración de articulacines sacriliacas mediante el test Faber que cnsiste el flexinar la cadera, rtarla externamente y separarla, en patlgía tales cm la sacrileitis de diferente etilgía dlrsa. -Mvilidad de clumna cervical: Flexión, extensión, rtacines, lateralización cervical. EXPLORACIÓN DE CADERA Ls prblemas más frecuentes de cadera a ls que puede enfrentarse un médic de Atención Primaria pueden ser identificads cn una crrecta y sistemática explración de la misma. Nunca hay que lvidar la relación cn las articulacines más distales, debiend ser incluidas en la explración del niñ cn aparente patlgía en la cadera. Pr rang de edad, se ascian determinadas patlgías más frecuentes; así, distinguims: 1.Entre 0-3 meses: a.manibra de Barlw: Detecta caderas luxables: Se blquea la cadera nrmal en abducción máxima. Se clca el ded median sbre el trcánter mayr y el pulgar sbre la parte medial distal del musl, aplicand una fuerza hacia abaj y hacia afuera para intentar luxar la cadera. b.manibra de Ortlani: Detecta caderas luxadas. Misma psición que el anterir, per esta vez el pulgar se clca sbre el trcánter menr; se aplica una fuerza hacia arriba y en abducción que reducirá la cadera de estar luxada(escuchándse un click ). 2.Entre 3-6 meses: Las manibras anterires se negativizan a.asimetría pliegues musls/glútes: N da diagnóstic, sól sspecha. b.limitación a la abducción: A partir de ls 3-6 meses, las manibras anterires se negativizan. Cn el paciente en decúbit supin, se cmprbará que la abducción es cmpleta (>75 ), simétrica y n dlrsa (fig 4) Figura 4 22 FORO PEDIÁTRICO

3 c.sign de Galeazzi: Dismetría miembrs: paciente en decúbit supin, cn rdillas y caderas flexinadas a 90. Si hay diferencia en la altura de las rdillas, puede deberse a un acrtamient femral luxación de la cabeza femral (fig 5) A cualquier edad en una explración básica de caderas hay que evaluar siempre el rang de mvilidad y asegurarns que n está limitad, valrand; -Abducción y adducción. -Rtación interna y externa. -Flexión y extensión. -Anteversión femral es el grad de rtación interna del cuell femral cmparad cn el eje diafisiari femral que es mayr en el niñ que en adult y es respnsable de la mayr parte de ls cass de marcha cnvergente vists en cnsulta y que n precisa tratamient (Fig. 8). Figura 5 d.test Ober: Busca la blicuidad pélvica: cn el paciente bca abaj y estabilizand la cadera cn una man, se intenta aprximar una rdilla a la tra, en flexión, bservand si existe basculación en la pelvis. 3.Una vez el paciente cmienza a caminar y existe mayr clabración, puede ampliarse la explración: a.explración de la marcha: Se buscará, sbre td, un patrón antiálgic de la marcha: el miembr afectad permanecerá pc tiemp apyad y habrá una separación del braz cntrari para equilibrar la psición. b.test de Trendelemburg: Debilidad abductres cadera: Ns clcarems detrás del paciente y le pedirems que se sstenga primer sbre la pierna sana y lueg sbre la enferma, en cas de existir debilidad de abductres la nalga de lad san cae, y n existe patlgia permanece equilibrada (ejempl de test negativ fig 6 y 7 ) Figura 6 Figura 7 Figura 8 EXPLORACIÓN DE RODILLA En el niñ cn patlgía en la rdilla, la explración debe cmenzar pr la inspección, para valrar a simple vista una alteración de ls ejes, tant en bipedestación cm en decúbit. Distinguirems: Palpación Primer buscarems punts dlrss que pueden dirigir el diagnóstic(nrmalmente, acmpañads de inflamación a ese nivel): -Interlíneas articulares -Carillas articulares -Tubersidad tibial anterir: Psible síndrme de Osgd-Schlatter. FORO PEDIÁTRICO 23

4 -Pl inferir de la rótula: Psible síndrme de Sinding- Larsen. -Cara rtuliana externa: Rótula bipartita mvimient rtatri a la pierna, internamente para explrar el menisc extern y externamente para explrar el intern (Fig. 10 y 11) -Huec pplíte: Quiste de Baker La manibra del pelte rtulian ns ayudará a saber si existe derrame articular: cn la rdilla en extensión, cn una man presinams hacia distal la fsa suprarrtuliana mientras, cn la tra, presinams la rótula hacia la articulación; si existe derrame, la rótula rebtará. Para descartar patlgía de la articulación femrpatelar, usarems el sign de Zhlen: se cierra el pl superir de la rótula cn el ded pulgar y el índice y se caudaliza Cn una tensión activa del múscul cuadríceps, la rótula es presinada sbre ls cóndils femrales, que será dlrs (Fig. 9) Figura 10 Figura 11 - Manibra de Steiman: Pedims al paciente que se siente en la camilla cn las piernas clgand y rtams externamente el pie para explrar el menisc extern y a intern para menisc intern, es psitiv cuand la rtación del pie prvca dlr en la interlinea articular (Fig. 12 y 13) Figura 9 -Manibra de aprensión: Cnsiste en pedir al paciente que flexine la rdilla mientras nstrs le desplazams lateralmente la rótula, esta manibra es psitiva cuand el paciente se niega a hacerl pr mied a que se luxe cuand ha tenid episdis previs de luxación. Para descartar patlgía meniscal (dlr, derrame, blque), pdems realizar, entre tras, las siguientes manibras: -Manibra McMurray: En decúbit supin se flexina la rdilla y se clca el ded en el brde del menisc, seguid de una extensión en rtación interna y lueg en rtación externa. Si existe una lesión del menisc intern se ntará un chasquid al extender en rtación externa, y si existe una lesión del menisc extern el chasquid se irá al extender en rtación interna. - Manibra Apley: Se realiza cn el paciente en decúbit prn y se cmpara el dlr que prvca la flex-extensión cn la rdilla a cmpresión cn la rdilla y a distracción, td ell imprimiend un 24 FORO PEDIÁTRICO Figura 12 Figura 13 Deberá valrarse, asimism, la estabilidad de la rdilla en tds ls plan, buscand una patlgía ligamentsa (desde distensines a rturas cmpletas):

5 -Ligament Cruzad Anterir: -Cajón anterir: Cn la rdilla en 90, cn el pie blquead, se determina el grad de desplazamient anterir de la tibia, así cm la presencia de un tpe final (Fig. 14) -Ligaments laterales: intern y extern: Se aplicará una sbrecarga en valg en var, respectivamente, para buscar bstezs (Fig. 17). Figura 14 -Lachman: Cn la rdilla flexinada a uns 20, en rtación externa. Se sujetan extrem distal de fémur y extremidad prximal de tibia.se mverán a la vez la tibia hacia adelante y el musl hacia atrás, bservand el grad de desplazamient anterir de la tibia (Fig. 15) BIBLIOGRAFIA: David J.Magee, Ph.D, B.P.T: Otrhpedic Physical Assesment. Furth Editin Elservier Sciences. Harry N. Herkwitz, Steven R. Garfin, FranK J.Eismnt, Grdn R.Bell, richard A.Balderstn, Rthman-simene. La clumna. 5º edición.2007.elservier España. Jhn Anthny Herring, M.D. Tachjian`s Pediatric Orthpaedics frm the Texas Scttish Rite Hspital Fr Children.Third edtin.1990.a Harcut Health Sciences Cmpany. -Pivt shift: Cuand la rdilla se desplaza de flexión a extensión aparece un resalte a ls 30, pr subluxación tibial anterir (Fig. 16) -Ligament Cruzad Psterir: Cajón psterir: Igual que el anterir, per valrand el grad de desplazamient psterir. FORO PEDIÁTRICO 25