Escalas de riesgo de sangrado en pacientes con FA

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1 Escalas de riesgo de sangrado en pacientes con FA Dra Nuria Ruiz-Gimenez Arrieta. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario la Princesa. Madrid

2 INTRODUCION Los anticoagulantes orales son muy efectivos en la prevención de ictus isquémicos en la FA y conllevan un claro beneficio clínico a pesar de su potencial riesgo hemorrágico. Sin embargo a veces los eventos hemorrágicos cuando ocurren pueden ser devastadores (especialmente los intracraneales). Lip GY, Bleeding risk assessment, management in atrial fibrillation patients. Europace 2011;13:

3 Epidemiología Hemorragia grave Rango amplio (1.3 a 7.2% por año) Variabilidad en estudios. Lip GY, Bleeding risk assessment, management in atrial fibrillation patients. Europace 2011;13:

4 Implicaciones pronosticas del sangrado grave a corto-medio plazo Hipoperfusión tisular: hipotensión, shock hipovolemico. Impacto negativo de trasfusiones múltiples Prolonga hospitalización, inmovilidad, y riesgo tromboembolico venoso. Localización critica: intracraneal, pericárdica, hemotórax Retirada de agentes antitromboticos con el riesgo incrementado de complicaciones isquémicas. Lip GYH et al. Thrombosis Europace (2011) 13,

5 Tendencia de Hemorragias Intracraneales por ACO Incidencia anual de HIC asociada a anticoagulacion oral: %. Estudio de seguimientos: se ha quintuplicado en las dos ultimas décadas. Causas: - Aumento de la prescripcion - Envejecimiento de poblacion Tan frecuentes como Hemorragias cerebrales espontaneas Alta mortalidad: 50% de los casos.

6 Valoración de Riesgo/Beneficio Embolismo Hemorragia grave Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial fibrillation Can J Cardiol 2012;28: focused update of ESC Guidelines for management of AF. European Heart Journal (2012) 33,

7 Estimación de Riesgos Escalas de riesgo de ictus Escalas de riesgo de hemorragia Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial fibrillation Can J Cardiol 2012;28: focused update of ESC Guidelines for management of AF. European Heart Journal (2012) 33,

8 Factores de riesgo de sangrado Escalas de riesgo de sangrado (ERS) Paciente de alto riesgo de sangrar

9 Estimación de riesgo hemorrágico Diferentes escalas en población con AVK para FA. Menos validadas que las escalas de estimación de ictus. Mas complicada: El riesgo de sangrado no es homogéneo Es cambiante en el tiempo. Muchos de los FR de hemorragia son transitorios: fluctuaciones del INR, cirugías, procedimientos endovasculares, pruebas invasivas diagnósticas, interacciones con fármacos y alimentos. Muchos se superponen con riesgo emboligeno. E Camm AJ et al. European Society of Cardiology Europace 2010; 12: Apostolakis S, The AMADEUS study. J Am Coll Cardiol 2012:60:

10 ERS clásicas Outpatient Bleeding Risk Index 1989/98 Fracasaron en la capacidad para predecir el riesgo de sangrado al validarlas en otras poblaciones. Modelo de Kuijer 1999 Variabilidad de la predicción del riesgo de las escala y de los FR. Limitada aplicabilidad clínica. Beyth RJ,et al. Am J Med ; 105: Kuijer et al. Arch Intern Med ; 159: Karen Dahri. Thrombosis and Haemostasis 2007;98(101)

11 ERS contemporánea para ETEV 2008 FR de sangrado Anemia 2 I. renal grave (Aclcreat 2 30mL/min) Sangrado previo 2 Cancer activo 1 >75años 1 TEP sintomatico 1 Escala de riesgo RIETE- elaborada y validada para población anticoagulada por ETEV. Ruız-Gimenez et. al. RIETE Registry. Thromb Haemost 2008;100:26 31.

12 ERS para FA de Shireman et. al Revisión retrospectiva de cohorte de >65 años americanos AF con warfarina n= registro nacional. Seguimiento corto: 90 días. RS=(0.49 x age >70) + (0.32 x female) + (0.58 x remote bleed) + (0.62 x recent bleed) + (0.71 x alcohol/drug abuse) + (0.27 x diabetes) + (0.86 x anemia) + (0.32 x antiplatelet drug use) with 1 point for presence of each, and 0 if absent Ecuación matemática compleja que computa el efecto de 8 factores predictores de sangrado. Buen poder discriminatorio. Escasa utilidad clinica Shireman et. al Chest 2006; 130:

13 Escala HEMORR2HAGES 2006 H epatical o renal dis. 1 E thanol abuse 1 M alignidad 1 O lder age 75 1 R educide plaquet o funtion 1 R ebleeding 2 H ypertension (uncontroled) 1 A nemia 1 G enetic F. (CYP2C9*2 CYP2C9*3) 1 E xcesive fall risk 1 S troke 1 Desarrollada de la adaptación de 3 escalas previas + revisión sistemática en literatura. Validada en cohorte de > 65 años americanos del National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF)- programa Medicare con warfarina por FA: n=3971 hospitalizados. Gage et. Al. Am J Heart 2006;151(3):713-9

14 Escala HEMORR2HAGES ESCALA HEMORR2HAGES Alto Medio Bajo %grupo de RC eventos hemorragicos Valor predictivo mayor que los previos (c-stadistic 0,67) en pacientes con warfarina. 12% pacientes de alto Cohorte de validación % en grupos de RC Alto (>4) 12% 8.8 Medio (2-3) 43% 5.0 Bajo (0-1) 45% 2,1 Incidencia hemorragias graves x100 pacientes/año riesgo. Introduce FR no disponibles en la práctica diaria (polimorfismo genético CYP2C9) y otros difíciles de obtener. Gage Am J Heart 2006;151(3):713-9

15 escala HAS-BLED 2010 H ypertension >160* 1 A bnormal renal or liver function 1 or 2 S troke* 1 B leeding 1 L abile INR (TRT<60%) 1 E lderly (age > 65 years) 1 D rugs or alcohol* 1 or 2 Derivada de cohorte 3978 pacientes con FANV de 35 países Europeos + revisión sistemática. Introduce 2 variables que aparecen en el curso de la terapia anticoagulante (uso de drogas y labilidad del INR). Pisters R, (HAS-BLED) The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:

16 escala HAS-BLED 2010 H A S B L E Pisters R,. Chest 2010;138: D

17 escala HAS-BLED 2010 Medio 43% 5.0% Bajo % 2.1% ESCALA HAS-BLED ,7 Alto Medio Bajo 0,9 Incidencia HM:1.5%. Seguimiento 1 año. %grupo de RC eventos hemorragicos Demostró un buen Grupos RS % en grupos de RC Incidencia hemorragias grave s% pacientes/año Alto ( 3) 18% 6,7% Medio (1-3) 61% 3,7% Bajo (0) 21% 0.9% Pisters R,. The Euro Heart Survey. Chest 2010;138: poder predictivo de sangrado Con c-statistic del score en toda población: 0,72

18 escala HAS-BLED 2010 Valor predictivo de escala (C-statistic) según subgrupos de FA Terapia AOC 65% 0,69 AOC + antiagregantes 8%. 0,78 Antiagregantes 24% 0,91 0,72 sin terapia antitrombotica 10% 0,85 Pisters R, (HAS-BLED) The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:

19 ATRIA score 2011 Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation FR de sangrado Anemia 3 I. renal grave (Aclcreat 30mL/min) 3 >75 años 2 Sangrado previo 1 HTA 1 % en grupos de RC Alto (5-10) 10.2% 5.7% Tasa de Eventos Hemorrágicos anual Derivado de americanos de registro California con FA. Score sencillo. En la categoría de alto riesgo (10%) se concentra el 42% de las hemorragias.año. Medio (4) 7.2% 2.6% Bajo (0-3) 83% 0.7% Fang M, et (ATRIA) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:4:

20 ATRIA score 2011 Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation Buen poder predictivo de sangrado mayor. Validación comparativa interna: Mejor que otros scores incluso HEMORR2HAGES. No se comparo con el HAS-BLED. Fang M, et (ATRIA) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:4:

21 Validación de escalas de sangrado en cohortes de ensayos clinicos SPORTIF III- V ximelagatran Lip GY, et al. J Am Coll Cardiol. 2011:11;57(2): idraparinux Apostolakis S, The AMADEUS study. J Am Coll Cardiol 2012:60:

22 Validación de escalas en cohortes de ensayos clinicos Clara ventaja del HAS-BLED frente a otras escalas con buena correlacion riesgo de hemorragia mayor puntuación score (ptrend <0.0001). HAS-BLED posee capacidad predictiva para hemorragias H intracraneal, clínicamente relevante y muerte. Modesta capacidad de predicción de riesgo ( ) Limitaciones: Analisis post-hoc de ECR: pacientes seleccionados, Escasa incidencia de hemorragias. No pueden investigar todo el potencial de las escalas: no disponen de toda la información (INR, geneticos,etc). Lip GY, et al. J Am Coll Cardiol. 2011:11;57(2): Apostolakis S, The AMADEUS study. J Am Coll Cardiol 2012:60:

23 Validación de escalas en Registros Nacionales Olesen JB et al. J Thromb Haemost 2011; 9: Friberg L. Eur Heart J 2012;33: Roldan V. Published online Jun 21. Chest 2012

24 Validación de escalas en pacientes no seleccionados Mayor incidencia de hemorragias: 3-5%. Escalas de sangrado: mantienen un buen poder predictivo de sangrado (c-stadistic ) Validación comparativa : la precisión en la predicción de riesgo para hemorragia mayor de HAS-BLED es similar a HEMORR2HAGES. Ventaja: es mas sencilla de calcular y mas fácil de recordar. Olesen JB et al. J Thromb Haemost 2011; 9: Friberg L. Eur Heart J 2012;33: Roldan V. Published online Jun 21. Chest 2012

25 Camm et al, European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253

26 SourceCanadian Journal of Cardiology 2011; 27:74-90

27 Escalas de riesgo de sangrado pueden ser útiles en la práctica diaria Estiman el riesgo de hemorragia en cada individuo en concreto. Ofrece un punto de partida al médico de considerar el sangrado cuando se inicia y/o se continua con una terapia anticoagulante a largo plazo. Identifican pacientes de alto riesgo de sangrado Útiles para toma de decisiones: sopesar el riesgo-beneficio de la terapia al inicio y durante su duración. en los de alto riesgo: medidas preventivas adicionales.

28 Si HAS BLED 3 PRECAUCIÓN! Controlar regularmente al paciente Seguimiento más estrecho Cuidados adicionales. ya sea con AVK o con aspirina. Camm et al, European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253

29 Escala HAS BLED en particular: Fácil de recordar y sencillo de calcular Ayuda al médico a pensar en los factores de riesgo de sangrado potencialmente corregibles más frecuentes durante una terapia anticoagulante: HTA descontrolada Función renal y hepática. Labilidad Fluctuaciones del INR Uso de drogas como AINES-AAS H A S B L E D

30 HAS BLED presente y futuro Se está validando en otros escenarios con indicación para anticoagulación: Sd coronario agudo, durante terapia puente Pendiente de demostrar su utilidad en la práctica clinica diaria con nuevos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban o apixaban) que pueden tener menor riesgo de hemorragia especialmente intracraneal (derivadas de poblaciones con AVK).

31 Para finalizar: La estimación del riesgo de sangrado individual debe ser considerada como parte integral de la toma de decisiones en un paciente con FA junto con otras valoraciones como el riesgo de trombosis, estado funcional o cognitivo del sujeto, adherencia al ttº, los valores y preferencias y el entorno familiar y personal del paciente.

32 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

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