Qué hacer ante un paciente con aftas orales recurrentes?

Transcripción

1 Actualización Qué hacer ante un paciente con aftas orales recurrentes? G. Espinosa-Garriga Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Clínic. Barcelona. España. Puntos clave Tabla I. Principales causas de aftas orales Desde el punto de vista clínico, ante un paciente con aftas orales recurrentes se ha de realizar el diagnóstico diferencial entre la aftosis simple y la aftosis compleja. La estomatitis aftosa recurrente es la entidad de carácter inflamatorio oral más frecuente. La edad de inicio más usual es durante la infancia. Ante un paciente con aftosis compleja se han de descartar entidades como la enfermedad celíaca, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, déficit vitamínicos o la neutropenia cíclica. La aftosis oral recurrente carece de tratamiento específico, lo que obliga a utilizar tratamientos sintomáticos. Los corticoides son el pilar fundamental para el manejo de los brotes de aftosis. Afta solitaria Trauma Carcinoma escamoso Infecciones (lúes, tuberculosis) Episodios recurrentes de una o más aftas que curan espontáneamente Estomatitis aftosa recurrente Eritema multiforme recurrente Episodio único de aftas precedidas por vesículas y que afectan a múltiples localizaciones orales Infecciones víricas (herpangina, estomatitis herpética primaria) Eritema multiforme Aftosis oral persistente que afecta a múltiples localizaciones Enfermedades mucocutáneas (liquen plano oral) Enfermedades ampollosas (pénfigo oral) Enfermedades gastrointestinales (enfermedad de Crohn) Enfermedades hematológicas (leucemia) Fármacos (nicorandil) Tabla II. Clasificación de las aftas según su morfología Las principales causas de aftosis o ulceración oral son los traumatismos, la estomatitis aftosa recurrente (EAR), las infecciones, las enfermedades mucocutáneas, las enfermedades sistémicas, el carcinoma escamoso y los fármacos (tabla I 1 ). Según su morfología, las aftas se clasifican en tres formas clínicas: aftas menores, aftas mayores y aftas herpetiformes (tabla II). Desde el punto de vista clínico, ante un paciente con aftas orales recurrentes hemos de realizar el diagnóstico diferencial entre la aftosis simple y la aftosis compleja. La aftosis simple se define como ataques recurrentes de aftas menores, mayores o herpetiformes con periodos libres de enfermedad, y está representada por la estomatitis aftosa recurrente. La aftosis compleja, en cambio, se caracteriza por la presencia casi continua de más de tres aftas orales o por aftas recurrentes orales y genitales. En esta situación es preceptivo investigar la existencia de una enfermedad de Behçet 2 (tabla Aftas menores (80%) Únicas o poco numerosas (menos de 5) Tamaño menor a 1 cm Curación espontánea en 7-10 días sin cicatriz Aftas mayores (10%) Únicas o poco numerosas (menos de 5) Tamaño mayor a 1 cm Curación en semanas, frecuentemente con cicatriz residual Aftas herpetiformes (10%) De 10 a 100 aftas Tamaño pequeño (1-3 mm) Curación en días a semanas, ocasionalmente con cicatriz residual JANO 9 DICIEMBRE ENERO N.º

2 III). En cualquier caso, será necesaria la realización de una historia clínica cuidadosa y una exploración física completa por aparatos. Estomatitis aftosa recurrente La estomatitis aftosa recurrente es la entidad de carácter inflamatorio oral más frecuente: afecta hasta un 20% de la población general 3. La edad de inicio suele ser durante la infancia, con una tendencia a disminuir con el paso del tiempo, tanto en la gravedad como en la frecuencia de los brotes 3. Se caracteriza por la aparición de ataques recurrentes de una o varias aftas orales, ovales o redondeadas, dolorosas, que aparecen a intervalos variables de pocos días cada 2-3 meses (fig. 1). Tabla III. Aftosis simple Clasificación de las diferentes entidades que cursan con aftosis Ataques recurrentes de aftas menores, mayores o herpetiformes, con períodos libres de enfermedad (estomatitis aftosa recurrente) Presencia casi constante de 3 aftas orales o aftas recurrentes orales y genitales Exclusión de la enfermedad de Behçet Formas de la aftosis compleja primaria idiomática secundaria: Enfermedad inflamatoria intestinal Neutropenia cíclica Déficit de hierro, cinc, folato, vitaminas B 1, B 2, B 6, B 12 Enteropatía por gluten Síndrome FAPA (fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis) Su etiología es desconocida aunque se han implicado diversos factores que predisponen a ella; entre ellos, cabe destacar un componente genético (hasta un 40% de los afectados tiene un familiar de primer grado con EAR 4 ) y otro hormonal (algunos pacientes refieren mejoría de la sintomatología durante el tratamiento con anticonceptivos orales o el embarazo). También se ha descrito una asociación negativa con el hábito tabáquico, de manera que algunos pacientes relacionan el inicio del cuadro clínico con el cese de este hábito. Las situaciones de estrés o el consumo de ciertos alimentos (chocolate, queso o tomate) pueden desencadenar ataques de aftosis oral. Ante un paciente con aftosis compleja se han de descartar entidades como déficit vitamínicos, la enfermedad celíaca, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la neutropenia cíclica 5 (fig. 2). Déficit vitamínicos La realización de una historia clínica cuidadosa junto a un examen físico por aparatos nos puede ayudar a identificar déficit vitamínicos. Además, y dentro de las exploraciones complementarias, es necesario un hemograma con recuento diferencial junto a la determinación de la concentración sérica de zinc, vitamina B 12, sideremia, y concentraciones séricas y eritrocitarias de ácido fólico. Enfermedad celíaca Si existe la sospecha de una enfermedad celíaca por la historia clínica o por la evidencia de una mala absorción en los análisis sanguíneos, estará indicada la determinación de los anticuerpos antigliadina y otros procedimientos diagnósticos. En caso de que no exista un diagnóstico definitivo, se ha de considerar la realización de una biopsia con recogida de muestras para el estudio microbiológico (cultivos y proteína C reactiva para la detección del virus herpes simple 5 ). Las aftas que aparecen en pacientes con infección por VIH (con bajos recuentos de linfocitos CD4) tienden a presentarse en forma de brotes de cinco o menos en la mucosa oral no queratinizada, y pueden simular aftas menores y mayores 6. Son muy dolorosas, y pueden permanecer durante meses y dificultar la ingesta oral. En enfermos con infección por VIH y aftas orales se deberá excluir, además, la coinfección por el virus herpes humano tipo 1 y 2, y por el citomegalovirus. Neutropenia cíclica Figura 1. Afta labial mayor en un paciente con estomatitis aftosa recurrente. Se han descrito aftas orales en pacientes con neutropenia cíclica, sobre todo a intervalos mensuales, reflejando el estado neutropénico 7. Los pacientes con neutropenia funcional, como los afectados de enfermedad granulomatosa crónica o neutropenia benigna familiar, también pueden presentar lesiones ulcerosas en de la mucosa oral. Finalmente, otras entidades en las que aparecen aftas orales son: el síndrome 38 JANO 9 DICIEMBRE ENERO N.º

3 MAGIC (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage), que algunos autores consideran como un síndrome de solapamiento de la enfermedad de Behçet y la policondritis recidivante 8, y el síndrome FAPA (periodic fever, aphtous ulcers, pharyngitis and cervical adenitis), de aparición en edad pediátrica 9. Aftosis por fármacos El mecanismo por el que algunos fármacos causan aftas orales se desconoce 10. Entre los que se han descrito se encuentra el nicorandil (un bloqueador de los canales del calcio usado como hipotensor y no comercializado en nuestro país), el captopril, algunos antiinflamatorios no esteroideos, la penicilamina, las sales de oro y el metotrexato. En estos casos, una historia clínica cuidadosa es de suma importancia en el diagnóstico etiológico de una aftosis oral de causa indeterminada o resistente al tratamiento convencional 10. La enfermedad de Behçet es una vasculitis de etiología desconocida que cursa con aftosis bucogenital, asociada a otras manifestaciones sistémicas entre las que destacan las oculares, cutáneas, articulares, neurológicas y vasculares 11. Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes entre veinte y treinta años, y su aparición es excepcional por encima de los sesenta. Su etiología es desconocida, si bien se han implicado patógenos infecciosos que actuarían de estímulo y provocarían una respuesta inflamatoria anómala en pacientes genéticamente predispuestos 12. A favor de esta hipótesis está el hecho de que el antígeno HLA-B51 es de 3 a 4 veces más frecuente en estos pacientes que en la población general. La ulceración aftosa recurrente es una condición sine qua non de la enfermedad de Behçet. La aftosis bucal es constante y puede preceder al inicio de las manifestaciones sistémicas en años. Las localizaciones más comunes son la lengua (fig. Erupción oral característica Historia clínica y exploración física < 3 aftas orales (estomatitis aftosa recurrente) Presencia casi constante de 3 aftas orales o aftas orales y genitales Criterios del Grupo Internacional para el estudio de la enfermedad de Behçet No Sí Hemograma con recuento diferencial, sideremia, ácido fólico, vitamina B 12, cinc Considerar VIH, anticuerpos antigliadina Positivo Negativo secundaria primaria idiopática Deficiencia vitamínica Neutropenia cíclica Figura 2. ante un paciente con aftosis oral. Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celíaca JANO 9 DICIEMBRE ENERO N.º

4 Propionato de clobetasol al 0,025% o acetónido de fluocinolona al 0,1%, en orabase o en solución acuosa dependiendo de la dispersión y localización de las lesiones, 3 veces al día desde el inicio del brote hasta el final. El uso prolongado de corticoides de mayor potencia se asocia al riesgo de absorción sistémica con la aparición de efectos secundarios y a una mayor probabilidad de padecer candidiasis oral. Si con la pauta anterior no se observa mejoría, especialmente en el caso de aftas mayores, se aconseja pasar a corticoides sistémicos, solos o combinados con los tópicos anteriores: Prednisona mg por la mañana durante la primera semana y con dosis disminuida en la mitad de la segunda semana. Figura 3. Aftas linguales menores en un paciente con enfermedad de Behçet. 3), los labios, las encías y la mucosa bucal, aunque también puede afectar al paladar, la faringe y las amígdalas (fig. 2). Las ulceraciones pueden ser únicas o múltiples, menores, mayores o herpetiformes, y la recurrencia es la norma, aunque su periodicidad es muy variable. El diagnóstico es básicamente clínico a partir de los criterios del Grupo Internacional y no existe ningún marcador de laboratorio que sea específico de esta entidad 13. Tratamiento Estomatitis aftosa recurrente y aftosis compleja Las aftas que aparecen en la EAR carecen de terapéutica específica, lo que obliga a utilizar tratamientos sintomáticos que lo máximo que consiguen es reducir los síntomas y, en algunos casos, inducir unos períodos de remisión más largos, pero sin resolver el problema de base 5. Entre los múltiples tratamientos que se han utilizado, los corticoides siguen siendo el pilar fundamental para el manejo de los brotes. Por otra parte, es importante tener en cuenta los posibles factores precipitantes para evitarlos y, en caso de existir algún déficit hemático (hierro, ácido fólico, cinc, vitaminas del grupo B), establecer una terapia sustitutiva 1. Aftas menores con brotes esporádicos En principio se aconseja la utilización tópica de corticoides de baja potencia: Lesiones limitadas a localizaciones precisas: acetónido de triamcinolona al 0,1% en orabase. Se aplica sobre las lesiones 3 veces al día después de las comidas desde el inicio del brote hasta el final. Lesiones múltiples y dispersas que afectan a varias localizaciones: acetónido de triamcinolona al 0,1% en solución acuosa. Se realizan enjuages 3 veces al día durante dos minutos después de las comidas desde el inicio del brote hasta el final. Aftas menores muy frecuentes, aftas mayores y herpetiformes Se aconseja el ensayo de tratamiento tópico con corticoides de mayor potencia: En caso de lesiones aisladas y grandes, sobre todo de las formas mayores, pueden realizarse infiltraciones perilesionales con corticoides: preparados depot de valerato de betametasona o acetónido de triamcinolona, una inyección semanal mientras duren las lesiones. En casos graves, puede precisarse el uso de inmunomoduladores sistémicos (colchicina, dapsona, pentoxifilina, azatioprina, ciclosporina o talidomida). No existen estudios aleatorizados con un número elevado de pacientes; además, estos tratamientos presentan mayores efectos secundarios (en el caso de la talidomida, riesgo teratogénico conocido y aparición de polineuropatía irreversible), con lo que su uso requiere de una valoración riesgo-beneficio particular en cada paciente y de una monitorización cuidadosa por parte del facultativo 5. El tratamiento de la enfermedad de Behçet depende del tipo de manifestación clínica, de su actividad y de su gravedad en el momento de su evaluación 14. En la actualidad existen numerosas modalidades terapéuticas pero sin un acuerdo sobre cuál es el tratamiento más adecuado para cada una de las situaciones clínicas o su duración. El tratamiento específico de la aftosis en la enfermedad de Behçet es básicamente similar al de la EAR y se basa, por tanto, en el uso de colutorios antisépticos y corticoides tópicos. En las formas graves o acompañadas de manifestaciones sistémicas, se usa colchicina, pentoxifilina, dapsona, talidomida, corticoides sistémicos, azatioprina y ciclosporina 15. Los agentes anti-tnf también se han utilizado en la aftosis orogenital grave 16. En todos los casos se describen mejorías objetivas en los pacientes que no habían respondido a los inmunosupresores convencionales, aunque no existe información acerca del seguimiento a largo plazo de estos enfermos. J Bibliografía 1. Field EA, Allan RB. Review article: oral ulceration aetiopathogenesis, clinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18: McCarty MA, Garton RA, Jorizzo JL. Complex aphtosis and Behçet s disease. Dermatol Clin. 2003;21:41-8, vi. 3. Rogers RS. Recurrent aphthous stomatitis: clinical characteristics and associated systemic disorders. Semin Cutan Med Surg. 1997;16: Shohat-Zabarski R, Kalderon S, Klein T, Weinberger A. Close association of HLA-B51 in persons with recurrent aphtous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74: JANO 9 DICIEMBRE ENERO N.º

5 5. Letsinger JA, McCarthy MA, Jorizzo JL. Complex aphtosis: a large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide. J Am Acad Dermatol. 2005;52: Muzyka BC, Glick M. Major aphthous ulcers in patients with HIV disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;77: Porter SR, Scully C, Pedersen A. Recurrent aphthous stomatitis. Crit Rev Oral Biol Med. 1998;9: Firestein GS, Gruber HE, Weisman MH, Zvaifler NJ, Barber J, O Duffy JD. Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage: MAGIC syndrome: Five patients with features of relapsing polychondritis and Behçet s disease. Am J Med. 1985;79: Berlucchi M, Meini A, Plebani A, Bonvini MG, Lombardi M, Nicolai P. Update on treatment of Marshall s syndrome (PFAPA syndrome): report of five cases with review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112: McLeod RI. Drug-induced aphthous ulcers. Br J Dermatol. 2000;143: Evereklioglu C. Current concepts in the etiology and treatment of Behçet disease. Surv Ophthalmol. 2005;50: Marshall SE. Behçet s disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004;18: International Study Group for Behçet s Disease. Criteria for diagnosis of Behçet s disease. Lancet. 1990;335: Vidaller Palacin A, Robert Olalla J, Sanuy Jiménez B, Rufi Rigau G, Folch Civit J, Charte González A. Behçet s disease therapy review. An Med Interna. 2002;19: Alpsoy E. Behçet s disease: treatment of mucocutaneous lesions. Clin Exp Rheumatol. 2005;23: Kotter I, Gunaydin I, Zierhut M, Stubiger N. The use of interferon alpha in Behçet disease: review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2004;33: Bibliografía comentada Evereklioglu C. Current concepts in the etiology and treatment of Behçet disease. Surv Ophthalmol. 2005;50: Exhaustiva revisión de los aspectos más relevantes de la etiología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Behçet. Field EA, Allan RB. Review article: oral ulceration aetiopathogenesis, clinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18: Artículo de revisión en el que se hace referencia a aspectos de la etiopatogenia y el tratamiento de la estomatitis aftosa recurrente, a su asociación con enfermedades sistémicas y a la enfermedad de Behçet. Letsinger JA, McCarthy MA, Jorizzo JL. Complex aphtosis: a large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide. J Am Acad Dermatol. 2005;52: Artículo en el que, a partir del análisis de 81 pacientes con aftosis oral, se plantea la estrategia diagnóstica ante enfermos aftosis compleja. Asimismo, se revisa la relación riesgobeneficio de varias pautas de tratamiento. JJANO ON-LINE: NUESTRA EDICIÓN DIARIA EN INTERNET Tome el pulso a la actualidad diaria con Jano On-line, nuestra edición diaria en Internet. Un servicio de información que le ofrece las noticias biomédicas más relevantes del día y actualizadas a tiempo real. Todas nuestras informaciones le ofrecen enlaces con webs relacionadas con su tema de interés. Asimismo, tendrá acceso a todos nuestros archivos de noticias, información ampliada en artículos del fondo editorial de Doyma y acceso a documentos completos citados en la revista. Acceda a través de o, si lo desea, suscríbase gratuitamente a nuestro mail-alert, que le permitirá conocer a través de su correo electrónico, de forma personalizada y con la frecuencia que prefiera, la actualidad biomédica más candente. Más de médicos ya lo han hecho. JANO 9 DICIEMBRE ENERO N.º