CURSO DE FORMACIÓN SALUD DEL HOMBRE
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- Marina Mora Parra
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1 CURSO DE FORMACIÓN SALUD DEL HOMBRE TEMA Aspectos relevantes sobre la disfunción eréctil como síntoma centinela Para acceder a toda la información sobre el curso, ver Solicitada acreditación JUNIO
2 FORMACIÓN ACREDITADA Aspectos relevantes sobre la disfunción eréctil como síntoma centinela José Luis Gago Ramos Médico especialista en Urología. Adjunto del Servicio de Urología del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona Salud sexual del hombre Dentro de un concepto amplio, la salud sexual del hombre es un derecho fundamental, por lo que debe ser diagnosticado y tratado de forma apropiada. La OMS, ya desde 974, recoge que existen derechos fundamentales de los individuos, entre los que se incluye el derecho a la salud sexual y a la capacidad de disfrutar y controlar la conducta sexual y reproductiva de acuerdo con una ética personal y social. Se puede considerar que la salud sexual masculina se compone de cinco elementos: Deseo: que puede verse alterado por una hiper o hipoactividad, así como por la presencia de una aversión sexual. Erección: entre cuyas alteraciones figuran la disfunción eréctil, la erección prolongada en el tiempo (priapismo) y la incurvación peniana congénita (pene combo) o adquirida (enfermedad de La Peyronie). Eyaculación: alterada en forma de eyaculación precoz, retrasada o ausente (debiéndose diferenciar la aneyaculación de la eyaculación retrógrada donde se emite el líquido seminal total o parcialmente a la vejiga en vez de ser expulsado anterógradamente por la uretra). Orgasmo: alterado por una anorgasmia o la presencia de orgasmo retrasado. Sensación: alteraciones como la hipo o la hipersensibilidad y dolor relacionado con la actividad sexual. Por todo ello, el tratamiento apropiado no debe ser simplista, en el que la mayoría de las veces va a centrarse en la disfunción eréctil en sí, lo cual sería una forma de abordaje y tratamiento parcial, sino que debe englobarse de una forma amplia, corrigiendo aspectos personales, de pareja, familia, sociales, profesionales, dietéticos, estilos de vida, hábitos saludables, etcétera, para poder abordar y tratar de forma apropiada los diferentes aspectos que se presentan concomitantemente y que no vamos a ser capaces de identificar de forma tan evidente como la disfunción eréctil. Tal y como se va a pretender abordar en este texto la salud sexual del hombre, enmarcada en el seno de los factores de riesgo cardiovascular, el hecho de tratar de forma directa la disfunción eréctil con los fármacos de los que disponemos actualmente, cuya efectividad ha ido en desarrollo en los últimos años, va a suponer un obstáculo y un retraso en el diagnóstico y correcto abordaje en un momento óptimo, sin poder después evitar desarrollar otros eventos cardiovasculares que podrán resultar ya fatales o irreversibles. Se podría afirmar que todos los factores 44 JUNIO 200
3 que dañen el endotelio son potenciales causantes de disfunción eréctil. Más adelante se explicará la razón del porqué se le puede considerar un síntoma centinela de enfermedades cardiovasculares. Evaluación y clasificación de la disfunción eréctil La disfunción eréctil (impotencia) se define como la incapacidad persistente o recurrente para obtener y mantener una erección satisfactoria durante una relación sexual, tanto en potencia de la rigidez como en el tiempo que se mantiene la misma. La disfunción eréctil de moderada a severa se calcula que afecta a alrededor de un 0% de la población española masculina de entre 40 a 70 años; la prevalencia aumenta con cada grupo de edad de forma paralela (figura ). El punto clave para poder enfocar la disfunción eréctil como eje en torno a la salud del hombre y síntoma centinela en ocasiones que oculta un cúmulo de factores de riesgo cardiovasculares es, aparte de la edad, discernir la causa de la misma. La etiología de la disfunción eréctil a menudo es multifactorial, pero básicamente y como orientación debe dividirse en secundaria a causas psicógenas y a orgánicas. La causa psicógena suele darse en varones más jóvenes y el inicio suele ser más bien brusco, pudiendo situar el paciente el inicio de la misma en el tiempo con una exactitud más o menos precisa. Así mismo, puede coincidir en el tiempo con problemas personales o de pareja que, de forma concomitante, afectan a su bienestar psíquico y que, de una forma más o menos latente, está presente en forma de bloqueo en sus relaciones de pareja y causa Figura. Edad y prevalencia de disfunción eréctil están relacionadas de forma directamente proporcional. (Martín Morales A et al. J Urol 200;66: ). Años ,7 84,5 93,6 96, 0% 20% 40% 60% 80% 00% Sin problemas Leve Moderada Grave/completa esta disfunción. En estos casos la forma más común es en forma de detumescencia precoz, es decir, se logra una correcta rigidez que se acompaña de una detumescencia precoz que, en ocasiones, va a permitir o no la penetración. No obstante, hay que tener en cuenta que el hecho de que no se alcance rigidez suficiente no descarta la causa psicógena. En estos casos, si se inquiere acerca de la totalidad de las relaciones, el patrón acostumbra a ser discontinuo, es decir, se manifiesta con mayor o menor frecuencia pero pueden existir momentos en los que la rigidez alcanzada haya sido correcta y satisfactoria, ya sea con la misma pareja, con otra diferente o a través de una masturbación. El hecho de que existan erecciones nocturnas, al despertar o espontáneas, nos sirve para orientar el caso más bien como psicógeno. La presencia de episodios de estrés, insomnio, ansiedad, depresión u otro evento personal, social, familiar o profesional también nos ayudará en este sentido, pudiéndose acompañar de un descenso en la libido de forma eventual. Por otra parte, la disfunción eréctil de causa orgánica suele darse en hombres a partir de la mediana edad y se caracteriza por tener un inicio más bien larvado, sin que el, 5,2 6,0 7,8 3,3 2, 5,9,9,9,2,5 0,3 32,3% 5,6% 6,4% 3,9% JUNIO
4 FORMACIÓN ACREDITADA Tabla Cuestionario SQUED Durante los últimos 6 meses, con qué frecuencia le ha sido posible la penetración? Ni lo intentó Menos de la mitad Aproximadamente la mitad Más de la mitad Casi siempre o siempre Durante los últimos 6 meses, con qué frecuencia le ha sido posible mantener la erección hasta finalizar el acto sexual? Ni lo intentó Menos de la mitad Aproximadamente la mitad Más de la mitad Casi siempre o siempre Cuando intentó el acto sexual, con qué frecuencia fue satisfactorio para usted? Ni lo intentó Menos de la mitad Aproximadamente la mitad Más de la mitad Casi siempre o siempre Número de cigarrillos Tiempo fumando 5 años 2,3 < 5 años,4 > 40 2, ,57,55 Ninguno Abuso de alcohol, paciente acierte a situar el inicio exacto de la misma. Su inicio gradual condiciona tanto alcanzar una correcta rigidez como mantenerla en el tiempo, sin que se llegue a tener una consciencia del problema tan precisa como eventos de disfunción eréctil más abruptos. En estos casos la presencia de impotencia se da en la totalidad de las relaciones, ya sean con la misma pareja o no, y también se percibe en las masturbaciones. Se acompaña de rigidez menor o ausente durante las erecciones noc- Figura 2. En el estudio EDEM (Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina) se pone de manifiesto que la intensidad y la duración en el tiempo del consumo de cigarrillos así como el abuso de alcohol se correlacionan con empeoramiento de la disfunción eréctil. turnas, al despertar o en las espontáneas. De inicio suele preservarse un nivel de libido óptimo, pero ese quiero y no puedo constante podrá acabar por manifestar un descenso de libido por el miedo al fracaso, intentando así evitar la práctica sexual para obviar la impotencia manifestada de forma constante. Para poder llegar a catalogar la severidad de la disfunción eréctil de forma consensuada y objetiva se han diseñado cuestionarios como el SQUED (short questionaire for erectile disfunction) que a título informativo y sin pretender extender su uso más allá de la práctica clínica se presenta en este texto (Tabla ). Dentro de las causas de la disfunción eréctil, ya no de una forma tan genérica, se hallan las infecciones urinarias, los traumatismos genitourinarios, la cirugía prostática por cáncer, endocrinopatías, causas neurológicas, alcoholismo, insuficiencia hepática o renal, etc. Directamente relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular, el tiempo y abuso del consumo de alcohol y tabaco también va a influir en la severidad de la disfunción eréctil (figura 2). No debe olvidarse la causa farmacológica en la que se incluyen: antihipertensivos (tam- 46 JUNIO 200
5 sulosina, terazosina, espironolactona, IECA, tiazidas, betabloqueantes), antiarrítmicos (amiodarona), antidepresivos (ADT, IMAO, IRSS), antiandrógenos (ciproterona, bicalutamida, finasteride, dutasteride), análogos de la LHRH, anticomiciales (fenitoína, carbamacepina), antiparkinsonianos (L-dopa), estatinas (atorvastatina), betabloqueantes (propanolol, atenolol, labetalol), simpaticolíticos (metildopa, clonidina, reserpina), y alfa-agonistas centrales (guanabenz, guanadrel, guanetidina). Pero el objetivo de este trabajo es centrarnos en ser capaces de percatarnos de que la disfunción eréctil que refiere el hombre en cuestión, en un momento dado, pertenece a la punta del iceberg de todo un complejo cardiovascular que, subyacentemente, va estar más o menos presente ya en el momento de la consulta. Figura 3. Vía de la erección a través de un estímulo sensorial. Figura 4. Anatomía nerviosa genital masculina. Anatomía de la erección El pene se compone básicamente de tres elementos: dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso (que incluye el glande y a través del cual pasa la uretra). La capacidad especial de estas estructuras radica en la flacidez y rigidez que pueden adquirir según los estímulos que se reciban. En un inicio, el estímulo erectógeno sensorial viajará al córtex cerebral dónde se integrará y dará lugar a una cascada de sinapsis neuronales que, a través de la médula espinal, llegará al área genital y se desencadenará la cascada de mecanismos biológicos que darán como resultado una erección (figura 3). No sólo existe la erección por vía sensorial (erección psicógena), sino que en la fase REM del sueño y a través de estímulos corticales también se adquiere (erección nocturna). Por otra parte, a través de estímulos genitales se puede conseguir una erección, mecanismo por el cual el lesionado medular completo adquiere rigidez peniana (erección refleja). A través del plexo hipogástrico superior llega al pene la inervación simpática y a través del plexo sacro la parasimpática. Los nervios pudendo, cavernoso y dorsal del pene se encargarán de distribuir esta información eferente, pero a su vez también recogen la información sensorial aferente que viajará a su través para que llegue a la médula espinal, donde realizarán la primera sinapsis completando el circuito reflejo básico por el cual se puede desencadenar la erección refleja (figura 4). Además, otra neuro- JUNIO
6 FORMACIÓN ACREDITADA Figura 5. Irrigación arteriovenosa peniana y distribución de los cuerpos cavernosos y esponjoso. Figura 6. Fenómenos arterioscleróticos progresivos hasta ocluir la luz. na aferente a través de la médula espinal se encargará de transportar la información somática peniana al córtex. Es decir, que los nervios periféricos que transmiten información del cerebro y médula espinal (sistema nervioso central) a los órganos correspondientes, en este caso el pene, lo hacen a través de neuronas eferentes. Por otro lado, a través de otros o esos mismos nervios, se recoge información que viajará a través de las neuronas aferentes. De esta forma, estas vías neuronales de ida y vuelta realizan sinapsis donde se integran diferentes neuronas entre sí. Uno de los circuitos nerviosos más simples corresponde a la neurona aferente que realiza sinapsis a nivel de la médula espinal con la neurona eferente y se establece un circuito reflejo básico. A consecuencia de los estímulos anteriormente mencionados, y a través de las neuronas eferentes, pertenecientes en su mayoría al sistema nervioso parasimpático, va a llegar la información necesaria para provocar la erección. La relajación del músculo liso, que pertenece a las arteriolas ramas de las arterias cavernosas y dorsal del pene, así como los espacios lacunares de los cuerpos cavernosos y esponjoso, permitirá un aumento del flujo sanguíneo de llenado entre 6 y 7 veces superior al basal. Este aumento causará sobre las vénulas subalbugineas un mecanismo compresivo que impide el retorno venoso proporcionando una ingurgitación progresiva de los espacios cavernosos, aumentando la turgencia y provocando la erección peniana (figura 5). La erección peniana se consigue básicamente a través de rigidez que adquieren los cuerpos cavernosos, aunque el cuerpo esponjoso es el responsable de la rigidez del glande. La detumescencia tras la eyaculación, o tras el cese del estímulo que causó la erección, se caracteriza por un aumento del tono muscular liso de las arteriolas a través del sistema simpático. La consecuencia será una disminución del flujo arterial con contracción de los espacios lacunares y aumento del retorno venoso. Disfunción eréctil y patología cardiovascular Centrándonos en la causa vascular y dejando a un lado la causa venogénica, como es la insuficiencia venosa que impide la oclusión veno-corporal de forma correcta ya sea por causa venosa o degenerativa, la causa arteriogénica de la disfunción eréctil va a condicionar 48 JUNIO 200
7 que el aumento de flujo sanguíneo arterial necesario para obtener la erección no sea suficiente para llegar a una correcta rigidez. Esta afectación a nivel arteriolar se va a correlacionar con la presencia de patología cardiovascular y va a coexistir con la presencia de hipertensión arterial, tabaquismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus o enfermedades vasculares periféricas. De esta manera es fácil de entender que los efectos arterioscleróticos que proporcionalmente afectarán más a los vasos de menor calibre que a los de mayor calibre, tengan su manifestación más evidente y alarmante para el hombre sobre la disfunción eréctil (figura 6). La percepción del problema subyacente, dada la presencia de fenómenos arterioscleróticos que afecta a otros órganos, suele ser menor. Quizás la claudicación intermitente por afectación de la vasculopatía periférica que supone la irrigación insuficiente de la musculatura de las extremidades inferiores y obliga a la persona afectada a interrumpir la deambulación durante unos minutos, sea el símil más apropiado para este tipo de afectación a nivel de la erección. Pero probablemente, cuando se detecta la claudicación intermitente, los fenómenos arterioscleróticos ya estén más evolucionados que cuando se podría haber detectado a través de la disfunción eréctil de causa arteriogénica. Por otra parte, los efectos arterioscleróticos sobre órganos como el corazón o el cerebro van a poder resultar fatales o de consecuencias irreversibles, sin que se tenga esta capacidad de detección precoz sintomática que se puede tener a través de la impotencia orgánica. Es por ello que debemos ser conscientes de la importancia que la disfunción eréctil en sí supone como síntoma centinela sobre una detección precoz sintomática de un complejo arteriosclerótico subyacente, que ya se ha iniciado, pero que podemos todavía controlar. Por lo anterior la denominamos al comienzo como un síntoma centinela de eventos cardiovasculares. Hay estudios que muestran que se presentan en promedio tres años antes de este tipo de eventos. Bibliografía Atlas de Anatomía Humana Netter. 4ª Edición. Ed. Elsevier Masson. Consejo Internacional de Educación sobre Salud Sexual Masculina, 200. Finger WW et al. Medications that may contribute to sexual disorders: a guide to assessment and treatment in family practice. J Fam Pract 997;44: Manual Esencial de Urología. Asociación Española de Urología, Madrid Martín Morales A. Desarrollo y validación psicométrica de un nuevo cuestionario de screening para la disfunción eréctil (Cuestionario SQUED). Actas Urol Esp 2007;3(2). Morales A et al. Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: Results of de Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina Study. J Urol 200;66: Montoto Marqués A. Lesión medular y vejiga neurógena. Ars Médica. NIH Consensus Conference. Documento de consenso sobre disfunción eréctil. JAMA 993;270(): Setter FH. Colección Netter de ilustraciones médicas. Tomo 2. Sistema Reproductor. Ed. Masson. Walsh, Reik, Vaughan, Wein. Campbell Urología. 8ª Edición. Ed. Pananamericana. L.ES.GM JUNIO
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