Forma de Identificación del Paciente

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1 Forma de Identificación del Paciente Información de Identificación Fecha de hoy: / / Nombre: (apellido) (nombre) (segundo nombre) Fecha de nacimiento (mes/día/año): / / Domicilio: (calle) (ciudad) (estado) (código) Número de teléfono: Correo electrónico: Nombre de su Madre: Nombre de su Padre: Contacto de emergencia / otra forma para comunicarnos con usted: Alergias: Medicamentos que está tomando actualmente: La WCCC distribuye un boletín por correo electrónico que se trata de temas importantes de la salud y acceso a servicios de salud, escrito y distribuido por los estudiantes de medicina de Weill Cornell. Le gustaría recibir el boletín por correo electrónico? Sí / No *Favor notar: Todos los servicios proveídos por la WCCC son gratuitos. Sin embargo, como todos los pacientes de la WCCC son registrados en el sistema de NewYork Presbyterian Hospital, de vez en cuando una factura se genera equivocadamente por uno de los pacientes. Si usted recibe una factura, comuníquese con la clínica por teléfono o correo electrónico para que arreglemos la situación. Gracias por su paciencia mientras buscamos una solución permanente a este problema. Last updated on 08/03/2008 Page 1 of 1

2 !!!!! Cuestionario del Paciente! Fecha Le agradecemos su cooperación al llenar este cuestionario. La información que usted nos proporcione nos servirá para aprender un poco más acerca de la población que hace uso de nuestra clínica. Toda esta información es completamente confidencial. GENERAL Y SALUD 1. Como se enteró usted acerca de la WCCC?! Página de Internet! Amigo(a)! Panfleto de propaganda! Otro (por favor especifique) 2. Cuál es su género?:! Masculino! Femenino! Otro (por favor especifique) 3. Año de nacimiento? 4. Si no nació en los EEUU, cuánto tiempo ha estado viviendo en este país?! Menos de 6 meses! Al menos 6 meses! Entre 1 y 2 años! Entre 2 y 4 años! 4 años o más! Nací en los EEUU 5. Cuándo fue su ultimo examen físico?! Nunca me he hecho uno 6. Se ha hecho alguna vez la prueba del HIV/ SIDA?! Si! No Hace cuánto tiempo? 7. Cuándo fue la última vez que le midieron la presión de la sangre?! Nunca me la han medido 8. Cuándo fue la última vez que se hizo la prueba de colesterol en la sangre? Last updated on 3/25/10!! Page 1 of 5

3 9. Cuándo fue la última vez que se hizo la prueba de tuberculosis en la piel (PPD)? 10. Cuándo fue su última colonoscopía? 11. (Hombres solamente) Cuándo fue su último examen de la próstata?! Nunca me lo he hecho 12. Cuándo fue su último examen visual?! Nunca me lo he hecho 13. (Mujeres solamente) Se hecho una mamografía alguna vez? Hace cuánto tiempo? 14. (Mujeres solamente) Se ha hecho un papanicolaou alguna vez? Hace cuánto tiempo?! Nunca me lo he hecho 15. Si usted toma (o ha tomado en el pasado año) alguna medicina recetada, cómo la pagó? Seleccione todas aquellas que apliquen.! Del bolsillo! Seguro privado! Seguro del gobierno! Muestras del doctor! Gratis por un programa especial 16. Cuántas veces a la semana (en promedio) hace usted ejercicio por un mínimo de 20 minutos? (e.g. caminando y trabajando en el jardín)! Nunca! Menos de una vez a la semana! Una vez a la semana! Dos veces a las semana! Tres veces a las semana! Más de tres veces a la semana 17. Cuál es el mayor impedimento para hacer ejercicio regularmente? Por favor seleccione uno.! Ningún lugar a donde ir! No es seguro! Peso demasiado! No tengo tiempo/ demasiado ocupado(a)! No me gusta hacer ejercicio! Los gimnasios privados son muy caros! No hay gimnasios en mi comunidad 18. Habla usted inglés en su hogar? Si no, cuál es su primer idioma? Last updated on 3/25/10!! Page 2 of 5

4 19. Cuales idiomas domina usted? 20. a. Por favor describa su estado de ciudadanía.! Ciudadano de los EEUU! Residente extranjero! Ciudadano no-americano 20. b Cómo describiría usted su identidad étnica?! Hispano/latino! No hispano/latino 20. c. Cómo describiría su origen racial primario?! Indígena de America o nativo de Alaska! Asiático! Negro o afroamericano! Nativo de Hawaii o otro isleño del Océano Pacífico! Blanco! Otro (por favor especifique) 21. Ha usted designado a un representante en cuestiones de actuación médica? Esta persona está legalmente autorizada para hacer decisiones de salud en su nombre, en caso de que usted se encuentre incapacitado(a) para hacer decisiones por sí mismo(a). Si es así, quién es su representante? (Por favor indique su parentesco, e.g. amigo, miembro de la familia). 22. Ha llenado usted un testamento vital? Un testamento vital es un documento legal que indica las medidas de salud que usted desea que se tomen en el caso de que usted se encuentre incapacitado(a) para tomar decisiones. 24. Cuál es su estado civil?! Sortero(a)! Casado(a)! Divorciado(a)! Viudo(a)! Separado(a)! Conviviente 25. Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado? Por favor escoja una.! Menos de la secundaria.! Parte de la secundaria! Graduado de la secundaria o GED! Instituto profesional! Parte de la universidad! Graduado(a) de la universidad! Escuela graduada 26. Por favor describa su situación en el hogar. Escoja solo una.! Alquilado! Casa propia.! Vivienda pública! Refugio! Hogar de transición o de grupo.! Desamparado 27. Incluyéndose a si mismo(a), cuántas personas viven en su hogar: Menores de 18? Entre las edades de 18-64? Mayores de 65? 28. Está usted actualmente: (Por favor escoja una).! Empleado a tiempo completo?! Empleado a tiempo parcial?! Auto-empleado?! Sin trabajo por más de un año?! Sin trabajo por menos de un año?! Ama de casa?! Un estudiante?! Retirado?! Incapacitado para trabajar? HOGAR Y EMPLEO 23. Cuál es su código postal? Last updated on 3/25/10!! Page 3 of 5

5 29. Si usted está empleado, cuál es su campo de trabajo? Por favor escoja uno.! Negocios! Gobierno/publico! Salud! Hotelería/Restaurante/Servicio! Información tecnológica! Manufactura! Militar! Organización sin fines de lucro! Ventas! Telecomunicaciones! Leyes! Otro (por favor especifique) 30. Si usted está empleado, cuánto tiempo ha estado usted en esa posición?! Menos de 1 año a 1 año! 2 años! 3 años! 4 años! más de 4 años 31. Si usted esta empleado, cuán grande es la compañía donde usted trabaja?! Auto-empleado! Menos de 25 empleados! Menos de 50 empleados! Menos de 100 empleados! 100 empleados o más 32. Cuántos trabajos ha tenido usted en el año transcurrido?! Ninguno! Uno! Dos! Tres! Cuatro! Más de cuatro 33. Si está desempleado, por favor especifique su situación actual:! Buscando un trabajo de tiempo completo.! Buscando un trabajo de tiempo parcial.! No estoy buscando trabajo. 35. Está usted recibiendo algún tipo de asistencia gubernamental?! Si! No Si es así, por favor especifique todas las que apliquen:! Welfare (Asistencia Pública)! Medicaid! Medicare! Disability (Beneficios por Incapacidad)! Seguro Social! Cupones! WIC! Otro (por favor especifique) ACCESO A SERVICIOS DE SALUD 36. Cómo se enteró usted de nuestra clínica? Por favor escoja una.! Organización en su comunidad Por favor indique cual:! Internet! Por algún familiar/amigo! Feria de Salud! Referido del New York Presbyterian Hospital! Referido de otra clínica! Otra 37. Por qué decidió venir a la Weill Cornell Community Clinic? Por favor escoja una.! Proximidad a la clínica! Cuidado gratis! Facilidad de hacer cita! Reputación en la comunidad! Otra 34. Cuál es su ingreso anual total, incluyendo todas las fuentes de ingreso?! $0 - $10,000! $10,001 - $20,000! $20,001 - $30,000! $30,001 - $50,000! Más de $50,000 Last updated on 3/25/10!! Page 4 of 5

6 38. Cuál fue el mayor obstáculo para obtener cuidado médico? Por favor escoja uno.! Costo! Barrera lingüística! Encontrar una clínica que abriera en los fines de semana! Encontrar una clínica que abriera en las tardes! Barreras culturales o étnicas! Otro : 39. Ha tenido seguro de salud alguna vez? Si es así, hace cuánto se terminó?! Menos de 6 meses! Entre 6 meses y 1 año! Entre 1 y 2 años! Entre 2 y 4 años! 4 años o más Por qué se terminó su seguro social? Por favor escoja una.! Nunca lo tuve! Perdí mi trabajo! Me gradué de la universidad! Me mudé! Mi nuevo trabajo no ofrece seguro! El seguro era demasiado caro! Otra razón (Por favor especifique) 40. Has tenido la necesidad de cuidado médico en los pasados 12 meses, pero no pudiste recibirlo? Si es así, cuál fue la razón principal por la que no lo recibió? Por favor escoja una.! Costo! Distancia! La oficina no abría cuando yo podía ir! La espera era demasiado larga para la cita! La espera en la sala de espera era demasiado larga! Falta de cuidado de niños! Falta de transportación! Falta de acceso para personas incapacitadas! Mi proveedor de atención médica no hablaba mi idioma : 41. Ha tenido que ir a la sala de emergencias porque no podía pagar otro cuidado médico? Si es así, cuál es el año más reciente en el que esto le ocurrió? 42. Ha recibido algún tratamiento de medicina alternativa?! No! Sí (por favor especifique) 43. Antes de venir a esta clínica, donde recibía usted servicios médicos? Marque todas las que apliquen.! Oficina de médico privada! Otra clínica gratuita! Hospital Público! Sala de emergencias 44. Cuál es su mayor fuente de información de salud? Por favor escoja una.! TV! Radio! Internet! Libro/Revista! Amigo/Familiar! Profesor que da clases de salud! Doctor o Profesional en medicina alternativa Last updated on 3/25/10!! Page 5 of 5

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