Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa

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1 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa Observatorio Mercosur de Sistemas de Salud Montevidéu, 25 y 26 de abril 2013 Escola Nacional de saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz

2 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa Comparación es un instrumento metodológico clásico de la ciencia política: descriptivo (lo que pasó), analítico (explica lo que pasó), prescriptivo / normativo (define un debe ser) Se refiere a un campo (lo que comparar) y a un método (como comparar) (Urbani, 1986) En la política social, la difusión (importación / exportación), no siempre con éxito, de instituciones y modelos entre los países es antigua (modelo Bismarckiano de seguro social) En el campo de las políticas públicas es común la comparación de estructuras e instituciones con propósitos más operativos Más recientemente gran interés en conocer los determinantes de los resultados/ diferentes desempeños de las políticas públicas muchos estudios apoyados por organizaciones internacionales (ONU, OCDE, OMS)

3 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa Comparar es una forma de pensar a través de lo cual aumenta la posibilidad de "aprender de los demás", "atesorar lecciones provenientes de la experiencia de los diferentes sistemas" (Urbani, 1986) Contribuye para mejorar el conocimiento de los fenómenos - puede explicar las condiciones que hacen posible un evento o determinan el funcionamiento de una institución En el análisis comparativo es necesario reducir al mínimo el peligro de confrontar fenómenos que no permiten comparación, estar atentos a la forma en que los contextos de los países estudiados influyen en el fenómeno que es objeto de la comparación y elegir bien los conceptos para que puedan abarcar un conjunto de fenómeno comunes entre los países y al mismo tiempo tengan una cierta especificidad. Estos límites no pueden sin embargo desaguar en el prejuicio de que toda comparación es inútil "en virtud de la peculiaridad histórica de cada fenómeno social", vistos como eventos singulares.

4 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa En el análisis comparativo es fundamental considerar el contexto político, institucional, cultural y social de las políticas públicas La elección y implementación de las políticas están determinadas por las tradiciones legales, instituciones, constelación de actores y procesos políticos conformados longitudinalmente al largo de la historia de cada país. Si puede aprender de las experiencias de otros países - sin embargo, es difícil transferir experiencias Aportes de los estudios comparativos - el estudio de otros sistemas de salud y la comparación entre países contribuye a: comprensión de problemas compartidos conocimiento de la variedad de soluciones encontradas ampliar la gama de opciones disponibles en el debate nacional de reformas investigación de las consecuencias de la introducción de determinadas políticas (Meny y Thoenig, 1992).

5 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa Dificultades para la comparación Ausencia de datos homogéneos cuantitativos y cualitativos que permitan comparaciones sistemáticas: diferentes fuentes / formas de recogida; diferentes tipos de estudios históricos Confiabilidad y la interpretación de los datos: diversidad de procesamiento de la información, de cálculo de indicadores (MI - subregistro de muertes, gasto en salud) Agregación de datos comparación con datos mucho agregados pérdida de las especificidades características de los sistemas estudiados agregación a nivel nacional mascara desigualdades territoriales y por estratos poblacionales

6 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa Dificultades para la comparación Necesidad de empleo de un gran número de variables para hacer frente a la complejidad política, económica y social: estudios en gran extensión - perdida en calidad y profundidad necesario selección más homogénea de los casos (nivel económico comparable; estructura política similar) Y seleccionar bien las variables y indicadores El análisis de una determinada institución, dimensión de reforma, sector de atención con comparación entre algunos países con condiciones socioeconómicas más homogéneas más promisoras Además dificultades para considerar diferentes valores culturales: el riesgo de proyectar los valores dominantes en un sistema sobre otros países - las opciones nacionales están determinadas por su historia, cultura, valores Considerados los determinantes histórico-sociales y las dificultades señaladas: análisis de sistemas de salud en perspectiva comparada más do que una comparación sensu estricto

7 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa En salud: en las últimas décadas, medidas desarrolladas en algunos países para reformas en salud se extendieran a otros, sin embargo, la forma en que fueron implementadas y su impacto fueron condicionados por los contextos nacionales específicos. En este proceso, los análisis comparativos de las políticas de salud ha evolucionado, alejándose de clasificaciones simples de los sistemas de salud para el desarrollo de estudios que tratan de entender más profundamente lo que funciona, dónde y por qué (Dixon y Poteliakhoff, 2012). Las comparaciones internacionales valorativas del desempeño de los sistemas de salud son muy problemáticas Informe OMS 2000 Existe cierto consenso sobre la insuficiencia en la clasificación de los sistemas de salud, y que se debe examinar los rankings con escepticismo El valor de los objetivos de los sistemas de salud (equidad, eficiencia, capacidad de respuesta) varía de un país a otro. La posición del país en el ranking depende del peso definido para cada característica que se incluye en el modelo con resultados de la clasificación muy diferentes, dependiendo de la perspectiva del modelo de evaluación (Oliver, 2012).

8 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa Estudios de caso Los estudios de casos siguen siendo la piedra angular de la investigación comparativa y la tendencia de los comparatistas es considerar pocos casos. El análisis de pocos casos permite el estudio sistemático y favorece la comprensión (das Verstehen). Estudios de muchos casos pierden en calidad y profundidad (Sartori, 1994; Collier, 1994; Meny y Thoenig, 1992). Cuales casos y cuántos? El analista debe preguntarse: los casos son comparables? Los casos tienen similitudes en cuales características? Los casos no son comparables? Son demasiado diferentes en relación a que propiedades? Generalmente se comparan casos que tienen parte de los atributos compartidos y otros distintos (Sartori, 1994). Por otra parte, uno puede comparar dos o más casos para contrastar diferencias

9 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa - Estudios de caso Nuestros casos: sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay Los casos tienen similitudes en cuales características? Situados en el Cono Sur de América do Sur Integran Mercosur Paralelos en trayectorias históricas de Suramérica colonia, dictaduras años 1970 y 1980, procesos recientes de democratización?nivel socioeconómico países en desarrollo? IDH 2012 = muy alto A 0,811 (45); alto U 0,792 (51); B 0,730 (85) Segmentación de los sistemas de protección en salud Son demasiado diferentes en relación a que propiedades? Población: 3,4; 40; 190 millones hab Estado: 2 federados, un unitario

10 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa: Lo que comparar? Lo que comparar? Sistemas de salud x sistemas de servicios de salud Concepción amplia de sistemas de salud - se refiere a la salud como manifestación objetiva de las condiciones de vida de una población determinada, resulta de la articulación de políticas económicas y sociales y de la acción intersectorial salud en todas las políticas determinación social de la salud El conjunto de respuestas sociales organizadas para enfrentar las necesidades de salud y promover, restaurar y mantener la salud de la población en cada país en un determinado momento histórico (Mendes, 2002)

11 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa: Lo que comparar? Lo que comparar? Sistemas de salud x sistemas de servicios de salud Sistemas de servicios de salud: La suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud (OMS 2000). Sistemas de servicios de salud: incluyen las acciones direccionadas a las personas (acciones individuales) y a las colectividades (salud pública) y son desarrolladas en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con fuerte influencia de elementos externos: industrias de medicamentos, equipos biomédicos, las instituciones generadoras de conocimiento y de tecnologías (Proadess) Template Health System in Transition: foco: sistema de servicios de salud direccionados a las personas

12 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa: Lo que comparar? Para el análisis de reformas en salud es necesario contextualizar: Contexto general: descripción/análisis del contexto económico (demandas económicas más generales), político (régimen, procesos, valores) y social (situación demográfica y socioeconómica) América Latina - tasas de pobreza, concentración de los ingresos, desigualdades sociales, mercado de trabajo informal, procesos democratización Contexto sectorial: Situación de salud de la población: perfil epidemiológico desigualdades sociales en el estado de salud Modelo de protección social en salud / ciudadanía social: Análisis de las formas de intervención del Estado en la salud: financiación, conducción, regulación, prestación de servicios y en el empleo en salud (participación pública y privada) en (Immergut, 1992)

13 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa: Lo que comparar? Contexto sectorial Modelos de protección social en salud clásicos Europa occidental: Servicio Nacional de Salud (NHS) beveridgiano: derecho ciudadano, financiación fiscal y acceso universal sistemas universales de salud (leste - Semashko) Seguro social de enfermedad bismarckiano (NHI): afiliación dependiente de la participación en el mercado de trabajo, contribuciones sociales compulsorias de trabajadores y empleadores proporcionales al ingreso EUA: modelo de mercado / régimen de protección social residual (pobres y mayores): seguros privados primas equivalentes a los riesgos

14 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa: Lo que comparar? Contexto sectorial - Modelos de protección social en salud Los modelos de desarrollo de los sistemas de salud europeos ejercieron influencia en Suramérica todavía, ninguno fue totalmente implantado en los países de la Región América Latina modelos mistos segmentados: presencia de diversos subsistemas responsables por la atención en salud de diferentes grupos poblacionales con distintas reglas de financiación, afiliación, acceso a prestaciones y red de servicios determinados por su nivel de renta y por su posición social con redes de servicios separadas y fragmentadas predominio financiación privada Importantes iniquidades en el acceso procesos más recientes de universalización

15 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa: Cómo comparar? Herramienta: matriz para el análisis y descripción de los servicios de salud Modelo explicativo para el desempeño de los sistemas de servicios de salud: ejemplo Proadess Contexto político, económico y social; historia y conformación actual del sistema Determinantes de la salud asociados a los problemas de salud prioritarios, prevenibles y susceptibles de intervención Perfil de morbilidad y mortalidad expresa las necesidades de salud: magnitud de los problemas y su manifestación en los diferentes territorios y grupos sociales Deberia guiar la estructura del sistema de salud (conducción, financiamiento y recursos), que a su vez afecta a las posibilidades de un mejor o peor desempeño de los servicios de salud con respecto al acceso, efectividad, eficiencia, pertinencia, continuidad, aceptabilidad, seguridad y derechos de los pacientes

16 Modelo Explicativo do Desempenho de Sistemas de Saúde Contexto Político, Social, Econômico e a Conformação do Sistema de Saúde Determinantes de saúde Ambientais Sócio-econômicos e Demográficos Comportamentais e biológicos Condições de saúde da população Estrutura do sistema de saúde Morbidade Estado Funcional Bem-estar Mortalidade Condução Financiamento Recursos Desempenho do sistema de saúde Efetividade Acesso Eficiência Respeito ao direito das pessoas Aceitabilidade Continuidade Adequação Segurança PROADESS

17 Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro (PRO-ADESS); Viacava et al dess.icict.fiocruz. br

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19 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa: Cómo comparar? Perspectiva de la comparación contribuir para: Garantía universal del derecho a la salud y al acceso a servicios de salud conforme necesidad Salud componente central de los derechos sociales/ humanos Derecho al acceso a la atención de salud integra el derecho humano a la salud Acceso a la atención a la salud de calidad es imprescindible para aminorar el sufrimiento y el disfrute de una vida digna concretización de la ciudadanía social cohesión social Reducción de las desigualdades sociales en salud Mejora de nuestros sistemas de salud Sustentabilidad de los sistemas públicos universales de salud

20 Desafíos metodológicos para el análisis de sistemas de salud en perspectiva comparativa: Para que comparar? Objetivos del trabajo comparativo Proporcionar a los tres países conocimientos mutuos de los sistemas de servicios de salud de Mercosur sistematizar informaciones de los perfiles Proveer un panorama sintético de los SSS de los tres países, ordenado con base a una concepción común, dimensiones e informaciones similares distinguir entre el conjunto abarcador de informaciones que el Observatorio puede proporcionar y el trabajo comparativo más sintético dimensiones y indicadores seleccionados Trazar paralelos y contrastar experiencias Identificar problemas compartidos y posibilidades de soluciones Proporcionar conocimientos de los SSS que subsidien acciones de los GT Salud Mercosur Evitar valoraciones de desempeño (rankings, índices): sistemas con trayectorias históricas, políticas y económicas distintas

21 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Dimensiones e indicadores Observatorio Mercosur de Sistemas de Salud Montevidéu, 25 y 26 de abril 2013 Escola Nacional de saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz

22 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Como comparar Matriz descriptivo-analítica debe incluir las principales dimensiones de la intervención del Estado en salud: la financiación, la conducción, la regulación, la organización y la prestación de servicios de salud Síntesis de las principales características de los sistemas de servicios de salud de los 3 países La matriz permitirá la comparación en cada dimensión y el contraste de similitudes y diferencias entre los tres países Más que comparar trazar paralelos La Matriz descriptiva analítica fue elaborada a partir del esquema propuesto para el desarrollo de los perfiles de países (HiT Observatorio europeo; acuerdos Obser Mercosur; sumario y contenidos de perfiles de Argentina y Uruguay) Narrativa concatenada/encadenada evitando repeticiones

23 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Como comparar Dimensiones y subdimensiones Indicadores cuantitativos (tablas) importante observar evolución longitudinal:?2000, 2005, 2010, 2012, año más reciente? y desigualdades regionales y sociales informaciones por región y?estrato poblacional o nivel de instrucción? Indicadores cualitativos (cuadros) presencia/ausencia; distintas modalidades Desafío en la comparación de sistemas segmentados: presentar en las dimensiones características de cada segmento de protección en salud / subsistema conforme fuente de financiación: público, seguros sociales, seguros privados de salud Uruguay presenta en el perfil los dos segmentos del SNIS Argentina Obras Sociales; público fragmentación entre provincias

24 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Dimensiones 1. Contexto socio económico, político y sanitario (1; 2.2; 7; 6) 2. Organización y Gobernanza (2) Estructura y organización (2.1; 2.3; 3.3.1) Gobernanza y conducción (2.3; 2.4; 2.6; 2.9) Regulación (2.8; 3.3.4; 3.5; 8) 3. Financiamiento en salud (3; 11) Gastos en Salud (3.1) Fuentes de financiamiento y flujos de fondos (3.2) Pagos directos de bolsillo 3.4 Seguros privados de salud características y dimensiones del mercado 3.5 Mecanismos de pago en los subsistemas públicos 3.7 Mecanismos de asignación de recursos para transferencias entre entes gubernamentales y niveles subnacionales

25 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Dimensiones 4. Provisión y organización del sistema de servicios de salud (5; 4; 8) Trayectoria del paciente en cada subsistema (5.2) Atención primaria ambulatoria (5.3 y y 4.2.) Atención especializada ambulatoria (5.4 y 4.1.2; y 4.2.) Atención hospitalaria (5.4 y 4.1.2; y 4.2.) Atención de emergencias (5.5) Atención farmacéutica ambulatoria (5.6; 8.1 y 8.2) Cuidados paliativos (5.10) Atención en salud mental (5.11) Atención en salud bucal (5.12) Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (5.1) 5. Logros y desafíos compartidos para universalidad, equidad y eficiencia del SSS

26 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Contexto (1; 7; 6; 2.2; 11.4) Contexto socio económico (1.1; 1.2; 7) Contexto político (1.3) Régimen político, estructura del Estado (unitario o federal), organización territorial: centralización/descentralización y distribución poder esferas subnacionales Principales partidos políticos y % de votos; coaliciones en el poder central desde el año 2000; (redemocratización) Situación de salud (2000, 2005, 2010) (1.4 y ) Antecedentes históricos SSS (2.2 y 6) principales marcos históricos: fecha creación seguros sociales de enfermedad, creación del MS, entrada salud Constitución (2.2), breve síntesis principales reformas (6)

27 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 2. Organización y Gobernanza (2) 2.1. Estructura y organización (2.1; 2.3; 3.3.1) Marco jurídico: constitucional y legal (2.1) Subsistemas/segmentos: (2.1 y 2.3) Público - c responsabilidades de las esferas gubernamentales seguro social medicina prepaga/seguros privados; Protección social en salud: cobertura poblacional por segmento (3.3.1)

28 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 2.2. Gobernanza y conducción (2.3; 2.4; 2.6; 2.9) Principales atores en salud y roles: MS, otras agencias gubernamentales, organizaciones de prestadores (hospitales, profesionales de salud), de usuarios/pacientes (2.3) Descentralización y centralización en salud: relaciones entre esferas gubernamentales y cambios recientes (2.4) Intersectorialidad para salud: presencia de fórums intersectoriales e iniciativas (2.6) Participación social en salud y derecho a la salud (2.3.4b; 2.9): institucionalidad y fórums de participación; participación de sindicatos trabajadores, entidades sociedad civil en salud; cartas de derechos de los pacientes; modalidades de procedimientos para quejas y reclamos

29 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 2.3. Regulación (2.8; 3.3.4; 3.5) Forma predominante de regulación y principales actores de la regulación (legislativa, estatal nacional o departamental, agencias, corporativa, auto regulación) Cartera de servicios: regulación del catálogo de servicios y de la incorporación de tecnologías en salud (incluye evaluación de tecnologías) Regulación de los terceros pagadores y de la relación entre financiadores y proveedores en los sectores públicos (2.8.1, 2.8.2, 3.3.4) Regulación de los seguros privados (2.8.1 y 3.5) Regulación de proveedores (2.8.2) Registro y regulación profesional (auto-regulación corporativa por colegios profesionales, Ministerio Salud, Ministerio Educación) (2.8.3) Regulación farmacéutica y de equipos médicos (2.8.4 Ligia y Giovanella 2.8.5): órganos responsables y atribuciones

30 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 3. Financiamiento en salud (3; 11.2 ) Gastos en Salud (3.1) Fuentes de financiamiento y flujos de fondos (3.2) Pagos directos de bolsillo 3.4 Seguros privados de salud características y dimensiones del mercado 3.5 Mecanismos de pago en los subsistemas públicos 3.7 Mecanismos de asignación de recursos para transferencias entre entes gubernamentales y niveles subnacionales

31 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 3.1 Gastos en Salud (3.1) Indicadores Gasto nacional total en salud como proporción del PBI por año (Público + Privado) Gasto nacional público en salud como proporción del PBI / año Gasto nacional privado en salud como proporción del PBI /año % de gastos públicos en salud (impuestos y seguro social) en el total de gastos salud % de gastos privados en salud (primas de seguros/prepagas y gastos de bolsillo) en el total de gastos salud Gastos totales en salud per capita (US$ dólares) ppp Gastos públicos en salud per capita (US$ dólares) ppp Evolución de la participación del financiamiento público en el total de gastos con salud (11.2) % de gastos públicos en salud por esfera gubernamental: % de gastos federales, % provinciales, % municipales

32 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 3.2 Fuentes de financiamiento y flujos de fondos (3.2) Participación de los principales agentes en la financiación %: gobierno (fuentes fiscales), contribuciones seguro social; seguros privados de salud, pagos de bolsillo Principales fuentes de financiación pública (3.3.2) Flujos de fondos para la financiación pública: segmentos público y de obras sociales/seguros sociales de salud Evolución de tasas de contribución obligatorias para seguros sociales de salud Protección financiera y equidad en el financiamiento (11.2)

33 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 3.3 Pagos directos de bolsillo (3.4) Co-pagamentos en el sector público y seguros sociales - presencia y modalidades Composición del pago directo de bolsillo por tipo de prestación 3.4 Seguros privados de salud características y dimensiones del mercado (3.5) 3.5 Mecanismos de pago en los subsistemas públicos 3.7 Modelos de sistemas de pagos de servicios de salud en el sector público en la atención primaria, especializada y hospitalaria (cápita, DRG, por acto, por día) Mecanismos de pago a los trabajadores de la salud 3.6 Mecanismos de asignación de recursos para transferencias entre entes gubernamentales y niveles subnacionales

34 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 4. Provisión y organización del sistema de servicios de salud (5 y 4) Introducción con síntesis de: la organización territorial y responsabilidades de las esferas de gobierno por los sectores/niveles de atención, participación y papel de proveedores públicos y privados, cambios recientes en las relaciones público-privados en la provisión de servicios de salud. 4.1 Trayectoria / recorrido del paciente en cada subsistema: público, seguro social, seguro privado (diabetes) (formal o real?) (5.2)

35 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 4.2 Atención primaria ambulatoria (5.3; 4.1.2; 4.2.) Características de la atención primaria en los subsistemas público y de seguro social: posición de la APS en el sistema, función de filtro, tipos de prestadores/unidades de salud, composición del equipo de APS, servicios prestados (cartera de servicios), proceso de derivación Número de unidades de salud en atención primaria por tipo y prestador (público y privado) e por 10 mil habitantes; Número de médicos generalista/ mil habitantes; Formación de RH para APS generalistas, medicina de familia y comunidad (4.2) Vínculos empleo de la fuerza de trabajo en APS (estatutarios/servidores civiles, empleados públicos formales, temporarios, becas y otros vínculos informales (4.2.4; 4.2.5)

36 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 4.3 Atención especializada ambulatoria (5.4 y 4.1.2; y 4.2.) Características de la atención especializada en los subsistemas público y de seguro social: regulación del acceso (acceso directo o por derivación), tipos de prestadores/establecimientos de salud de atención especializada, tiempos de espera, integración entre primer y segundo nivel (primaria y especializada) número de médicos por mil hab (número de especialistas? por ejemplo cardiólogos?) número de enfermeros por mil hab número de dentistas por mil hab número de fisioterapeutas por mil hab número de psicólogos por mil hab número de consultas médicas por mil hab por segmento (financiamiento público, financiamiento privado, financiamiento seguro social) Número de unidades de salud de segundo nivel; % por tipo de prestador (público y privado) y por 10 mil habitantes ( ) Número de tomógrafos por millón de habitantes

37 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 4.4 Atención hospitalaria (5.4 y 4.1.2; y 4.2.) Características de la atención hospitalaria en los subsistemas público y de seguro social: regulación del acceso (acceso directo o por derivación), tiempos de espera, integración con otros niveles de atención; modalidades de gestión de hospitales públicos Número de estabelecimientos con internación Número de camas de agudos/mil hab (hospitales generales) total y por región Distribución de camas por tipo de proveedor %: públicas, privadas, sin fines de lucro Distribución de camas por tipo de financiador %: sistema público, seguro social y seguros privados de salud Tasa de internación por mil hab: total y por segmento/subsistema de financiación

38 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 4.5 Atención de emergencias (5.5) 4.6 Atención farmacéutica ambulatoria (5.6; 8.1 y 8.2) coberturas por subsistema; formas de provisión (farmacias privadas, unidades de salud primarias y secundarias), copagos; estrategias para mejorar el acceso (lista de medicamentos esenciales, genéricos, compra, controle de precios) 4.7 Cuidados paliativos (5.10) iniciativas públicas para garantía de cuidados paliativos en domicilio o en estabelecimientos; inclusión en la cartera de servicios 4.8 Atención en salud mental: modelos asistenciales y innovaciones en la provisión 4.9 Atención en salud bucal: inclusión en la cartera de servicios; incorporación de equipos de salud bucal en la APS; acciones individuales y colectivas 4.10 Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (5.1)

39 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada 5. Logros y desafíos compartidos para equidad y eficiencia del SSS (11) Segmentación, fragmentación Avances en la universalidad Equidad en el acceso Equidad en resultados de salud Eficiencia del SSS (?)

40 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Indicadores de contexto: Contexto socioeconómico Indicadores demográficos Área total país Población total % población menor de 15 anos o 18 años? % población 65 años y más o 60 años y más? Tasa de crecimiento poblacional Tasa de fecundidad total por región y años de estudio Tasa de alfabetización (población de 15 años y más de edad)

41 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Indicadores económicos y sociales PIB per cápita US$ ppp y corrientes - evolución 2000, 2005, Tasa anual de crecimiento del PIB (%) Déficit/ superávit público em % PIB Ingresos gubernamentales en % del PIB (carga tributaria progresiva o regresiva?) y composición de la carga tributaria: impuestos directos sobre ingreso/renta, impuestos indirectos sobre el consumo y contribuciones para la previsión social Déficit público % PIB Gastos públicos sociales % Proporción de población bajo la línea de pobreza Proporción de población bajo la línea indigencia / pobreza extrema Índice de Desarrollo Humano para el país y regiones Razón de ingreso 20% superior/ 20% inferior Índice de Gini Tasa de desempleo % trabajo informal % de la población ocupada contribuyente a la previsión social

42 Matriz para el análisis de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Situación de salud (2000, 2005, 2010) (1.4 y ) Esperanza de vida al nacer: total, hombres y mujeres (país, regiones, estratos sociales?) Mortalidad Infantil estimada y reportada (país, regiones, estratos sociales?) TMI neonatal y pos neonatal Mortalidad niños menores de 5 años estimada Mortalidad materna/ 100 mil NV estimada/ ajustada Número de defunciones maternas % nascidos vivos por edad materna hasta 19 años Tres principales causas de mortalidad % - mortalidad proporcional capít. CID Mortalidad por causas mal definidas % Mortalidad por enfermedad cerebro-vascular / 100 mil Mortalidad por enfermedad coronaria / 100 mil Mortalidad por cáncer cervical - mujeres / 100 mil Mortalidad por cáncer de pulmón hombres / 100 mil Mortalidad por causa externas: total, homicidios y accidentes de tránsito Tasa Incidencia SIDA casos nuevos / 100 mil Tasa Incidencia de TB casos nuevos / 100 mil % populación obesa en hombres y mujeres adultos

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