E M B A R A Z O Y S U IM P LIC A N C IA E N FO QU E FA R M AC O C IN É TIC O

Transcripción

1 E M B A R A Z O Y S U IM P LIC A N C IA E N LA N E U R OTE R A P É U TIC A E N FO QU E FA R M AC O C IN É TIC O Dra. Stephanie Viroga Asistente del Departamento de Farmacología y Terapéutica Residente Clínica Ginecotológica B

2 Objetivos ØCambios farmacocinéticos del embarazo ØEmbarazo como población de riesgo ØImplicancia del embarazo en la farmacología neurológica ØLimitantes de la información en el embarazo

3 Medicamentos y embarazo EM medic ba raa zo m entos s obre slos obre m edic el ema mba entos ra zo 0 Cambios Farmacocinéticos Efectos sobre el feto: 0 Cambios Teratogenicidad Farmacodinámicos 0 No Alteraciones adherencia del desarrollo 0 Efectos secundarios Contraindicacio Clasificaciones de nes riesgo y precauciones en

4 Clasificación FDA

5 Cambios Farmacocinéticos odificaciones parámetros Cambios en fisiológicos los parámetros Modificaciones farmacocinéticos gravídicas fisiológ Según período de la gravidez

6 Cambios Farmacocinéticos Cambios farmacocinéticos y su implicancia clínica: información limitada (Estudios en embarazadas, nuevas técnicas) Medicamentos variable clínica clara monitorización plasmática rutinaria ancho rango terapéutico Cambios farmacocinéticos no relevantes

7 Vía oral Absorción GI en el embarazo 0 disminuye motilidad intestinal 0 aumenta ph gástrico (disminuye 40% secreción acida) 0 enlentecimiento del vaciado gástrico No alteración clínica significativa Vómitos

8 Distribución en el embarazo Aumento del volumen plasmático 3 trimestre: aumenta volemia 50%, gasto cardiaco 30% aumenta flujo sanguíneo renal, pulmonar y uterino Aumenta el volumen de distribución sin cambios en la vida media o Cmax

9 Distribución en el 80% embarazo Concentración albúmina disminuye a un Cambio en la UPP significancia para fármacos de alta UPP y eliminación principalmente hepática Ejemplo: concentración plasmática puede

10 Metabolización en el embarazo CYP Cambio Fármacos Ajuste teórico 3 A4 Aumenta CBZ, hidrocortisona, paracetamol 2D6 Aumenta Amitriptilina, morfina, propanolol 2C9 aumenta Fenitoína, fenobarbital, diclofenac 1 A2 disminuye Amitriptilina, paracetamol aumentar dosis No hay estudios que apoyen Cambios de dosis en el aumentar embarazo dosis aumentar dosis doble en el 3 trimestre disminuir dosis: 1/3 al inicio y 2/3 en 3 trim. 2C19 disminuye Amitriptilina, propanolol disminuir dosis

11 FENITOINA: Metabolización en el embarazo 95% metabolizada por 2C9 cuya actividad está aumentada aumenta clearance: disminución concentración total: 50% fármaco libre: 20% Ø clerance de la concentración total aumenta en 1,2 y 3 T Ø clerance del fármaco libre solo aumenta en el 3

12 Metabolización en el embarazo G LU C O R IN ILTR A N S FE R A S A S lamotrigina glucorinizado por UGT 1 A4: 200% embarazo aumento del clearance hasta No hay estudios de cambios específicos de dosis

13 Excreción renal en el embarazo 0 Filtrado aumenta hasta un 50 % en el 1 trimestre con disminución en el 3 trimestre 0 No se conocen los cambio en la secreción o reabsorción tubular Fármacos excretados sin cambios por vía renal pueden requerir un ajuste de dosis entre 20-65%

14 Pasaje placentario Principal factor cinético determinante del riesgo fetal Placent a Superficie Grosor Integridad Flujo sanguíneo Fármaco: Peso molecular Fracción libre Grado de disociación Liposolubilidad Gradiente de concentración

15 Fármacos y lactancia Ø Ø Efectos en lactante Idiosincráticos Dosis dependientes C onc entra c ión m a terna elim ina c ión P a s a je por la lec he < pasaje: lactada previo Difusión pasiva Liposolubilidad a dosis del Grado ionización fármaco 50% de los fármacos no hay inf. De su uso en lactancia % de dosis materna diaria (gralmente < 2%) A c c es o la c ta Fármacos sin abs oral (adrenalina) Prematuros:< capacidad de

16 Ejemplos de tratamientos farmacológicos de neuropatías en el embarazo

17 Epilepsia Antiepiléptic os Rango estrecho No variable clínica Alto riesgo sanitario Aumenta clearance y disminuye concentración: lamotrigina, fenitoina carbamazepina, levetiracetam metabolito activo de oxcarbazepina Importante Conocer cambios farmacocinétic os Monitorización La evidencia rutinaria: no es Lamotrigina, suficiente carbamacepina para, fenitoina determinar (nivel evidencia que la B) levetiracetam monitorización y oxcarbazepina plasmática (Nivel de mejore evidencia el C) control de las crisis en el

18 Epilepsia Clonazepam: Ø Categoría C de la FDA Ø Riesgo de malformaciones congénitas bajo Ø Efectos adversos en el Recién nacido: al parto?? parto) (altas dosis cercanas al Depresión neurológica: alt regulación temperatura, apnea hipotonía, trastornos para la succión Síndrome de abstinencia neonatal: llanto excesivo, Monitorización hipertonía, neurológica diarrea, del RN vómitos, regurgitación expuesto in útero o lactancia a BZD Suspender previo Bajar la dosis???

19 Miastenia Gravis Anticolinesterásicos : Compuestos cuaternarios (dificulta pasaje por membr.) no relación con defectos congénitos Lactancia: no se conoce efectos en niños expuestos materna escaso pasaje a leche

20 Cefalea Antinflamatorios no esteroideos Bajo riesgo de teratogenicidad D es pués de la s em a na 20: ries g o de c ierre de duc tus a rterios o y a fec ta c ión de la func ión rena l feta l (todos m enos a a s a ba ja s dos is ) A ba ndono m á s a llá de la s em a na 32 (m enos A A S a ba ja s dos is )

21 Cefalea Antinflamatorios no esteroideos Pa ra c eta m ol: categoría B de la FDA a dosis terapéuticas por corto períodos de tiempo es seguro Analgésico de 1 línea en el embarazo altas dosis por tiempo prolongado: hepatotoxicidad, nefropatía Sin cambio farmacocinéticos durante el embarazo No aumenta riesgo de hemorragia al término Baja concentración en leche materna

22 Migraña 0 Ergotamínicos riesgo fetal aún no definido propiedades oxitócicas deben evitarse en el embarazo 0 Triptanos Categoría C de la FDA: no se ha descrito mayor riesgo de malformaciones, pero el número de embarazadas expuestas es limitado Metabolismo con múltiples procesos

23 Propanolol : C de la FDA Migraña qb bloqueantes : no teratógeno, prematurez asociados con RCIU y qno cambios farmacocinéticos durante el embarazo qcontrolar síntomas de beta bloqueo en RN Amitriptilina: C de la FDA

24 Esclerosis múltiple Interferón: evidencia no concluyente Categoría C de la FDA Clínicos aconsejan su abandono previo a la concepción No aumenta riesgo de aborto con exposición promedio de 4 semanas No se demostró la asociación con bajo peso No hay información sobre el uso en lactancia

25 Inmunoterapias Corticoides Ø no malformaciones Hidrocortisona y prednisona :Paladar hendido Pobl. Gral. 1:1000 GCC 3:1000 igual sigue siendo muy baja Øcontroversias en el crecimiento intrauterino Øno inmunosupresión del RN ØSeguros en la lactancia

26 Corticoides Inmunoterapias Placenta: 11β-Hidroxiesteroiddehydrogenasa C ortic oides M eta bolitos ina c tivos Cortisol y cortisona 90% Prednisolona ampliamente inactivada

27 Inmunoterapias Inmunomoduladores Azatioprina: D, con acumulada experiencia en emb sin aumento de malformaciones Hígado fetal: carece de la enzima que la convierte en metabolito activo Dosis no mayor de 2mgrs/kg/día Ciclosporina: C No feto-tóxico a 10mg/kg/día Malformaciones a dosis entre mg/kg/dia

28 Antiplaquetarios y anticoagulantes AAS FDA : C, dosis completa en el 3 trim D Uso a bajas dosis: posibles beneficios en SAFE, riesgo preeclampsia, riesgo RCIU suspender una semana antes de anestesia epidural (riesgo sangrado) Lactancia: uso cauteloso por efectos antiplaquetarios en RN Clopidogrel Categoría:B

29 Anticoagulación HBPM ENOXAPARINA Categoría B Tamaño molecular: no traspasa placenta (seguridad fetal) 0 Vd mayor entre semanas comparado con posparto y 3 trim. 0 Clearance:12-15 semanas (14.6 ml/min) semanas (11.7 ml/min) posparto (10 ml/min)

30 Embarazo como población de riesgo: limitantes de la evidencia 0 Vacío de conocimientos: eficacia, seguridad, efectividad, implicancias de los cambios farmacocinéticos 0 Fuente: reportes de casos, estudios epidemiológicos, registros de malformaciones congénitas, debate en aspectos regulatorios y éticos de incluir embarazadas en ECC 0 Limitantes de la clasificaciones de riesgo: (FDA) prescribing without inespecíficas, resultados extrapolados de evidence

31 Conclusiones Difícil predecir necesidad de ajuste de dosis, ya que un mismo medicamento sufre diferentes pasos farmacocinéticos Cambios farmacocinéticos son importante, pero debe Manejo considerarse a la paciente embarazada como un todo Terapia debe individualizarse, teniendo en cuenta los cambios farmacocinéticos en el contexto de la alteraciones farmacodinámicos, y condiciones de la patología Principales contraindicaciones del embarazo surgen del riesgo embrio-feto-neonatal. Limitantes de la clasificaciones de riesgo multidisciplinario de la embarazada

32 Muchas gracias!!