Características epidemiológicas, clínicas y estado virológico en la población abierta mayor de 18 años con VIH/SIDA de la ciudad de Tijuana

Transcripción

1 Características epidemiológicas, clínicas y estado virológico en la población abierta mayor de 8 años con VIH/SIDA de la ciudad de Tijuana

2 VIH/SIDA en México Lugar 77 mundial Lugar 23 en el continente americano. Enfermedad emergente Programa Nacional de Salud Secretaria de salud ,000 casos de VIH y/o SIDA 78% en hombres 4,200 muertes anuales Total39.4 millones ( ) ONUSIDA/OMS, Diciembre del 2004 Unicef and WHO, 2002 Sub-estimación calculada de un 8.5% Conasida, 2002

3 VIH en semen

4 VIH/SIDA en Baja California Tasa de 3.7 por 00 mil habitantes para la infección asintomática por VIH Tijuana 6.5 por 00 mil (69 casos) Tasa de 6.5 por 00 mil habitantes para SIDA. Mexicali 6.8 por 00 mil (48 casos) 2. Tijuana 6.7 por 00 mil (74 casos) Gobierno del Estado de Baja California Plan Estatal de Salud, 2002 En el 2003 se reportaron 6 casos nuevos de VIH y 2 casos de SIDA nuevos en la Jurisdicción de Tijuana B.C. SUIVE (Información no publicada)

5 Mortalidad por VIH/SIDA Nacional Baja California: Tasa del 4.2 por 00 mil habitantes Décimo sexta causa global de muerte en el país Cuarta causa de muerte en la población de 25 a 34 años Programa Nacional de Salud Secretaria de Salud, 200 Tasa del 0.8 por 00 mil habitantes Noveno lugar general de mortalidad Plan Estatal de Salud, 2002 Gobierno del Estado de Baja California Tijuana: - Tasa del 2 por 00 mil habitantes (78 pacientes) - Décimo lugar en mortalidad general Registros SUIVE 2003 Información no publicada

6 Justificación. Importancia del estudio 79.3% de la población en la frontera 9.7% vive en zona urbana El 63% de la población tiene entre los 5 y 64 años Aumento de la Población en más de 65% en una década VIH/SIDA en B.C. Altos índices de drogadicción El 56% de la población tiene menos de 0 años en el estado Alta inmigración Flotante, deportados, jornaleros Gobierno del estado de Baja California, 2002

7 Justificación. Utilidad del estudio. Determinar los factores de riesgo en nuestra región 2. Conocer los factores que se asocian a la falla virológica 3. Conocer el estado inmunológico de los pacientes con VIH-SIDA

8 Hipótesis Las características El control y el estado sociodemográficas, inmunológico de epidemiológicas de la población que recibe tratamiento los pacientes en la clínica con VIH/SIDA de VIH/SIDA tratados en el en Hospital General el Hospital de Tijuana General es distinta de Tijuana a la descrita en el centro deficiente. del país. El acceso a los servicios de salud deficiente repercute en la evolución de los pacientes con SIDA que son atendidos en la clínica de SIDA del Hospital General de Tijuana.

9 Objetivo general Describir el estado virológico (falla virológica) e inmunológico y su seguimiento en los pacientes con VIH/SIDA en tratamiento antirretroviral de la clínica de atención a pacientes con VIH/SIDA del Hospital General de Tijuana.

10 Objetivos específicos. Describir las variables sociodemográficas de los pacientes en tratamiento antirretroviral en la clínica de atención de VIH/SIDA y estimar su asociación con falla virológica 2. Describir los las variables epidemiológicas (factores de riesgo). 3. Determinar el acceso a los servicios de salud y determinar su asociación con la falla virológica 4. Describir las variables clínicas 5. Describir las enfermedades relacionadas al VIH en la población en estudio

11 Variables de estudio Falla virológica Sociodemográficas. Sexo 2. Edad 3. Escolaridad 4. Ocupación 5. Lugar de origen 6. Lugar de residencia Epidemiológicas. Comportamiento sexual Preferencia sexual Parejas sexuales 2. Uso de drogas 3. Transfusiones Acceso a servicios de salud. Seguridad social 2. Como consigue tratamiento 3. Cuanto le cuesta 4. En que otra parte ha recibido tratamiento 5. Desde cuando recibe tratamiento Clínicas. Edo. Nutricional 2. Enf. Relacionadas 3. Enf. Definitorias 4. Edo. Inmunológico 5. Edo. Virológico. 6. Falla virológica 7. Tipo de tratamiento 8. Tuberculosis 9. Hospitalizaciones

12 Falla virológica

13 Falla virológica Drogas IV Edad Sexo Infección por VIH Preferencia sexual Comportamiento sexual

14 Falla virológica SIDA Nadir CD4 Enf. Definitorias Nadir CV Tuberculosis Infección por VIH Preferencia sexual Drogas IV Comportamiento sexual Edad Sexo

15 Accesos a servicios de salud Monoterapia Biterapia Disminución del apego Tratamiento HAART Falla virológica Escolaridad ocupación SIDA Nadir CD4 Enf. Definitorias Nadir CV Tuberculosis Infección por VIH Preferencia sexual Disminución apego Drogas IV Comportamiento sexual Edad Sexo

16 Accesos a servicios de salud Monoterapia Biterapia Disminución del apego Tratamiento HAART Falla virológica Escolaridad ocupación SIDA Nadir CD4 Enf. Definitorias Nadir CV Interacciones farmacológicas Tuberculosis Infección por VIH Preferencia sexual Disminución apego Drogas IV Comportamiento sexual Edad Sexo

17 Accesos a servicios de salud Tratamiento HAART Disminución del apego Monoterapia Biterapia Falla virológica Hospitalización Enfermedades definitorias Escolaridad ocupación SIDA Nadir CD4 Enf. Definitorias Nadir CV Interacciones farmacológicas Tuberculosis Infección por VIH Preferencia sexual Disminución apego Drogas IV Comportamiento sexual Edad Sexo

18 Material y métodos Estudio transversal Criterios de inclusión: pacientes mayores de 8 años con más de 6 meses en tratamiento ARV y en seguimiento de al menos 6 meses en la clínica de VIH/SIDA del HGT Criterios de exclusión: mujeres embarazadas y pacientes pediátricos Muestreo aleatorio simple Tamaño de la muestra 30 sujetos n = Zα 2. p. q d 2

19 Análisis estadístico Univariado o descriptivo Bivariado o de correlación Dicotómicas Continuas Razón de momios Porcentajes y frecuencias Medidas de tendencia central y dispersión Dicotómicas Continuas P < 0.05 X2 con corrección de Yates Prueba t Multivariado. Regresión logística incluyendo las variables con plausibilidad biológica y aquellas con significancía estadística en el análisis bivariado,

20 Resultados: Análisis univariado Variables demográficas Variables epidemiológicas Acceso a servicios de salud Análisis bivariado Análisis multivariado

21 Muestra del estudio analizada 30 pacientes y expedientes 30 pacientes no reunieron criterios de inclusión 00 pacientes 69 hombres y 3 mujeres Media SD Menor Menor 37.5 años años 20 años 7 años

22 Variables demográficas Distribución de los pacientes de acuerdo a la escolaridad Escolaridad del paciente Frecuencia Analfabeta Primaria completa Primaria incompleta Secundaria Preparatoria Licenciatura completa Licenciatura incompleta Número absoluto y porcentaje de 00 pacientes en estudio

23 Variables demográficas Ocupación de los pacientes 62% Empleados 2% comerciantes 3% desempleados Originarios de: Residentes de: 99% mexicanos 96% Tijuana % extranjero 4% Rosarito

24 Estado Baja California Jalisco Sinaloa Distrito Federal Guanajuato Veracruz Nayarit Puebla Michoacán Guerrero Durango Chiapas Zacatecas Morelos Oaxaca Estado de México Sonora Hidalgo Baja California Sur Colima Tabasco Frecuencia Distribución de pacientes según el lugar de origen Tiempo de residencia en la ciudad para aquellos pacientes no originarios de la ciudad Mediana Mínimo 6 meses Variables demográficas 37 años Máximo 40 años

25 Variables epidemiológicas Distribución según sus preferencias sexuales 7% % 29% 53% Heterosexual Homosexual Bisexual No contesto De los 00 pacientes uno no contestó la encuesta

26 Variables epidemiológicas Distribución de acuerdo al uso de condón 2% 24% 74% No contesto No utiliza Utiliza Sólo el 3% utilizaba el condón previo al diagnóstico

27

28 Variables epidemiológicas Practicas sexuales de los 00 pacientes en el estudio Practicas sexuales Vaginal Oral Anal y oral Oral y vaginal Anal, oral y vaginal Total Sexo anal Frecuencia Anal (sólo) % de los pacientes 20% antes del diagnosticó (%) % antes y después del diagnóstico 45% después del diagnóstico Número absoluto y porcentaje de 00 pacientes en estudio

29 Variables epidemiológicas Número de parejas sexuales en el ultimo año Pacientes (%) Mediana Mínimo y máximo Pareja estable 57 (55) 3 Pareja ocasional 25 (26) - 00 Encuesta contestada por 97 pacientes de 00 entrevistados Once pacientes tuvieron relaciones sexuales con trabajadores sexuales (5 mujeres y 6 hombres)

30 Conoces a tu pareja?

31 Drogas utilizadas y vía de administración de los Vía 34 de pacientes administración adictos expresada en la cohorte en porcentajes según los 34 adictos Vía de administración Vía de administración Droga (s) utilizadas Porcentaje Variables epidemiológicas Inhalada Fumada Inyectada Fumada e inyectada Todas 0 Fumada 3 2 Inhalada 8 Marihuana Cristal Cocaína Heroína 68% 53% cocaína, heroína y marihuana Vía percutánea Cristal y marihuana 32% Todas las drogas Sólo 7 pacientes continúan utilizando la droga Número absoluto y porcentaje de los 00 pacientes en estudio 6

32 Variables epidemiológicas Frecuencia de uso de droga Diario a 2 veces por semana 2 a 3 veces por semana 3 a 5 veces por semana 47% 30% 5% 8% 23% de los pacientes refieren haber compartido jeringas De los 34 adictos, actualmente sólo 7 (20%)continúan utilizando droga: 3 usan marihuana, 2 cocaína y 3 cristal

33 Acceso a servicios de salud Acceso a servicios de salud de acuerdo a seguridad social 3 85 Ninguna IMSS Otro Privado Número absoluto y porcentaje de los 00 pacientes en estudio

34 Instituciones en las cuales ha recibido tratamiento antiretroviral Acceso a servicio de salud ONG IMSS/ISSTE EUU Otra ciudad Ninguna 63% de los pacientes ha recibido tratamiento en alguna otra institución Actualmente como adquiere el tratamiento ARV Actualmente casi una cuarta parte no recibe tratamiento ARV por parte del programa VIH-SIDA Clisida ONG IMSS Compra

35 Acceso a servicio de salud Tabla 6. Año de inicio de tratamiento antiretroviral y año de inicio de tratamiento antiretroviral altamente activo (HAART) Fecha de inicio ARV Fecha de inicio de HAART Número absoluto y porcentaje de los 00 pacientes en estudio Actualmente: 60% IP 32% ITRNN 5% IP + ITRNN % ITRN (Tricivir ) Sólo 7 pacientes recibieron biterapia previo a HAART

36 Variables clínicas y de laboratorio Estadio clínico de los pacientes según la clasificación del CDC 00 pacientes 24 no clasificados por células CD4+ 9 Clase C 4 Clase B Clase A 76 pacientes clasificados según la cuenta de células CD4+ Mediana 9 células Mínimo-máximo 3-800

37 Figura 9. Estadio clínico de los pacientes según la clasificación del CDC 2 Variables clínicas y de laboratorio 3 A B De acuerdo al CDC el 50% de sujetos padecía SIDA al inicio del tratamiento C Los cuadros rojos significan pacientes con SIDA, los amarillos son pacientes con mas de 200 células T-CD4+ y con alguna enfermedad relacionada al VIH y el cuadro verde es un pacientes asintomático con células T-CD4+ mayor a 200/mL

38 Variables clínicas y de laboratorio Enfermedades relacionadas al VIH y definitorias de SIDA presentadas previo al inicio del tratamiento antiretroviral Enf. Relacionadas al VIH Enf. Definitorias de SIDA Cándida 27 Tuberculosis 9 Herpes zoster 9 Sarcoma de kapossi Plaquetopenia Síndrome de desgaste Molusco contagioso 3 Neumonía por P. carinii 4 Síntomas constitucionales 6 Cándida esofágica 8 Condilomatosis 2 Toxoplasmosis Cáncer Cervico-uterino Neumonía recurrente Número absoluto y porcentaje de los 00 pacientes en estudio

39 Variables clínicas y de laboratorio Enfermedades relacionadas al VIH o definitorias de SIDA posterior al inicio de tratamiento antiviral Enfermedad relacionada al VIH (8 pacientes) Cándida oral. 2 Herpes zoster... 4 Molusco contagioso.. Sínt. constitucionales. Enfermedades definitorias de SIDA 9 pacientes Tuberculosis Síntomas desgaste 4 Cándida esofágica. 4 Neumonía por Pneumocistis carinii...2 Citomegalovirus, salmonelosis, sarcoma de Kapossi, toxoplasmosis..

40 Motivo de ingreso hospitalario Tuberculosis TB meníngea* Tumor testicular No. de ingresos 6 2 Variables clínicas y de laboratorio Enfermedades presentadas después del inicio de HAART Motivo de hospitalización de los 27 de 00 pacientes.. PCP Anemia Toxoplasmosis Salmonelosis Embarazo Neumonía CaCu** TCE & Herpes zoster Ingresos: Mediana de 2 Mínimo de y máximo de 5 ingresos Estancia Mediana 6 días Mínimo y máximo 20 d Pancreatitis Cándida esofágica Otra 2 * Tuberculosis meníngea ** Cáncer cervico uterino & Traumatismo cráneo encefálico

41 Variables clínicas y de laboratorio Intervalo de tomas de carga viral de VIH y conteo de células TCD4+ Carga viral Células T-CD4+ Mediana (meses) Mínimo (meses) Máximo (meses) Número absoluto y porcentaje de los 00 pacientes en estudio

42 Variables clínicas y de laboratorio Estado virológico de los 00 pacientes en estudio Exito virológica Falla virológica Se desconoce Estudios de acuerdo a la última carga viral. Más de 000 copias por ml se considero falla virológica

43 Variables clínicas y de laboratorio Distribución de acuerdo a la ultima cuenta de células T-CD Ultima cuenta de CD4+: 27 en menos de 6 meses 26 entre 6 y 2 meses 7 pacientes más de 2 meses <200 Entre 20 y 500 >50 Sólo el 7% de los pacientes tuvieron CD4 de control posterior al inicio del tratamiento.

44 Variables clínicas y de laboratorio Comportamiento de tuberculosis en la cohorte de estudio Enfermedad definitoria de SIDA mas común antes del tratamiento Principal causa de hospitalización (8%) 28% de los pacientes ha padecido tuberculosis 3 (46%) antes del diagnóstico de infección por VIH 6 (2%) al momento del diagnóstico de infección por VIH 9 (32%) después del diagnóstico de infección por VIH Escrutinio de tuberculosis 73% radiografía del tórax 8% PPD 5% tratamiento de tuberculosis latente

45 Analisis bivariado 30 pacientes y expedientes 00 pacientes 69 hombres y 3 mujeres 77 pacientes 30 pacientes no reunieron criterios de inclusión 23 pacientes excluidos por no tener carga viral de VIH sub secuente 38 pacientes (49%) Falla virológica 39 pacientes (5%) Supresión virológica

46 Características sociodemográficas, preferencias sexuales, adicciones y acceso a servicios de salud de los pacientes con supresión y falla

47 Estadio de la enfermedad de los pacientes con supresión y falla virológica. Clasificación según el CDC Estadio A B C A A2 A3 B B2 B3 C2 C3 Falla 38 pacientes (%) 3 (8) 2 (5) 6 (6) 0 5 (3) 5 (3) 2 (5) 2 (5) 3 (9) 2 (5) 8 (2) Estatus virológico Éxito 39 pacientes (%) 5 (3) 2 (5) 2 (5) (3) 8 (20) 6 (5) 0 3 (8) 2 (5) 6 (5) 4 (0) 47% de los pacientes incluidos reunieron los criterios del CDC para el diagnóstico de SIDA 8 pacientes (46%) del grupo en en falla y 8 pacientes (47) del grupo con supresión virológica P = Las franjas rojas indican pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida

48 Características clínicas y de laboratorio de los pacientes con supresión y falla virológica * Media + Desviación estándar, ** Mediana (mínimo y máximo)

49 Seguimiento de los 77 pacientes con carga viral subsecuente Variable de estudio Falla 38 Éxito 39 P RM (IC 95%) Hospitalizaciones no. (%) Posterior al tratamiento ARV 8 (2) (28) Diagnóstico relacionado a SIDA 5 (3) 9 (23) Profilaxis con isoniacida 3 (9) (3) Enfermedades posterior al tratamiento Enf. relacionada al VIH, no. (%) 5 (3) 9 (23) Enf. definitoria de SIDA, no. (%) 7 (8) 7 (8).000 Tuberculosis, no. (%) 6 (6) (28) Seguimiento no. (%) Mal apego 8 (47) 9 (23) ( ) Intervalo tomas CD4 8 (+4) 0 (+8) Intervalo tomas CV 0 (+8) (+5) Todas las variables son cualitativas dicotomías expresadas en número y porcentaje

50 Análisis de regresión logística, incluyendo variables con plausibilidad biológica y las variables con significancia estadística en el análisis bivariado R 2 = , Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 9.74, Prob > chi2 = 0.283

51 Conclusiones y sugerencias. No uso del condón. 2. Alto consumo de drogas en la región 3. Disponibilidad inoportuna de antiretrovirales 4. Inicio tardío del tratamiento 5. Alta incidencia de tuberculosis 6. Seguimiento inmunológico inadecuado 7. Seguimiento virológico inadecuado 8. Fracaso en el programa de antiretrovirales

52 Discusión y sugerencias. No uso de condón y mal uso del mismo 2% 24% 74% No contesto No utiliza Utiliza Sólo el 3% utilizaba el condón previo al diagnóstico

53 Discusión y sugerencias 2. Alto consumo de drogas en la región Vía de administración expresada en porcentajes según los 34 adictos Vía de administración Porcentaje Fumada Inhalada 68% 53% Vía percutánea 32% En total el % de los pacientes utilizaron drogas intravenosas Panorama Epidemiológico del VIH-SIDA e ITS México Fuente SSA Dirección General de Epidemiología 2002

54 Discusión y sugerencias 3. Disponibilidad inoportuna de antiretrovirales Instituciones en las cuales ha recibido tratamiento antiretroviral, previo al ingreso al programa del gobierno federal y/o del estado % de los pacientes ha recibido tratamiento en alguna otra institución ONG IMSS/ISSTE EUU Otra ciudad Ninguna

55 Discusión y sugerencias 3. Disponibilidad inoportuna de antiretrovirales Actualmente como adquiere el tratamiento ARV Actualmente casi una cuarta parte no recibe tratamiento ARV por parte del programa VIH-SIDA Clisida ONG IMSS Compra

56 4. Inicio tardío del tratamiento Estadio clínico de los pacientes según la clasificación del CDC 2 3 Discusión y sugerencias A B De acuerdo al CDC el 50% de sujetos padecía SIDA al inicio del tratamiento C Los cuadros rojos significan pacientes con SIDA, los amarillos son pacientes con mas de 200 células T-CD4+ y con alguna enfermedad relacionada al VIH y el cuadro verde es un pacientes asintomático con células T-CD4+ mayor a 200/mL

57 Discusión y sugerencias 4. Inicio tardío del tratamiento Frecuencia de mortalidad en pacientes con VIH con menos de 00 células CD4+ y el impacto de los inhibidores de proteasa Muertes por 00 personas-año Muertes Uso de Uso inhibidores de inhibidores de la de proteasa Terapia con inhibidores de la proteasa (% de pacientes-días) Palella. NEJM 26, 998 (3) 338:

58 4. Inicio tardío del tratamiento Año de inicio de tratamiento antiretroviral y HAART Fecha de inicio ARV Fecha de inicio de HAART Discusión y sugerencias Sólo 7 pacientes recibieron biterapia previo a HAART

59 Discusión y sugerencias 4. Alta incidencia de tuberculosis Enfermedad mas común previo al diagnóstico Enfermedad mas común después del diagnóstico y tratamiento Principal causa de hospitalización después de iniciar HAART. Ritonavri Ritonavir(con saquinavir) Saquinavri Saquinavir(con ritonavir) Saquinavir solo Saquinavir sólo B.C. zona endemia endémica de de tuberculosis. Horas NEJM 344 (3);200:

60 5. Seguimiento inmunológico y virológico inadecuado Intervalo de tomas de carga viral de VIH y conteo de células TCD4+ Discusión y sugerencias Carga viral Células T-CD4+ Mediana (meses) Mínimo (meses) Máximo (meses) El CDC recomienda controles de carga viral y cuenta de células T CD4+ cada 4-6 meses USPAS/IDSA, 999. MMWR 999;0:

61 Discusión y sugerencias 6. Fracaso en el programa de antiretrovirales Estado virológico de los 00 pacientes en estudio Exito virológica Falla virológica Se desconoce Estudios de acuerdo a la última carga viral. Más de 000 copias por ml se considero falla virológica

62 Conclusiones. El mal apego al tratamiento es la principal causa de falla virológica. 2. No uso del condón. 3. Alto consumo de drogas en la región 4. Disponibilidad inoportuna de antiretrovirales 5. Inicio tardío del tratamiento 6. Alta incidencia de tuberculosis 7. Seguimiento inmunológico inadecuado 8. Seguimiento virológico inadecuado 9. Fracaso en el programa de antiretrovirales

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