CASO CLÍNICO 15 SEPTIEMBRE 2010 ESPERANZA CASTELAR DELGADO RESIDENTE MEDICINA INTERNA

Transcripción

1 CASO CLÍNICO 15 SEPTIEMBRE 2010 ESPERANZA CASTELAR DELGADO RESIDENTE MEDICINA INTERNA

2 MOTIVO DE INGRESO Mujer de 23 años que ingresa por dolor abdominal. ANTECEDENTES PERSONALES - No alergias medicamentosas conocidas - Vive en medio urbano - Fisioterapeuta - Fumadora de 10 cig/día. No otros hábitos tóxicos - Síndrome depresivo desde hace 1 año en tto con paroxetina - Utiliza un aro anticonceptivo desde hace 2 años (Nuvaring)

3 ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro que comienza 3 semanas antes del ingreso con dolor a nivel hipogástrico y en ambas fosas ilíacas, continuo y que relacionó con la menstruación. Una semana más tarde se añaden metrorragias con pérdidas que continúan al ingreso. En los últimos 4 días el dolor se hace más intenso y se extiende a hipocondrio derecho y aumenta con los movimientos y con el Valsalva. Presentando tos en las últimas horas. No deposición en los últimos 4 días. No síndrome general salvo astenia.

4 EXPLORACIÓN FISICA TA 100/50 Tª 36.4 ºC. Palidez cutáneo-mucosa. Bien prefundida e hidratada. Pares craneales normales. No focalidad neurológica en el momento actual. CyC: no bocio, no IY, no adenopatías periféricas. En boca nada a destacar. AC: Rítmica a 70 lpm, no soplos, no roces. AP: Hipoventilación bibasal. Abd: Distendido. Doloroso de forma generalizada, de más intensidad en hipocondrio derecho y epigastrio. Signo de Murphy -. Blumberg -. Peristaltismo +. No masas, no visceromegalias. EEII: No edemas, no signos de TVP. Pulsos distales +.

5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: L 7200 (78.3% N, 12.4% L, 8.4% M); Hb 9.3; Hto 27.2%; VCM 91.4; Plaquetas VSG 27. Bioquímica: Normal. Sideremia 14; Tranferrina 213; Ferritina 33.6; PCR Coagulación: Normal. Sistemático y sedimento de orina: Normal. Rx tórax 2P: Pequeños derrames pleurales bilaterales (más en base derecha). ECG: Sin alteraciones. Ecografía abdominal: Hígado con hipertrofia del lóbulo hepático derecho. Líquido libre en fosa ilíaca derecha y alrededor del útero. Resto sin hallazgos.

6 EN RESUMEN Mujer 23 años Fumadora 10 cig/día Sdr. Depresivo Portadora de aro anticonceptivo Dolor abdominal continuo que aumenta con la tos y el valsalva Metrorragias Tos en las últimas horas No deposición en los últimos 4 días Astenia Ferropenia (IST 5%) Derrames pleurales bilaterales en Rx tórax Líquido libre en fosa iliaca derecha y alrededor de útero en ecografía abdominal

7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR ABDOMINAL

8 HIPOCONDRIO DERECHO Patología de vesícula y vías biliares Pancreatitis Absceso subdiafragmático Perforación úlcus péptico Apendicitis retrocecal Neumonia y pleuritis Patología riñon derecho Patología colon derecho HIPOCONDRIO IZQUIERDO Perforación úlcus péptico Pancreatitis Patología esplénica Aneurisma aorta FOSA ILÍACA DERECHA Apendicitis aguda Adenitis mesentérica Divertículo Meckel Ileítis. Crohn Patología urinaria Torsion testicular Patología riñon derecho Perforación y/o neoplasia ciego Causa ginecológica FOSA ILÍACA IZQUIERDA Diverticulitis aguda Patología ginecológica Enfermedad inflamatoria intestinal Patología riñon izquierdo Patología colon izquierdo Colitis isquémica Epididimitis-torsión testicular

9 Ulcus gastroduodenal Pancreatitis Esofagitis Apendicitis IAM inferior EPIGASTRIO PERIUMBILICAL/MESOGASTRIO Pancreatitis Obstrucción intestinal Ulcus péptico Aneurisma aorta abdominal Trombosis-isquemia mesentérica HIPOGASTRIO Apendicitis aguda Patología ginecológica Patología renoureteral Enfermedad inflamatoria intestinal Patología vesical

10 MUJER JOVEN (edad fértil) + DOLOR ABDOMINAL (predominio cuadrantes inferiores) + METRORRAGIAS PATOLOGÍA GINECOLOGICA

11 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLÓGICO

12 CAUSA OBSTÉTRICA (1º TRIMESTRE) Dolor hipogástrico inespecífico (en relación con cambios vasculares, tensión ligamentos redondos ) Amenaza de aborto/aborto Embarazo ectópico CAUSA GINECOLÓGICA Dismenorrea Dolor periovulatorio Endometriosis Patología anexial: torsión, rotura de quiste ovárico, enfermedad pélvica inflamatoria, tumor anexial. Miomas uterinos complicados Otros: perforación uterina, ca. Endometrial, síndrome de hiperestimulación ovárica. CAUSAS NO GINECOLÓGICAS Apendicitis Patología urológica Cólico biliar

13 CAUSA OBSTÉTRICA (1º TRIMESTRE) (Test de embarazo positivo) DOLOR INESPECÍFICO: En contra: localizado y continuo AMENAZA DE ABORTO A FAVOR EN CONTRA - Mujer en edad fértil - Dolor intermitente - Metrorragias - Amenorrea - Dolor en hipogastrio

14 CAUSA OBSTÉTRICA (1º TRIMESTRE) (Test de embarazo positivo) EMBARAZO ECTÓPICO A FAVOR EN CONTRA - Metrorragias (anemia) - Náuseas - Dolor abdominal en cuadrantes inferiores - Dolor súbito - Dolor continuo - Dolor que puede irradiar a hombro - Hipotensión - Se puede palpar una masa anexial unilat.

15 CAUSA GINECOLÓGICA (Test de embarazo negativo) DISMENORREA A FAVOR EN CONTRA - Dolor abdominal en cuadrantes inf. - Dolor con la menstruación - Estreñimiento - Calambres en piernas - Mujer en edad fértil - Náuseas y vómitos - Astenia - Cefalea

16 CAUSA GINECOLÓGICA (Test de embarazo negativo) ENDOMETRIOSIS A FAVOR EN CONTRA - Mujer en edad fértil - Dolor abdominal en cuadrantes inferiores - Metrorragia (hipermenorrea) - Dolor sin relación con la menstruación - Estreñimiento (alteración hábito intestinal) - Astenia

17 CAUSA GINECOLÓGICA (Test de embarazo negativo) TORSIÓN OVÁRICA A FAVOR EN CONTRA - Dolor abdominal cólico - Dolor unilateral - Febrícula MIOMAS UTERINOS A FAVOR EN CONTRA - Dolor abdominal pélvico - Períodos menstruales alargados - Molestias urinarias

18 CAUSA GINECOLÓGICA (Test de embarazo negativo) TUMOR ANEXIAL A FAVOR EN CONTRA - Dolor abdominal con irradiación a hombro y escápula - Náuseas y vómitos - Defensa abdominal - Taquicardia - Fiebre CA. ENDOMETRIO A FAVOR EN CONTRA - Metrorragias. Anemia - Leucorrea - Dolor abdominal poco frecuente

19 CAUSA GINECOLÓGICA (Test de embarazo negativo) ROTURA QUISTE OVÁRICO A FAVOR EN CONTRA - Dolor en hemiabdomen inferior - Febrícula - Anemia (hemorragia interna) - Dolor abdominal súbito - Náuseas o vómitos

20 CAUSA GINECOLÓGICA (Test de embarazo negativo) ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (cervitis, endometritis, salpingitis) A FAVOR EN CONTRA - Dolor en hemiabdomen inferior - Leucorrea - Metrorragias - Fiebre, escalofríos - Disuria - Leucocitosis con desviación a la izq - Leucorrea - Antecedente de relación sexual o técnica invasiva (toma biopsia)

21 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Prueba de embarazo Prueba de gonadotropina coriónica humana en sangre/orina Prueba de embarazo - : Rx abdomen Gasometría Cultivo exudado vaginal Exploración ginecológica Ecografía ginecológica Prueba de embarazo -: TAC toraco-abdomino-pélvico Laparoscopia

22 CONCLUSION TEST DE EMBARAZO ENDOMETRIOSIS TEST DE EMBARAZO + EMBARAZO ECTÓPICO