Evolución de criterios diagnósticos 1-Era Clínica 2-Era Histopatología 3-Serología 4-Genética

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Celia Martínez Farías
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3 Mas de 2000 años de duración

4 Era de la clínica ARETEO DE CAPADOCIA SIGLO II AC (KOELIAKOS) SAMUEL GEE 1888 SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN EN NIÑOS

5 TRATAMIENTO Dicke WK. [Treatment of celiac disease.]. Ned Tijdschr Geneeskd 1951; 95: The Presence in Wheat of a Factor Having a Deleterious Effect in Cases of Coeliac Disease W. K. DICKE, H. A. WEIJERS, J. H. V. D. KAMER Acta PaediatricaVolume 42, Issue 1, pages 34 42, January 1953

The Presence in Wheat of a Factor Having a Deleterious Effect in Cases

6 ERA DE LA CLÍNICA - tratamiento W.DICKE pediatra inicia con clínicos holandés tratamiento síntomas En el mundo se diagnosticó y trató por clínica de SMA hasta 1955 _ 1956

7 SINDROME MALA ABSORCION CRISIS CELÍACA Distensión abdominal abdominal consunción glúteos Consunción glúteos Consunción glúteos

8 PELO SECO Y RALO SIGNOS CARENCIALES HIPOALBUMINEMIA HIPOKALEMIA HIPOCALCEMIA DÉFICIT VIT, MICRONUTRIENTES

9 ERA DE LA BIOPSIA Simultaneamente Diseña el primer método de biopsia peroral en 1955 Marcelo ROYER (ARGENTINA) En 1956 Margot SCHINER (Londres, Lancet)

10 Toccalino H, O Donnell JC. Técnica para la introducción de la sonda cápsula de Crosby en niños. Revista del Hospital de Niños 1962;12: Anderson CM, Burke V. Gastroenterología Pediátrica.Blackwell Scientific Publications, Oxford: 1975:175.

en niños. Revista del Hospital de Niños 1962;12:29-30.

11 BIOPSIA POR CÁPSULA Rx cápsula 3 p duodenal Observación a la lupa

12 Criterios ENDOSCOPIcos Endoscopía Pediatrica Donatone J No se observan vellosidades Aspecto mosaico Imagen de peinado Visto en borde de un pliegue

13 HistologÍa Criterios de Marsh-oberhuBer Normal 0 Infiltrativo 1 HIperplasico 2 Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 3c Horvath K. Recent Advances in Pediatrics,

14 CLASIFICACIÓN histopatológica MARSH OBERHUBER Grado I Grado II Grado III a Grado III b Grado III c DRUT relación CRIPTOVELLOSITARIA Grado I Grado II Grado III Grado IV Para lograr correctos diagnósticos se debe procesar, orientar, interpretar las mues patólogos experimentados y tomar número y sitio adecuado de muestras, bulbo y duodeno distal

Para lograr correctos diagnósticos se debe procesar, orientar, interpretar las mues

15 1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS de espghan 1969 INTERLAKEN (Suiza) ESPGHAN HISTOLÓGICA 1-CLÍNICA Y LABORATORIO DE SMA 1 BIOPSIA ATROFIA VELLOSITARIA CON DIETA CON GLUTEN 2-2 BIOPSIA NORMAL BAJO RLG CON MEJORÍA CLÍNICA 3- DESAFÍO 3 BIOPSIA CON SOBRECARGA DE GLUTEN QUE PRODUCÍA RECAÍDA ESTABLECÍA 3 BIOPSIAS PARA EL DIAGNÓSTICO (GOLD STANDARD)

2-2 BIOPSIA NORMAL BAJO RLG CON MEJORÍA CLÍNICA 3- DESAFÍO 3 BIOPSIA CON SOBRECARGA

16 PRIMEROS CRITERIOS DE ESPGHAN METODOLOGÍA COSTOSA ESTUDIOS INVASIVOS MUCHO TIEMPO

18 EVOLUCIÓN DE LA SEROLOGÍA ANTIGLIADINA (AGA) ANTIENDOMISIO (EMA) 2000 TRANSGLUTAMINASA (ttg2) ANTICUERPOS ESPECÍFICOS 2006 PÉPTIDOS GLIADINA DESAMINADOS (DGP)

19 NUEVOS ANTICUERPOS DPG (ARGENTINA)

20 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE ACS NEJM FASSANO, CATASSI 2012 TEST SENSIBILIDA D ESPECIFICID A COMENTARI O IgA ttg2 >95% >95% 1 Línea de est. IgG ttg2 Variable Variable Útil Déficit IgA EMA IgA >90% 98,2% Afirmar diag. DGP IgG >90% >90% Útil Déficit IgA ttg y EMA tipo IgA son los mas utilizados. En menores de 2 años pueden tener menor sensibilidad. DGP son mas útiles a esta edad y para déficit de IgA.

IgG ttg2 Variable Variable Útil Déficit IgA EMA IgA >90% 98,2% Afirmar diag.

21 Nuevos Anticuerpos: Péptidos desaminados de gliadina DGP Monzani A. JPGN 53, jul 2011 Sensibilidad (95% IC) DGP IgA 87.4% 97,2% DGP IgA + IgG 94,7% 89,6% Anti ttg IgA 98,9% 99,1% Para la valoración de estos Acs. Se debe dosar IgA sérica DÉFICIT <0,2 G/L darán falsos negativos Especificidad (95% IC)

22 SerologÍa DESCUBRió ESPECTRO CLÍNICO

23 R ETRASO PUBERAL TALLA

24 CAVIDAD ORAL 1-Hipoplasia esmalte dental 2-Aftas orales

25 Osteopenia, osteoporosis, Prevención En EC la DMO se halla disminuída en casi 60% de los pacientes al diagnóstico El RLG en infancia y adolescencia normalizará la DMO y permitirá alcanzar el pico normal de masa ósea Diagnóstico precoz de EC Permite prevenir osteoporosis en edad adulta

26 HEPATOPATÍA Y EC Hepatology Rubio Tapia, Murray 2007 hipertransaminasemia o hepatitis reactiva celíaca no específica revierte con RLG El 10% de hipertransaminasemias se deben a EC Fallo hepático: RLG puede evitar Tx hepático Asociada a HAI, CE responde a inmunosupresores

27 E DE DURHING O DERMATITIS HERPETIFORME Lesiones crónicas, costrosas, bilaterales simétricas, pruriginosas. Expresión de E.C. en la piel. 75% enteropatía

28 E. De DURHING OTRA LOCALIZACIÓN Diagnóstico por biopsia Depósitos de IgA granular en dermis

29 NEUROLóGICAS Características CALCIFICACIONES CEREBRALES Epilepsia foco occipital Niños de 5 a 7 años 75% celíacos Mayoría silentes de EC

30 Familiares de primer grado (10%) Síndrome de Down (12%) Enfermedad tiroidea autoinmune (5%) Anemia Ferropénica Refractaria (5%) Diabetes tipo 1 (5-10%) Dermatitis Herpetiforme (100%) Epilepsia calcificaciones Intracraneales (72%) Ataxia Autoinmune(> 40%) Déficit IgA (8%) DBT

31 2 CRITERIOS REVISADOS ESPGHAN 1989 SÍNTOMAS CLÍNICOS CONSISTENTES ANTICUERPOS ESPECIFICOS POSITIVOS: ttg IgA, EMA IgA 1 BIOPSIA DE DUODENO ATROFIA VELLOSITARIA (GOLD STANDARD) RESPUESTA A RLG Realizar desafíos cuando diagnóstico inicial era incierto En menores de 2 años

32 SOLLID 1996

33 ESTRUCTURA HLA DQ2 Walker Smith 2001 HLA DQ2 > 90% DQ8 < 10% Otros genes no HLA Involucrados en reacciones de autoinmunidad

34 PREVALENCIA POBLACIONAL DE DQ2/DQ8 Y EC Población General DQ2 DQ8: 25% EC: 1%

35 ROL ESTUDIO GENÉTICO HLA DQ 2 HLA DQ 8 Su presencia es necesaria pero no suficiente porque si bien se halla en 99,9% de EC también en 25% de la población general Útiles en casos dudosos Su ausencia descarta la enfermedad Como estudio inicial en algunos grupos de riesgo puede resultar costo efectivo.

36 ROL DEL DESAFÍO NO ANTES DE LOS 5 AÑOS DE EDAD Y DURANTE PUBERTAD REALIZAR HLA EN CASOS DE DIAGNÓSTICO INICIAL INCIERTO DISCORDANCIA DE SEROLOGÍA Y BIOPSIA DIETA SIN SUFICIENTE GLUTEN AL INICIO DEL DIAGNÓSTICO DEBE RECIBIR 15 GR/DÍA (DIETA NORMAL)

37 ERRORES FRECUENTES Sigue siendo un error frecuente, recomendar retirar el gluten de la dieta de personas con sospecha de e. celíaca, antes de completar todo el proceso diagnóstico. Solicitar anticuerpos no específicos, como antigliadina. Considerar diagnóstico de EC solo por genética compatible.

38 Clínica Serología Genética Enteropatía

39 European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ESPGHAN Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. S. Husby, ys. Koletzko, zi.r. Korponay-Szabo, M.L. Mearin, jja. Phillips, R. Shamir, #R. Troncone, K. Giersiepen, yyd. Branski, zzc. Catassi, M. Lelgeman, jjjjm. Ma ki, C. Ribes-Koninckx, ##A. Ventura, and K.P. Zimmer, for the ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN Gastroenterology Committee (JPGN 2012;54: )

40 ESTUDIOS QUE AVALAN 1-Coeliac disease: A biopsy is not always necessary for diagnosis P.G. Hill & G.T. HolmesAliment Pharmacol Ther 2008;27: Tissue transglutaminase levels above 100U/ml and celiac disease: A prospective study. Amani Mubarack, Victorien M Wolters, Frits HJ Gmelig-Meyling, Flebo JW ten Kate, Roderick HJ Houwen World J Gastroenterol ;(32) Correlation Between IgA Tissue Transglutaminase Antibody Ratio and Histological Finding in Celiac Disease,Maria G. Alessio, Elio Tonutti, Ignazio Brusca, Antonella Radice, Lisa Licini, Aurelio Sonzogni, Ada Florena, Eugenio Schiaffino, Wally Marus,Sandro Sulfaro, and Danilo Villalta, for the Study Group on Autoimmune Diseases of the Italian Society of Laboratory Medicine (JPGN 2012;55: 44 49)

41 Estos trabajos demuestran que en sujetos sintomáticos, un valor de ttga >10 veces el LSN el VPP es 100% para enteropatía severa.

42 LAS NUEVAS DIRECTRICES DE ESPGHAN recomiendan: únicamente en casos muy concretos y en atención especializada!!!, que ante la presencia de síntomas muy sugestivos! con serología francamente positiva ttg2 10 veces el valor límite de la normalidad, verificados por EMA, (realizados en otra muestra diferente) y susceptibilidad genética demostrada (HLA DQ2 y/o DQ8 positivos) Se puede retirar el gluten de la dieta sin realizar una biopsia intestinal. Las respuestas clínica y serológica favorables permitirían confirmar definitivamente el diagnóstico.

43 ALGORITMO I * *Anti-tTG > 10 veces VN + EMA + con HLA Dq2/Dq8 + = ENFERMEDAD CELÍACA según guías del ESPGHAN evitándose Biops

44 ALGORITMO II

45 NUEVOS CONCEPTOS. la opción de evitar las biopsias en casos específicos con síntomas sugestivos de enfermedad celíaca, sin riesgo de falsos diagnósticos requiere ciertos requisitos.. alta calidad de la serología específica para EC, la titulación de los niveles de anticuerpos, el tipaje HLA de los alelos de predisposición genética y dar una información completa a los padres/paciente sobre el procedimiento a seguir. Ortigosa L Gastrounhp 2012

46 Enfermedad Celíaca CAMBIO DE PARADIGMA INMUNE CRÓNICA Enfermedad multisistémica SNC Piel Boca Sangre Hígado Órganos sexuales

47 DEFINICIÓN La definición de EC en el siglo XXI se refiere a un trastorno sistémico crónico mediado por el sistema inmune, inducido por el gluten y otras prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y caracterizado por manifestaciones clínicas variables anticuerpos específicos haplotipos DQ2 y DQ8 y enteropatía. Ortigosa L Gastrounhp 2012

48 CONCLUSIONES...el auténtico estándard de oro en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca es el gastroenterólogo, que conoce al paciente, establece qué pruebas, en que momento y el que puede interpretar en conjunto los datos: clínicos, serológicos, histológicos y genéticos... El objetivo es lograr el diagnóstico correcto con la mayor seguridad, menor invasividad, tiempo y costo. Hacia ese objetivo debemos dirigir los esfuerzos en Argentina Villanaci Dig Liver Dis 2010

49 MUCHAS GRACIAS!! Dibujé lo que no voy a poder comer

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