Trastornos del sueño más frecuentes en los niños

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1 Trastornos del sueño más frecuentes en los niños T r a s t o r n o s d e l s u e ñ o m á s f r e c u e n t e s e n l o s n i ñ o s Augusto Quevedo Vélez, MD. Médico Pediatra Profesorde Pediatria Facultad de Medicina Universidad de Antioquia, Medellin - Colombia Profesor de Cuidado Intensivo Pediátrico Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellin. 1. Generalidades. El estudio científico del sueño proviene de dos entes principales, por un lado la vertiente psicológica que se inicia con la publicación de la interpretación de los sueños por Sigmund Freud a principios del siglo XX y por otro lado la vertiente neurofisiológica a partir de 1953 cuando Eugene Aserinsky y Nathaniel Kleitman descubrieron el sueño de movimientos oculares rápidos (MOR). La primera busca dilucidar el contenido, el significado y la función psíquica de los sueños y la segunda investiga sobre su naturaleza y función biológica. Algunos autores marcan las diferencias entre el proceso del sueño como elemento biológico y la experiencia del sueño como conquista del desarrollo de la persona. A pesar de tener diferencias conceptuales y funcionales importantes ambas corrientes convergen al atribuir al sueño un papel organizador. Los métodos de registro polisomnográficos que incluyen el electroencefalogramas, electrooculograma, electromiografía, registro de frecuencias cardiaca, respiratoria, tensión arterial, presión parcial de oxígeno arterial, presión parcial de dióxido de carbono arterial y temperatura corporal, son útiles no sólo para el diagnóstico y la investigación de algunas enfermedades neurológicas sino también en la evaluación de los trastornos del sueño, las enfermedades psiquiátricas y en la evaluación de los efectos de algunos fármacos psicotrópicos. Entre un 20 y 30% de los niños sufren trastornos del sueño de importancia suficiente para generar preocupación de los padres y consulta médica. 2. Fisiología del sueño. A pesar del reposo aparente que existe durante el sueño en éste se produce una gran actividad eléctrica cerebral cuyo registro permite dividirlo en varios estadios principales: el de movimientos oculares rápidos (MOR) y el que no tiene estos movimientos (No MOR). El sueño No MOR, que usualmente precede al MOR, se subdivide en cuatro niveles dependiendo de la profundidad, graduados por la dificultad para despertar al durmiente. El nivel 1 se encuentra al inicio del sueño, con el adormecimiento ligero o estado hipnagógico, dura varios minutos, los pensamientos consisten en imágenes sueltas o mini-dramas en los que el individuo se puede despertar fácilmente. Los registros electroencefalográficos alfa y beta de la vigilia desaparecen y son reemplazados por actividad de bajo voltaje. El nivel 2 es un poco CCAP Módulo 1 Octubre de

2 Trastornos del sueño más frecuentes en los niños más profundo y se caracteriza por la aparición de ondas en huso y ondas trifásicas conocidas como complejos k en el vértex con ritmo lento de base. Corresponde al 50% del total de sueño del adulto. Los niveles 3 y 4 se caracterizan por las ondas delta en un 30 hasta más del 50% respectivamente; corresponden al sueño profundo y la dificultad para despertar al individuo es mayor. Las fases 4 y 5 se denominan sueño de ondas lentas por su baja frecuencia. También se ha llamado sueño delta. Posteriormente al sueño No MOR se pasa al MOR que lleva su nombre por que se producen movimientos oculares rápidos, irregulares y esporádicos. También se ha llamado sueño paradójico porque a pesar de la gran relajación muscular los ritmos electroencefalográficos se parecen a los de la vigilia. Corresponde al20 a 25% del total de sueño del adulto. Su registro electroencefalográfico se asemeja más al de vigilia que al de cualquier otra fase o nivel. En este momento la respiración se hace irregular, hay taquicardia, se eleva la presión arterial, aumenta el consumo de oxígeno, disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al C02 y también se producen erección peneana y lubricación vaginal. Es característica la relajación muscular marcada interrumpida ocasionalmente por movimientos mioclónicos de corta duración sobre todo de los músculos de la cara y las manos. Las ensoñaciones vívidas e intensas aparecen principalmente durante esta fase. Se debe destacar la similitud de los registros electroencefalográficos durante el sueño MOR con los de la vigilia, especialmente el ritmo theta. Este último aparece durante la vigilia y se origina en la corteza temporal, fundamentalmente en el hipocampo. Aparece cuando se asumen conductas no instintivas que sean cruciales para la supervivencia como son las respuestas elaboradas frente a la información procedente del medio. En 1969 se descubrió otro momento en el que aparecía este ritmo: el sueño MOR. El hipocampo y el neo córtex son las estructuras nerviosas básicas para el almacenamiento de la memoria. Existe una relación estrecha entre la duración y la cantidad del sueño MOR con el proceso de aprendizaje durante la vigilia y con la memorización. El sueño cursa con ciclos repetidos durante la noche de aproximadamente 90 minutos de duración. Se inicia con el No MOR 1, Y progresa hasta el sueño profundo, fase 4, para llegar posteriormente al MOR. Aparecen 4 a 6 ciclos de sueño durante la noche y la duración del sueño MOR se incrementa a lo largo de ésta con cada ciclo, en el primero es de 10 minutos y en el último es de 40 (véanse la figura 1). Figura 1. Patrón de sueño normal 3. Diferencias entre el sueño del niño y el del adulto. Los niños no sólo duermen más sino de modo diferente a como lo hacen los adultos. En el feto no se encuenta período de vigilia hasta la semana 32 de gestación y antes de ésta el feto se encuentra en un estado de sueño permanente. Desde la semana 12 de vida intrauterina se diferencian dos estados diferentes de sueño fetal: el primero se caracteriza por tener movimientos oculares, respiración irregular y contracciones musculares, ocupa el 50% del sueño fetal y parece corresponder a un MOR primitivo; el segundo es más tranquilo, sin movimientos oculares y sugiere ser un sueño delta embrionario. El MOR diferenciado aparece primero, en la semana 29 de gestación y el No MOR en las semanas 32 a 35. El recién nacido sano duerme en promedio 16 horas de las 24, de 12 a 20, sin diferenciar día y noche ye150% del sueño es MOR. La estructura del sueño también es diferente pues se llega directamente del estado de vigilia al MOR, sin pasar por el de ondas lentas, esto continúa así hasta los 3 a 5 meses de vida cuando el sueño 4 Precop SCP

3 Augusto Quevedo Vélez empieza por el No MOR 1. Los ciclos son más cortos con un promedio de duración de 20 minutos. Esto significa que el recién nacido puede despertarse frecuentemente, gemir o tener actividad muscular pero si el ambiente es tranquilo, cómodo y no se le molesta, vuelve a dormirse fácilmente. la infancia los ciclos del sueño se modifican y se prolonga su duración hasta 90 minutos cada uno y la proporción de sueño MOR se reduce gradualmente hasta los 6 a 7 años cuando se alcanza el porcentaje correspondiente a los adultos.(figura 2) A los 3 meses de edad el lactante duerme más tiempo durante el día pero todavía puede despertarse varias veces en la noche. En este momento ya hay diferencias entre las cuatro fases del sueño No MOR en el EEG y el niño puede permanecer en etapa 2 entre un 0% y un 40% del tiempo de su sueño. los 6 meses la mayoría de los n1nos duermen un promedio de 15 horas diarias y se establece el patrón diurno nocturno. Por lo expuesto es mejor esperar hasta esta edad antes de emprender alguna acción con los lactantes que tienen alteración del sueño. La cantidad de veces que el lactante se despierta en la noche es función de su edad cronológica y tiene tendencia a disminuir entre los tres y los seis meses de vida para luego volver a incrementarse entre los nueve y los doce meses. Este aumento coincide con el período del desarrollo psico-social en el que se produce la angustia de separación. A los 14 meses el niño duerme principalmente en la noche pero por lo común necesita una siesta en el día. A partir del segundo año de vida ya está bien establecido que el sueño delta aparezca principalmente en la primera mitad de la noche y el MOR en la segunda, patrón que se conserva hasta la edad adulta. Alrededor de los 5 años de edad el niño pasa 12 horas en vigilia incluso sin necesidad de siesta. En el período escolar el promedio de sueño es de 10 horas y durante la adolescencia, 8 a 9 horas. Desde los 6 años de edad hasta los 12 el porcentaje de sueño MOR permanece estable entre un 20 a un 22%, el mismo del adulto, pero el No MOR disminuye a expensas de la etapa 4, la cual en promedio constituye un 18% entre los 6 a 7 años y un 14% a los 11 años. Durante Figura 2. Evolución de las fases del sueño con la edad 4. Insomnio en los niños Existe una gran diferencia entre el insomnio de los niños pequeños y el de los adultos. Un adulto insomne permanece despierto a pesar de sus propios deseos de dormir. El lactante o el preescolar permanecen despiertos pero en este caso a pesar de los deseos y esfuerzos de sus padres para que se duerma. La forma de insomnio de los adultos probablemente no ocurra en los niños antes de la edad escolar. En el lactante y el preescolar el insomnio generalmente es secundario al condicionamiento y a la formación de hábitos inadecuados. También son importantes en estas etapas de la vida la angustia de separación, las pesadillas y los terrores nocturnos. El insomnio por hábitos inadecuados de sueño se presenta casi todas las noches y a veces incluso en varias oportunidades en la misma noche mientras que las pesadillas y los terrores por lo regular son ocasionales. La formación de hábitos inadecuados se expresa en la clínica con trastornos como la alimentación nocturna condicionada, el llanto nocturno condicionado, el llanto nocturno por temor, la oposición a ir a la cama y la necesidad condicionada de dormir con los padres. CCAP Módulo 1 Octubre de

4 Trastornos del sueño más frecuentes en los niños Aquellos niños con inicio agudo de llanto nocturno deben ser evaluados para descartar alguna causa de dolor agudo. Existe otra diferencia importante entre la infancia y la vida adulta en cuanto a las consecuencias de la privación del sueño: los niños que no duermen bien y están fatigados, paradójicamente pueden estar excitados y activos, lo que les dificulta conciliar el sueño, mientras que los adultos disminuyen su actividad física y mental notoriamente. El insomnio en el niño no sólo lo afecta a él sino también a su familia, la vida de pareja de sus padres e incluso el desempeño laboral de los mismos lo que puede modificar la conducta de los padres y la expresión del amor hacia el niño e incluso precipitar el maltrato al menor. Incidencia. El llanto y la alimentación nocturna condicionados ocurren aproximadamente en un 30% de los niños. La frecuencia de la oposición a ir a la cama y del hábito de dormir con los padres es de un 35%. Mansky y Edelbrock estudiando poblaciones de niños de 2 y 3 años encontraron que la frecuencia de compartir la cama ocasionalmente con los padres era de 55%, que sucedía en épocas de estrés menor o de alteración de la rutina familiar y que los niños que lo hacen frecuentemente, más de una vez a la semana, tienen mayor incidencia de trastornos del sueño Se cree que este hábito favorece algunos trastornos del sueño por reforzar conductas inadecuadas, retardar la búsqueda de soluciones a los problemas de base y por que altera la capacidad del niño de autorregular su sueño. Evaluación. Para evaluar los niños con trastornos del sueño hay que hacer una historia clínica completa y hacer hincapié en algunos aspectos especiales. El lugar donde duerme el niño es importante, si es en cuna o cama pues para los que duermen en cama sin baranda y con la puerta abierta es más fácil salirse de la habitación y pasarse a la cama de los padres. Se deben evaluar las condiciones para dormir: si se duerme con la luz apagada, si la puerta permanece abierta y si comparte la habitación con otras personas. Hay que preguntar a los padres cómo hacen dormir al niño, si lo mecen, le cantan o lo alimentan para inducir el sueño. Si lo colocan en la cuna despierto o dormido. Como los trastornos más frecuentes son los condicionados, es necesario saber qué conductas adoptan los padres cuando su hijo se despierta a media noche: retirarlo de la cama, mecerlo, pasarlo a la cama de ellos o quedarse en el cuarto del niño. La edad de inicio del problema puede dar una orientación general sobre su causa. Los que aparecen en el primer mes de vida tienen relación con el síndrome comúnmente llamado cólico del lactante. Los que se inician luego del cuarto mes de vida se asocian con el condicionamiento inadecuado de-hábitos alimentarios nocturnos. Los que se inician entre los 6 y 18 meses tienen íntima relación con la angustia de separación. Siempre que el inicio del llanto sea agudo se debe descartar un trastorno orgánico. Indagar con el niño y sus padres si los temores se relacionan con sucesos del día, estrés, con eventos familiares recientes, problemas de la pareja o de la familia. Los tratamientos previos con sedantes, hipnóticos u otros fármacos se deben registrar ya que pueden modificar o empeorar el trastorno. Por último, hay que preguntar acerca de lo que los padres piensan sobre el problema del niño, si creen que el llanto sea nocivo o peligroso y como toleran el llanto nocturno. 5. Alimentación nocturna condicionada Los niños con este trastorno se alimentan en varias oportunidades, de 1 a 4 veces, entre la medianoche y la madrugada. A los cuatro meses el 95% de los niños duermen 6-8 horas continuas durante la noche sin necesitar la alimentación de las 2 amo Todo niño mayor de 4 meses que pida alimentación a las 2 am sugiere tener una alimentación nocturna condicionada. La causa más frecuente de este problema es la alimentación frecuente durante el día que origina dificultad para aumentar los intervalos durante la noche. Es más frecuente en niños 6 Precop SCP

5 Augusto Quevedo Vélez que reciben alimentación materna, sobre todo cuando existe la costumbre de ofrecer pecho cada vez que lloran. Existe la creencia de que si el niño se alimenta muchas veces durante el día y está lleno, va a dormir mejor, cuando realmente ocurre lo contrario, mientras más veces se alimente en el día más veces va a pedir en la noche. Tratamiento. Definitivamente hay que prolongar los intervalos de la lactancia materna durante el día, ojala que sean mayores de 4 horas. La introducción de la alimentación complementaria a partir de los cuatro meses también disminuye la incidencia de este problema al introducir alimentos más ricos en calorías a la dieta. A medida que los intervalos de alimentación se aumentan en el día la petición nocturna disminuye. Algunos recomiendan que los n1nos mayores de 4 meses alimentados al pecho que no ganen peso adecuadamente y que se despierten con deseo de comer en la noche, además de los cambio dietarios en el día, reciban un cereal a la 11 pm pues las calorías extras alivian su hambre y le permiten dormir mejor. Se debe evitar la práctica de dar tetero para dormir a los niños pues favorece la caries, la otitis media y los condicionamientos dietarios inadecuados. Los niños que duermen con el tetero en la cama, además de los problemas anteriores, se despiertan frecuentemente en la noche y piden que se les llene. Si el niño tiene necesidad de succionar a la hora de dormir se le puede ofrecer un chupo. Durante el proceso de tratamiento, cuando el n1no, mayor de cuatro meses, se despierte en la noche pidiendo alimento, se le debe ofrecer pero cada vez en menor cantidad. Si recibe tetero, disminuir una onza cada dos noches y si recibe alimentación materna, reducir gradualmente el tiempo de la amamantada e idealmente ofrecerle sólo una vez en la noche. La mayoría de los niños se mejoran en una o dos semanas. 6. Llanto nocturno condicionado. Se presenta en niños mayores de 4 meses y su característica es que a pesar de la alimentación de la media noche se despiertan llorando, pero se calman rápidamente cuando se cargan. Sucede cuando los niños obtienen algún tipo de ganancia secundaria durante la noche al cargarlos, cantarles o jugar con ellos. A menudo son arrullados, aun cuando no estén llorando, se duermen fuera de la cuna y por eso nunca asocian el sueño con ésta. Cuando se despiertan esperan que su madre les ayude a dormir de nuevo y la convierten en su objeto transaccional. Algunas veces se inicia a partir de una enfermedad aguda en la que las atenciones nocturnas se incrementan o luego de un cambio en el ambiente del sueño como sucede luego de un cambio de residencia o un viaje. Tratamiento. El niño debe acostumbrarse a dormir en su cama o cuna en las siestas y en la noche. Cuando esté somnoliento debe ser colocado allí. Si se duerme arrullado ocasionalmente, no hay problema, pero ésta no debe ser la norma. Es imposible pensar que los padres no intervengan cuando el niño llora en la noche pero sí debe recomendarse que la intervención sea mínima. Si llora más de cinco minutos los padres pueden visitarlo pero sin encender la luz ni retirarlo de la cama ni tampoco lievárselo rutinaria mente a su propia cama. Se verifica que esté bien, se acompaña por un corto tiempo, se tranquiliza y se motiva para que se duerma. Cuando esté parado en la cama no debe esperarse a que se acueste, sino que luego de la corta compañía se deja pues el niño debe ser capaz de acostarse solo. El sucede nada malo, tranquiliza al niño y no refuerza las conductas demandantes. Si continúa llorando pueden visitarlo por períodos cortos cada veinte minutos. El llanto puede durar de media a dos horas pero si los padres limitan su intervención el problema disminuye en varias noches. En ocasiones puede funcionar una orden firme de irse a dormir. CCAP Módulo 1 Octubre de

6 Trastornos del sueño más frecuentes en los niños Los padres deben saber que el manejo implica un poco de llanto, aclararles que este no es dañino y que si el problema no se trata adecuadamente puede persistir hasta los 3 o 4 años. La revisión periódica y el apoyo permanente a la familia es fundamental porque además del problema del niño, frecuentemente se producen dificultades en la pareja y aun laborales. 7. Llanto nocturno por temor. Los niños con esta clase de llanto se ven temerosos y ansiosos al estar solos en su cuarto. La mayoría tienen entre 6 y 18 meses de edad. Por lo general es un trastorno transitorio que dura de una semana a un mes y se resuelve espontáneamente. Los episodios son de corta duración demorándose entre uno y cinco minutos. La causa más frecuente es la angustia de separación, que se manifiesta también durante el día con ansiedad y llanto al ver extraños o cuando dejan de ver a su madre. Se puede desencadenar a partir de un estrés que refuerce la angustia de separación, como cambio de niñera, retorno de ja madre al trabajo, enfermedad en la familia o problemas de pareja. Los casos más difíciles de manejar son los que están asociados con el llanto nocturno condicionado y de allí la importancia del abordaje preventivo y lél terapia precoz antes de los 6 meses de edad. Tratamiento. La angustia de separación es real y los padres deben acompañar a sus hijos en esos momentos. Hay varias cosas que pueden disminuirla como son dejar la puerta abierta y la luz encendida mientras se corrige el trastorno, darle al niño algún objeto transaccional como un peluche y además un juguete para que juegue con él si se despierta. En los casos leves en los cuales se encuentra una causa desencadenante, basta con tranquilizar a los padres y explicar la naturaleza transitoria del problema. En los casos severos en menores de 18 meses en los que se presenta llanto persistente y vómito, es importante que los padres se queden con el niño por algún tiempo, retirarse en 15 a 20 minutos y volver si es necesario, con lo que gradualmente el niño adquiere tolerancia a la separación, comprendiendo que sus padres están ahí, así no los vea. Con los niños mayores de 18 meses tal vez no sea adecuado quedarse. pues en esta edad puede ser una conducta condicionada con la cual quieren tener ganancia secundaria. Hay que tener en cuenta que la angustia de separación puede tener bases reales y que por ejemplo, las jornadas laborales de los padres efectivamente estén separándolos de sus hijos y por esto es tan importante expresarles el amor durante el tiempo que se comparta. 8. El rechazo a la cama y la costumbre de dormir con los padres. Son niños que rechazan ir a la cama y aún quedarse en el cuarto: Sin embargo, en la forma más común, se quedan en su cuarto pero prolongan el tiempo para ir a la cama con preguntas persistentes, peticiones poco razonables, protestas, llanto o pataletas. Salen de su cuarto en repetidas ocasiones y se pasan al de los padres. Se debe aclarar que en este caso no hay temores, sino que se trata de una conducta manipuladora con la que el niño encuentra la manera de posponer la ida a la cama para tener actividades extras. Tratamiento. Hay que establecer ciertas normas con el sueño para poder crear un hábito sano. Las peticiones que tengan carácter manipulador se deben ignorar. Si el niño sale de su cuarto debe ser devuelto a la cama y advertirle enérgicamente que permanezca allí. Si la conducta persiste y el niño es muy pequeño, puede ser eventualmente necesario colocar un pasador en la puerta sobretodo para evitarle peligros como caer por las escaleras, quemarse con el agua caliente de los grifos, salir de la casa, usar cosas peligrosas como el fuego, la electricidad o instrumentos cortopunzantes. Cuando el niño se pasa a la cama de los padres debe ser devuelto a la suya. Si por alguna causa sé duerme en la cama de los padres se debe trasladar a su cuarto. Estos casos son más un problema de disciplina que un trastorno del sueño propiamente dicho. Siempre se debe pensar que puede ser manifestación de un problema de relación subyacente y tratar de aclararlo. 8 Precop SCP

7 Augusto Quevedo Vélez En los lactantes y preescolares no está indicado el manejo farmacológico con hipnóticos o sedantes pues como vimos, la mayor parte de los llamados insomnios dependen de conductas condicionadas y de hábitos inadecuados. Además, si bien los fármacos pueden producir una mejoría transitoria los estudios muestran poco beneficio a largo plazo. Los efectos secundarios incluyen tolerancia, dependencia, síndrome de abstinencia, efecto paradójico con hiperactividad e insomnio y sobre todo, oculta la causa de base y permite que los hábitos inadecuados continúen. En circunstancias extremas de desajuste personal y familiar generado por el trastorno se pueden usar los hipnóticos por 3 o 4 días combinados con la terapia correctiva de base. persistente, pausas respiratorias durante el sueño-, están contraindicados toda clase de sedantes o hipnóticos por el riesgo de agravar la situación. En los niños escolares y en los adolescentes hay que buscar cuáles son las causas desencadenantes del problema, tales como dificultades en la familia, la escuela, con los amigos, en la pareja, y siempre tener en cuenta la posibilidad de la depresión, el trastorno de pánico, el trastorno de estrés post-traumático y el síndrome de hiperactividad con déficit de atención. La intervención farmacológica es útil cuando se logra identificar alguno de los últimos cuatro problemas. 9. El síndrome de las piernas inquietas. Ocurre aproximadamente en un 5% de la población y en un tercio de los casos hay historia familiar positiva. Entre 30 y 40%de los casos ocurren en menores de 15 años. Se caracteriza por un conjunto de sensaciones desagradables en los miembros inferiores, principalmente en las piernas, de las cuales las más frecuentes son las parestesias. Aparecen durante el reposo, al sentarse y al acostarse, y se alivian al caminar o al mover las piernas. El movimiento de las piernas se puede volver incontrolable e interferir con el sueño y otras actividades en las que se necesite permanecer sentado durante algún tiempo como ir al cine o en las clases escolares. El trastorno se aumenta en las noches y produce insomnio con hipersomnolencia diurna. Se debe hacer diagnóstico diferencial con las neuropatías periféricas y con la acatisia por neurolépticos. En las primeras, las parestesias no desaparecen con el movimiento y el examen neurológico y la electromiografía son anormales. En la segunda, el trastorno es fundamentalmente motor, no hay parestesias y está la historia de ingesta del fármaco. La etiología en la mayoría de los casos es desconocida. Se asocia en algunos casos con anemia ferropénica y exceso de cafeína. Por estudios neurofisiológicos se ha encontrado una anormalidad de los receptores opiáceos y esto explica por que se alivia con la morfina y sus derivados y que la naloxona evite la mejoría. El tratamiento depende de la severidad del síndrome y de la repercusión sobre el sueño y el desempeño diurno del niño. Hay que evaluar si el trastorno es primario o es secundario a un síndrome anémico, exceso de cafeína y tratar etimológicamente. En las formas primarias las benzodiazepinas y los opiáceos son efectivos para controlar los síntomas, pero los efectos indeseables como la tolerancia y la dependencia los dejan como última opción y sólo para los casos severos en los que fallen otras modalidades terapéuticas. También son útiles la carbamazepina y la levodopa. La estimulación eléctrica transcutanea (TENS) es útil y se prefiere como terapia inicial. 10. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Este síndrome se incluye en la descripción de los trastornos del sueño por su importancia creciente, la severidad de sus complicaciones y la efectividad de su tratamiento. Fisiopatología. Los músculos intercostales y el diafragma al contraerse originan presiones CCAP Módulo 1 Octubre de

8 Trastornos del sueño más frecuentes en los niños negativas en las vías aéreas e inducen el paso de aire hacia los alvéolos. Por su arquitectura, la faringe carece de las estructuras cartilaginosas u óseas que la mantengan abierta, a diferencia de la nariz, la tráquea y los bronquios. Por lo anterior, durante la inspiración es necesario que también se contraigan los músculos dilatadores de la vía aérea. Durante el sueño MOR hay una alta vulnerabilidad a la obstrucción, secundaria a la disminución marcada del tono muscular. En los niños la causa más frecuente del síndrome de apnea obstructiva del sueño es la obstrucción anatómica, principalmente la hiperplasia adeno-amigdaliana. Etiología. En la mayoría de los niños se encuentra una lesión anatómica que obstruye la vía aérea. El tipo de lesión depende de la edad del niño pero las más frecuentes son la hipertrofia adeno-amigdaliana (60-70%) Y las malformaciones maxilofaciales (15-20%). Clínica. El diagnóstico se basa en el interrogatorio de los padres en el que se debe preguntar específicamente sobre ronquido nocturno, dificultad respiratoria y pausas durante el sueño. El ronquido ocasional se presenta en 9 a 27% de los niños sanos, pero un ronquido fuerte, persistente y que interrumpa el sueño, es anormal. Se debe preguntar si hay pausas respiratorias durante el sueño, a menudo referidas como la desaparición inquietante de todo ruido, seguido de una respiración profunda, sueño agitado y gesticulación en la cama. Es frecuente la diaforesis nocturna. Los niños se despiertan frecuentemente pidiendo agua. En la mañana están fatigados, a menudo tienen cefalea y hay mal rendimiento escolar. Diagnóstico. En la gran mayoría de los casos, se basa en el interrogatorio de los padres y en el examen clínico del niño. Si se sospecha la hiperplasia adenoidea puede ser de ayuda la radiografía del cávum. No se puede olvidar que una placa normal no descarta la obstrucción pues no es un estudio dinámico que reproduzca las condiciones de tono muscular que se encuentran durante el sueño. La polisomnografía es el método más acertado para valorar y cuantificar la apnea del sueño pero su disponibilidad y costo la hacen poco práctica. Complicaciones. Las mas graves son las cardiovasculares como el cor pulmonale secundario a la hipoxia e hipercarbia crónicas. A pesar de su gravedad reveirte al quitar la obstrucción. El retardo pondo estatural y los trastornos sicomotores y neurológicos también desaparecen al retirar la obstrucción. Tratamiento. Todos los casos deben ser tratados. El tratamiento se orienta a corregir etiológicamente la causa y retirar quirúrgicamente lo que produzca la obstrucción 11. Las parasomnias. El término parasomnia hace referencia a un grupo de conductas poco frecuentes que aparecen durante el sueño y que pueden originar dificultades en quienes las padecen y en sus familias. En pediatría las más importantes son el sonambulismo, la somniloquia, las pesadillas, los terrores nocturnos, la enuresis y el golpeteo cefálico (jactatio capitis nocturnus) Sonambulismo. Un 15% de los niños han caminado alguna vez mientras duermen y un tercio de ellos lo hacen regularmente. El sonambulismo se manifiesta por conductas inconscientes que se inician con actividad motriz repetitiva y automática. El niño ejecuta actos sin propósito definido como sentarse en la cama ocasionalmente caminan-, abrir y cerrar puertas, encender y apagar luces, vestirse o desvestirse, comer o ir al baño. Los ojos están abiertos pero está inconsciente. La actividad motriz es torpe y lo puede exponer a peligros. El episodio dura de 5 a 20 minutos y en este tiempo es muy difícil despertarlo. Es excepcional que el sonámbulo tenga conducta agresiva. Si el niño despierta durante el episodio está confuso y tiene amnesia de lo sucedido. Algunas veces vuelve a la cama y otras se acuesta en sitios diferentes. Ocurre con más frecuencia en los niños de 4 a 15 años, hay predominio del sexo masculino 10 Precop SCP

9 Augusto Quevedo Vélez y tiene tendencia familiar con un patrón poco definido. Por lo general desaparece en la adolescencia y sólo raras veces vuelve a presentarse en la tercera o cuarta década de la vida. El sonambulismo ocurre durante las fases 3 y 4 del sueño No MOR -sueño delta-, que corresponde al sueño más profundo. Estas fases aparecen entre una y tres horas de iniciado el sueño y por lo tanto el trastorno se observa en las primeras horas de la noche. Tratamiento. El niño se debe llevar suavemente a su cuarto y no es necesario que se despierte cosa que por lo demás es difícil, y que de hacerse sólo le aumentaría la confusión. Hay que evitar a toda costa los accidentes en el hogar. Está contraindicado que el niño duerma en camarotes y se recomienda cerrar la puerta del cuarto para prevenir las caídas por las escaleras, cerrar bien la puerta de la casa para que el niño no se extravíe, o sea atropellado por un vehículo o mordido por un perro. Las conductas que aparecen durante el sueño profundo como el sonambulismo y los terrores nocturnos se exacerban cuando hay privación del sueño, debido a que en los días posteriores aumenta el sueño delta. En los sonámbulos se debe evitar el trasnocho y recomendar una adecuada rutina de sueño Pesadillas y terrores nocturnos. Las pesadillas son muy frecuentes en niños y adolescentes pero pueden ocurrir durante toda la vida. Aproximadamente un 30% de los jóvenes reportan por lo menos un episodio en el último mes. Se presentan más frecuentemente que los terrores nocturnos. Es una vivencia desagradable y angustiante que hace despertar al individuo. El contenido de las pesadillas depende del momento del desarrollo del niño. Se especula mucho sobre este contenido antes de aparecer el lenguaje verbal. Los lactantes tienen pesadillas relacionadas con la separación de sus padres, en los preescolares aparecen los monstruos imaginarios y en los escolares se incluyen los peligros reales y la muerte. Los episodios ocurren durante el sueño MOR y se ven con mayor frecuencia en la segunda mitad de la noche. El niño se despierta del todo, súbitamente, angustiado, pero está alerta y con mucha frecuencia describé detalles del sueño desagradable. Si se trata de un preescolar puede ser difícil que vuelva a conciliar el sueño, pero los mayorcitos ya pueden ser conscientes de la naturaleza onírica del fenómeno y se duermen espontáneamente. Es común que los niños recuerden y comenten lo sucedido al otro día. Las pesadillas no siempre se asocian con problemas de conducta ni con vivencias desagradables. Las formas persistentes son raras pero también se ven. Hay que buscar eventos estresantes durante el día como la violencia en él televisión o en películas de video grabadora, experiencias familiares o personales traumáticas, disfunción de los vínculos afectivos familiares y en los casos severos trastornos psicopatológicos como el trastorno de angustia o el síndrome de estrés postraumático. El manejo debe ser etiológico, identificando la causa que lo origina y sintomático en el manejo de la situación aguda. En el momento del episodio se debe tranquilizar al niño, aclarándole que sólo es un mal sueño y ya pasó. Si no se tranquiliza, se le acompaña un poco y le puede dar algo de seguridad dejar la puerta abierta mientras pasa la crisis. Puede ayudar en el manejo que el niño hable de sus sueños durante el día. Los terrores nocturnos ocurren en un 5% de los niños, principalmente entre los 4 y 7 años de edad. En algunos niños se han reportado desde los 6 meses de edad y un reducido número continúan con ellos hasta la vida adulta. Se presentan en promedio a los 90 a 100 minutos de iniciado el sueño. Su iniciación es súbita, con gran ansiedad y síntomas del sistema nervioso autónomo como taquicardia, taquipnea, midriasis, palidez y sudación. El niño tiene los ojos abiertos pero está en un sueño profundo. Se acompaña de gritos, llanto y gesticulación. Hay actividad motriz; el niño se sienta, se puede parar, y como incluye imágenes del medio en su terror, puede haber reacción de huida. El episodio dura entre 10 Y 30 minutos y los intentos por despertar al niño son infructuosos. Los afectados se despiertan espontáneamente muy confusos y con amnesia. Los terrores nocturnos se ven durante el sueño CCAP Módulo 1 Octubre de

10 Trastornos del sueño más frecuentes en los niños delta ( fase 4 No MOR) Y por eso aparecen en el primer tercio de la noche. La privación del sueño, que induce aumento compensatorio del delta, aumenta la frecuencia de los episodios. Con frecuencia aparecen en el niño pequeño cuando deja de hacer la siesta diurna porque al prolongarse el período de vigilia se aumenta la profundidad del sueño nocturno. El trastorno se produce por una tendencia familiar a tener ensoñaciones durante el sueño profundo, pero se puede exacerbar por privación del sueño u otros trastornos como la apnea obstructiva. También hay factores psico-sociales desencadenantes que se deben evaluar adecuadamente. El tratamiento incluye la promoción de los hábitos adecuados de sueño, sicoterapia en quienes se encuentren situaciones psicosociales que estén influyendo, buscar y tratar los otros trastornos del sueño concomitantes y tranquilizar a la familia sobre la naturaleza benigna del problema. La farmacoterapia está reservada sólo para aquellos casos severos, que interfieran de una manera importante en la vida de los niños y sólo como coadyuvante transitorio de la terapia etiológica. Se usan los medicamentos que disminuyen el sueño delta y los fenómenos de despertar parcial como los antidepresivos tricíclicos y las benzodiazepinas. Para el manejo del episodio agudo lo primero es tratar de calmar al niño pero sin intentar despertarlo porque el sueño es muy profundo y al hablarle duro o sacudirlo puede aumentar la ansiedad y la tendencia a huir; se le debe hablar lentamente y con baja intensidad y encender la luz de la habitación para que no confunda las imágenes. Si al acariciar al niño se agita más, es mejor no hacerla. Se debe explicar a los padres que no hay manera de acortar los episodios. Proteger de los peligros como ya se explicó en el apartado de sonambulismo y advertir a quienes cuidan a estos niños qué hacer en el caso de que los padres no estén Golpeteo cefálico o jactatio capitis nocturnus. Este trastorno se observa con alguna frecuencia y se caracteriza porque el niño golpea con su cabeza repetidamente la almohada o la cama a la hora de dormir. Se manifiesta en los niños de 6 a 30 meses de vida y en algunos puede llegar a convertirse en un problema. Las causas más frecuentes son una conducta de autoestimulación, aburrimiento, una forma de llamar la atención; puede hacer parte de una pataleta o ser una sensación placentera ya que se liberan endorfinas. Si se le presta atención exagerada puede convertirse en un hábito condicionado con posible consecuencia de manipulación de los padres. El manejo consiste en no prestar atención y evitar intervenir, colocar un protector de tela o caucho en la cabecera de la cama y como último recurso colocar el colchón en la mitad del cuarto. Si este es caliente y seguro. 12. Conclusiones y recomendaciones. 1. Existen diferencias cuantitativas y cualitativas importantes entre el sueño de los niños y el de los adultos y el personal de salud debe conocerlas. 2. El sueño no sólo es un proceso fisiológico complejo sino también una vivencia y un hábito, y está influido por el momento del crecimiento y desarrollo del niño, su personalidad y sus vínculos con los padres, la familia y la cultura. 3. Las clasificaciones internacionales de los trastornos del sueño y del despertar son básicamente de adultos y tienen grandes limitaciones para su aplicación en pediatría. 4. La puericultura debe ser la actividad central del quehacer pediátrico con miras a tener niños sanos, creativos, inteligentes, autónomos, solidarios y felices. 5. Los trastornos del sueño más comunes en pediatría tienen que ver con la formación de hábitos condicionados y se pueden prevenir con una orientación adecuada de los padres. 6. En todo trastorno del sueño se debe tener en cuenta la posibilidad de la apnea obstructiva y buscar sus síntomas y signos. 12 Precop SCP

11 Augusto Quevedo Vélez 13. Lecturas recomendadas. 1. Winson, J. El significado de los sueños. Investigación y ciencia. Barcelona: 1991, 172: Aserinsky, E., Kleitman, N. Regularly ocurring periods of eye movements and concomitant fenomena during sleep. Science (118)4; 1953: Houzel, D. Trastornos del sueño del niño y del adolescente En: Levobici, S., Diatkine, R. y Soule, M. Tratado de siquiatria del niño y el adolescente, Tomo IV. Madrid (Esp.), Ed. Cast. 1997: Smith, S. Sleep disorders in children In: Swaiman, K. Pediatric Neurology. Vol 1. Mosby Company, 2000: Guzmán, E. Sueño, sueños y aprendizaje. Acta Médica Colombiana. Ju (17) 4: Lingappa, VR Farey K. Physiological Medicine. NewYork, McGraw-Hill, Wise, MS. Parasomnia in children. Pediatr Ann 1997;26: Hay WW, Hayward AR, Levin M, Sondheimer JM. Current Pediatrics Diagnosis and Treament. New York, Lange medical books, CCAP Módulo 1 Octubre de

12 Trastornos del sueño más frecuentes en los niños examen consultado 1. Señale la respuesta correcta sobre los trastornos del sueño: 2. Señale la aseveración incorrecta sobre los terrores nocturnos: a. Son raros en los niños b. Se presentan en menos de un 20% de los niños c. Se presentan entre un 20 al 30% de los niños d. Sólo se presentan a partir de la pubertad e. Rara vez generan consulta médica a. Aparecen en la fase 4 del sueño No Mor b. El niño suele tener síntomas autonómicos c. Suceden en la fase de sueño MOR d. Suceden en las primeras horas luego de dormirse e. El niño está agitado con los ojos abiertos pero en sueño profundo 3. Señale la aseveración correcta sobré las pesadillas: a. El niño mayor suele recordar lo que soñaba al despertarse b. Ocurren durante el sueño No MOR c. El niño no se despierta a pesar de sus esfuerzos d. Aparecen principalmente en los lactantes e. Necesitan tratamiento con benzodiazepinas 14 Precop SCP

13 Augusto Quevedo Vélez examen consultado 4. La terapia para los sonámbulos incluye lo siguiente excepto: 5. Hace parte de la prevención de los trastornos del sueño lo siguiente excepto: a. Medidas de protección como cerrar puertas de los cuartos y del baño b. Acompañarlos a la. cama durante el evento agudo c. Difenilhidantoína a la hora de acostarse d. Evitar la privación del sueño pues se exacerba e. Explicar a la familia la naturaleza transitoria en la mayoría de los casos a. Tener un lugar propio para dormir luego de los 4 5 meses de edad b. Promover en los niños un horario regular de sueño c. Retirar de la cama a los niños que se despiertan llorando en la noche y acostarlos con lo padres d. No ofrecer bebidas con4cafeína en horas de la tarde y en la noche e. Evitar la lactancia excesiva durante el día. f. Evitar la lactancia excesiva durante el día. CCAP Módulo 1 Octubre de