Manual del Usuario Plan Obligatorio de Salud (POS) En POS de la SALUD, para usted y su grupo familiar

Transcripción

1 Manual del Usuario Plan Obligatorio de Salud (POS) En POS de la SALUD, para usted y su grupo familiar

2 ÍNDICE MODELO DE ATENCIÓN QUÉ ES EL POS? 1. Afiliación de beneficiarios en Salud Afiliación de beneficiarios directos Afiliación de otros beneficiarios Que es la UPC? Documentos para la afiliación de beneficiarios 2. Cuotas moderadoras 3. Copagos SERVICIOS DEL POS 1. Programas de Promoción y Prevención Programa de Atención al Recién Nacido Programa de Crecimiento y Desarrollo Vacunación: Programa Ampliado de Inmunización Programa del Joven Programa de Planificación Familiar para Hombres y Mujeres Programa del Adulto Mayor Programa de Detección Temprana de Cáncer de Seno y Cuello Uterino Programa de Atención Integral a la Gestante Programa de Atención Preventiva en Salud Oral Programa de Detección de las Alteraciones de la Agudeza Visual Otras Actividades de Promoción y Prevención 3

3 2. Servicio de Urgencias Qué es una Urgencia? Qué es el Triage? 3. Consulta de Medicina General y Especializada 4. Vacunación 5. Salud Oral 6. Servicios de Apoyo diagnóstico Laboratorio Clínico Radiología e Imágenes Diagnósticas 7. Servicios Hospitalarios Apreciado afiliado (a): Suministro de Medicamentos 9. Comité Técnico Científico (CTC) 10. Prestaciones Económicas Cuáles son los pasos a seguir para la reclamación de las prestaciones económicas? Incapacidad por enfermedad general Licencia de maternidad Licencia de paternidad DERECHOS Y DEBERES DE LOS AFILIADOS GLOSARIO

4 Para nuestra EPS es muy importante compartir el presente manual del usuario, el cual le permitirá a usted y su familia conocer los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) a los que tienen derecho como afiliados a la EPS. Queremos invitarlo para que este se convierta en un material de consulta permanente, en donde encontrará información importante que le ayudará a utilizar de forma fácil y adecuada los servicios de salud que hemos dispuesto para usted y su grupo familiar. Modelo de atención en salud 6 Para recibir información general sobre los servicios, usted cuenta 7 con nuestra línea de servicios de salud , de lunes a viernes de 6:00 a.m. a 7:00 p.m. - sábado de 6:00 a.m. a 1:00 p.m. y la línea , con atención las 24 horas. El directorio de Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud (clínicas y hospitales) y la red de profesionales está sujeto a cambios, por lo cual, le invitamos a que consulte permanentemente nuestra página donde encontrará la información actualizada. Plan Obligatorio de Salud

5 El Modelo de Atención equivale a la forma como se disponen los servicios para la prestación y atención en salud. Nuestro postulado es brindar un Modelo de Atención a nuestros afiliados basado en el acompañamiento para la prevención de enfermedades, orientando hacia un estilo de vida saludable, que logre los 8 mejores niveles de salud y satisfacción y que tenga los atributos de calidad definidos en la normatividad Colombiana. 9 La característica más importante de nuestro modelo de atención, es que tiene como eje central a la persona, enfocándose en la intervención y administración de riesgos en salud. Plan Obligatorio de Salud (POS)

6 QUÉ ES EL POS? El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo es el conjunto básico de servicios de salud que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), deben prestar a sus afiliados, siempre y cuando estos cumplan las obligaciones establecidas para tal efecto. El POS de la EPS Comfenalco Valle, marca la diferencia por la calidad de su Modelo de Atención, prestación de servicios, red de instituciones y profesionales inscritos. QUÉ ES LA UPC? Es la Unidad de Pago por Capitación, es decir el valor que el FOSYGA reconoce a la EPS por la prestación de los servicios, valor que se calcula de acuerdo al género y rango de edad del usuario. Los valores de UPC son establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y se ajustan cada año, por lo cual le invitamos a consultar la tabla con los valores vigentes en la página web: 1. AFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS EN SALUD Documentos para la afiliación de beneficiarios: Afiliación de beneficiarios directos: Para la afiliación de sus beneficiarios, usted debe presentar los documentos que se relacionan a continuación. Es muy importante Usted tiene derecho a afiliar a la EPS a su núcleo familiar: que actualice los documentos de sus hijos de acuerdo a esposo(a) o compañero (a) permanente, hijos menores de 18 la edad de los mismos, con el fin de garantizar la prestación de años, de cualquiera de los dos cónyuges, e hijos menores de los servicios. 25 años que estudien. Si el afiliado no tiene hijos ni esposa(o) o compañera(o) permanente, puede afiliar a sus padres si dependen económicamente de él. PARENTESCO DOCUMENTO Afiliación de otros beneficiarios: Usted puede afiliar otros beneficiarios diferentes a los de su núcleo familiar básico hasta tercer grado de consanguinidad, por ejemplo: sobrinos, nietos, hijos mayores de 25 años, hermanos, abuelos, también a menores de 12 años, por ejemplo: ahijados, cancelando mensualmente el valor de la UPC la cual varía según la edad y el sexo. Dependiente Empleado Documento de identidad (tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Permiso de Ministerio de Protección Social, solo en caso de ser menor de edad.

7 PARENTESCO DOCUMENTO PARENTESCO DOCUMENTO Dependiente Trabajador Cooperativa de Trabajo Asociado Dependiente Servicio Domestico Dependiente Aprendiz SENA Pensionado Sustituto Documento de identidad (tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Copia contrato y/o convenio de asociación. Permiso de Ministerio de Protección Social, solo en caso de ser menor de edad. Documento de identidad (tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Permiso de Ministerio de Protección Social, solo en caso de ser menor de edad. Documento de identidad (tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Copia contrato y/o convenio de asociación Documento de identidad (registro civil, tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Resolución pensión o carta de fondo privado. Carta de solicitud de traslado a entidad pensionadora. Recibo de pago ultima mesada pensional (documento opcional para entidades diferentes al ISS). Pensionado Jubilado Documento de identidad (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Resolución pensión o carta de fondo privado. Carta de solicitud de traslado a entidad pensionadora. Recibo de pago ultima mesada pensional (documento opcional para entidades diferentes al ISS). Documento de identidad (tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Declaración juramentada (proforma Carta Independiente tipo 41) ó carta firmada por Independientes con 1 SMMLV Independiente Documento de identidad (cédula de el tercero. 12 Madre ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). 13 Comunitaria Certificado del Hogar Comunitario. Independientes con 2 SMMLV Independiente con subsidio al desempleo Independiente Aprendiz SENA Independiente Contratista Documento de identidad (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte) Documento de identidad (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Copia de carta de subsidio al desempleo. Documento de identidad (tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Copia contrato y/o convenio de asociación. Documento de identidad (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Copia contrato y/o convenio de asociación.

8 PARENTESCO DOCUMENTO Agremiado Documento de identidad (tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Copia contrato y/o convenio de asociación PARENTESCO DOCUMENTO Documento de identificación del compañero (a) Documento de identificación del cónyuge (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). pasaporte) Declaración juramentada de dependencia Registro civil o partida de matrimonio. económica (declaración incluida dentro Beneficiario Declaración juramentada de dependencia del Formulario Único de Afiliación) o carta Cónyuge económica (declaración incluida dentro Beneficiario firmada por el cotizante (cabeza de familia) del Formulario Único de Afiliación) o carta Pareja del que indique la dependencia económica de su firmada por el cotizante (cabeza de familia) mismo sexo compañero(a). que indique la dependencia económica de Declaración juramentada de convivencia 14 su cónyuge. (declaración incluida dentro del Formulario 15 Beneficiario Compañero (a) permanente Documento de identificación del compañero (a) (tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación) o carta firmada por el cotizante (cabeza de familia) que indique la dependencia económica de su compañero(a). En caso de ser menor de edad se debe presentar carta firmada por alguno de los padres del menor en donde indique conocer la situación del menor. Declaración juramentada de convivencia (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación, en la cual debe registrarse la firma del compañero(a) permanente) o carta firmada por el cotizante y compañero(a) donde indique el tiempo de convivencia. Beneficiario Hijos menores de 7 años Beneficiario Hijos entre 7 a 17 años Único de Afiliación, en la cual debe registrarse la firma del compañero(a) o carta firmada por el cotizante y compañero(a) donde indique el tiempo de convivencia. Registro civil de nacimiento del menor con el NUIP (Número de identificación única personal) o pasaporte. Tarjeta de identidad del menor o pasaporte. Registro civil de nacimiento que acredite parentesco.

9 PARENTESCO DOCUMENTO Cédula de ciudadanía, cédula de extranjería o pasaporte. Registro civil de nacimiento que acredite parentesco Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación) o carta firmada por el cotizante (cabeza de familia) que indique Beneficiario hijos entre 18 años a 25 años la dependencia económica de su hijo. 16 Certificado de estudios expedido por la 17 Hijos discapacitados institución aprobada por el ICFES, donde se certifique el nivel, grado y aprobado como programa de educación formal. Documento de identificación respectivo de acuerdo a la edad (tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Registro civil de nacimiento que acredite parentesco. Certificación de medicina laboral. PARENTESCO Hijos aportados a la unión menores de edad (madre o padre biológico debe estar afiliado en la EPS, ya sea como beneficiario o cotizante) Hijos aportados a la unión mayores de edad entre 18 y 25 años (madre o padre biológico debe estar afiliado en la EPS, ya sea como beneficiario o cotizante) DOCUMENTO Documento de identificación (registro civil, tarjeta de identidad, pasaporte) Registro civil de nacimiento que acredite parentesco. Carta indicando hijo aportado al hogar y dependencia económica firmada por el cabeza de grupo familiar. Documento de identificación (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Registro civil de nacimiento que acredite parentesco. Carta indicando hijo aportado al hogar y dependencia económica firmada por el cotizante (cabeza de familia). Certificado de estudios expedido por la institución aprobada por el ICFES, donde se certifique el nivel, grado y aprobado como programa de educación formal. Hijos adoptados menores de edad Documento de identificación (registro civil, tarjeta de identidad, pasaporte). Certificado de adopción o carta de entrega emitida por el ICBF. Registro civil de nacimiento (opcional).

10 PARENTESCO DOCUMENTO Documento de identificación (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte) Registro civil de nacimiento Certificado de adopción o carta de entrega emitida por el ICBF Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación) ó carta firmada por el cotizante (cabeza de familia) que indique Hijos adoptivos mayores de edad entre 18 y Padrastro o 25 años Madrastra la dependencia económica de su hijo. Declaración juramentada de dependencia 18 Certificado de estudios expedido por la 19 Padres institución aprobada por el ICFES, donde se certifique el nivel, grado y aprobado como programa de educación formal. Documento de identificación de los padres (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Registro civil de nacimiento que acredite parentesco con el cotizante. Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación) o carta firmada por el cotizante (cabeza de familia) que indique la dependencia económica de sus padres. PARENTESCO Beneficiario por UPC DOCUMENTO Cédula de ciudadanía de la persona a afilar (cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Registro Civil o partida de Matrimonio o carta firmada por el cotizante donde indique la unión con uno de los padres. Registro civil de nacimiento que acredite parentesco con el cotizante. económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación) o carta firmada por el cotizante (cabeza de familia) que indique la dependencia económica de su padrastro o madrastra. Documento de identificación del beneficiario (registro civil, tarjeta de identidad, cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, pasaporte). Registro civil de nacimiento que acredite parentesco con el cotizante (los necesarios para acreditar parentesco cuando son mayores de 12 años).

11 2. CUOTAS MODERADORAS La cuota moderadora es el valor que un afiliado, cotizante o beneficiario debe pagar cuando utiliza un servicio de salud en la EPS. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y fomentar su buen uso. En la siguiente tabla presentamos el porcentaje que se establece pagar por concepto de cuota moderadora, de acuerdo al ingreso base de cotización, es decir el salario sobre el cual está realizando el aporte a la EPS y que define el estrato de 1, 2 ó 3 específicamente en el sistema de salud. % Para el cobro de las cuotas moderadoras. Artículo 8 Acuerdo 260 de 2004 Los servicios a los que se aplicará pago de cuotas moderadoras son: Estrato I.B.C Ingreso Cuota Moderadora Base Cotización 20 Consulta externa: medicina general, medicina especializada (excepto la primera consulta del año), odontológica u otros 1 Menos de 2 SMMLV 11.7% de SMDLV 21 profesionales de la salud. 2 Entre 2 y 5 SMMLV 46.1% de SMDLV Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios: La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden 3 Mas de 5 SMMLV 121.5% de SMDLV expedida en una misma consulta, independiente del número de ítems incluidos. SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico e imagenología, SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida, funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

12 3. COPAGOS Los copagos son aportes en dinero que deben realizar exclusivamente los afiliados beneficiarios, de acuerdo con el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Los valores de los copagos corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Los valores a pagar de cuotas moderadoras y copagos correspondientes a cada año vigente, podrá consultarlos en la página web: ESTRATO (definido por el IBC) INGRESO BASE DE COTIZACION -IBC COPAGO POR EVENTO TOPE MÁXIMO COPAGO POR AÑO CALENDARIO Los servicios a los que se aplicará copagos son: Hospitalización y cirugía Menos de 2 sin exceda el 57.5% de 1 22 Procedimientos ambulatorios 1 SMMLV % de 1 SMMLV Exámenes diagnósticos diferentes a laboratorios clínicos e SMMLV imagenología simple Complementación terapéutica Tratamiento odontológico Y todos los demás servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción de los siguientes servicios: Servicios de Promoción y Prevención, Programas de Control en Atención Materno Infantil, Programas de Control en Atención de las Enfermedades Transmisibles, Eenfermedades Catastróficas o de Alto Costo, atención inicial de urgencias y aquellos servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. En la siguiente tabla presentamos los topes máximos a pagar por un mismo servicio de acuerdo al estrato, y los topes máximos a pagar por año. 2 3 Entre 2 y 5 SMMLV Más de 5 SMMLV 11.5% del valor de servicio 17.3% del valor de servicio sin que exceda el 115.0% de 1 SMMLV 23% del valor de servicio sin que exceda el 230.0% de 1 SMMLV 230.0% de 1 SMMLV 460.0% de 1 SMMLV

13 Servicios del POS Dentro de los servicios a los cuales usted puede acceder en la EPS Comfenalco Valle, que están contemplados en el Plan Obligatorio de Salud están: Programas de Promoción y Prevención. Atención de urgencias en red hospitalaria. Consulta de medicina general y especializada. Vacunación. Salud oral. 24 Servicios de apoyo diagnóstico: Laboratorio Clínico, Radiología, 25 Ecografías, Medicina Nuclear y escanografía. Servicios de hospitalización, cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos (descritos en el Anexo 2 del Acuerdo 008 de la CRES en todos los casos en que se requiera). Suministro de Medicamentos esenciales en su denominación genérica. Apoyo terapéutico: Terapia física, respiratoria y del lenguaje. Atención con tratamientos de alto costo para enfermedades catastróficas. Atención de accidentes de trabajo con recobro a la ARP.

14 1. PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN El enfoque de nuestro Modelo de Atención está basado en el autocuidado. Por esta razón, en los programas de Promoción y Prevención Las actividades a realizar con el recién nacido son: encontrará aquellas acciones y procedimientos integrales, orientados a fortalecer y desarrollar habilidades para mantener y mejorar su de hipotiroidismo congénito (hormona estimulante del tiroides TSH Toma de la muestra de sangre del cordón umbilical para el tamizaje salud y la de su familia. Por su naturaleza, estos programas son una neonatal). responsabilidad compartida entre las personas, las familias, las empresas, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Realización del examen para hemoclasificación (grupo sanguíneo Administración intramuscular de vitamina K. Prestadoras de Salud (IPS). y RH) Le invitamos a utilizar los programas que detallamos a continuación, Realización de profilaxis oftálmica para prevención de infecciones. a los cuales usted y su familia, pueden acceder directamente sin remisión médica, ni pago de cuotas moderadoras. con la madre, con el fin de fortalecer la relación madre/hijo; estimu- Sensibilización sobre la importancia del alojamiento del bebé junto Si requiere información sobre los programas puede solicitarla en su 26 lando la lactancia natural y exclusiva a libre demanda (que el bebé 27 Centro Integral de Servicios (CIS) de salud ó a través de la central telefónica servicios salud. Los siguientes son los programas de Promoción y Prevención: PARA LA POBLACIÓN INFANTIL: Programa de Atención al Recién Nacido: Es el conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a las niñas y niños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después, con el propósito de lograr disminuir el riesgo de enfermar del recién nacido; apoyando el proceso de adaptación a la vida extrauterina, mediante la detección, prevención y control de los problemas en forma temprana, con el fin de lograr un recién nacido sano y reducir así, múltiples consecuencias en la salud infantil. Estas actividades y procedimientos deben ser garantizados por las instituciones de la red que prestan el servicio de atención del parto y/o cesárea y la atención del recién nacido, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para lograr un recién nacido sano. sea alimentado cada vez que quiera desde el nacimiento). Inicio del esquema de vacunación con aplicación de las siguientes vacunas: BCG (dosis única, protege contra la tuberculosis) y antihepatitis B (Requiere continuar con el esquema para proteger contra la Hepatitis B). Educación a la madre sobre: nutrición, detección de signos de alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institución de salud y cuidados con el recién nacido. Consulta de control del recién nacido: esta consulta tiene por objeto consolidar la Adaptación Neonatal Inmediata, debe ser realizada por un médico a las 72 horas del nacimiento e incluye actividades como: examen físico completo y evaluación de conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indicaciones pertinentes. Recuerde reclamar el resultado del examen de TSH Neonatal, el carné de vacunación del recién nacido donde se consignan las dosis aplicadas y solicitar la cita de control dentro de los 8 días siguientes al nacimiento. Tenga en cuenta que para solicitar cualquier servicio, es necesaria la afiliación del recién nacido a la EPS.

15 Programa de Crecimiento y Desarrollo: Detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo, para niños de 0 a 9 años. Dentro de los beneficios de este programa se encuentran: Evaluar el estado de salud y los factores de riesgo que puedan alterar el proceso de crecimiento y desarrollo del niño. Realizar examen físico general, valoración de peso, talla, perímetros y estado nutricional. Este programa le permite al joven: Evaluar el proceso de crecimiento y desarrollo del menor de 10 años en forma integral. Recibir orientación en temas relacionados con: sexualidad, 28 Educar a la familia o cuidador del menor, con base en la edad violencia, depresión, suicidio, trastornos de la alimentación, 29 del niño y sobre los hallazgos de la consulta. Orientar sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente. Valorar el progreso del niño en las conductas: motora, auditiva, del lenguaje, personal y social. Realizar actividades de educación grupal y consejería en nutrición, puericultura, estimulación de acuerdo con la edad del niño. Vacunación: Programa Ampliado de Inmunización (PAI) Tenemos a su disposición, en los puntos de vacunación de cada uno de nuestros centros Integrales de Servicios de Salud; la aplicación de las vacunas contempladas en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) para la prevención de enfermedades inmunoprevenibles en niños hasta los 5 años de edad, gestantes, mujeres en edad fértil (15 a 49 años) y adultos de acuerdo a la edad y riesgo. Para ampliar la información sobre el servicio de vacunación, diríjase al punto de vacunación de su Centro Integral de Servicios de Salud PARA EL JOVEN Y EL ADULTO: Programa del Joven: detección temprana de alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 años. adicciones y actividad física. Fomentar el auto cuidado acorde con la detección de riesgos individuales teniendo en cuenta la valoración de la historia familiar y médica. Realizar examen físico general, talla, peso, toma de tensión arterial y educación para el auto examen de seno y testículos. Prescripción de exámenes de laboratorio de acuerdo con los hallazgos y riesgos detectados por el médico durante la consulta. Para las mujeres adolescentes entre 10 y 13 años, prescripción de examen de laboratorio (hemoglobina y hematocrito). Programa de Planificación Familiar para Hombres y Mujeres Consiste en un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a hombres y mujeres a partir de los 14

16 años de edad, dentro de los cuales se encuentra la información, educación y asesoría en anticoncepción, incluyendo a través de la consulta, la formulación de métodos anticonceptivos hormonales en presentación oral, inyectable e implante subdérmico, así como la aplicación de dispositivo intrauterino (DIU) y remisión para cirugía en caso de elección de métodos anticonceptivos definitivos (ligadura de trompas o vasectomía). La prescripción de los métodos anticonceptivos, se rige por lo establecido en el Plan Obligatorio de Salud POS del régimen contributivo. Para la detección temprana de cáncer de cuello uterino en mujeres Las adolescentes y jóvenes entre 14 y 18 años en el ejercicio de 25 a 69 años o mujeres menores de 25 años con vida se- de su autonomía en desarrollo, podrán tomar decisiones sobre xual activa. Para detección temprana de cáncer de seno mujeres métodos de planificación familiar no definitivos acorde con lo a partir de los 50 años. 30 establecido en la normatividad vigente. 31 Los beneficios que le brinda este programa son: La consulta, medicamentos y procedimientos cubiertos dentro del Programa de Planificación Familiar no generan costo para nuestros afiliados. PARA EL ADULTO MAYOR: Programa del Adulto Mayor: detección de alteraciones del adulto (adultos desde 45 años): Es una consulta con un enfoque de detección temprana de alteraciones y enfermedades del adulto que se realiza en personas a partir de los 45 años con periodicidad cada 5 años. En esta consulta se brinda orientación y educación en hábitos de vida saludable, en caso de requerirse y con el fin de identificar riesgos existentes, el profesional podrá solicitar laboratorios clínicos como perfil lipídico, creatinina, parcial de orina y glicemia. Si se identifica alguna condición de riesgo o una enfermedad; el profesional encargado de esta consulta remitirá para manejo integral de acuerdo con las guías de salud. PARA LA MUJER: Programa de Detección Temprana de Cáncer de Seno y Cuello Uterino: Evaluar factores de riesgo pre disponentes para cáncer de cuello uterino. Realizar examen manual de seno y educar para auto examen de seno. Toma, lectura y procesamiento de citología cérvico uterina. Informar y orientar de acuerdo a resultado del examen y a condiciones particulares de cada usuaria. Realizar remisión al examen de mamografía bilateral de tamizaje para mujeres desde los 50 años con periodicidad cada dos años. Recuerde que es muy importante la veracidad de la información suministrada durante la toma de sus exámenes, acerca de los datos de contacto (dirección teléfono), así como reclamar los resultados en las fechas establecidas.

17 Programa de Atención Integral a la Gestante: detección temprana de alteraciones del embarazo Es un programa de atención y acompañamiento integral a la gestante y a su grupo familiar; razón por la cual es fundamental que ante la sospecha de embarazo, solicite la cita médica para confirmación del mismo y en caso de embarazo confirmado solicite el ingreso al programa de Atención Integral a la Gestante. PARA TODA LA FAMILIA: Programa de Atención Preventiva en Salud Oral La Atención Preventiva en Salud constituye un conjunto de actividades, encaminadas a mantener la salud bucal y disminuir la presencia de las principales patologías orales en la población. Dentro de las actividades están: Control y remoción de placa bacteriana: en población mayor Los beneficios de este programa son: de dos años 2 veces en el año y en adultos mayores de 20 años una vez al año) 32 Evaluación del estado de salud, factores de riesgo y definición del plan de controles prenatales así. Aplicación de sellantes: población de 3 a 15 años. Aplicación de flúor: población de 5 a 19 años de edad. 33 Información y educación sobre condiciones particulares y Detartraje supragingival (control mecánico de placa): población sobre signos de alarma. mayor de 12 años. Examen físico completo por sistemas. Actividades preventivas dirigidas a madres gestantes Consulta de nutrición y obstetricia. La actividad preventiva en niños menores de 15 años, comprende Asesoría para la toma de la prueba de VIH. detartraje (eliminación de cálculos, en mayores de Valoración de talla, peso, tensión arterial y altura uterina. 12 años según el riesgo), profilaxis, aplicación de sellantes Vacunación y remisión a odontología. (en niños de 3 a 15 años según la necesidad) y aplicación de Remisión para exámenes de laboratorio que sean necesarios flúor (En niños de 5 a 19 años 2 veces en el año). de acuerdo a valoración, criterio médico y coberturas del Plan Obligatorio de Salud. Programa de detección de las Alteraciones Toma de serología. de la Agudeza Visual Remisión a curso psicoprofiláctico (curso de preparación para la maternidad y paternidad responsable). El propósito de este programa es detectar tempranamente alteraciones de la agudeza visual, para lo cual se realiza la medición de Atención del parto y consulta de control post parto. Remisión para consulta de planificación familiar. la agudeza visual a las personas en edades de 4, 11, 16 y 45 años Actividades preventivas dirigidas a madres gestantes. y consulta de oftalmología a los afiliados a partir de los 55 años con periodicidad cada 5 años.

18 Otras actividades de Promoción y Prevención 2 SERVICIO DE URGENCIAS Existen otras actividades que permiten mejorar la salud de los afiliados atendiendo enfermedades o condiciones de riesgo, ya que una vez detectadas se realizara un manejo integral, entre ellas se encuentran: Programa para el control de la tuberculosis y lepra: La corresponsabilidad del paciente y su grupo familiar para el cumplimiento del tratamiento y demás recomendaciones brindadas por el equipo de salud que presta la atención en Solo se debe acudir al servicio de urgencias por ejemplo en los estos programas, así como la asistencia a todas y cada una siguientes casos: pérdida del conocimiento, paro cardiorrespiratorio, accidentes graves, convulsiones, complicaciones severas de las actividades programadas, influyen en la curación y el 34 control de éstas. 35 Programa de riesgo cardiovascular dirigido a los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y enfermedad renal crónica. Programa de salud sexual y reproductiva, que tiene como propósito el diagnóstico precoz y tratamiento de los afiliados con enfermedades de transmisión sexual. Si requiere mayor información sobre éstas actividades, solicítela a través de nuestros profesionales o en la central telefónica de servicios de salud. Qué es una urgencia? Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier origen que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. (Decreto 412 de 1992) del embarazo, caídas desde grandes alturas, hemorragias, heridas con arma de fuego o arma blanca y quemaduras. Cómo se presta la atención en el servicio de urgencias? Para la atención de urgencias, las instituciones de salud realizan el Triage, para la atención médica, dando prioridad a la atención de los pacientes más críticos Por ello, tenga en cuenta que si acude al servicio de urgencias cuando no es necesario debido a que el estado de salud que presenta no compromete su vida, tendrá que esperar durante un tiempo en el servicio de urgencias para ser atendido.

19 Recuerde que la primera opción es consultar a su médico personal. Qué es el TRIAGE? Es un sistema de recepción, clasificación y ubicación de los pacientes en la lista de espera para la atención médica. En el Triage se realiza una evaluación rápida de los pacientes para dividir los estados de gravedad en varias categorías; de críticos a menos urgentes determinando así la prioridad en la atención. A la hora de presentar algún síntoma que afecte su estado de salud, es importante que usted evalúe si requiere atención inmediata, cualquiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud 36 si necesita una consulta prioritaria, o si puede esperar a (IPS), siempre y cuando sea una urgencia. 37 ser revisado en una consulta programada. Es muy común que cuando se presenta un problema de salud aunque no sea grave, acudamos al servicio de urgencias, lo que podría ocasionar congestión en esta área. Por eso, es importante que usted conozca las posibles alternativas y opciones que tiene como afiliado al Plan Obligatorio de Salud, esto le permitirá hacer buen uso de sus servicios, y así evitar inconvenientes a la hora de solicitarlos. Aquí le presentamos lo que usted debe saber para utilizarlos de la mejor manera. Cuando usted o sus beneficiarios requieran por su situación de salud, una atención por el servicio de urgencias, acuda a la red de servicios contratada. Teniendo en cuenta que la red de urgencias puede cambiar, lo invitamos a que consulte regularmente la información en nuestra página web: Para recibir orientación de la red de urgencias a la cual puede dirigirse comuníquese con la línea de atención durante las 24 horas. Si la urgencia se presentara fuera de Cali, comuníquese al teléfono , para recibir información, orientación y ubicación en la institución de salud más cercana con respecto al lugar donde se encuentre. Si no se puede comunicar acuda a La institución se comunicará con la EPS Comfenalco Valle para solicitar autorización del servicio. De no ser posible dicha comunicación, atenderán la urgencia, cobrando al paciente el valor de la atención. En este caso, la EPS Comfenalco Valle reconocerá el reembolso de la urgencia (a las tarifas que tenga establecidas el Gobierno Nacional para el sector público). Para el reembolso, el usuario debe presentar dentro de los 15 días siguientes a la fecha de la atención, la solicitud por escrito explicando el motivo de la urgencia y adjuntando la historia clínica y las facturas originales (que cumplan los requisitos de la DIAN).

20 Qué es una cita prioritaria? Cita prioritaria, es un servicio de consulta externa, orientado a atender enfermedades de baja complejidad que requieren solución en las primeras 24 horas de iniciados los síntomas. Por esta razón, tenga en cuenta que aquellos casos en que su consulta no amerita una atención de urgencias, usted puede acudir a la consulta prioritaria en las Unidades de Servicios de Salud ubicadas cerca al lugar de su residencia. 4. VACUNACIÓN: Adicional al esquema de vacunación del Plan Ampliado de Inmunización PAI, la experiencia y calidad de nuestra entidad nos permite ofrecer a particulares y afiliados el servicio de vacunación complementaria, mediante el cual disponemos de aquellas vacunas no contempladas en el PAI, que permiten prevenir enfermedades tales como: varicela, hepatitis, neumococo e influenza entre otras, con tarifas competitivas. 3. CONSULTA MEDICINA GENERAL Y ESPECIALIZADA 38 Cuando el servicio requerido no es una urgencia, ni una consulta La atención odontológica incluye actividades de Promoción y 39 prioritaria, usted debe programar su cita con el médico general en la Prevención, diagnóstico y tratamiento con odontología general y sede de atención que tenga asignada o a través de la línea telefónica cuando se requiera atención con odontopediatría, endodoncia y de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. - sábados de cirugía oral y maxilofacial. 7:00 a.m. a 12:00 m. ó a la línea en las sedes Buga, Tuluá, Popayán, Cartago, con el mismo horario de atención. Recuerde que el médico general es la puerta de entrada a los demás servicios en la Entidad Promotora de Salud (EPS), es el profesional que le atenderá su estado de salud y según su criterio médico le indicará el momento en que requiera el manejo por un especialista. Apreciado usuario (a), recuerde que si usted programa una cita médica, debe asistir puntualmente al sitio en donde le fue asignada. En caso de no poder asistir, deberá reasignarla o informar de su cancelación oportunamente, a través de nuestra línea de atención telefónica o nuestra página web 5. SALUD ORAL: Usted puede acceder a los servicios de salud oral a través de consulta odontológica de primera vez o a través del servicio de atención prioritaria, en nuestros Centros Integrales de Servicios de Salud. Una vez usted accede al servicio de salud oral será remitido a tratamiento odontológico con las especialidades que correspondan. En la consulta odontológica de primera vez el odontólogo realiza historia clínica odontológica, define plan e inicia tratamiento.

21 El servicio de salud oral cuenta con avanzada tecnología y un excelente equipo de profesionales altamente calificados en todas las especialidades. Se caracteriza por su atención integral y tarifas especiales para servicios odontológicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, por parte de especialistas de acuerdo al diagnóstico realizado por el profesional de nuestra EPS. 6. SERVICIOS DE APOYO DIAGNÓSTICO Para reclamar sus resultados recuerde presentar la factura expedida en el momento de la autorización y/o solicitar formato de autorización para la entrega de resultados en caso de pérdida del recibo. Recuerde que la orden médica para la toma de laboratorios debe generarla un médico o institución inscrita a EPS Comfenalco Valle y tiene vigencia de 30 días desde su expedición. Laboratorio Clínico: nuestro laboratorio clínico ofrece servicios de apoyo al diagnóstico clínico, con personal idóneo de gran El día que acuda al laboratorio usted debe cumplir las calidad humana, innovando constantemente los recursos tecnológicos recomendaciones y la preparación indicada para poder 40 para garantizar resultados confiables y oportunos según practicar el examen y garantizar la confiabilidad de los técnicas aceptadas internacionalmente resultados. 41 RECUERDE Antes de asistir al examen de laboratorio confirme el horario del servicio en su Centro Integral de Servicios de Salud y la preparación que requiere la toma del mismo. Puede acceder a la misma de forma personal o consultar a través de la central telefónica de EPS Comfenalco Valle Cumpliendo las recomendaciones indicadas, acuda al servicio de laboratorio clínico al que fue direccionado según las indicaciones, presente orden médica vigente, documento de identidad del paciente y recuerde cancelar el valor de la cuota moderadora correspondiente. Radiología e imágenes diagnósticas: para los exámenes de radiología básica, ecografía, mamografía, endoscopias digestivas recibirá orientación de su médico tratante o en el Centro Integral de Servicios de Salud donde fue atendido, sobre donde realizarse el estudio. Si su médico inscrito a Comfenalco Valle le ordena otros exámenes diagnósticos, como: tomografía axial computarizada (TAC), resonancia nuclear magnética (RNM), estudios vasculares no invasivos, medicina nuclear u otro método de apoyo diagnóstico especializado, debe comunicarse al para que le sea asignada la cita, allí mismo le darán orientación e información sobre la preparación que se debe tener para el estudio que requiera.

22 7. SERVICIOS HOSPITALARIOS Con la remisión expedida por un médico o institución de la red de la EPS, debe acercarse al punto de autorización del Centro Integral de Servicios de Salud al cual ha sido asignado, para radicar la solicitud. En este punto de atención le orientarán sobre los pasos a seguir. Recuerde a su médico que la remisión debe venir acompañada por resumen de historia clínica y copia del resultado de los exámenes realizados. 8. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS La red de farmacias le suministrará los medicamentos esenciales contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, en su presentación genérica, no comercial. Le agradecemos tener en cuenta las siguientes indicaciones: 1. Acuda a la red de droguerías autorizada por la EPS Comfenalco Valle, presente el documento de identificación del cotizante, y en caso de ser menor de edad, el registro civil o la tarjeta de identidad y fórmula médica vigente (expedida por médico o institución de red de la EPS, en papelería autorizada). Desde el área de autorización de servicios hospitalarios será contactado para informarle la cobertura del procedimiento, institución en donde se realizará y proceso a seguir para la programación 42 del mismo La vigencia de su fórmula es de 72 horas (3 días) a partir de la fecha de expedición. Procedimiento de hospitalización y cirugía de urgencias: Para solicitar autorización de hospitalización o cirugía, cuando el usuario ha ingresado por el servicio de urgencias de una de nuestras instituciones de la red, el usuario o su responsable debe acercarse al área de facturación o admisiones de la institución en que se encuentra hospitalizado, donde se le informará sobre la autorización, en caso de ser beneficiario, el valor a cancelar por concepto de copago o cualquier otra información de tipo administrativo. 3. En aquellos casos en que el paciente tenga formulación de uso permanente o prolongado debe registrar la cantidad de medicamentos requeridos para un mes de tratamiento y colocar el tiempo de uso hasta el próximo control y no exceder más de 6 meses. Ejemplo: si usted toma 1 tableta diaria y su control es cada 3 meses la orden debe indicar 30 tabletas y especificar que es para 3 meses. El punto de atención farmacéutica dispensará la fórmula original para 30 días y le indicará las fechas en la cual debe presentarse nuevamente para las siguientes entregas. 4. Antes de salir del consultorio médico es importante confirmar que la fórmula se encuentre debidamente diligenciada, indicando la presentación del medicamento (jarabe, tabletas, gotas, granulados, inyectables, etc.), forma farmacéutica, dosis, vía, frecuencia del medicamento y cantidad para el tiempo de tratamiento de acuerdo a lo indicado anteriormente.

23 5. Recuerde programar su cita de control con un tiempo prudencial previo al vencimiento de la última entrega, para no interrumpir el tratamiento. Las fórmulas no se renuevan, ni se transcriben en los puntos de autorización de medicamentos, debe generarlas su médico tratante. 9. COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO: Cuando el procedimiento médico, insumo y/o medicamento ordenando para el tratamiento del usuario dado por el profesional de salud de la EPS Comfenalco Valle, no está incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, la solicitud del mismo Es un organismo autónomo integrado por un representante de la EPS, un representante de las IPS adscritas a la EPS Comfenalco Valle y un representante de los usuarios elegido en la asamblea anual de usuarios. El comité se encarga de analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o desaprobarlas según lo definido en la resolución 3099 de guir con su médico o en la IPS donde recibe los servicios de salud. Resumen de historia clínica completo que evidencie y justifique el servicio ordenado, incluyendo la última consulta y firmado por el mismo profesional que solicita el servicio, vigencia no mayor a 30 días. Fórmula para el medicamento solicitado cumpliendo los requisitos legales para la formulación y/o copia de la orden médica del servicio médico o prestación solicitada. Resultados de exámenes de apoyo diagnóstico y en casos especiales los estudios realizados y protocolos de manejo. puede presentarse ante Comité Técnico Científico. Los documentos completos deben ser presentados en las oficinas de autorización de medicamentos, en las sedes y horarios Qué es el Comité Técnico Científico (CTC)? establecidos por la EPS. La respuesta a la solicitud y entrega de autorizaciones se realizará en los 8 días calendario siguientes a la fecha de radicación, confirmando No. del acta de aprobación del comité y número de caso. Documentos que se deben presentar en el Comité Técnico Científico Para la evaluación de los casos en el comité, el usuario debe presentar: Formato de solicitud debidamente diligenciado por el profesional solicitante. El formato de solicitud lo puede conse- 10. PRESTACIONES ECONÓMICAS El cotizante afiliado dependiente o independiente tiene derecho al reconocimiento de las prestaciones económicas que se generan por: Enfermedad general Licencias de maternidad Licencias de paternidad Sin embargo, el reconocimiento de las mismas está sujeto al cumplimiento de los requisitos legales frente a cada una de las prestaciones.

24 Cuáles son los pasos a seguir para la reclamación de las prestaciones económicas? El médico y odontólogo expide la incapacidad al trabajador La empresa relaciona las incapacidades en formato de solicitud, firma y sella el formato, anexa certificados originales y radica en la EPS. La EPS paga o informa novedades. Incapacidad por enfermedad general Para tener derecho al reconocimiento de incapacidad por enfermedad general se requiere que el afiliado haya cotizado por un 46 calificación de la ARP. 47 periodo mínimo de cuatro (4) semanas anteriores a la fecha de inicio de la incapacidad; que el empleador o trabajador independiente haya cancelado oportunamente, según las normas legales, por lo menos cuatro (4) de los seis (6) meses anteriores al inicio de la incapacidad y durante todo el periodo de la misma Para el reconocimiento económico por enfermedad general, tenga en cuenta lo siguiente: No es necesario transcribir los formatos de incapacidad por enfermedad general al formato de la EPS, se aceptan los certificados de incapacidad originales de los profesionales o IPS inscritas a la EPS. Sólo se transcriben los certificados de incapacidad con prórroga mayor a 180 días para presentar en el fondo de pensiones, o cuando el trabajador cotiza por más de un empleador. En caso de urgencia atendida por fuera de la red de servicios de la EPS y que genere incapacidad, se debe presentar copia completa de la historia clínica para el estudio del reconocimiento y en caso de ser reconocida, se autorizaran los días de incapacidad según el estudio de pertinencia médica que realice la EPS. No se reconocen las incapacidades expedidas por profesional o IPS no inscrito a la EPS. Si la incapacidad es originada por un accidente de tránsito, se debe anexar copia de la historia clínica de la atención de la urgencia. Si la Incapacidad es originada por un accidente de trabajo o enfermedad profesional, debe ser transcrita en cualquier punto de atención, presentando el reporte del accidente o la La incapacidad expedida por medicina legal, no homologa ni reemplaza la incapacidad laboral, es de carácter legal no laboral, por este motivo, el trabajador debe ser valorado por un médico de la EPS, quien expedirá la misma si es pertinente y de acuerdo a su criterio médico, a partir de la fecha de la valoración. La incapacidad originada por tratamientos con fines estéticos, cosméticos o sus complicaciones no tiene cubrimiento por el Plan Obligatorio de Salud. Si la incapacidad es de 1, 2 ó 3 días, el reconocimiento económico estará a cargo del empleador; sin embargo si se expide prórroga se debe presentar en la EPS para la correcta liquidación de la incapacidad prórroga. El Plan Obligatorio de Salud, no tiene cubrimiento por fuera del territorio nacional, por lo tanto no se cubren las incapacidades generadas en estas atenciones.

25 Licencias de maternidad Para tener derecho al reconocimiento económico de la Licencia de Maternidad se requiere que la trabajadora dependiente e Independientes tenga 9 meses de cotización en periodos de 30 días continuos (270 días de cotización), el mes de inicio de la licencia también se debe haber cotizado por 30 días completos. 1. Fotocopia del registro civil de nacimiento del hijo, si: El recién nacido no se encuentra afiliado a la EPS 6. Cuando la licencia de maternidad fue expedida fuera del país La licencia de maternidad es por adopción (padres biológicos o adoptivos). los documentos deben estar: Si la licencia de maternidad fue expedida fuera del país. 1. Legalizados y traducidos al español, suscritos por el Cónsul Copia de la historia clínica de la atención con la siguiente información: Fecha de inicio de la licencia de maternidad Semanas de gestación en la fecha de inicio de la licencia Fecha probable de parto Peso del recién nacido 3. Certificado de recién nacido vivo 4. Certificado de defunción en caso de fallecimiento del hijo 5. Para el caso de la licencia de maternidad por adopción: Padre adoptante (sin cónyuge o compañera permanente): Copia autenticada de la Resolución que ICFB por medio de la cual se conceda la patria potestad. No se autoriza licencia de paternidad. Fecha de inicio de la licencia: fecha en que se expide la Resolución del ICFB donde concede la patria potestad. Madre adoptante: Copia autenticada del Acta de Colocación expedida por el ICBF. Fecha de inicio de la licencia: fecha en que se expide el Acta de Colocación expedida por el ICBF. 2.La firma del Cónsul debe estar avalada por el Ministerio de Relaciones Exteriores. 3. En el caso de documentos públicos (cuando la madre es atendida en instituciones estatales del país en donde se expide la licencia) no hay necesidad de hacer este trámite, con el sello de apostillaje se validan los documentos. La licencia de maternidad debe empezarse a disfrutar de manera obligatoria una (1) semana antes o dos (2) semanas antes de la fecha probable del parto, según decisión de la futura madre conforme al certificado médico.

26 Licencias de paternidad Para tener derecho al reconocimiento económico de la Licencia de Paternidad se requiere que el trabajador dependiente e Independientes tenga 9 meses de cotización en periodos de 30 días continuos (270 días de cotización) previos a la fecha de nacimiento del hijo y el mes de inicio de la licencia también se debe haber cotizado por 30 días completos. Derechos y Deberes de los Afiliados El esposo o compañero permanente tendrá derecho a (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad para lo cual debe presentar la solicitud del reconocimiento económico dentro los 30 días siguientes al nacimiento del hijo con la fotocopia de registro 50 civil de nacimiento del hijo. Si es por adopción, fotocopia 51 del registro civil de nacimiento del hijo de los padres biológicos o adoptivos. Para el reconocimiento económico por licencia de paternidad, se deben presentar los siguientes documentos adjuntos al formato de radicación o carta remisoria: Presentar dentro de los 30 días siguientes al nacimiento del hijo: 1. Formato de radicación o carta remisoria de la empresa en todos los casos. 2. Fotocopia de registro civil de nacimiento del hijo. 3. Para el caso de la licencia de paternidad por adopción el registro civil de nacimiento del hijo de los padres biológicos o adoptivos.